Henrik Birn Overlæge Nyremedicinsk afdeling C Aarhus Universitetshospital Årsmøde for Donationsansvarlige Nøglepersoner N 16. januar, 2014 Pancreas
Pancreas-transplantationer Formål Genoprette insulinproduktionen hos patienter med type 1 diabetes, så der opnås normal blodsukker-regulation. Kombineres med nyre-transplantation hos patienter med terminalt nyresvigt, oftest som følge af diabetes. Forebygge forværring i sen-diabetiske komplikationer? Bedre allerede opstået sen-diabetiske komplikationer? Bedre nyregraftoverlevelse? Første transplantation 1966. Siden da > 35.000 (2010) rapporterede transplantationer til det internationale pancreas transplant register (IPTR ved University of Minnesota). Heraf i alt ca. 24.000 i USA.
Årlig incidens (amerikanske data) Fra Gruessner, Rev Diabet Stud 8: 6 16, 2011 Pancreas transplantationer Skandinavien Årligt antal pancreas transplantationer i Skandinavien siden 2003 Kilde: www.skandiatransplant.org
Typer SPK (simultaneous pancreas and kidney transplant) PAK (pancreas after kidney transplantation) PTA (pancreas transplant alone) Stort set altid nekro-transplantationer (heart-beating donors) Pancreas-transplantationer procedure From White et al, Lancet 373: 1808 17, 2009
Pancreas-transplantationer procedure Pancreas-transplantationer procedure
Pancreas-transplantationer Akutte komplikationer Kirurgiske: Lækage, Akut, 2-10% ved drenage til tarm Sen lekage ved drenage til urinblære (2,5%) Trombose, 2-10 % Pancreatitis, hyppig lige post-transplant, oftest selvlimiterende. Blødning Infektion post-operativ (90 dage) mortalitet på ca. 2% Immunologiske: Rejektion, 5-25%, tidligere op mod 75%. Immunsuppression: Induktion: Thymoglobulin Triple-terapi (Tacrolimus/MMF/prednisolon) Incidencen af tidligt, teknisk grafttab. Fra Gruessner, Rev Diabet Stud 8: 6 16, 2011
Incidencen af immunologisk grafttab indenfor første år efter transplantation. Fra Gruessner, Rev Diabet Stud 8: 6 16, 2011 Resultater Vi må sammenligne med alternativerne: 1) Living related nyretransplantation 2) Nekronyre-transplantation. i kombination med medicinsk diabetes-behandling 1) Insulin, inkl. nye analoger/regimer 2) Pumper m.v.
Resultater Bedre overlevelse end patienter på venteliste, dog overdødelighed på ca. 1,5 indenfor første 90 dage. Organ-modtagere Type 1 DM (7,7% type 2) Overvejende yngre < 50 år, i gennemsnit ca. 40 år (15% er over 50 år flere postoperative komplikationer, men færre rejektioner) Vanskelig regulerbar diabetes, f.eks. livstruende hypoglykæmi (hypoglycaemic unawareness), taler for pancreas transplantation, men er ikke et krav PTA fordrer GFR > 80 ml/min/1,73 m 2 ca. 30% får senere ESRD. Alternativ: Ø-celle transplantation. PAK særligt egnet til patienter, hvor en levende doner er til rådighed for pre-emptive/tidlig nyretransplantation, mens man venter på en pancreas
Donorer og recipienter From Young et al. Clin J Am Soc Nephrol. 4, p. 845 852, 2009. Donorer og recipienter Oslo-kriterier for accept af pancreasdonor: Alder 5-55 år Vægt 20-90 kg Normalt blodsukker og HgbA1c Stort set normal amylase Perioperativ vurdering From Young et al. Clin J Am Soc Nephrol. 4, p. 845 852, 2009.
Resultater Patientoverlevelse, 5 år. From Young et al. Clin J Am Soc Nephrol. 4, p. 845 852, 2009. Resultater Patientoverlevelse, transplanterede 1984-1990, under forudsætning af fungerende nyre efter 10 år: From Morath et al. J Am Soc Nephrol 19: 1557 1563, 2008.
Resultater Patientoverlevelse, transplanterede 1984-1990, under forudsætning af fungerende nyre efter 10 år: Retrospektiv opgørelse. Data fra the Collaborative Transplant Study. Type 1 DM < 45 år. From Morath et al. J Am Soc Nephrol 19: 1557 1563, 2008. Resultater Patientoverlevelse, 10 år efter transplantation 14 15 Fra Tyden et al. Transplantation 67, 645-648, 1999.
Nyre/pancreas-transplantation Pancreasgraft-overlevelse, kombineret nyre-pancreas transplantation (i %): 5 år Måneder efter transplantation Fra Gruessner, Rev Diabet Stud 8: 6 16, 2011 Nyre/pancreas-transplantation Nyregraft-overlevelse, kombineret nyre-pancreas transplanation (i %): 5 år Måneder efter transplantation Fra Gruessner, Rev Diabet Stud 8: 6 16, 2011
Resultater Effekt af pancreas-transplantation på diabetes-komplikationer: Mangler i sagens natur randomiserede, prospektive studier! Retinopati: Mulig gavnlig effekt på lette grader. Neuropati. Gavnlig effekt på autonom og perifer neuropati. Dog ikke vist effekt på klinisk outcome (hospitalisering, medicinforbrug etc.) Kardiovaskulær sygdom: Bedring i surrogat-endepunkter. Lavere pulstryk, bedre lipidprofil. Muligt færre AMI, mindre hypertension? Hypoglykæmi: Bedre glykæmisk kontrol. Genopretter glucagon-sekretion. Quality of life: Rapporteres bedre sammenlignet med nyre-tx alene. Kombineret Nyre/pancreas-transplantation Tilbudet på Skejby Tilbydes patienter i Region Midt/Nord. Udføres ved Rikshospitalet i Oslo. Tilbud til patienter med type I diabetes og slutstadiet af nyresvigt, som: 1.Opfylder de krav, der stilles til recipienter ved: Nyremedicinsk afdeling C, Skejby og Rikshospitalet, Oslo 2.Ikke har levende nyredonor-tilbud Visiteres i samarbejde med Kirurgisk Gastroenterologisk Klinik, Rigshospitalet, København.
Kombineret Nyre/pancreas-transplantation Tilbudet på Skejby Krav til recipienter: Alder < 55 år C-peptid 0,3 nmol/l Opfylder krav vedr. comorbiditet, især kardiovaskulær sygdom inkl.karforhold i bækkenet (endv. tidl. cancer, lungesygdom, koagualopati, aktiv infektion etc.) BMI < 30 Prædialyse eller hæmodialyse (ikke peritoneal-dialyse) Kombineret Nyre/pancreas-transplantation Tilbudet på Skejby Udredningsprogram (findes på e-dok) Patienter henvises fra nefrologisk eller andenafdeling Samtale på nyremedicinsk afdeling AUH Vurdering af egnethed Kardio-vaskulær (KAG, EKKO og skanning af bækkenkar) Holtermonitorering Lungefunktionsundersøgelse Koagulationsudredning Ortostatisk blodtrykmåling Øjenbaggrundsfotografering (fundoskopi) UL af nyrer med residualurin Biokemi, urinundersøgelser, blod- og vævstyping x 2, Anti-insulin, anti-ø-celler og anti-gad antistoffer Fæces for blod undersøgelse x 3 Henvises til Kirurgisk Gastroenterologisk Klinik, Rigshospitalet Henvises til udlandet (pt. Oslo), kaution søges hos Sundhedstyrelsen
Kombineret Nyre/pancreas-transplantation Tilbudet på Skejby Transplantationsforløb Hvis godkendt opskrives patienten på den norske venteliste til kombineret nyre/pancreas transplantation Når egnet donor findes indkaldes patienten Transporteres hurtigst muligt til Oslo (Transplantationskoordinatorer, Skejby) Transplanteres Forventet 4-ugers ophold i Oslo ved ukompliceret forløb, heraf en del på patienthotel Mulighed for besøg af pårørende Udskrives til fortsat kontrol på Skejby, initialt x 2 ugentligt Nyre og pancreas tilbagebetales med organer fra sammenlignelig, dansk donor Opfølgning ved AUH Ved ukompliceret forløb: Udskrives fra Rikshospitalet efter 10-14 dage, herefter bor patienten på patienthospitalet i Oslo og følges ambulant i Oslo. Hjemsendes efter ca. 4 uger. Kontrol i nyremedicinsk ambulatorium, initialt 2 gange pr. uge, men aftrappes til samme frekvens som nyre-tx. UL status umiddelbart efter overflytning. Protokol nyre- og endoskopiske duodenalbiopsi efter 6 uger og ét år (Gastroskopi ved Afd L., AUH). Kontrol i diabetes-amb én gang efter transplantation.
AUH Skejby. Status pr. 1. januar 2013: I alt 8 nyre-pancreastransplantationer siden februar 2012. 6 mænd 2 kvinder Middelalder 40 år [33-48 år] Generelt veltilpasse i Oslo, trygge ved behandlingen. Alle har velfungerende nyregraft 6 af 8 har velfungerende pancreasgraft - en graftpancreatectomi (trombose) - en partielt fungerende, fortsat insulinbehov (trombose) Andre alvorlige komplikationer: - En retina-trombose - En CMV infektion - En rejektion (duodenalbiopsier) Konklusion Et tilbud til udvalgt gruppe af type 1 diabetikere: Patienter med terminalt nyresvigt, < 55 år, uden udsigt til living related nyre-transplantation og uden svær hjertekarsygdom Særligt, men ikke udelukkende, patienter med vanskelig regulerbar diabetes, der ikke opnår tilstrækkelig kontrol med medicinsk behandling (inkl evt. pumper m.v.) Individuel rådgivning Post-operativ komplikationsrisiko vs. quality of life - Hvor stort et klinisk og socialt problem er diabetessygdommen, -kontrol og -behandlingen?
Konklusion Patientoplevelser: - Mærkeligt ikke at skulle måle blodsukker har gjort det hele mit liv.. - Jeg måler nu fortsat mit blodsukker - en gang i mellem.. - Jeg kan spise som jeg vil..og skal ikke bekymre, når jeg laver fysisk arbejde