Effekten af en ACL-forebyggende intervention på 13-15-årige håndboldpigers resultat i Dropjump-test,

Effekten af en ACL-forebyggende intervention på 13-15-årige håndboldpigers resultat i Dropjump-test, målt i 2D The effect of an ACL-preventive intervention on 13-15 years old female handball players score in Drop-jump-test, measured in 2D BACHELORPROJEKT Udarbejdet af: Sebastian Kriegel Pedersen Ole Kristian Løvstad Thjømøe Intern vejleder: Jeppe Thue Thorup Andersen, Lektor ved PH Metropol, Master og specialist i MT Juni 2014, modul 14, Fysioterapeutuddannelsen Professionshøjskolen Metropol "Dette projekt er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol. Projektet er udarbejdet som led i et uddannelsesforløb, og det foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side, og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter" "Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse, jf. cirkulære af 16. juli 1973, Bekendtgørelse af lov om ophavsret af 11 marts 1997. Data er indhentet af forfatterne selv og indgår ikke i noget andet projekt. Antal tegn u. mellemrum: 52 331

Resumé Baggrund: ACL-skade er en hyppig ikke-kontakt skade indenfor håndbold, hvor især unge kvinder mellem 15-19 år, er disponerede. Skaden medfører store konsekvenser for individet, samt store samfundsmæssige omkostninger, hvilket har ført til et stort fokus rettet mod at identificere skadesmekanismer og risikofaktorer, samt optimere skadesforebyggelse. I litteraturen er der bred enighed om, at valgusdeviation er en hyppig skadesmekanisme, hvilket derfor er et fokusområde, når neuromuskulære træningsprogrammer udarbejdes. Yderligere er der udviklet en test, Drop-jump-test, som screener for denne risikofaktor. Behovet er nu, at sammenfatte forskningen til et træningsprogram og en test, som er let implementerbare, og dermed kan implementeres i klubberne. Formål: Vi har valgt at undersøge, om vi med en Myklebust-inspireret intervention, kan reducere 13-15 årige håndboldpigers valgusdeviation, i en Drop-jump-test. Både interventionen og testen er let implementerbare i praksis, da begge er meget simple og hurtige at udføre og ikke kræver noget avanceret udstyr. Materiale og metode: Vi udførte en klinisk kontrolleret undersøgelse, hvor interventionen blev udført tre gange om ugen, i ti uger, som en 15 minutters opvarmning. Undersøgelsespopulationen bestod af 43 13-15 årige håndboldpiger, fra to hold i København, der blev fordelt i interventionsgruppe og kontrolgruppe. Til dataindsamling blev der anvendt app en Ubersense, der målte på den frontale knævinkel i 2D. Resultat: Ved en uparret t-test, sås der ingen signifikant forskel mellem gruppernes ændring i den frontale knævinkel (p = 0,094623849, p > 0,05). Ved at sortere data, med ekskludering af forsøgspersoner som ikke havde tendens til valgusdeviation ved baseline, fandt vi en signifikant forskel de to grupper i mellem (p = 0,005006836, p > 0,05). Konklusion: Interventionsgruppen viser tendenser til forbedring i den frontale knævinkel, kontra kontrolgruppen, der dog ikke er signifikante. 1

Perspektivering: Der er behov for større studier med stærkere design, samt klarere retningslinjer for udførelsen af Drop-jump-testen, både med tanke på forskning og praktisk anvendelse. Yderligere vil det være interessant at re-teste om tre og ni måneder, for at se langtidseffekten af interventionen. Nøgleord: ACL-skade, neuromuskulær træning, valgusdeviation, håndbold, Ubersense Udarbejdet af: Ole Kristian Løvstad Thjømøe & Sebastian Kriegel Pedersen Kontakt: s.kriegel.p@gmail.com Intern vejleder: Jeppe Thue Thorup Andersen 2

Abstract Background: ACL-injury is a frequent non-contact injury in handball, and especially young females aged 15-19 years are predisposed. The injury has significant consequences for the individual and the socio-economy, which has led to major attention regarding identifying injury mechanisms and risk factors as well as optimizing injury prevention. There is broad agreement in the literature, about valgus deviation being an injury mechanism, and is therefore a focus area when creating neuromuscular interventions. Furthermore, there is developed a test, Drop-jump-test, which screens for valgus deviation. The necessity now, is to unite the research into one simple intervention and test, which can be implemented in handball clubs. Purpose: We examined a Myklebust-inspired intervention s effect on 13-15 years old female handball players valgus deviation in Drop-jump-test. Both the intervention and the test are simple, swift and don t require advanced equipment. Material and method: We conducted a clinical controlled study, in which the intervention was performed three times a week for ten weeks as a 15 minutes warm-up. The study population consisted of 43 13-15 years old female handball players, from two teams in Copenhagen, who were divided into intervention and control group. Data was retrieved by using the app, Ubersense, which measures the frontal knee angle in 2D. Results: We found no significant difference between the groups change in frontal knee angle, with an unpaired t-test (p = 0,094623849, p > 0,05). By sorting data, with exclusion of subjects who didn t show tendencies to valgus deviation at baseline, we found significant difference between the groups (p = 0,005006836, p > 0,05). Conclusion: The intervention group shows tendencies to improvement in frontal knee angle versus the control group, although these are not significant. Perspectives: Larger studies with a better design as well as specific guidelines for the Dropjump-test is required, bearing research and practical implication in mind. Furthermore it 3

would be interesting to re-test after three and nine months, to examine the long-term effect of the intervention. Keywords: ACL-injury, neuromuscular training, valgus deviation, handball, Ubersense Made by: Ole Kristian Løvstad Thjømøe & Sebastian Kriegel Pedersen Contact: s.kriegel.p@gmail.com Internal superviser: Jeppe Thue Thorup Andersen 4

Indholdsfortegnelse 1. Introduktion... 6 1.1. Baggrund... 6 1.2. Formål... 8 1.3. Forskningsspørgsmål... 8 2. Teori... 9 2.1. ACL - Anatomi og funktion... 9 2.2. ACL-skade - mekanismer og risikofaktorer... 9 2.2.1. Drop-jump-test... 10 2.3. Forebyggelse af ACL-skader... 11 2.3.1. Myklebust-programmet... 12 3. Opgavens videnskabsteoretiske udgangspunkt... 14 4. Materiale og metode... 16 4.1. Design... 16 4.2. Metoder anvendt til litteratursøgning... 16 4.3. Forsøgspersoner... 17 4.4. Etik... 20 4.5. Dataindsamling... 22 4.5.1. Testprotokol og udstyr... 22 4.5.2. Målemetode... 23 4.5.3. Intervention... 24 4.6. Databearbejdning... 25 5. Resultater... 27 6. Diskussion... 30 6.1. Indledning... 30 6.2. Metodediskussion... 30 6.2.1. Design og forsøgspersoner... 30 6.2.2. Dataindsamling... 30 6.2.3. Databearbejdning... 33 6.3. Resultatdiskussion... 33 6.4. Klinisk relevans og implementering... 35 7. Konklusion... 37 8. Perspektivering... 38 8.1. På kort sigt... 38 8.2. På lang sigt... 38 Bilag 1 Myklebust-programmet... 40 Bilag 2 Søgematrix... 41 Bilag 3 Informationsbrev og skr. samtykke (interventionsgr.)... 42 Bilag 4 - Informationsbrev og skr. samtykke (kontrolgr.)... 44 Bilag 5 Demografiske data for interventionsgruppen... 46 Bilag 6 Demografiske data for kontrolgruppen... 47 Referenceliste... 48 5

1. Introduktion 1.1. Baggrund I Danmark bliver der årligt diagnosticeret ca. 4500 skader af ACL (anterior cruciate ligament), og der blev i 2012 foretaget 2255 primære ACL-rekonstruktioner, i tillæg til 383 der var re- eller flerligamentoperation (Dansk Korsbånds Rekonstruktions Register, 2013, s. 28). 80% af ACL-rupturer sker i sammenhæng med ikke-kontakt situationer i sport, som fx ved landing, eller ved pludselige stop efterfulgt af et retningsskift (Yoo et al., 2010; Renstrøm et al., 2008). Til trods for at incidensen for ACL-ruptur er højere for mænd, er incidensen er 3-6 gange højere for kvinder (Yoo et al., 2010). Særligt yngre kvindelige håndboldspillere er udsat, da 36% af alle ACL-rekonstruktioner er som følge af håndboldskade, samt at 27% af alle ACL-rekonstruktioner hos kvinder sker i alderen mellem 15 til 19 år (Dansk Korsbånds Rekonstruktions Register, 2013, s. 41). Rehabilitering efter en ACL-ruptur er en langsom proces, der i værste fald kan føre til en permanent dysfunktion således at den skadede aldrig kommer tilbage til sport eller aktivitet på et sammenligneligt niveau ift. før skaden. Et australsk studie fra 2010 viste at 82% var vendt tilbage til en form for aktivitet 40 måneder efter, mens kun 44% var vendt tilbage til konkurrencesport (Ardern, Webster, Taylor & Feller, 2011). Samtidig er der øget risiko for at udvikle tidlig sekundær artrose 10-15 år efter en ACL-ruptur, uanset behandlingsform (Øiestad, Engebretsen, Storheim & Risberg, 2009). En ACL-ruptur kan derfor ikke bare være karrieretruende for en ung kvinde, men også være en disponerende faktor for at udvikle knæartrose i en alder af 30 år. Udenom de åbenbare begrænsninger en ACL-ruptur vil medføre for individet, vil den også medføre en økonomisk belastning for samfundet. Et norsk studie fra 2002 har beregnet en ACL-ruptur til at koste samfundet mellem 500.000 1 million NOK, hvilket inkluderede fravær fra arbejde, operation, sygehusophold, rehabilitering etc. (Myklebust & Risberg, 2002). Det er dokumenteret at knæstabilitetstræning for kvinder har en god forebyggende effekt mod ACL-skader, hvor den største effekt blev fundet hos atleter under 18 år (Yoo et al., 2010). At træne og rette fokus mod knæstabilitet kan dog være udfordrende for håndboldtrænere, da det 6

kan være svært at vælge øvelser der skal re- og progredieres, samtidig med at man skal prioritere og disponere nok tid, noget der kan gå ud over anden træning. Samtidig er tilgængeligheden af materiale og træningsudstyr også en væsentlig faktor, da dette kan sætte sine begrænsninger. Den norske forsker Grethe Myklebust har udviklet et træningsprogram rettet mod kvindelige håndboldspillere, der viser at det er muligt at forebygge ACL-skader (Myklebust et al., 2003). Programmet fungerer som opvarmning, tager kort tid at udføre, og kræver meget lidt udstyr. En del af hovedfokuset i programmet er princippet knæ over tå, og dermed undgå valgusdeviation ved landing og retningsskift. Med valgusdeviation mener vi knæ-abduktion eller på dansk; kalveknæ. Det er dokumenteret at valgusdeviation er en risikofaktor for at pådrage ikke-kontakt ACL-skade (Hewett et al., 2005). Endvidere er det vist ved hjælp af video-undersøgelser at 2 ud af 3 kvindelige håndboldspillere har benet i en valgusstilling i traumeøjeblikket (Buhl, 2001). Myklebust-programmet viser god evidens for forebyggende effekt mod ACL-skader, men det er stadig ikke bevist at programmet har en positiv effekt på valgusdeviation. For målrettet at kunne opnå en effekt af forebyggende knæstabilitetstræningen, er der behov for nemme og let implementerbare test, der er valide og reliable. En måde at screene knæstabilitet, er at benytte Drop-jump-test, som er en evidensbaseret test, der måler valgusdeviation (Hewett et al., 2005; McLean et al., 2005). Denne test bliver refereret til som the golden standard, når den måles i 3D, men der er også evidens for at den kan måles i 2D, hvilket er tidsbesparende og ikke kræver avanceret udstyr (Mizner, Chmielewski, Toepke & Tofte, 2012; McLean et al., 2005). Sidste års vinderartikel af De studerendes pris, omhandler hvordan man kan bruge app en Ubersense som et validt måleredskab til at vurdere Drop-jump-testen (Bredsgaard, Bisgaard & Jensen, 2013). Ved at bruge sin iphone eller ipad, kan det nemt lade sig gøre at filme testen, og derefter beregne den frontal knævinkel (valgus-/varusdeviation), ved at bruge slowmotion- og vinkelmålerfunktionen der findes i programmet. 7

Sammenkøres Myklebust s forebyggende knæstabilitetsprogram, og brugen af Ubersense som måleredskab til Drop-jump-testen, har man en intervention og en målemetode der både er billig, hurtig og let at implementere. I tillæg er der os bekendt ikke lavet nogen studier, der sammenligner den frontale knævinkel før og efter en intervention. Vores tanke er, at det vil give mening for både håndboldspillerne og træneren, at bruge tid på et træningsprogram, hvis effekten visuelt kan screenes. 1.2. Formål Vi vil i dette projekt undersøge, om man med 15 minutters intervention 3 gange om ugen i 10 uger, kan forbedre 13-15-årige håndboldpigers resultat i Drop-jump-testen. Formålet med dette er, at undersøge om en intervention, der tager relativt kort tid at udføre, og samtidig ikke kræver andre ressourcer end minimum 2 vippebræts, kan give den ønskede reducering af valgusdeviation, som er en risikofaktor for at pådrage sig ACL-skader. Tanken bag det lave tidsforbrug og krav til udstyr, både i intervention og i testen, er at det på denne måde, vil være lettere at implementere i klubberne. Eftersom Myklebust-programmet har vist et reduceret antal ACL-skader i norsk kvindehåndbold, og vi ved at der er en sammenhæng mellem valgusdeviation og ACL-skader, har vi en hypotese om at vi vil se en reducering af valgusdeviation i vores interventionsgruppe, kontra kontrolgruppen, selvom vi har modificeret det oprindelige program. 1.3. Forskningsspørgsmål Kan en ACL-forebyggende intervention, baseret på Myklebust, forbedre 13-15-årige håndboldpigers resultat i Drop-jump-testen, målt i 2D? 8

2. Teori Vores opgave omhandler forebyggelse af ACL-skader, og det er derfor nødvendigt at danne sig et teoretisk overblik over ACL s anatomi og funktion, samt skademekanismer og risikofaktorer ved ACL-skader. For at skabe et godt grundlag for opgaven og dens formål, har vi valgt at omtale det som er mest relevant, og som der samtidig findes mest evidens for. 2.1. ACL - Anatomi og funktion ACL er det forreste af to korsbånd i knæet, som udgører en del af den kapsuloligamentære enhed, der varetager den passive stabilitet i knæet. Det udspringer posteriolateralt i fossa intercondylaris på femur, og forløber vifteformet proksimalt i anteriomedial retning, og insererer fortil på tibias eminenta intercondylaris, sammen med den anteriore del af den mediale menisk (Rheinlænder & Krogsgaard, 2009). Litteraturen der omhandler ligamentets funktion er omfattende, og det er en bred enighed om at ACL begrænser en anterior forskydning af tibia ift. femur, ved at den spænder op når tibia trækkes i denne retning (Jones & Grimshaw, 2011). Samtidig er det ved flere studier vist at ACL også spænder op ved indadrotation af knæ, eller at ACL-skadede knæ har en øget bevægelighed i indadrotation (Youkeun, Kreinbrink, Wojtys, & Ashton-Miller, 2012; Fleming et al., 2001; Kanamori et al., 2000). Udover det siger Rheinlæder & Krogsgaard (2009) at ACL har en rotationsstabiliserende effekt på det laterale ledkammer, og at denne stabilitet er afgørende for knæets funktion, da rotationen i knæ hovedsagelig foregår i dette ledkammer. ACL har derfor ikke bare en mekanisk rolle, men også en sensomotorisk funktion, fordi proprioceptorer i ligamentet er med til at skabe en bedre aktiv stabilitet i knæet (Johansson, Sjölander, & Sojka, 1991; Lephart, Pincivero, Giraldo, & Fu, 1997). Trækstyrken til ACL er på ca. 2200 N, og det er kun halvt så tykt og stærkt sammenlignet med PCL, altså det bagerste korsbånd. (Sneppen, Bünger, Hvid & Søballe, 2010, s. 555). 2.2. ACL-skade - mekanismer og risikofaktorer Som nævnt i baggrundsafsnittet, har kvinder, sammenlignet med mænd i samme sportsgren, en større risiko for at pådrage sig en ACL-ruptur, og specielt yngre håndboldaktive kvinder er udsat (Buhl, 2001; Dansk Korsbånds Rekonstruktions Register, 2013). En præcis årsag til dette er uvist, men en gennemgående hypotese er, at det skyldes hormonelle ændringer i 9

puberteten, der fører til løshed i knæleddet og ACL (Quatman, Ford, Myer, Paterno, & Hewett, 2008; Boden, Sheenan, Torg, & Hewett, 2010). Det er veldokumenteret at omkring tre fjerdedele af alle ACL-rupturer opstår som følge af en ikke-kontakt situation, hvor der er et hurtigt retningsskift efter stop, eller ved landingssituationer efter spring (Boden, Dean, Feagin, & Garret, 2000; McNair, Marshall, & Matheson, 1990; Baratta et al., 1988; Buhl, 2001). Der er i mange år foreslået forskellige risikofaktorer og teorier der skal forklare skadesmekanismen, bl.a. ACL-impingement, skævt styrkeforhold mellem quadriceps og hamstring, grad af artikulær kompression, knæ- og hofteleddets stilling, eller rotation af tibia. Til trods for meget forskning, er der stadig usikkerhed om den præcise skademekanisme, og om det egentlig er muligt at pege på en præcis årsag, da det hele er meget komplekst, og formentlig skyldes en kombination af flere skadesmekanismer (Boden et al., 2010). Ny og ældre forskning peger dog mod at en hyppig årsag, specielt for kvinder, er kombinationen af valgusbevægelse, anteriort glide, og en indadrotation af tibia ift. femur (Levine et al., 2013; Koga et al., 2010; Buhl, 2001), og at denne bevægelse sker inden 40 millisekunder efter fodens første kontakt med underlag i en landingsfase (Koga et al., 2010). Det er vist at kvinder har en større tendens ift. mænd, til at lande med en øget grad af valgus, under test der indebærer et hop eller retningsskift (Ford, Myer, & Hewett, 2003; Kernozek, Torry, van Hoof, Cowley, & Tanner, 2005). Flere studier er lavet indenfor håndbold, med hensigt at beskrive skademekanismer ved ACL-ruptur. Disse studier bakker op om hypotesen omkring valgusdeviation som risikofaktor, da det gennemgående mønster også her er valgusdeviation i traumeøjeblikket, og at skaden opstår ved landing og hurtige retningsskift, som fx ved en finte (Olsen, Myklebust, Engebretsen, & Bahr, 2004; Koga et al., 2010; Buhl 2001; Noyes, Barber- Westin, Fleckstein, Walsh & West, 2005). 2.2.1. Drop-jump-test Ford et al. udviklede i 2003 Drop-jump-test, eller Drop Vertical Jump -testen, som en avanceret screeningtest i 3D, der målte dynamisk knævalgus i overgangen fra landing til afsæt (Ford et al., 2003). Testen var reliabel og blev efterfølgende brugt af Hewett et al. (2005) i et prospektivt kontrolleret kohortestudie, der viste en sammenhæng mellem valgisering ved testen og udvikling af ACL-skader. Studiet dokumenterede dermed at DJT er et validt screeningredskab til at identificere individer, som har en øget risiko for ACL-ruptur (Hewett 10

et al., 2005). Hewett et al. (2005) påpegede samtidig at testens krav til udstyr kunne blive en økonomisk udfordring for de sportsklubber og klinikker der ville anvende testen. For at gøre testen mere implementerbar til screening af atleter, har flere forskere efterfølgende undersøgt om testen korrelerer med mere simple metoder, målt i 2D. Den samlede konklusion fra disse studier er, at Drop-jump-testen målt i 3D er mere sensitiv, men at 2D-metoden viser acceptabel validitet med tanke på screening, og at denne metode både er tids- og pengebesparende. (Mizner et al., 2012; Stensrud, Myklebust, Kristianslund, Bahr, & Krosshaug, 2011; Ekegren, Miller, Celebrini, Eng & MacIntyre, 2009; Nilstad et al., 2014). Yderligere har to danske fysioterapeutstudenter dokumenteret at videooptagelses-app en Ubersense er et validt måleredskab til vurdering af DJT (Bredsgaard et al., 2013). Bredsgaard et al. (2013) vurderer samtidig, at der kan være behov for yderligere undersøgelser af måleredskabets intratester- og intertester-reliabilitet. App en findes til iphone og ipad, kan hentes gratis på App Store, og har funktioner som fx slowmotion, scrolling og en indbygget vinkelmåler (www.ubersense.com). 2.3. Forebyggelse af ACL-skader Overstående afsnit beskriver ACL s funktion, anatomi, skadesmekanismer og risikofaktorer for skade. Vi vil bruge den resterende del af teoriafsnittet, på at redegøre for effekten af forskellige aspekter og teorier ved forebyggelse af ACL-skader, og derefter gå mere i dybden med Myklebust-programmet, som vi har baseret vores intervention på. Den høje incidens af ACL-skader, hos kvinder især, har medført at der i de seneste 15 år er forsket en del i effekten af forebyggende interventioner, og at der er fundet god effekt af neuromuskulær træning hos kvinder (Yoo et al., 2010; Gagnier et al., 2013). Specielt hos de yngre under 18 år (Yoo et al., 2010; Myer, Sugimoto, Thomas, & Hewett, 2013). Eftersom ACL-skadesmekanismen er kompleks og varierende, er de neuromuskulære træningsprogrammer sammensat af flere træningsformer, som fx har fokus på styrke, plyometri, landingsteknik, balance og udspænding, og kan have forskellige rammer for varighed, hyppighed og intensitet. (Yoo et al., 2010; Gagnier et al., 2013) Til trods for god evidens for neuromuskulær træning, har man derfor ikke kunne fastslå hvilke specifikke 11

aspekter af træningen der giver den bedste effekt (Gagnier et al., 2013). Dette har medført at der er udviklet flere lignende interventioner, som dog indebærer forskelle ift. træningsform og varighed. Nogle studier peger fx på at plyometrisk træning og styrketræning er vigtigst (Yoo et al., 2010), mens andre mener at det især er vigtigt at varigheden skal være 10-20 min., tre gange om ugen (Grindstaff et al., 2006). Den brede holdning er dog stadig at der kræves mere forskning for at drage konklusioner omkring hvilke træningsaspekter, den optimale intervention skal indebære, samt hvilken varighed den skal have (Gagnier et al., 2013; Myer et al., 2013; Yoo et al., 2010, Grindstaff et al., 2006). Hewett, Lindenfeld, Riccobene, & Noyes (1999) viste at et neuromuskulært træningsprogram, der reducerer valgusdeviation, reducerer risiko for ACL-skade. Med udgangspunkt i dette træningsprogram, The Sportsmetrics, blev der i 2010 lavet et studie hvor DJT blev brugt som måleredskab (Barber-Westin, Smith, Campbell, & Noyes, 2010). Studiet viste en klar forbedring i testen efter interventionen, blandt deltagerne, som var kvinder mellem 13-16 år (Barber-Westin et al., 2010). Træningsprogrammet er ikke specielt kompliceret, men hvert træningspas har en varighed på 90-120 minutter, og skal gennemføres tre gange om ugen, hvilket kan være problematisk med tanke på implementering i sportsklubber. Der mangler dermed stadig at blive udarbejdet neuromuskulære træningsprogrammer, med korte træningspas, god forebyggende effekt, som samtidig viser progression i form af bedre score i DJT. Yderligere målte studiet henholdsvis på afstand mellem knæ og ankler, mens Stensrud et al. (2011) og Bredsgaard et al. (2013), måler på den frontale knævinkel. 2.3.1. Myklebust-programmet Myklebust-programmet, som forebygger ikke-kontakt ACL-skader blandt kvindelige håndboldspillere, blev udviklet i slutningen af 90 erne af norske forskere ved center for idrætsskadeforskning på Norges idrætshøjskole. Fysioterapeut dr.scient. Grethe Myklebust, som programmet er opkaldt efter, er specialist i idrætsfysioterapi, har tyve års erfaring som fysioterapeut for bl.a. det norske kvindelandshold i håndbold, og retter store dele af sin forskning mod skader i håndbold og fodbold. Programmet blev brugt som intervention i et 3- årigt prospektivt interventionsstudie, i årene 1998-2001, hvor 1705 kvindelige elitehåndboldspillere i Norge deltog. Studiet viste et fald i antal ACL-skader i de to 12

interventionssæsoner, sammenlignet med den første sæson, som var en observationssæson. (Myklebust et al., 2003) Træningsprogrammets hovedfokus er knæ over tå -princippet, samt at undgå valgusdeviation ved landing, sideskift, stående og temposkift. Indholdet i træningsprogrammet har forskellige aspekter af neuromuskulær træning, som balance, plyometrisk træning, styrke, landingsteknik og koordination. For mere detaljeret information, se bilag 1. Programmet bruges som en 15 minutter lang opvarmning inden holdet går i gang med håndboldtræningen og udføres sammen med en partner. Hver person skal igennem 5 min. på hver station af Floor exercises, Wobble board exercises og Mat exercises. Programmet skal gennemføres mindst tre gange om ugen, i 5-7 uger optil sæsonstart, og skal derefter gennemføres 1 gang om ugen resten af sæsonen, for at vedligeholde effekten. Herunder er det specificeret hvilket udstyr der kræves til interventionen (mærke og specifikke størrelser der blev brugt i studiet står i parentes): Stepbænk/box på 30-40 cm Vippebræt (diameter, 38 cm; Norpro, Notodden, Norway) Balancepude (40x50 cm, 7 cm tyk; Alusuisse Airex, Sins, Switzerland) (Myklebust et al., 2003). 13

3. Opgavens videnskabsteoretiske udgangspunkt Projektet er sundhedsvidenskabeligt, præget af det naturvidenskabelige paradigme, i form af at det er en kvantitativ, deskriptiv, klinisk kontrolleret undersøgelse. Vores metode går ud fra den videnskabelige begrundelsesform, hypotetisk deduktiv metode (Birkler, 2005, s. 72), samt den positivistiske tankegang, hvor idealet er objektiv viden (Birkler, 2005, s. 66). Projektet starter med udgangspunkt i en hypotese, som er at vores træningsprogram vil reducere valgus deviation, og at konsekvensen af denne hypotese vil være synlig i praksis. Denne konsekvens undersøger vi videre ved at benytte DJT. Ræsonnementet er at konsekvensen vil være synlig i praksis, altså i testen, hvis hypotesen skal være sand (Birkler, 2005, s. 74). Hvis det derimod viser sig at konsekvensen ikke er synlig, indikerer det at hypotesen er falsk, og den bliver forkastet. At få bekræftet en hypotese er dog ikke ensbetydende med at den er sand, altså sikker viden (Birkler, 2005, s.75). Dette fordi, det er logisk muligt at konsekvensen er synlig pga. af andre forhold, eller at det bare er en tilfældig sammenhæng (Thurén, 2008, s. 36). Vi kan derfor aldrig verificere en hypotese, da vi ikke ved om den bliver afkræftet, altså falsificeret, ved næste observation (Birkler, 2005, s. 77). Dette betyder, at uafhængig af hvordan resultaterne og hypotesen samsvarer i vores projekt, kan vi ikke med sikker viden sige, at vores intervention modvirker valgus deviation. Ifølge positivismen, skal vi kun forholde os til det vi kan kvantificere, analysere og behandle med statistik, og dermed drage logiske slutninger af (Thurén, 2008, s. 19). Dette kan dog være svært indenfor sundhedsvidenskaben, hvor vi undersøger patienter, ikke materielle objekter, og det kan derfor være menneskelige faktorer som ikke er mulige at afdække og sætte i system. (Birkler, 2005, s. 57). Vi vil tilstræbe at vores projekt er så objektivt som muligt, men også her vil der være subjektive faktorer der skal tages hensyn til, når resultatet skal tolkes og diskuteres. Dette kan fx være forsøgspersonernes indsats i vores interventionen, eller forsøgspersonens egen interesse i at træne. For at bevare en videnskabelig objektivisme, skal det være muligt for andre at reproducere vores test og resultater. Dette kaldes intersubjektivitet (Birkler, 2005, s.51). I den sammenhæng har vi valgt et måleredskab som for nyligt er blevet vist valid, samt beskrevet 14

vores anvendte metode, og hensigten er dermed at vores studie kan reproduceres ved brug af samme materiale og metode. 15

4. Materiale og metode 4.1. Design Vores studie er en klinisk kontrolleret undersøgelse af hvilken effekt 3 måneders knæstabilitetstræning har på valgus deviation i en Drop-jump-test, hos piger i alderen 13-15 år. Dataindsamling foregik henholdsvis 9.-20. december 2013, og 21. marts - 2. april, 2014, hvor vi testede og re-testede. Vi påbegyndte vores intervention d. 7. januar 2014 og afsluttede d. 19. marts 2014. Interventionen var forebyggende ACL-træning, baseret på Myklebustprogrammet (Myklebust et al, 2003), som foregik i ti uger, mellem første og anden test. Den uafhængige variabel er interventionen som interventionsgruppen modtager, mens den afhængige variabel er de resultater vi får ved re-test af DJT. Kontrolgruppen modtager under forløbet ikke andet end deres normale håndboldtræningen. Herunder generel styrketræning rettet mod håndbold, men intet specifikt program i stil med det interventionsgruppen modtager. 4.2. Metoder anvendt til litteratursøgning Til vores litteratursøgnings-proces gjorde vi brug af PubMed og PEDro. Vi valgte at søge i PubMed, fordi det er den mest benyttede sundhedsvidenskabelige database og indeholder størstedelen af publicerede artikler indenfor fysioterapi (Lund, 1999). I tillæg er det den database som skolen har lagt mest vægt på igennem vores uddannelse. PEDro valgte vi at gøre brug af, fordi det er en database for fysioterapi og vi evt. kunne finde artikler der, som ikke kom frem ved vores søgning i PubMed. Som nævnt tidligere, findes der mange artikler af god kvalitet indenfor dette felt. Vi har af den grund valgt, at frasortere alle studier med et evidensniveau på 3 eller lavere. Vi fik inspiration til dette projekt efter at have læst studier omhandlende Myklebust interventionen (Myklebust et al., 2003) og Drop-jump-test (Bredsgaard et al., 2013). På baggrund af disse referencer udvalgte vi relevante emneord, synonymer og MeSH-termer, som ville give os artikler, der er relevante for vores problemstilling. Ved udvælgelsen af emneord til litteratursøgnings-processen, forsøgte vi at være både udtømmende og specifikke. 16

Som det kan ses i vores søgematrix (bilag 2), søgte vi først på hvert emne ord, MeSH-term og dettes synonymer med OR imellem og kombinerede derefter disse søgninger ved at sætte AND imellem vores tre søgninger. Til nogle af emneordene og synonymerne blev der brugt fraser. For at være sikre på, at vi fik alle relevante artikler med, gjorde vi ikke brug af afgrænsninger i vores søgning. Vores søgematrix-søgning gav 26 artikler, hvoraf otte artikler blev frasorteret. Tre af dem fordi de ikke var udgivet på daværende tidspunkt, og de resterende fem, fordi vi ikke fandt dem relevante ift. vores emne. Efter søgematrix-processen brugte vi bl.a. de fundne artiklers litteraturlister til kaskadesøgning, for at nå tilbage til primærkilden, men opsatte også nye emneord, synonymer og MeSH-termer og gentog søgematrix-processen, indtil vi fandt tilstrækkelig teori af god kvalitet. 4.3. Forsøgspersoner Interventionsgruppen blev ikke valgt tilfældigt, da de var et U14 pige håndboldhold, som den ene af os projektansvarlige er træner for. Dette var nødvendigt for at vi kunne gennemføre interventionen. Kontrolgruppen blev udvalgt ved at vi sendte mail med forespørgsel om deltagelse i projektet, til tre klubber i København som var sammenlignelige med interventionsgruppens alder, køn og træningsniveau. Udover det skulle der være et minimum antal på 15 spillere. Med dette antal er der taget højde for en forventning om at 2-3 ville falde fra eller blive ekskluderet. Af de tre mails vi sendte ud, fik vi et afslag, mens to hold var således interesseret i at deltage i forløbet. Af de to tilbageværende hold, valgte vi det som havde flest lighedspunkter med interventionsgruppens niveau. Undersøgelsespopulationen før udvælgelsesproceduren blev totalt på 43 (n=43), hvor kontrolgruppen bestod af 20 (n=20) spillere, mens interventionsgruppen bestod af 23 (n=23). Inden vi gik i gang med testning, blev forsøgspersonerne, af de forsøgsansvarlige, informeret mundtligt om projektet og dets indhold, ligesom de fik udleveret skriftlig information om forsøget (se bilag 3 & 4) med hjem. Informationsbrevet indeholdt også en skriftlig 17

samtykkeerklæring (se bilag 3 & 4) til deltagelse, der skulle underskrives af forsøgspersonernes værge, da forsøgspersonerne grundet alder var umyndige. Det blev tydeliggjort, at det var en forespørgsel om frivillig deltagelse i projektet, og at forsøgspersonerne sammen med en af sine værger skulle tage denne beslutning. De fik en uges betænkningstid inden vi begyndte at teste. For at kunne afdække hvorvidt deltagerne opfyldte udvælgelseskriterierne, skulle hver enkelt besvare enkelte spørgsmål vedrørende de nedenstående kriterier. Inklusionskriterier 1. Alder 13-15 år. 2. Med til håndboldtræning mindst en gang om ugen i gennemsnit i interventionsperioden 3. Underskrevet samtykkeerklæring Eksklusionskriterier 1. Korsbåndsruptur. 2. Skadet i en grad så deltageren ikke kan udføre en DJT, på tidspunktet når første test skal gennemføres. 3. Skadet i en grad som har medført, at deltageren har holdt pause fra håndboldtræning i mindst 4 uger i perioden mellem test og re-test. 4. Har sit eget træningsprogram, rettet mod behandling af ankel-, knæ- eller hofteproblemer Vi har forsøgt at tilpasse vores inklusions- og eksklusionskriterier på den måde at undersøgelsespopulationen så vidt muligt skal være repræsentativ for den totale populationen, som her er 13-15 årige håndboldpiger (Thisted, 2012, s. 136). Som man kan se i inklusionskriterierne, var der ikke store krav til at kunne deltage. Dette skyldes at både DJT og interventionen (Myklebust-programmet) er forholdsvis nemme at udføre, og stiller ikke større fysiske krav end hvad en almindelig håndboldkamp vil gøre. Derudover bidrager udvælgelseskriterierne til at danne en mere homogen undersøgelsespopulation, og sørger for at resultaterne fra DJT i større grad kan sammenlignes, ved at reducere bias med tanke på eksterne faktorer, som kunne påvirke udfaldet (Thisted, 2012, s. 156). Herunder er punkt 3 og 18

4 i eksklusionskriterierne gældende, hvor den førstnævnte sørger for at ekskludere inaktive/skadede forsøgspersoner, der kan påvirke udfaldet i negativ retning. Punkt 4 reducerer muligheden for at nogen af forsøgsdeltagerne laver specifik træning for UE, der påvirker resultatet i positiv retning. Her satte vi en grænse på alle træningsprogrammer, så der ikke skulle opstå diffuse subjektive beslutninger. Som følge af udvælgelsesproceduren blev en af pigerne i kontrolgruppen ekskluderet, pga. skade på test-tidspunktet. Samtidig var der tre piger der ikke mødte op til første test. I interventionsgruppen var to piger skadet på test-tidspunktet. Undersøgelsespopulationen blev dermed 21 (n=21) i interventionsgruppen, og 16 (n=16) i kontrolgruppen, med et totalt antal på 37 (n=37). Under forløbet var der en deltager i interventionsgruppen der stoppede til håndbold. Dette giver et frafald på en deltager, og bringer det totale antal i interventionsgruppen ned på 20 (n=20). Blandt kontrolgruppen var der 2, der udeblev fra re-test, samt en der blev ekskluderet, grundet skade der holdt hende væk fra håndboldtræning i to måneder. Antallet i kontrolgruppen blev dermed 13 (n=13), mens den totale undersøgelsespopulationen blev 33 (n=33). Se figur 4.1 nedenfor, der illustrerer processen. Interventionsgruppe (n=23) Kontrolgruppe (n=20) Ekskluderet (n=2) Ekskluderet (n=4) Baseline (n=21) Baseline (n=16) Frafald (n=1) Frafald (n=3) 2. test (n=20) 2. test (n=13) Figur 4.1. Illustration af ekskludering og frafald i interventions- og kontrolgruppe 19