ADHD Ikke-farmakologisk behandling Aida Bikic Psykolog, ph.d. Børne- og Ungdomspsykiatrisk Ambulatorium Aabenraa Region Syddanmark
Disposition ADHD og kognitive dysfunktioner Farmakologisk behandling Ikke-farmakologiske tilgange Ernæringsinterventioner Psykologiske interventioner
Hvorfor beskæftige sig med ADHD? Livslang forstyrrelse Høj prævalens Negative konsekvenser Ætiologi ukendt Ingen kur
Kognitive forstyrrelser
Kognitive dysfunktioner i ADHD Numbers represent effect sizes, which are defined as the difference between an ADHD and control group, and expressed in standard deviation units. (Swanson, Baler & Volkow, 2011).
Effektstørrelse: Cohens d d< 0.20 = ingen eller ringe effekt d> 0.20 & < 0.50 = svag til moderat effekt d> 0.80 = stor effekt
Eksekutive funktioner og ADHD Der ikke er tale om én grundlæggende kognitiv forstyrrelse ved ADHD,derpåsikkerviskanadskilledennegruppefra: Gruppen af normale. Andre kliniske forstyrrelser. I tråd med at det neurale grundlag for forstyrrelsen ej heller er specifikt.
Medicinsk behandling Der er iværksat 6,3 gange så meget medikamentel behandling af børn med ADHD (6-13 år) mellem 2003-2010 end tidligere (Dalsgaard et al., 2013). I Danmark er 1,56% børn og unge i medikamentel behandling Omsat i penge en stigning fra 16.6 millioner i 2008 til ca. 51 millioner i 2010(Lægemiddelstyrelsen).
Medicinsk behandling 9
Medicinsk behandling ca. 70-80% af ADHD-ramte børn viser reduktion i symptomer efter medicinsk behandling (Wilens et al., 2002). Effekten af præparaterne er konstant (1 5 år), så længe de anvendes (Connor, 2006). Der er ikke solid støtte for antagelsen om, at medicinsk behandling i sig selv forbedrer langtidsprognosen (Daly et al., 2007).
Multimodal Treatment Study of ADHD (MTA)(1999, 2008) n=579, 14 måneder 1. Medicin 2. Adfærdsmodifikation 3. Medicin + adfærdsmodifikation 4. Kommunal behandling
Resultater Multimodal Treatment Study of ADHD (MTA)(1999, 2008) Medicinsk behandling og kombineret behandling: bedst effekt på symptomer Kombineret behandling: bedst effekt på aggressive symptomer, angstsymptomer, sociale færdigheder som ratet af lærerne, barn-forælder relation og læseprøve. Opfølgning efter 3 år: ingen signifikante forskelle Opfølgning efter 8 år: kun 32% i medicinsk behandling
Medicinsk behandling og kognition Højere doser = større forbedring af opmærksomhed, vågenhed, arbejdshukommelse og hukommelse Ingen yderligere forbedring af planlægning, kognitiv fleksibilitet, responshæmning og forarbejdningshastighed (Pietrzaket al., 2006)
Medicinsk behandling og kognition RCT, N= 75 drug-naïve drenge(coghill et al. (2007) Forbedring: kompleks reaktionstid spatial hukommelse Impulshæmning Ingen effekt: arbejdsshukommelse, strategidannelse Planlægning skift
1. Ernæringsinterventioner: Ikke farmakologiske tilgange Sonuga-Barke et al. (2013) 1. Restriktive eliminationsdiæter 2. Kunstige farvestoffer 3. Fri fedtsyrer (Omega 3 og 6) 2. Psykologiske interventioner: 1. Adfærdsmodificering 2. Organisationstræning 3. Neurokognitive interventioner: Neurofeedback 23-12-2016 Kognitiv træning
Restriktive elimineringsdiæter Metode: at identificere børn hvis adfærd påvirkes af faktorer i kosten Ekstremt restriktiv diæt bestående af få fødevarer herefter introduceres én fødevare ad gangen, mens man observerer, om det får barnet til at ændre adfærd. Metoden er besværlig og langvarig og bør kun gennemføres med støtte fra professionelle med kendskab til ernæring. 23-12-2016
Restriktive elimineringsdiæter 1985-2011 (Sonuga-Barke et al., 2013) 7 studier (5 med blinde rater) n=407, alder 3-12 Kontrol: 2 placebo/kontrol diæt, 2 venteliste 100% ok kvalitet Resultater: ES: 1.48* for proxy rating (oftest forældre) ES: 0.51 for blinde ratere(oftest lærere) 23-12-2016
Restriktive elimineringsdiæter Schmidt et al. (1997) : 25 % af børnene oplevede en betydelig forbedring 44% havde gavn af methylphenidat 3 af de 49 børn i studiet reagerede kun på diæt, men ikke medicin. Pelsser et al. (2009): 11 ud af 15 børn i interventionsgruppen fik det bedre, defineret som 50% reduktion iftbarnets symptomer. En del af børnene i interventionsgruppen opfyldte ikke længere kriterierne for ADHD efter forsøgets afslutning. 23-12-2016
Restriktive elimineringsdiæter Pelsser et al. (2011): 32 af 50 børn oplevede bedring svarende til mindst 40 % reduktion i symptomer målt med Connors skala, både når deres forældre og lærere vurderede dem. 23-12-2016
Sukker 1984-1991 (Andersen et al., 2012) N=4 kontrollerede, blindende forsøg. Kun et studie (Wenderet al. 1991) fandt at sukker øgede impulsivitet målt med computer test. By Colourbox Sukker i kosten lader ikke til at forværre ADHD symptomer hos børn med ADHD. Konklusionen bygger på få og mindre stærke studier. 23-12-2016
Kunstige farvestoffer 1976-1981 (Sonuga-Barke et al., 2013) 8 dobbelt blinde studier (n=294), alder 3-13 Kontrol: alle placebo/kontrol diæt 25 % ok kvalitet Resultater: ES: 0.32* for proxy rating ES: 0.42* for blinde ratere 23-12-2016 By Colourbox
Kunstige farvestoffer: konklusion En mindre gruppe børn oplevede nogen bedring i deres adfærd, når de fulgte en diæt uden kunstige farvestoffer og uden fødevarer med naturlige salicylater. Yngre børn syntes mere følsomme end ældre. Det er uvist, hvilke farvestoffer der evt. kunne være ansvarlige for en mulig effekt, da man ofte har undersøgt en blanding af forskellige farvestoffer, nogle gange sammen med konserveringsmidlet natriumbenzoat. Endvidere er mekanismen bag den mulige effekt ukendt. 23-12-2016
Frie fedtsyrer Essentielle fedtsyrer er nødvendige for at opretholde kroppens funktioner To familier af essentielle fedtsyrer: Omega 3 og Omega 6 Omega 3 findes primært i fiskeolie og påvirker specifikke signalstoffer i hjernen, som er kædet sammen med ADHD symptomer. 23-12-2016 By Colourbox
Frie fedtsyrer 1987-2011 (Sonuga-Barke et al., 2013) 11 dobbelt blinde studier n=890,6-18 år N=5 Omega 3, N=2 Omega-6, N=4 Omega 3 & 6 Kontrol: alle placebo 100 % ok kvalitet Resultater: ES: 0.21* for proxy rating ES: 0.16* for blinde ratere 23-12-2016
Potentielt relevante mineraler og vitaminer Zink Jern Magnesium Vitaminer 23-12-2016
Konklusioner Eliminationsdiæt og farvestoffer: Gavnlige for en bestemt gruppe børn med ADHD Behov for ikke selekterede samples Blindede observationer Frie Fedtsyrer: Konsistent, men lille effekt Kan overvejes som tilsætning til medicinering eller andre behandlinger 23-12-2016
Psykologiske interventioner 1. Adfærdsinterventioner: psykoedukation+ læringsbaserede tilgange med belønningssystemer 2. Neurofeedback 3. Computertræning 4. Organisationstræning 23-12-2016
1. Adfærdsmodificering 1. Psykoedukation 2. Systematisk rapportering 3. Opmærksom på adfærd som skal modificeres 4. Effektive kommandoer 5. Regler 6. time/out, straf 7. Hjemme belønning 8. Problemløsning 9. Vedligeholdelse af terapien efter ugentlig kontakt 23-12-2016
1. Adfærdsmodificering 1986-2011 (Sonuga-Barke et al., 2013) 15 studier 8 med blinde rater n=1041, 2-13 år Kontrol - 8 WLC, 3 TAU, 4 opmærksomhedskontrol 40% ok kvalitet Resultater: ES: 0.40* for proxy rating ES: 0.02 for blinde ratere 23-12-2016
2. Neurofeedback Individer kan lære at ændre deres hjerneaktivitet Intervention: belønningsbaserede teknikker ifthjerne visualisering for at forbedre opmærksomhed via kortikal selv-regulering 23-12-2016
Neurofeedback Metaanalyse 2004-2015 (Cortese et al., 2016) N=13 studier 520 deltagere med ADHD Forældreratings: ADHD symptomer SMD=0.35 Uopmærksomhed, SMD= 0.36 Hyperaktivitet/impulsivitet= 0.26. Lærerratings: ikke signifikant Test af opmærksomhed og impulshæmning er ikke signifikante 23-12-2016
3. Kognitiv træning Baseret på neuroplasticitets hypotesen Gentagne øvelser påvirker deficits Effektgeneralisering 23-12-2016
Kognitiv træning Blandet evidens Meta-analyse n=16 (Cortese et al., 2015) Overvejende studier af arbejdshukommelsestræning Få studier af opmærksomhedstræning og eksekutive funktioner 23-12-2016
Meta-analyse Cortese et al., 2015 23-12-2016
Konklusion kognitiv træning Der er en lille effekt på symptomer samlet set Effekt på symptomer størst når bred kognitiv træning ifølge forældre Meget lille effekt når det er lærervurdering Ingen effekt på hyperaktivitet Arbejdshukommelse kan trænes! Metodemæssige problemer Interessekonflikter
Organisationstræning Metaanalyse n=12 (Bikic et al., under review) N= 1054 børn Gennemsnits sample size: 87
Organisationsdeficits Mister ting Glemsom Vanskeligheder med at organisere Bliver ikke færdig med opgaver Problemer med skole materialer Overholde deadlines
Organisationstræning: mål Organisere materialer og tidsmanagement for skoleopgaver Styre kalender og aftaler Organisere skolepapirer Anvende checklister Lære at gennemføre opgaver indenfor en tidsramme Bryde akademiske opgaver i mindre skridt Forældre skal lære at støtte børnene og belønne dem.
Styre materialer o Bruge et filstyringssystem o Personlig filstyringssystem o Lære at smide unødvendige papirer ud o Lære at systematisere gamle papirer
N=6 Forældrevurdering af organisationsfærdigheder
Lærervurdering af organisationsfærdigheder N=4
N= 10 Forældrevurdering uopmærksomhed
N=6 Lærervurdering af uopmærksomhed
Lærer vurdering skolepræstation N=7 23-12-2016 44
Karakterer N=6 23-12-2016 45
Konklusioner: organisationstræning Resultater viser signifikante forskelle for alle udfaldsmål. Organisationstræning medfører moderate forbedringer i organisationsfærdigheder med ADHD ifølge lærervurdering Store forbedringer i forhold til organisationsfærdigheder ifølge forældre vurdering. Noget forbedring af uopmærksomhedssymptomer og akademisk præstation.
Konklusioner Adfærdsmodificering har en lille effekt. Neurofeedbackog kognitiv træning har en lille og begrænset effekt Arbejdshukommelse kan trænes! Organisationstræning har en god effekt på organiseringsfærdigheder og en moderat effekt på uopmærksomhed.
Konklusioner Vigtigt at tænke over det enkelte barns behov, da der er stor inter-individuel variabilitet i ADHD.
Tak for Jeres opmærksomhed!!