Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Røntgen Afdelingen Regionshospitalet Herning Den 21. oktober 2008
Indhold Side Sammenfatning 2 Generelt om patientsikkerhed i Røntgen Afdelingen 3 Område 1 Hvordan kan det forhindres, at patienter får oplysninger/ diagnoser, de ikke var bekendte med ved at læse i egen journal (aktuel case) 3 Område 2 Håndtering af dårlige patienter i vagter, som ikke har ledsager med fra afdelingen 4 Område 3 Utilstrækkeligt udfyldte henvisninger 5 Område 4 Hvad kan der gøres for at minimere manglende patientidentifikation og forkerte journaler sendt med patienterne? 5 Område 5 Behov for sikkerhedsberedskab ved nedbrud af PACS 6 Område 6 Andet 6 Kommentarer til runden 6 Liste over teamets medlemmer 7 Tidsforbrug 7 Baggrundsmateriale og litteratur 7 Bilag 1 8 Kvalitet og Udvikling Side 1 af 8
Sammenfatning Denne rapport er udarbejdet som resultat af en patientsikkerhedsrunde i Røntgen Afdelingen, Regionshospitalet Herning, den 21.10.08. Fokusområderne i patientsikkerhedsrunden var: 1. Hvordan kan det forhindres, at patienter får oplysninger/diagnoser, de ikke var bekendte med, ved at læse i egen journal? (aktuel case). 2. Håndtering af dårlige patienter i vagter, som ikke har ledsager med fra afdelingen. 3. Det er et vedvarende problem, at henvisningerne ikke altid er udfyldt fyldestgørenede og koblet med, at der mangler radiologer, giver dette en uhensigtmæssig brug af ressourcer både for patienten og for afdelingens personale. 4. Hvad kan der gøres for at minimere manglende patientidentifikation og forkerte journaler, sendt med patienterne? 5. Behov for sikkerhedsberedskab ved nedbrud af PACS. 6. Andet Risikoområder Handleplan Tidshorisont En aktuel rapport fra DPSD databasen Sagen skal drøftes på et Afdelingsledelsesmødet handler om en patient, der på vej tilbage i stamafdelingen læste i sin egen journal, og derved blev konfronteret med en obs. Cancerdiagnose, som vedkommende afdelingsledelsesmøde mhp. at november 2009. stramme op om information og journalføring, der lever op til patientens retsikkerhed. endnu ikke var informeret om. Det er erfaringen, at patienter ofte læser i egen journal, når de lades alene i ventetiden. Patienterne har aktindsigt og dermed ret til at se i egen journal. Sagen er derfor af principiel karakter og rummer spørgsmålet om, hvordan de lægefaglige overvejelser i et udredningsforløb kan beskrives under hensyntagen til, at patienten har denne aktindsigt. Alle journaler, der medbringes af patienten eller transporteres med patienten under hovedpuden, skal emballeres i klar plastpose. Plastposen er valgt af hygiejniske grunde. Dårlige patienter, der kommer til undersøgelser uden ledsager fra stamafdelingen, udgør et problem i vagterne Da det ikke umiddelbart er mulighed for,at patienten kan have ledsager med fra stamafdelingen, appelerer afdelingen om, at den rekvirerende afdeling som minimum udfylder henvisningen fyldelsgørende. Der bør bl.a. tydeligt stå, hvad patienten kan / ikke kan. Afdelingen har klokkesnorsfaciliteter til patienter, der venter. Aktuelt blev klokkesystemt ikke benyttet til en ældre, forholdsvis dårlig patient. Hygiejneorganisationen tager stilling til videre udførelse. De rekvirerende afdelinger skal vurdere om dårlige patienter kan sendes i Røntgen uden ledsager. Røntgenhenvisningerne skal være udfyldt korrekt og fyldeltsgørende Det skal sikres at alle sengeliggende patienter, som er ventende i Røntgen Afdelingen, er tilknyttet en klokkesnor. Januar 2009. Kvalitet & Udvikling laver notat, som bringes i Hospitalsledelsens nyhedsbrev, uge 51. Cheflægen bringer problematikken på afdelingsledelsens møde nov. 2009. Snarest. I vagterne kan patienterne komme til at vente forholdsvis længe på at blive kørt retur til stamafdelingen pga. flaskehalse hos portørerne. I en periode registrere, hvor længe patienterne venter pga. portører for med driftsafdelingen at sætte realistiske servicemål for max. ventetid. Kvalitet og Udvikling Side 2 af 8
De ambulante patienter og/eller patienter fra Regionshospitalet Ringkjøbing,der kommer til større diagnostiske udredninger, skal ofte være under observation nogle timer efter undersøgelsen.det ønskes undersøgt, om denne observation kan foregå uden for Røntgen Afdelingen. Det er et vedvarende problem, at røntgenhenvisningerne ikke er udfyldt fyldelstgørenede. Det skal undersøges om observationspatienterne kan have ophold i samme dags - sengene i modtagelsen og/eller i AMA. Afdelingen registerer de næste 10 utilstrækkeligt udfyldte henvisninger fra hhv. hospital og praksislæger og sender dem til cheflægen. 4. kvartal 2008. Afdelingen har flere eksempler på at have fået forkerte journaler med patienterne til undersøgelser. Det fremhæves, at portørerne f.eks. ikke har tradition for at identificere patienten med navn og cpr,nr. Der har været en aktuel situation, hvor PACS ikke fungerede op til en weekend.pacs nedbrud betyder, at der ikke kan foregå transport og kommunikation af billeder. Konsekvensen vil være individuel og afhænge meget af den enkelte patients aktuelle tilstand. Afdelingen efterlyser et akut beredskab ved evt. nedbrud. Et sådant beredskab vil skulle etableres på regionalt nivaeu. Det kom under runden frem, at Røntgen Afdelingen er uaflåst via elevatoren, når øvrige døre låses. Aktuelt havde afdelingen observeret en uvedkommende person på afdelingssygplejerskens kontor aftenen forinden.set i lyset af den nylige brand, føler personalet sig utrygge i vagterne, hvor der kun er få personer tilstede i afdelingen. Alle afdelinger skal i 2009 have som BUA mål 2009, at 90% af henvisninger til røntgenundersøgelser er korrekt udfyldt. Tværgående retningslinie for patientidentifikation for HEV er udarbejdet. Der skal evt. udarbejdes lokale instrukser Problemstillingen bringes op på det næste møde med ITafdelingen mhp. at bringe sagen frem til den regionale gruppe. Røntgenafdelingen skal sammen med IT-afdelingen afdække, om der kan tages interne forholdsregler for at forhindre nedbrud op til weekender. Problemet drøftes med Teknisk Afdeling, som i øjeblikket medvirker i kortlægning af lokale låseprocedurer. Generelt om patientsikkerhed i Røntgen Afdelingen 2009. Høringsperiode fra uge 47-49. Evt. lokale instrukser færdige med udgangen af 1.kvartal 2009. 4. kvartal 2008. Snarets. Snarest. Organisering af patientsikkerhedsarbejdet foregår på samme måde i Herning og Holstebro. Det interne rapporteringssystem retter sig både imod de utilsigtede hændelser, apparaturfejl og serviceproblemer. Det interne rapporteringssystem blev drøftet ved patientsikkerhedsrunden i Holstebro, og der blev sat handleplaner op, som også gælder Herning. Område 1: Hvordan kan det forhindres, at patienter får oplysninger/ diagnoser, de ikke var bekendte med ved at læse i egen journal (aktuel case) Drøftelsen tager udgangspunkt i en aktuel rapport fra DPSD databasen, omhandlende en patient, der på vej tilbage i stamafdelingen, læste i sin egen journal og derved blev konfronteret med en obs. Cancerdiagnose, som vedkommende endnu ikke var informeret om. Afdelingen har erfaring for, at også patienter, der transporteres til Røntgen af en portør med journalen under hovedpuden, ofte læser i egen journal, når de lades alene i ventetiden. Kvalitet og Udvikling Side 3 af 8
Patienterne har aktindsigt og derved ret til at se i egen journal. Sagen er derfor af principiel karakter og rummer spørgsmålet om, hvordan de lægefaglige overvejelser i et udredningsforløb kan beskrives under hensyntagen til, at patienten har denne aktindsigt. Jvf. Vejledning om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. (se bilag 1). Kortsigtet har Røntgen Afdelingen løst problemet ved, at patientens journal nu altid puttes i en klar plasticpose retur fra afdelingen. Denne praksis løser kun delvis problemet og skal inføres generelt i HEV i alle de situationer, hvor patienten enten selv medbringer sin journal, eller hvor journalen puttes under patientens hovedpude, når portøren transporterer vedkommende til undersøgelser / behandlinger. Sagen skal drøftes på et afdelingsledelsesmøde mhp. at stramme op om information og journalføring, der lever op til patientens retsikkerhed. Cheflæge Per Østergaard Jensen. Afdelingsledelsesmødt november 2009.? Hos alle patienter, der enten selv medbringer sin journal eller transporteres med journalen under hovedpude, skal journalen embaleret i klar plastpose. Plastposen er valgt af hygiejniske grunde. Hygiejneorganisationen tager stilling til videre udførelse. Januar 2009. Område 2: Håndtering af dårlige patienter i vagter, som ikke har ledsager med fra afdelingen Det opleves som et stort risikoproblem, at der kommer dårlige patienter til scanning m.v. uden ledsager fra stamafdelingen. Særligt i vagterne opleves problemet stort og hænger givetvis sammen med, at der også i sengeafsnittene er en sparsom bemanding. Umiddelbart kan afdelingen ikke se, at der er mulighed for, at patienten kan have ledsager med fra stamafdelingen, men til gengæld appelerer afdelingen til, at den rekvirerende afdeling som minimum udfylder henvisningen. Der bør tydeligt stå, hvad patienten kan / ikke kan. Jvf.: e-dok, Røntgenkvalitetshåndbog, kap. 3.3, Henvisning til Røntgen. Der er klokkesnorsfaciliteter i afdelingen, som kan kobles til patienten. Aktuelt sås dog en ældre, forholdsvis dårlig patient, liggende alene uden mulighed for klokkekald. Afdelingen oplever, at patienterne i vagterne kan komme til at vente forholdsvis længe på at blive kørt retur til stamafdelingen efter endt undersøgelse pga., at portørerne er optaget af andet arbejde. Under drøftelsen rejser afdelingen problematikken ift. de patienter, der kommer til større diagnostiske udredninger som ambulante patienter eller som patienter fra Regionshospitalet Ringkøbing. Disse patienter skal ofte være under observation nogle timer efter undersøgelsen, og afdelingen kunne ønske sig, at denne observation kunne foregå uden for Røntgen Afdelingen. Fremover vil disse patienter naturligt skulle være i FAME. Indtil da, skal det undersøges, om der er kapacitet til at observere patienterne i samme dags -sengene i modtagelsen og/eller AMA. Det skal sikres, at alle sengeliggende patienter, som er ventende i Røntgen Afdelingen, er tilknyttet en klokkesnor. Afdelingssygeplejersken. Snarest. Kvalitetskoordinator tjekker uanmeldt to gange årligt. De rekvirerende afdelinger skal vurdere fra patient til patient, om dårlige patienter kan sendes i Kvalitet & Udvikling laver notat. Cheflægen bringer Hospitalsledelsens nyhedsbrev uge 51. Dagsorden på af- Røntgen registrerer de uhensigtsmæssige patientforløb og rapporterer dem i DPSD Kvalitet og Udvikling Side 4 af 8
Røntgen uden ledsager. Røntgenhenvisningerne skal være udfyldt korrekt og fyldestsgørende I en periode registrere, hvor længe patienterne venter pga. portører mhp. sammen med driftsafdelingen at sætte realistiske servicemål for max. ventetid. Det skal undersøges om patienter, der skal observeres efter diagnostisk undersøgelse, kan have ophold i samme dags -sengene i modtagelsen og/ eller AMA. problematikken på afdelingsledelsens møde. Afdelingsledelsen i samarbejde med vagthavende radiografer og plejepersonale. delingsledelsesmødet nov. 2009. Afdelingsledelsen. Snarest.? 4. kvartal 2008 og 1.+2. kvartal 2009. Behandler sagerne på Kvalitetsudvalgsmøde medio 2009. 1. kvartal 2009 Tages op på et dialogmøde mellem Røntgen Afdelingen og driftsafdelingen 1. kvartal 2009. Område 3: Utilstrækkeligt udfyldte henvisninger Det er et vedvarende problem, at henvisningerne ikke altid er udfyldt. Set i sammenhæng med at der mangler radiologer, giver dette en uhensigtmæssig brug af ressourcer både for patienten og for afdelingens personale. Udfyldelse af henvisninger & manglen på radiologer var også til drøftelse på patientsikkerhedsrunden i Holstebro, den 18.09.08. Problemet med ulæselig håndskrift vil blive løst ved indførelsen af elektronisk henvisning, hvorimod begrundelsen og indikationen for undersøgelsen fortsat vil eksistere. Afdelingen sender de næste 10 henvisninger, som er utilstrækkeligt udfyldte, til cheflægen. Henvisningerne skal både være fra hospital og praksislæger mhp., at sagen kan drøftes med praksiskoordinator og danne grundlag for oplæg til BUA mål 2009. Afdelingens radiologer, radiografer og sygeplejersker. Kvalitetskoordinator samler sagerne. Cheflægen drøfter problematikken med praksiskoordinator. 4. kvartal 2008.? Alle afdelinger skal som BUA mål 2009 have, at henvisninger til røntgenundersøgelser skal være udfyldt korrekte i 90% af tilfældene. Cheflægen sikrer at BUA målet bliver meldt ud til afdelingerne 2009, Kvalitetskoordinatoren laver audit 1. og 3. kvartal 2009. Resultatet drøftes på dialogmøderne med afdelingerne Område 4: Hvad kan der gøres for at minimere manglende patientidentifikation og forkerte journaler sendt med patienterne? Afdelingen har flere eksempler på at have fået forkerte journaler med patienterne til undersøgelser. Der er mange led i kæden af personer, der skal identificere patienter, og flere steder er der svage led. F.eks. har portørerne ikke tradition for at identificere patienten med navn og CPR. Problemstillingen var også til drøftelse på patientsikkerhedsrunden i Holstebro den 18.09.08, hvor en af problemstillingerne var, at ikke alle arbejdsstationer er et samlet system af PACS og RIS. Dette er ikke situationen i Herning. En af standarderne i DDKM er, at der skal foreligge retningslinier for identifikation af patienter. Der er udarbejdet en tværgående retningslinie for HEV. som kommer i høring i e-dok dokumenthjulet i uge 47, 2008. Kvalitet og Udvikling Side 5 af 8
Tværgående retningslinie for patientidentifikation for HEV er udarbejdet. Stikprøvekontrol medio 2009. Lokale kvalitetsudvalg har ansvar for at kravene i retningslinien kan udmøntes. Høringsperiode fra uge 47-49. Evt. udarbejdelse af lokal instruks er færdig med udgangen af 1. kvartal 2009 Område 5: Behov for sikkerhedsberedskab ved nedbrud af PACS Afdelingen har haft en aktuel situation, hvor PACS ikke fungerede op til en weekend. Aktuelt blev problemet løst, fordi en IT medarbejder, med forstand på området heldigvis var hjemme. Ved PACS nedbrud kan der ikke foregå transport og kommunikation af billeder, og konsekvenserne for patienterne vil være individuelle og afhænge meget den aktuelle patients tilstand. Afdelingen efterlyser et akut beredskab ved evt.nedbrud. Et sådant beredskab vil skulle etableres på regionalt niveau. Problemstillingen bringes op på det næste møde med ITafdelingen mhp. at bringe sagen frem til den regionale gruppe. Hospitalsledelsen. 4. kvartal 2008. Drøftes på næste dialogmøde mellem afdeling og Hospitalsledelsen. Røntgenafdelingen må sammen med IT-afdelingen afdække, om der kan tages interne forholdsregler for nedbrud op til weekender m.v. Område 6: Andet Afdelingsledelsen. Snarest. Drøftes på næste dialogmøde mellem afdeling og Hospitalsledelsen. Under runden kom det frem, at Røntgen Afdelingen ikke er aflåst via elevatoren, når øvrige døre låses. Aktuelt var der i afdelingen observeret en uvedkommende person på afdelingssygeplejerskens kontor aftenen forud for runden. Set i lyset af den brand der fandt sted i Herning, føler personalet sig utygge i vagterne, hvor der kun er få personer til stede i afdelingen. Problemet drøftes med Teknisk Afdeling som i øjeblikket medvirker i kortlægning af lokale låseprocedurer. Hospitalsledelsen Snarest.? Kommentarer til runden Medlemmerne af patientsikkerhedsrunden gav udtryk for en positiv oplevelse af seancen. Cheflægen fik et mere detaljeret billede af nogle af de sikkerhedsproblemer, afdelingen arbejder med. Næsten alle områder har tværgående karakter, og det er derfor yderst relevant at løfte løsningsforslagene op på hospitalledelsesniveau. Turen rundt i afdelingen gav indtryk af en stor moderne afdeling med gode faciliteter, som den aktuelle dag ikke var præget af travlhed. Der er ved at blive indrettet yderligere rum, hvor radiologer kan sidde uforstyrret og beskrive billeder og scanningsresultater. Kvalitet og Udvikling Side 6 af 8
Liste over teamets medlemmer Hospitalsledelsen v/cheflæge Per Østergaard Jensen (teamleder) Ledende overlæge Jørn Baun Christensen Afdelingssygeplejerske June Hede Radiograf & patientsikkerhedsnøgleperson Vivi Just-Nørregaard Radiograf & kvalitetsansvarlig Inge Merstrand Sygeplejerske & sikkerhedsrepræsentant Kirsten Klærke Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink (sekretær) Tidsforbrug Aktivitet / tidsforbrug Antal personer Tidsforbrug Planlægningsmøde 6 personer á 1 time 6 timer Runde 7 personer á 2 timer 14 timer Rapport & opfølgning 1 person 8 timer 10 timer Timer i alt 30 timer Baggrundsmateriale og litteratur Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab - Læringssæt fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed december 2006. VEJ nr. 161 af 16/09/1998 Gældende: Vejledning om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. Kvalitet og Udvikling Side 7 af 8
Bilag 1: Vejledning om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. 3.2 Informationens indhold VEJ nr 161 af 16/09/1998 Gældende (Til landets læger og andet sundhedspersonale) Oplysninger om helbredstilstand og behandlingsmuligheder omfatter alle for patienten relevante oplysninger om helbred, sygdom, undersøgelsesmetoder, forebyggelses- og behandlingsmuligheder, prognoser, risici, bivirkninger, komplikationer, herunder senfølger, mulighed for pleje osv. Sundhedspersonen skal informere om eventuelle andre fagligt ligeværdige behandlingsmuligheder. information er betinget af god kommunikation mellem patient og sundhedsperson. Informationen skal indeholde tilstrækkelig oplysning om sygdomstilstand, behandlingsmuligheder, risici og bivirkninger mv., således at patienten med mening kan tage stilling til behandlingsspørgsmålet. Oplysningerne og omfanget heraf må hvile på den gældende, gode faglige norm på området. I forbindelse med informationen skal sundhedspersonen tage udgangspunkt i, at patienten ikke har nogen forudsætninger, og vurdere, hvad der er væsentligt og relevant for patienten at vide. Herudover er sundhedspersonen naturligvis forpligtet til at svare på spørgsmål og give yderligere information. Der er tale om minimumskrav til informationen. Den enkelte patients særlige situation kan bevirke, at yderligere information er nødvendig. Sundhedspersonen har pligt til at give så megen information som er nødvendig for, at patienten kan overskue behandlingsforløbet samt eventuelle senfølger af behandlingen. Da patienten også skal have mulighed for at tage stilling til, om der overhovedet ønskes behandling, skal der udover forskellige behandlingsmuligheder også informeres om konsekvenserne af, at der ikke iværksættes behandling. Kvalitet og Udvikling Side 8 af 8