Reliabilitet af et smartphone baseret inklinometer til måling af scapulær opadrotation hos patienter med skulder impingement

Reliabilitet af et smartphone baseret inklinometer til måling af scapulær opadrotation hos patienter med skulder impingement - Reliability of a smartphone based inclinometer for measuring scapular upward rotation in patients with shoulder impingement Forfattere: Jonas Bjørn-Andersen, Hjalte Rasmussen & Lars Träff Vejledere: Peter Johansen, Fysioterapeut, Lektor, stud.master SDU & Christian Lillelund, Fysioterapeut, cand.scient. i humanfysiologi Juni 2014, modul 14, Fysioterapeutuddannelsen, Institut for Rehabilitering og Ernæring. Det Sundhedsfaglige og Teknologiske Fakultet, Professionshøjskolen Metropol og UCSJ Næstved. "Dette projekt er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol. Projektet er udarbejdet som led i et uddannelsesforløb, og det foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side, og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter". "Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse, jf. cirkulære af 16. juli 1973, Bekendtgørelse af lov om ophavsret af 11. marts 1997. Data er indhentet af forfatterne selv og indgår ikke i noget andet projekt. Antal tegn: 64.787

Abstract Reliabilitet af et smartphone baseret inklinometer til måling af scapulær opadrotation hos patienter med skulder impingement Forfattere: Jonas Bjørn-Andersen, Hjalte Rasmussen og Lars Träff Uddannelsessted: Professionshøjskolen Metropol og UCSJ Næstved. Fysioterapeutuddannelsen, Professionsbachelorprojekt juni 2014 Metode vejleder: Peter Johansen, lektor & Christian Lillelund cand.scient i humanfysiologi Baggrund: Det estimeres, at skulder impingement syndrom (SIS) årligt rammer 46.000 danskere (1,2). Ifølge litteraturen kan SIS forårsage scapulær dyskinesi (3), og det menes, at dette kan medvirke til at øge SIS symptomerne (4). Scapulær dyskinesi giver sig især til udtryk ved nedsat opadrotation af Scapula (5-9), og denne bevægelse er derfor vigtig at kunne måle i klinisk praksis. Formål: Formålet med dette studie er at undersøge, hvorvidt et smartphone baseret inklinometer er et reliabelt værktøj til måling af opadrotation af Scapula under armelevation i scaption hos patienter med SIS. Materiale og metode: Studiet er et empirisk kvantitativt survey-design (10) (s. 86), der inkluderede 10 forsøgspersoner, som alle blev testet positiv på SIS. Målingerne af scapulær opadrotation blev foretaget bilateralt af to testere i udgangsstillingerne hvile, 45 og 90 graders armelevation i scaption. Intratester og intertester reliabiliteten blev vurderet ud fra Bland & Altmans 95% limits of agreement (LOA), P-værdier samt intraclass correlation coefficient (ICC). Resultat: Der ses ikke signifikant forskel ved måling af scapulær opadrotation med et smartphone baseret inklinometer (p>0,05). Vores intratester målinger har ICC-værdier liggende i intervallet 0,71-0,96 og har dermed en moderat til god intratester reliabilitet (11) (s. 195). Vores intertester målinger har ICC-værdier liggende i intervallet 0,38-0,93 og har dermed en lav til god intertester reliabilitet (11) (s. 195). Konklusion: Et smartphone baseret inklinometer kan måle scapulær opadrotation med en moderat til god intratester reliabilitet og lav til god intertester reliabilitet hos patienter med SIS. Perspektivering: Flere personer og billeddiagnostik skal inddrages i undersøgelsen for at øge repræsentativiteten. Det kan undersøges, hvorvidt det er muligt at sammenligne afficerede med ikke afficerede skulder med henblik på at kunne identificere scapulær dyskinesi. Interday reliabiliteten skal undersøges ift. at kunne bruge måleredskabet som effektmål af behandling i klinisk praksis. Nøgleord: Scapula, dyskinesi, impingement, målemetode, reliabilitet 1

Reliability of a smartphone based inclinometer for measuring scapular upward rotation in patients with shoulder impingement Authors: Jonas Bjørn-Andersen, Hjalte Rasmussen and Lars Träff University College: Metropolitan University College Copenhagen and UCSJ Næstved Bachelor s Degree Programme in Physiotherapy June 2014 Supervisor: Peter Johansen, senior lecturer and Christian Lillelund cand.scient in human physiology Background: It s estimated that 46.000 Danes is diagnosed with shoulder impingement syndrome (SIS) every year (1,2). According to literature SIS can cause scapular dyskinesis (3) and it is believed that this condition can increase SIS symptoms (4). Scapular dyskinesis is especially characterized by a decrease in Scapula upward rotation (5-9). It is therefore important to have a clinical measurement method for this motion. Purpose: The purpose of this study is to examine the use of a smartphone based inclinometer as a reliable tool for the measurement of Scapula upward rotation during arm elevation in scaption in patients with SIS. Material and method: This study is an empirical quantitative survey-design (10) (p. 86), which includes 10 subjects with SIS. The measurements of Scapular upward rotation were made in rest, 45 and 90 degrees armelevation in scaption bilaterally by two testers. The intraand intertest reliability was assessed by Bland & Altman s 95% limits of agreement (LOA), P-values and intraclass correlation coefficient (ICC). Results: There s no significant difference in the measurement of Scapular upward rotation with a smartphone based inclinometer (p>0,05). Our intratester measurements have ICCvalues from 0,71-0,96 and is therefore considered to have good intratester reliability (11) (p. 195). Our intertester measurements have ICC-values from 0,38-0,93 and is considered to have low to good intertester reliability (11) (p. 195). Conclusion: A smartphone based inclinometer shows moderate to good intratester reliability and low to good intertester reliability when measuring scapular upward rotation in patients with SIS. Perspective: Several subjects and imaging must be involved in the study to increase the representativity. It may be examined whether it is possible to compare the affected with nonaffected shoulder in order to identify scapular dyskinesia. Interday reliability must be examined in relation to use this method as a measuring tool for treatment outcome in clinical practice. Keywords: Scapula, dyskinesia, impingement, measurement, reliability 2

Indholdsfortegnelse Abstract(Fælles)... 1 Baggrund(Hjalte)... 4 Begrebsafklaring(Lars)... 6 Formål(Fælles)... 7 Forskningsspørgsmål(Fælles)... 7 Opgavens videnskabsteoretiske udgangspunkt(lars)... 7 Materiale og metode... 8 Studiedesign(Lars)... 8 Forsøgspersoner(Lars)... 9 Forundersøgelse(Jonas)... 11 Undersøgelsen(Jonas)... 11 Data analyse... 13 Data analyse af intratester målinger(hjalte)... 13 Data analyse af intertester målinger(hjalte)... 15 Litteratursøgning... 15 Anvendte webadresser(jonas)... 15 Søgematrix(Jonas)... 16 Teori... 18 Impingement(Jonas)... 18 Scapulær dyskinesi og dets relation til SIS(Jonas & Hjalte)... 20 Målemetoder ift. scapulær dyskinesi(hjalte)... 22 Reliabilitet(Lars)... 23 Etiske aspekter(lars)... 25 Resultater(Fælles)... 27 Diskussion... 30 Metodediskussion(Jonas)... 30 Styrker ved design(jonas)... 32 Begrænsninger ved design(jonas)... 32 Resultatdiskussion... 33 Intratester reliabilitet(hjalte)... 33 Intertester reliabilitet(hjalte)... 35 Konklusion(Fælles)... 36 Perspektivering(Fælles)... 36 Referencer... 38 3

Baggrund Skulder impingement syndrom (SIS) er en hyppig skade, og ifølge Sundhedsstyrelsens vurdering fra 2011 henvender ca. 79.000 danskere sig hvert år til deres praktiserende læge med skuldersmerter og symptomer (2). Heraf anslås det, at ca. 46.000 har SIS (2). Skader og sygdomme i muskler og led har konsekvenser for den enkelte, men også for samfundet (1). Det kan have psykiske og sociale følger og føre til funktionsnedsættelse, langvarige smerter samt kronicitet og dermed have samfundsøkonomiske konsekvenser i form af bl.a. sygefravær og tilbagetrækning fra arbejdsmarkedet (1). Det er derfor vigtigt at kunne undersøge og behandle denne patientgruppe ud fra evidensbaseret litteratur, så kvaliteten af praksis højnes. Alle har risiko for at udvikle SIS, men folk, der udfører tungt arbejde over hovedhøjde (4) samt overhead atlethes, som f.eks. svømmere, kastere, roere og tennisspillere, er i øget risiko (4). Ifølge litteraturen kan SIS forårsage scapulær dyskinesi (3), der betragtes som en ændret stilling og bevægelse af scapula (4). Hos SIS patienterne giver det sig til udtryk i øget elevation (8,12,13), nedsat opadrotation (5-9) og posterior tilt (5,6,12,13) af Scapula ved armelevation i Scapulas plan, scaption. Scapulær dyskinesi kan føre til reducering af det subacromiale rum og forøge SIS symptomer (4). Endvidere er det beskrevet, at nedsat opadrotation af scapula øger kontaktfladerne mellem Caput Humerus og Labrum Glenoidale (14). Denne bevægelse af Scapula er derfor interessant at have fokus på hos SIS patienter. Det er dokumenteret, at behandling rettet mod scapulær dyskinesi hos SIS patienter forbedrer skulderfunktion og reducerer smerter (5,15). Grundet de ændrede biomekaniske forhold der ses ved scapulær dyskinesi, er det vigtigt, at man undersøger SIS patienter for omfanget af dette, så den rette behandling kan tages i brug. I klinisk praksis anvendes ofte øjemål til vurdering af scapulær dyskinesi (4), men det kan ikke anvendes til at dokumentere Range Of Motion (ROM) i specifikke grader. Som autoriseret sundhedsperson er man forpligtet til at dokumentere sin undersøgelse og behandling (16). Dokumentationen vil være mere nøjagtig, hvis man kvantificerer scapulær dyskinesi ved en standardiseret klinisk målemetode (17), som, i fysioterapeutisk regi, kan anvendes til bl.a. at dokumentere effekt af behandling. I forskning anvendes oftest 3D målinger som goldstandard til vurdering af validitet af nye målemetoder (4). 3D målingerne foretages ved påsættelse af skinmarkers på anatomiske pej- 4

lepunkter (4). Disse målinger er både omfattende og kræver dyrt udstyr. Forskere har af denne årsag forsøgt at kvantificere scapulær dyskinesi på en måde, der er mere klinisk relevant. Kibler W.B. har udarbejdet LSST (Lateral Scapula Slide Test), som bliver brugt til at måle Scapulær asymmetri. Flere studier har dog påvist, at LSST både har en lav validitet og reliabilitet (18-20). Testen kan ikke bruges til at måle specifikke bevægeretninger, hvilket ellers er yderst interessant, da scapulær dyskinesi giver sig til udtryk i et bestemt bevægemønster hos SIS patienter. I litteraturen er der ikke beskrevet en målemetode, hvor man klinisk kan måle posterior tilt af Scapula. Dette skyldes formentlig, at det er svært at måle pga. den samtidige opadrotation, der sker ved armelevation, som gør det svært at have faste anatomiske pejlepunkter ved måling af posterior tilt. Et studie har vist, at man med god intertester reliabilitet kan måle scapulær elevation ved armelevation i scaption (21). Dette gøres ved at måle den vertikale afstand mellem de øverste punkter, der dannes af skyggerne, som patientens skuldre projekterer på væggen bag sig. Skyggerne frembringes ved brug af lys, der rammer patienten forfra i skulderhøjde (21). Opadrotation er Scapulas primære bevægelse ved armelevation (22,23) og må derfor have stor indflydelse på funktionsniveau. Af disse årsager finder vi det mere interessant at undersøge denne bevægelse. Johnson et al. og Tucker & Ingram har fundet, at elektroniske inklinometre kan måle scapulær opadrotation med høj intratester reliabilitet (24,25). Begge studier har anvendt modificerede udgaver af inklinometre. Da de er modificerede og ikke kan købes som produkt, kan det ikke anvendes i klinisk praksis. Watson et al. har fundet at man med et plurimeter kan måle scapulær opadrotation med høj intratester reliabilitet (26). Et plurimeter koster omkring 165 dollars (27), og tilgængelighed til dette værktøj er derfor afhængig af klinikkens økonomi og prioritet. Det er endvidere svært at aflæse det nøjagtige antal grader på et plurimeter, da graderne står så tæt på hinanden, hvorimod man med en smartphone får det eksakte tal med et decimaltal. Af denne årsag er det en god ide at undersøge, hvordan man kan måle scapulær opadrotation med et værktøj, der er mere tilgængeligt. Ifølge Danmarks Statistik er 73% af Danmarks befolkning i 2014 i besiddelse af en smartphone, og denne udvikling har været stigende for hvert år (28). Det vil af denne årsag være let 5

tilgængeligt at kunne anvende sin smartphone i en fysioterapeutisk undersøgelse og behandling. Der findes flere gratis applikationer til smartphones, der kan anvendes som inklinometre, og flere studier har fundet, at disse kan måle med høj validitet og reliabilitet i flere af kroppens led (29-34). Det er dog ikke beskrevet i litteraturen, om det er muligt at måle scapulær opadrotation med en smartphone applikation. Der foreligger ikke målemetoder, der billigt, reliabelt og nemt tilgængeligt kan måle ROM af scapulær opadrotation og dokumentere dette hos SIS patienter. Vi vil derfor undersøge reliabiliteten af en smartphone baseret inklinometer applikation som måleredskab til kvantificering af scapulær opadrotation hos patienter med SIS. Begrebsafklaring Reliabilitet: Defineres som pålidelighed eller reproducerbarhed og angiver, i hvor høj grad en test er til at stole på (17) (s. 43). Intertester reliabilitet: Reliabilitet mellem flere testere (17) (s. 46). Intratester reliabilitet: Reliabilitet af samme tester (17) (s. 46). Validitet: Angiver i hvilken grad målemetoden giver svar på det spørgsmål, som den er konstrueret til at besvare (17) (s. 90). Sensivitet: Angiver i hvor høj grad et måleredskab, er i stand til at identificere patienter/forsøgspersoner med problemet, når det rent faktisk er til stede (Sandt positiv) (17) (s. 90). Specificitet: Angiver i hvor høj grad et måleredskab er til at identificere patienter/forsøgspersoner uden problemer, når det rent faktisk ikke er til stede (Sandt negativ) (17) (s. 90). ICC-værdi: Intraclass correlation coefficient (ICC) er en reliabilitetskoefficient beregnet på baggrund af variansanalyser, der angiver graden af overensstemmelse mellem måleresultaterne (17) (s. 70). 6

Bland & Altmans 95% LOA: Er en grafisk fremstilling af differencerne med en angivelse af et 95% sikkerhedsinterval, der antages at indeholde 95% af differencerne mellem måleresultaterne opnået ved to forskellige målinger (17) (s. 70). EMG: Elektromyografi (EMG) måler muskelrespons eller elektrisk aktivitet som reaktion på en nerve stimulation af musklen. Skinmarkers: Er markører, der placeres på specifikke punkter på huden, og derfra kan måle bevægelser i grader. Inklinometer: Er et instrument, der måler hældningen i grader ift. tyngdekræften. Plurimeter: Er et bestemt inklinometer, som bl.a. bruges af fysioterapeuter til at måle antal grader ift. tyngdekraften. Formål Formålet med dette studie er at undersøge, hvorvidt et smartphone baseret inklinometer er et reliabelt værktøj til måling af opadrotation af Scapula under armelevation i scaption hos patienter med SIS. Forskningsspørgsmål Hvor høj er intertester reliabiliteten af et smartphone baseret inklinometer, der anvendes til måling af opadrotation af Scapula hos patienter med SIS ved armelevation i scaption? Hvor høj er intratester reliabiliteten af et smartphone baseret inklinometer, der anvendes til måling af opadrotation af Scapula hos patienter med SIS ved armelevation i scaption? Opgavens videnskabsteoretiske udgangspunkt Vores opgave tager overordnet udgangspunkt i det forklarende paradigme, da vi stræber efter at tilvejebringe de empiriske data og resultater (10) (s. 79-80). Der tages her udgangspunkt i empirismen, hvor det udelukkende er de iagttagelige forhold, der udgør virkeligheden (10) (s. 36). Vores videnskabsteoretiske retning, der udformes inden for rammerne af den empiriske 7

filosofi, kaldes positivismen, hvor man forklarer forholdene ud fra en beskrivelse af sammenhængen mellem de fænomener, vi møder i erfaringen, altså empiriske data (10) (s. 37-38). Vi vil helt konkret frembringe empiriske data, der kan vurdere reliabiliteten af et smartphone baseret inklinometer til måling af scapulær opadrotation hos patienter med SIS. De empiriske fakta udgør det objektive og sikre fundament for den videnskabelige viden (10) (s. 40). Med positivismens grundteser og metodiske anvisninger er det muligt på grundlag af de empiriske iagttagelser at udlede teorier (10) (s. 40). Denne proces kaldes induktion. Ud fra teorier kan man danne hypoteser, som man bruger til at forudsige fremtidige hændelser. Denne proces kaldes deduktion (10) (s. 40). Vores projekt er induktivt empirisk i sin metode. Induktivt, da vi ønsker at konkludere noget generelt ud fra vores observationer. Empirisk, da vi benytter os af iagttagelse, som vi konkluderer på (10) (s. 36-39). Vi benytter os endvidere af hypotetisk deduktiv tilgang, da vi har taget udgangspunkt i den teori, der er på området, og opstillet et forskningsspørgsmål, som vi forsøger at besvare. Vores projekt og den positivistiske tilgang er kvantitativ (10) (s. 41). Et kvantitativt studie søger en oversigt over generelle forhold ved en systematisk tilgang og med en antagelse om, at virkeligheden foreligger objektivt (10) (s. 100). Vi søger i vores studie at beskrive de generelle forhold, reliabiliteten, der gør sig gældende ved en bestemt målemetode, som vi har udført systematisk. Under den kvantitative tilgang er vores studie en beskrivende forskningstype. Denne forskningstype tilstræber at beskrive, hvordan tingene hænger sammen inden for et felt (10) (s. 86). Det kortlægger de forhold og fænomener, som undersøgelsen fokuserer på (10) (s. 86). Denne forskningstype kaldes også survey-design. I vores studie har vi fokus på at kortægge reliabiliteten. Materiale og metode Studiedesign Vores studie er overordnet et empirisk kvantitativt survey-design (10) (s. 86), der undersøger intertester og intratester reliabiliteten af en smartphone baseret applikation, der anvendes til måling af scapulær opadrotation i hvile, 45 og 90 graders armelevation i scaption. Vi har kun én gruppe forsøgspersoner, SIS patienter, og ikke nogen kontrolgruppe. 8

Forsøgspersoner Repræsentativitet er en forudsætning for gyldighed inden for rammerne af den kvantitative metode (10) (s. 86). Vi ønsker, at forsøgspersonerne skal være gyldige i forhold til den del af SIS populationen, som har opfyldt vores in- og eksklusionskriterier. Vores tilgang er kvantitativ med henblik på at kunne generalisere ud fra vores resultater (10) (s. 86). For at forsøgspersonerne kunne inkluderes i undersøgelsen, blev de vurderet ud fra følgende kriterier (10) (s. 86): Inklusionskriterier Smerter i over to uger Positiv på minimum 3 ud af følgende 5 tests: o Test for smertebue o Neers test o Hawkins test o Jobes test o Smertesvar ved test af Musculus (M.) Infraspinatus Eksklusionskriterier Positivt smertesvar i én eller flere af ovenstående tests i ikke afficerede skulder Daglige smerter i ikke afficerede skulder Operation i skulder- og nakkeområdet Cervikale symptomer inden for det seneste år Dokumenterede strukturelle abnormiteter Neurologiske deficits i OE inden for det seneste år Tidligere anden diagnosticeret skulderskade med symptomer inden for det seneste år. Patienter, der ikke kan udføre undersøgelsen Rheumatoid artrit Der er 10 personer inkluderet i vores undersøgelse i alderen 22-59 år (Mean 36år ±15,76) fordelt på 5 mænd og 5 kvinder. Alle forsøgspersoner, der er rekrutteret, opfylder de ovenstående inklusions- og eksklusionskriterier. Forsøgspersonerne blev informeret om inklusionskrav og eksklusionskrav via hhv. opslag (Jf. bilag 1) på det sociale medie Facebook og mail (Jf. bilag 2). Foruden Facebook er alle forsøgspersoner rekrutteret på ortopædkirurgisk ambulato- 9

rie på et større Hospital i København. Kontakten til forsøgspersonerne om videre forløb ift. undersøgelsen foregik via mail (Jf. bilag 3) og telefon. I alt blev 2 ud af 18 henvendte patienter rekrutteret via ortopædkirurgisk ambulatorie og 9 ud af 18 henvendte patienter via Facebook. Før undersøgelsen underskrev forsøgspersonerne et informeret samtykke (Jf. bilag 4). Herefter gennemgik de en forundersøgelse for at sikre, at alle forsøgspersoner opfyldte inklusionskriterierne. I forundersøgelsen deltog 11 forsøgspersoner, hvor 1 blev ekskluderet grundet positiv Jobes test i ikke afficerede skulder. I alt blev 10 personer diagnosticeret med SIS og inkluderet i undersøgelsen, hvor alt personfølsomt data blev anonymiseret. Alle målinger foregik i samme lokale, med samme instrumenter samt materiale og blev udført af de samme to testere. Da det ikke var muligt at tildele forsøgspersonerne honorar for deltagelse, blev de i stedet tilbudt et træningsprogram, lavet ud fra evidensbaserede studier, med fokus på at mindske scapulær dyskinesi og derved mindske SIS symptomer. Figur 1: Flowchart der viser rekruteringsprocessen 10

Forundersøgelse Patienten blev undersøgt i følgende test bilateralt for at sikre, at de opfyldte inklusionskriterierne. Test for smertebue Neers test Hawkins test Jobes test Smertesvar ved test af M. Infraspinatus Forundersøgelsens udfald blev registreret som positiv, hvis kendt smerte blev fremprovokeret. De blev vurderet positive på SIS, hvis 3 ud af 5 test var positive. Dette blev gjort ud fra anbefalinger for diagnosticering af SIS, som er beskrevet i teoriafsnit om impingement (35). Testene i forundersøgelsen er beskrevet i testprotokollen (Jf. bilag 5), og resultaterne af disse er angivet i bilag 6. Forundersøgelsen blev udført af samme tester på samtlige forsøgspersoner. Undersøgelsen Indledningsvis blev 30cm tape placeret på gulvet i en lige streg. I hver ende af stregen blev der yderligere placeret 1m tape i en 37,5º vinkel svarende til scaption (se billede 1). Stolen blev placeret sådan, at forsøgspersonen kunne elevebillede 1: Tape på gulv lagt med en vinkel på 37,5º sva(se figur 2). Forsøgspersonen skulle gennemføre undersø- rende til scaption gelsen siddende på stolen afklædt, så det var muligt at måle direkte re sine arme i bevægeretningen svarende til tapen på gulvet på Scapula. Forsøgspersonen måtte ikke bruge ryglænet som støtte og skulle sidde med ryggen i neutral stilling med armene ned langs siden (se billede 3). Endvidere skulle forsøgspersonen, så vidt det var muligt, undgå unødige bevægelser, der kunne have indflydelse på Scapulas stilling. Scapulas opadrotation blev målt med et smartphone baseret inklinometer i testpositionerne hvile, 45º og 90º armelevation i scaption. Dette blev gjort ved at måle ud fra to prikker, der var sat på udvalgte anatomiske pejlepunkter Billede 2: Stolen er placeret, så forsøgspersonens arme eleveres ift. stregerne på gulvet. 11

(se billede 3). Pejlepunkterne var Margo Medialis, hvor Spina Scapula støder til, og Margo Medialis, lige før den buer og bliver til Angulus Inferior. Smartphonen blev sat på Scapula, så kanten af smartphonen flugtede med de to prikker, der sad på Scapula (se billede 4). Når det blev vurderet, at smartphonen var placeret korrekt, blev målingen gemt på inklinometerapplikationen og aflæst. Der var påført et stykke pap på smartphonen, så målingen ikke kunne aflæses undervejs. (se billede 3). Dette blev gjort for at sikre, at testeren ikke blev påvirket af 1. måling og derved søgte at ramme de samme tal ved 2. måling. Selve undersøgelsen blev foretaget af to testere i afficerede og ikke afficerede skulder ved flere udgangstillinger (se tabel 1). Tabel 1 Viser målinger af scapulær opadrotation foretaget af én tester Testposition ved armelevation i scaption Afficerede side Ikke afficerede side Hvile 1. måling 2. måling 1. måling 2. måling 45º 1. måling 2. måling 1. måling 2. måling 90º 1. måling 2. måling 1. måling 2. måling I alt foretog hver tester 12 målinger Specifik instruktion og gennemgang af selve undersøgelsen beskrives i testprotokollen (Jf. Bilag 5) Billede 3: Testeren måler vinklen for opadrotation ud fra de anatomiske pejlepunkter. Billede 4: Testeren aflæser antal grader ved måling af de anatomiske pejlepunkter. 12

Data analyse Alle data blev opstillet i Excel. Der er data fra to testere, der hver tager to målinger i udgangsstillingerne hvile, 45 og 90 graders armelevation i både afficerede og ikke afficerede side. Der er anvendt intervalskala, hvor der er en konstant afstand mellem dataenhederne, og hvor der ikke findes en nulværdi (17) (s. 34). I vores tilfælde målte vi i grader. Data analyse af intratester målinger Vi ønskede at lave en parret T-test af vores to sæt målinger for hver udgangsstilling i begge skuldre for at finde P-værdier, der kunne udtrykke, om vores målinger var signifikant forskellige eller ej (17) (s. 52). En parret T-test forudsætter, at data er normalfordelte (17) (s. 52). Data er normalfordelte, hvis topstejl og skævhed ligger inden for den øvre og nedre grænse for, hvad der er acceptabelt ud fra antallet af deltagere (36). Grænseværdierne for skævhed er givet ved (36): Skævhed< (n-1)-1/ (n-1) hvor n er antal forsøgspersoner. Grænseværdierne for topstejl er givet ved(36): Topstejl<n-2+1/(n-1) Til udregning af topstejl og skævhed anvendte vi hhv. funktionerne KURT og SKEW på både måling 1 og 2 (funktionerne KURT og SKEW er fra den engelske udgave af Excel). Alle værdierne for skævhed og topstejl lå inden for de udregnede grænseværdier, og data var derfor normalfordelte. Vi anvendte derfor en parret T-test, hvor vi satte grænseværdien til 0,05. Er p<0,05, er der en signifikant forskel, og omvendt hvis p>0,05, ses der ikke en signifikant forskel. Da en P-værdi kun viser, om der er signifikant forskel mellem data eller ej, ønsker vi at bestemme intratester og intertester reliabiliteten ud fra ICC-værdier. En ICC-værdi afspejler graden af sammenhæng og overensstemmelse af to eller flere måleværdier (17) (s. 58). Når man har data på intervalskala, udregnes ICC-værdier ofte til vurdering af reliabilitet (11) (s.192). Da de fleste andre studier anvender ICC-værdier som udtryk for reliabilitet, er det muligt for os at sammenligne vores resultater med andre studier. For at udregne ICC-værdier har vi sat vores data ind i IBM SPSS Predictive Analytics, da dette program har en funktion til udregning af disse værdier. Her har vi anvendt funktionen Re- 13

liability analysis og valgt, at analysemodellen skal være en two way mixed, da både forsøgspersonerne og testerne kan have indflydelse på målingerne, og da testerne på forhånd var udvalgt til at foretage målingerne (37). Endvidere har vi valgt analysetypen Absolute agreement, da vi gerne vil tage højde for, at der kan være systematiske fejl (bias) i vores forsøg (38). Den absolutte reliabilitet giver det bedste udtryk for, hvor stor målevariation man skal forvente i forbindelse med anvendelse af målemetoden (17) (s. 58). En god måde at belyse målemetodens variation på er ved grafisk at fremstille data i et Bland & Altmans plot, der viser differencen (d) mellem måling 1 og 2 på y-aksen og gennemsnittet af de to målinger på x-aksen (17) (s. 59-60). d udregnes ved: d=måling1-måling2 og gennemsnit udregnes ved: gennemsnit=(måling1+måling2)/2 Det giver et godt overblik at indsætte limits of agreement (LOA) i et Bland & Altmans plot. LOA indikerer, at hvis man måler på en forsøgsperson fra samme population, vil vi forvente, at differencen mellem måling 1 og 2 med 95% sandsynlighed vil ligge mellem øvre og nedre grænse for LOA (17) (s. 60). Grænserne for LOA er givet til udtryk ved (17) (s. 60): Indsæt LOA=Mean(d)±1,96SD Hvor Mean(d) er middelværdi for differencerne, og SD er standardafvigelsen. For at opstille grænserne for LOA skal man kende 1,96SD og Mean(d). SD ved en dobbeltbestemmelse er givet ved (39): SD= ((Σd^2)/2n) Og mean(d) er givet til udtryk ved (17) (s. 36): Mean(d)=Σ(Alle målinger)/n Nu indsætter man middelværdien, øvre samt nedre grænseværdi for LOA i Bland & Altmans plottet. 14

Data analyse af intertester målinger Ved vurdering af intertester reliabilitet tog vi først gennemsnittet af hvert sæt målinger på hver forsøgsperson af de to testere. Herefter havde vi to sæt data, ét sæt pr. tester, for hver forsøgsperson i hvile, 45 og 90 graders armelevation i scaption i både afficerede og ikke afficerede side. Herefter foretog vi præcis samme udregninger for intertester målingerne, som vi gjorde ved intratester målingerne. Litteratursøgning Søgningen, der er beskrevet i dette afsnit, er foretaget i perioden 14.02.2014-14.05.2014. Vi har brugt følgende databaser: PubMed, PEDro og Cochrane. Dette har vi gjort ud fra den overbevisning, at de sammen vil give det bedste overblik og minimere risikoen for at overse relevante artikler. Herudover har vi anvendt kaskadesøgning, webadresser og tidsskrifter som baggrund for vores viden omkring emnet. Vi har med udgangspunkt i evidenshierarkiet (40) og Sundhedsstyrelsens checklister for litteraturvurdering (41) kvalitetsvurderet de artikler, som har vist stor relevans for vores bachelorprojekt. Anvendte webadresser Danske Fysioterapeuter - www.fysio.dk Sundhedsstyrelsen - www.sundhedsstyrelsen.dk Retsinformation - www.retsinformation.dk Det Etiske Råd - www.etiskraad.dk Datatilsynet - www.datatilsynet.dk Vi har brugt nedenstående søgematix (se tabel 3) til brug i PubMed og Cochrane. Ved søgninger foretaget i PEDro har vi brugt søgeordene i kombination med kategorien bodypart; upper arm, shoulder or shoulder girdle. Vi har brugt følgende trunkeringer i PubMed og Cochrane for at ramme så bredt som muligt. PEDro laver automatisk trunkeringer i ordets endelser: Scapula dyskine* Scapula kinematic* 15

Tabel 2: Resultatoversigt for søgning på søgemaskiner Søgemaskine PubMed PEDro Cochrane Søgeord Hits Hits Hits Scapula dyskinesi (+samtlige synonymer brugt i søgematrix) 6161 1 166 Impingement (+samtlige synonymer brugt i søgematrix) 7470 83 552 Scapula dyskinesi AND impingement* 547 1 30 *Ved søgninger i PEDro findes funktionen AND ikke, og vi har derfor brugt ordene som fritekstsøgning Søgematrix Dette er vores første søgematrix foretaget i PubMed. Alle sorteringer og kriterier er nedskrevet i kronologisk orden for systematisk overblik. Nedenstående søgematrix omhandlende scapulær dyskinesi i relation til SIS blev foretaget den 14.02.2014. Tabel 3: Søgematrix Område Scapula dyskine* Scapula kinematic* Diagnose Impingement SIS Scapula stability Shoulder impingement syndrome [Mesh] Scapula instability Scapula movement Scapula motion Scapula motor control Scapula control Scapulothoracic Scapula [Mesh] 16

Resultat ved søgning af første kolonne ved indsættelse af OR mellem ordene: 6161 artikler Resultat ved søgning af anden kolonne i vores søgematrix ved indsættelse af OR mellem ordene: 7470 artikler Resultat ved søgning af første og anden kolonne ved indsættelse af AND mellem kolonnerne: 547 artikler Næste skridt i vores søgning var at afgrænse søgningen ved at tilføje filtre: o Første filter: Forsøg lavet på mennesker: 514 artikler Vores tanke bag dette filter er at udelukke dyreforsøg, da vores interesse er at belyse scapulær dyskinesi i relation til SIS hos mennesket. Dette kan ikke belyses ud fra dyreforsøg, da dyrs anatomi er anderledes. o Andet filter: Sprog: kun engelsk, dansk, norsk og svensk 454 artikler Vi udelukker sprog, vi ikke forstår. Efter vores filtrering gik vi i gang med at sortere vores artikler ud fra følgende kriterier: Første sortering: 72 artikler o Vi vurderede, hvilke artikler der var relevante, ud fra overskrift ved kun at inkludere dem, hvis de berørte følgende: Scapulas bevægelse, stilling, stabilitet eller kontrol. Faktorer, der har indflydelse på SIS. Anden sortering: 27 artikler o Vi vurderede, hvilke artikler der var relevante, ud fra abstracts ved følgende inklusionskriterier: Scapulas bevægelse, stilling, stabilitet og kontrol i forhold til SIS. Tredje sortering: 23 artikler o Vi har frasorteret de artikler, vi ikke kan se i full text. Vores slutresultat er derfor 23 artikler. Vi valgte at stoppe her, da vi mener, at alle 23 artikler kan bidrage til vores samlede forståelse af scapulær dyskinsi og dets relation til SIS. 17

Teori Impingement SIS blev første gang beskrevet i litteraturen i 1972 af Charles Neer og er efterfølgende yderligere blevet beskrevet og diskuteret af utallige fagprofessionelle gennem tiden (42). SIS betragtes som en kompliceret problematik, man stadig ikke kender det fulde omfang af. Det er derfor efterhånden blevet anerkendt, at SIS er en meget omfattende og uspecifik diagnose med multifaktorelle patologier (4). SIS er, som tidligere nævnt, en skade, der rammer mange mennesker. Sundhedsstyrelsen estimerer, at ca. 49.000 patienter, svarende til 2/3 af alle skulderproblematikker, henvender sig årligt med SIS i Danmark (2). Hovedsymptomerne ved SIS er smerter på ydersiden af overarmen med forløb ned til albuen, og der er ofte tilsvarende smerter i skulderleddet (2). Endvidere kan SIS give sig til udtryk ved nedsat funktionsevne i form af nedsat muskelstyrke og bevægelighed af glenohumeralleddet og føre til rotatorcuff patologi (2,43). Sundhedsstyrelsen udgav to rapporter, én i 2011 og én i 2013, der bl.a. havde til formål at videregive kliniske retningslinjer for diagnostisk og behandling af patienter med SIS på baggrund af evidensbaserede studier (2,44). Rapporten fra 2011 inddeler SIS i intern og ekstern impingement og yderligere i primær og sekundær impingement (2). Begreberne intern og ekstern fortæller os, hvor selve afklemningen er lokaliseret (45). Primær og sekundær impingement indikerer, hvilke udløsende faktorer der ligger til grundlag for afklemningen (45). Endvidere findes der to former for intern impingement, anterior-superior og posterior-superior impingement, som mere specifikt fortæller, hvor afklemningen er lokaliseret (43). Primær impingement er en betegnelse for en strukturel forsnævring i det subakromielle rum forårsaget af f.eks. knogletilvækst eller hævede bløddele, som kan føre til smerte og dysfunktion (2,45). Det subacromielle rum er pladsen mellem Caput Humeri og undersiden af henholdsvis Acromion, AC-leddet, Processus Coracoideus og Ligamentum Coracoacromiale (43). Sekundær impingement kan være både intern og ekstern og er forårsaget af funktionelle problematikker som f.eks. scapulær dyskinesi og instabilitet (2,46). Dette kan føre til afklemning i det subakromielle rum (ekstern) og det glenohumerale led (intern) mellem Caput Humeri og Cavitas Glenoidale ved specifikke udgangsstillinger (2,46). 18

Ekstern impingement bliver også kaldt subacromiel impingement (43). Denne type impingement kan forårsages ved afklemning eller slid af enten rotator cuffens to sener, M. Supra- og M. Infraspinatus, eller Caput Longum senen fra M. Biceps Brachii (43). Endvidere kan ekstern impingement også forårsages af en afklemning af Bursa Subacromialis (2). Intern impingement er en tilstand med afklemning af bløddelene lokaliseret i glenohumeralleddet. Dette kan igen omfatte rotator cuffens to sener, M. Supra- og M. Infraspinatus eller labrum, ledkapsel og Caput Longum senen fra M. Biceps Brachii, der afklemmes mellem Caput Humeri og Cavitas Glenoidale (2,47). Intern posterior-superior impingement er velbeskrevet, og det forstås, at rotatorcuff senerne, M. Supra- og M. Infraspinatus, afklemmes mellem Tuberculum Majus på Humerus og bagerste øvre del af Labrum Glenoidale under abduktion og maksimal udadrotation (43,47). Et mønster man ofte ser hos sportsudøvere, som håndboldspillere og volleyballspillere, hvor skulderleddet udsættes for tilsvarende yderstillinger, ofte under større ydre belastning (43,47). Samme afklemning kan tilsvarende ses anteriort ved anterior-superior impingement. Her bliver bløddelene afklemt i forreste øvre del af Labrum Glenoidale, men denne teori er ikke velbeskrevet i litteraturen (47). De patologiske mekanismer, som kan forårsage SIS, kan udover rotatorcuff patologi omfatte skulderinstabilitet, M. Biceps Brachii patologi, SLAP-læsioner, nedsat rotation i GH-leddet og scapulær dyskinesi (4,48). Diagnosen kan af denne årsag være svær at stille rent klinisk (4). Dette understøttes af et systematisk review fra 2013, der konkluderer, at forståelsen og udførelsen af kliniske test for SIS varierer meget terapeut imellem (49). Forudsætningerne for at stille diagnosen er derfor forskellige (49). Rent klinisk er anbefalingerne for, hvordan diagnosen SIS stilles relativ overensstemmende. Ifølge Sundhedsstyrelsens rapport fra 2013 anbefales det, at den kliniske praksis minimum indeholder Hawkins og Neers test, samt test for positiv smertebue. Disse test har, trods lavt evidensniveau, samlet set en sensitivitet og specificitet på hhv. 0.75 og 0.74 (44). Dette stemmer overens med den belgiske fysioterapeut Ann Cools, der er hovedforfatter på en lang række artikler om SIS, som anbefaler samme test, samt tilføjer Jobes test og styrketest af udadrotation i skulderen (42). Ifølge Ann Cools skal 3 ud af 5 test være positive, for at diagnosen SIS kan bekræftes (45). Dette understøttes af et studie, der konkluderer det samme ved brug af kirurgisk diagnostik som gold standard (35). Ifølge Sundhedsstyrelsen anses det endvidere som god praksis at vurdere rotatorcuff styrke og bevægelighed af Scapula og glenohumeralleddet (44). Scapulas opadrotation vurderes bilateralt, og det noteres, om der ses dyskinesi i form af tidlig medbevægelse af Scapula (2). 19

Teorien bag SIS er under konstant revidering, og der foreligger konstant nye resultater fra forskningsstudier, der påpeger nye retningslinjer til diagnosticering og rehabilitering af SIS. Der er stigende litteratur, der forsøger at beskrive scapulær dyskinesi og dets relation til SIS (4). Dette kan have en teoretisk betydning for forståelsen af diagnosen og en praktisk betydning for, hvordan den stilles og behandles (4). Scapulær dyskinesi og dets relation til SIS Scapula spiller en stor rolle for skulderens funktion og skal bl.a. fungere som en stabil base for rotatorcuff-aktiveringen (50). Problemer i led, ligamenter og muskler omkring Scapula kan føre til ændret stilling og bevægelse af Scapula (50). Den ændrede stilling og bevægelse betegnes som definitionen på scapulær dyskinesi (50). Scapulær dyskinesi opstår formentlig i forbindelse med uspecifikke smertetilstande i skulderen (50) heriblandt SIS (3). Der er flere studier, der har foretaget EMG-målinger på folk med SIS for at belyse muskelaktiviteten i M. Serratus Anterior og M. Trapezius tre dele ved elevation i scaption. Der er fundet specifikke aktiveringsmønstre i disse muskler hos patienter med SIS sammenlignet med raske kontrolgrupper. To studier (12,51) peger på, at der er større aktivering af M. Trapezius Pars Decendens (Trap 1) og en tendens til, at der er nedsat aktivering af M. Serratus Anterior og M. Trapezius Pars Ascendens (Trap 3) hos patienter med SIS. Dette giver sig til udtryk ved en ændret ratio af muskelaktiviteten i Trap 1/M. Serratus Anterior og Trap 1/Trap 3 i denne patientgruppe. Der ses signifikant senere og mindre aktivering af Trap 3 (5,52), tidligere aktivering af Trap 1 (53) og senere aktivering af M. Serratus Anterior (5,53) ved scaption hos patienter med SIS. Endvidere ses tidligere deaktivering af M. Serratus Anterior ved sænkning af arm i Scaption (5,53). De beskrevne aktiveringsmønstre giver sig til udtryk som ændret stilling og bevægelse af Scapula. Det er velbeskrevet i litteraturen, at Scapulas stilling og bevægelse er ændret i afficerede skulder hos patienter med SIS (5-9,12,13). Flere studier har konkluderet, at der i denne patientgruppe ses nedsat posterior tilt (5,6,12,13), nedsat opadrotation (5-9) samt øget elevation (8,12,13) af Scapula ved scaption sammenlignet med raske kontrolpersoner. 20

Posterior tilt. Studier peger på, at den største reducering af scapulær posterior tilt sker fra ca. 70 grader ved elevation af humerus i scaption (5,6,12,13). Sammenlignet med raske personer ses en reducering fra 6-10 graders posterior tilt omkring 120 graders humeral elevation i scaption. Opadrotation. Studier har fundet 3-5 graders nedsat opadrotation hos patienter med SIS i bevægeudslaget fra ca. 40-90 graders elevation i scaption (5-9). Det er i dette bevægeudslag, der Figur 2: Scapulas bevægelser ses den største forskel fra raske personer. Elevation. Studier viser, at der sker en øget scapulær elevation hos patienter med SIS i hele bevægeudslaget ved scaption, hovedsageligt omkring 120 graders elevation (12,13). Ved 120 grader ses en øget elevation fra 0.9 til 1,8 cm ift. kontrolgrupper. Netop disse bevægemønstre menes at have indflydelse på de biomekaniske forhold, hvilket kan øge risikoen for SIS (43). Det bliver beskrevet i litteraturen, at afstanden fra Caput Humerus til Acromion er mindst ved 90 graders humeral elevation i alle planer. Yderligere forsnævring af det subacromiale rum vil kunne medføre SIS (54). Dette betyder dog ikke, at rotatorcuffen, som typisk bliver afklemt, er mest udsat ved 90 graders humeral elevation (55). Ved 90 graders elevation af Humerus er den laterale kant af Tuberculum Majus tættest på Acromion, og her er tilhæftningerne fra rotatorcuffen gået fri fra Acromions underside (55). Rotatorcuffen er i størst risiko for afklemning i det subacromielle rum ved 45-70 graders elevation af humerus (55). Man mener dog, at nedsat posterior tilt og opadrotation skabt ved scapulær dyskinesi kan medvirke til at mindske det subakromielle rum samt flytte rotatorcuffsenerne tættere på Processus Coracoideus eller Labrum Glenoidale (43). Et studie viser, at nedsat opadrotation, som ses hos patienter med scapulær dyskinesi, fører til øget kontaktflade mellem Caput Humerus og Labrum Glenoidale (14). Dette er med til at øge risikoen for intern impingement (14). Den fulde forståelse for de biomekaniske forhold ved SIS og scapulær dyskinesi er begrænset af flere parametre, heriblandt upræcise målemetoder (43). Dette betyder, at vi endnu ikke er i 21

stand til at give et tydeligt billede af de eksakte årsager, der er af betydning ved scapulær dyskinesi og dets relation til SIS. Målemetoder ift. scapulær dyskinesi Målemetoder kan benyttes i forskellige sammenhænge og kan inddeles i tre overordnede kategorier: Målemetoder til diagnosticering og klassifikation, målemetoder til evaluering af ændringer over tid samt prognostiske målemetoder (17) (s. 13-14). At kunne måle en forandring over tid er vigtigt inden for mange sundhedsfaglige indsatser, og det er en central komponent i en patients rehabiliteringsforløb (17) (s. 15). Det at kunne måle en forskel eller mangel på samme over tid er meget relevant for klinikeren, så det kan vurderes, om behandlingen skal fortsætte, eller om nye tilgange skal tages i brug (17) (s. 15). I klinisk praksis anvendes oftest øjemål til vurdering af scapulær dyskinesi (4). I et studie har man undersøgt reliabiliteten af dette, hvor 6 terapeuter skulle identificere scapulær dyskinesi ved iagttagelser af Scapulas stilling og bevægelse. Overensstemmelsen mellem de 6 terapeuter, der skulle identificere dyskinesien, var mellem 75% og 82% (56). Forskere anvender oftest 3D målinger som preferencemålinger til vurdering af validitet og reliabilitet af andre målemetoder af scapulær dykinesi (4). Et studie har fundet, at reliabiliteten af denne målemetode er moderat til god (ICC: 0,50-0,98) (57). Forskere har forsøgt at kvantificere scapulær dyskinesi på en måde, der er mere klinisk relevant. Kibler har forsøgt at opstille LSST, der bliver brugt til at måle Scapulær asymmetri. Flere studier har dog påvist, at LSST både har en lav til høj validitet og reliabilitet (0,45-0,96) (18-20). En lignende test, The Lennie Test, måler Scapulas stilling. Et studie har vist, at The Lennie Test har moderat til høj intertester reliabilitet (ICC: 0,62-0,96) (58). Målemetoden kan dog ikke bruges ved forskellige udgangsstillinger, men derimod kun i hvile(58). I tidens løb er der blevet udarbejdet to manuelle korrektionstests, Scapular assistance test (SAT) og Scapula Retraction/Reposition Test (SRT), som anvendes til at vurdere indflydelsen af Scapulas bevægelse på skuldersmerter (59,60). SRT anvendes endvidere til vurdering af Scapulas indflydelse på muskelstyrken i skulderen (60,61). SAT er blevet vurderet til at have en acceptabel intertester reliabilitet (59). Et studie har vist, at SRT har en god reliabilitet ift. at vurdere nedsat muskelstyrke af M. Infraspinatus som følge af scapulær dyskinesi (ICC: 0,91-22

0,93) (61). Et andet studie har vist, at 47% af 98 SIS patienter har reduceret smertesymptomer ved SRT (60). Watson et al. har fundet, at man med et plurimeter kan måle scapulær opadrotation hos personer med skulderpatologi med høj intratester reliabilitet (ICC: 0,81-0,94) (26). Johnson et al. har undersøgt intratester reliabiliteten af et elektronisk inklinimoter til vurdering af scapulær opadrotation (24). Målingerne blev i dette studie både foretaget på personer med og uden skulderpatologi. De fandt ICC-værdier svarende til høj intratester reliabilitet (ICC:0,89-0,94) (24). Tucker & Ingram har ligeledes fundet god intratester reliabilitet ved måling af scapulær opadrotation med et elektronisk inklinometer (25). I dette studie målte de på raske personer (25). Som beskrevet ovenfor er der flere målemetoder, der kan anvendes til at identificere scapulær dyskinesi. Det er dog begrænset beskrevet i litteraturen, hvordan scapulær dyskinesi kan kvantificeres på en valid og reliabel måde. Der er endnu ikke beskrevet i litteraturen, om man kan anvende smartphones til at måle Scapulas stilling. Der er dog lavet flere studier, der har bestemt en høj reliabilitet ved måling af ROM i andre led ved anvendelse af en smartphone (29-32,34). Disse studier har fundet god intratester og intertester reliabilitet ved måling af ROM i knæfleksion og ekstension (ICC>0,95) (29,32), fleksion og ekstension af Columna (ICC: 0,80-0,98) (30) samt skulder fleksion, abduktion og udadrotation (ICC:0,79-0.94) (31,34). Reliabilitet Reliabilitet betyder pålidelighed eller reproducerbarhed og kan deles op i relativ og absolut reliabilitet (17) (s. 41,45). Relativ reliabilitet udtrykker, i hvilken grad forskellige individer bibeholder deres måleresultat i en situation ved gentagne målinger (17) (s. 53). Absolut reliabilitet udtrykker, i hvilken grad gentagne målinger varierer hos den enkelte og angives i samme måleenhed som selve testen (17) (s. 58-59). Denne målevariation giver en ide om, hvor store spredninger der skal til, før variationen ikke kun skyldes en tilfældighed (17) (s. 58-59). Jo højere variationen er, desto lavere er reliabiliteten af målemetoden og omvendt(17)(s. 45). En af de mest anvendte statistiske analysemetoder til at vurdere absolut reliabilitet er Bland & Altmans 95 % limits of agreement, som undersøger reproducerbarheden (17) (s. 59). 23

Reliabiliteten af målemetoden kan deles op i intertester og intratester reliabilitet (17) (s. 46). Intertester reliabilitet indikerer, hvorvidt to forskellige testere vil komme frem til den samme måling med samme målemetode (17) (s. 46). Intratester reliabiliteten indikerer, hvorvidt én tester kommer frem til samme måling ved gentagne målinger i samme situation, såfremt der ikke er sket nogen ændringer undervejs med målemetoden, materialet eller forsøgspersonen (17) (s. 45-46). Ved målinger på mennesker er det ikke realistisk at få samme måleresultater gentagne gange, og derfor accepterer man en vis variation (17) (s. 45). Målemetodens reliabilitet deles yderligere op i intraday og interday reliabilitet, der angiver reliabiliteten ved målingerne foretaget hhv. samme dag eller på forskellige dage (17) (s. 47). Intraday og interday reliabilitet kan være interessant forholde sig til i forhold til måling af hhv. akut effekt og effekt over tid. Ved vurdering af et måleredskabs reliabilitet skal man være opmærksom på to typer af variation, som kan opstå under målingerne og have indflydelse på deres udfald. Dette kan betyde, at målingerne ikke er reproducerbare, og at reliabiliteten betragtes som lav (10) (s. 141). Den ene type er systematisk variation (bias), og den anden er tilfældig variation (random error) (17) (s. 48). Bias kan forekomme i form af udtrætning hos forsøgspersonen, der derved altid vil blive systematisk dårligere ved 2. Måling kontra 1. Måling (17) (s. 48). Random errors kan skyldes biologisk eller mekanisk variation samt inkonsekvent brug af målemetoden (17) (s. 48). Da begge variationer kan give upræcise målinger, stilles der store krav til testerens evne til at gentage målingerne, så nøjagtigt som det er muligt (10) (s. 141). I klinisk praksis og hos forskere er man interesseret i at måle en forandring, f.eks. i forbindelse med en behandling (17) (s. 45). Her er man interesseret i at anvende en målemetode med høj reliabilitet, da den med større sikkerhed kan udtrykke, om vi har målt en reel ændring eller ej (17) (s. 45). Det er derfor svært at påvise en effekt af sin intervention, hvis målemetoden ikke er reliabel, og det er vigtigt, at man som kliniker er klar over måleredskabets reliabilitet (17) (s. 45). I litteraturen kan man nogle gange læse sig til, hvor reliabel en målemetode er, men mange gange må man selv fastslå den (17) (s. 45-46). Dette er, fordi reliabiliteten kan være afhængig af, hvilken målegruppe der måles på, samt hvilken terapeut der udfører målingerne (17) (s. 45-46). 24

Etiske aspekter Vi har i vores etiske overvejelser omkring undersøgelsen taget udgangspunkt i Nürnbergkodekset, Helsinki-deklarationen og Beauchamp & Childress fire etiske principper. Nürnbergkodekset består af i alt 10 punkter (62), hvor vi især har lagt vægt på nr. 1,2,4,8 og 9, fordi de er relevante i forhold til vores undersøgelse. Nedenstående er ikke de eksakte oversættelser, men en beskrivelse af dem. 1. Det er vigtigt, at der indhentes informeret samtykke. 2. Forskning skal være til nytte for menneskeheden. 4. Eksperimentet må ikke volde unødig fysisk eller psykisk skade på forsøgspersonen. 8. Eksperimentet skal udføres af kvalificerede fagpersoner. 9. Forsøgspersonen kan til enhver tid vælge at stoppe undersøgelsen og gå. De resterende 5 punkter er ikke relevante, da de tager udgangspunkt i dyreforsøg, eller at undersøgelsen kan resultere i død eller invaliditet (62,63) (s. 252). Forsøgspersonerne er blevet informeret om undersøgelsen i form af skriftlig formidling (Jf. bilag 7). Den skriftlige formidling bestod af et informationsbrev, som indeholdt undersøgelsens baggrund, formål, procedure samt rettigheder. Forsøgspersonerne blev bl.a. informeret om, at undersøgelsen omfattede målinger foretaget direkte på huden, og dette betød, at mænd skulle sidde i bar overkrop, og kvinder i bh. For ikke at krænke forsøgspersonernes blufærdighed blev de i informationsbrevet gjort opmærksomme på dette (11) (s. 63). Ud fra informationsbrevet besluttede forsøgspersonerne, hvorvidt de ville deltage i undersøgelsen eller ej. Ved deltagelse skulle forsøgspersonen skrive under på et informeret samtykke, som bl.a. oplyste, at forsøgspersonen til enhver tid kunne stoppe undersøgelsen, som er i overensstemmelse med punkt 1 og 9 på Nürnbergkodekset (62). Vores hensigt med vores undersøgelse er at forbedre identificering og vurdering af scapulær dyskinesi, som vil kunne gavne skulderpatienter, og vil dermed være i overensstemmelse med punkt 2 på Nürnbergkodekset (62). Ved udarbejdelse af testproceduren besluttede vi, at begge testere ikke skulle måle afficerede skulder samtidig, da dette kunne smerteprovokere forsøgspersonen pga. overbelastning. Derfor blev det besluttet, at første og anden tester skiftevis målte på afficerede og ikke afficerede 25