Karen Ege Olsen Afd. for Klinisk Patologi Odense Universitetshospital

Serøse væskerv Cytologisk årsmøde 2010 Karen Ege Olsen Afd. for Klinisk Patologi Odense Universitetshospital

Serøse væskerv Pleura Peritoneum Perikardium

Pleura

Peritoneum

Perikardium

Pleura: tynd hinde glat, blank, spejlende

Epikardium: fibrinøs s inflammation med grynet overflade

Pleura: enkelt cellelag, men meget resistent lunge pleura

Pleuravæske Stor mængde: m rumopfyldende nedsat lungefunktion

Udtømning af pleuravæske

Serøse væskerv Ekssudat højt protein indhold cellerig ofte fibrin kan være v hæmoragiskh Transsudat lavt proteinindhold få celler Inflammationer Malignitet Hjertesvigt Leversvigt Nefrotisk syndrom Biokemi: protein, glucose, ph, LDH Evt. mikrobiologi

Pleuravæske ekssudat Inflammation mange årsager Akut, purulent, empyem Kronisk Reaktion påp lungesygdom: Pneumoni, atelektase, infarkt Lægemiddelreaktion, strålebetinget Systemisk sygdom, fx reumatisk, SLE Granulomatøs: tuberkulose, sarkoidose Overløb fra peritoneum Malignitet

Empyem: pus i et hulrum Purulent materiale meget materiale, udstrygeninger som tæppe med granulocytter, kernestøv, fibrin. nekrotiske celler autolyse nekrostiserende inflammation UEGNET TIL UNDERSØGELSE FOR TUMORCELLER

Kronisk uspecifik inflammation Lymfocytter Histiocytter, makrofager, monocytter Eosinofile granulocytter Reaktivt mesotel

Reaktivt mesotel: 3 dimensionelle bolde, flager og enkeltceller celler med forskellige størrelse og udseende meget cytoplasma: vakuoler, skum eller kompakt frynset periferi intercellular spalter, vinduer runde eller ovale kerner, som er centrale eller eccentriske med fingranulært kromatin og 1-2 nukleoler 2- eller flerkernede celler

Mikrovilli på overfladen

Maligne effusioner fremmede celler uregelmæssige kerner, makronukleoler skarpt afgrænset cytoplasma slim, melanin, keratin grupper: uregelmæssige 3-dimensionelle3 papillære, acinære baggrund blodig, nekrostisk psammomlegemer

Faldgruber i reaktivt mesotel (x 400) papillær gruppe 3-dimensionel bold flerkernet celle signetringscelle

Problem Reaktivt mesotel vs malignitet - hvis malignt Malignt mesoteliom vs metastase Man kan ikke altid se forskel

Workshop Case 1 Kvinde 27 år Pleuravæske PAP/MGG/HE Ingen kliniske oplysninger

Cellerig. Enkeltceller og grupper. Baggrund: lymfocytter, blod.

PAP x 40

Udseende som mesotel PAP x 40

Udseende som mesotel PAP x60

Signetringscelle Frynset overflade. Kompakt cytoplasma. To nukleoler. Uregelmæssig kernemembran. Skarp cellegrænse. Skummende MGG x 60

Degeneration. Aldrig diagnostik på degenerativt materiale. MGG x60

Uregelmæssig kernemembran Nukleoler Vakuoler. Slim? Koagel HE x40

? Noget som mesotel Baggrund: blod, lymfocytter Variation: signetringscelle uregelmæssig kernemembran, nukleoler skarp cellegrænse vakuoler, slim? FORSLAG

CK7

Vimentin

Calretinin

CEA-m

membran cytoplasma EMA

TTF-1 CDX2 ER

? Positiv: CK7 vimentin calretinin Negativ: CEA-m TTF-1 ER CDX2 EMA: nogle cytoplasma, få membran mesotel. Malignt eller reaktivt?

Case 1 Besvarelse: Reaktivt og neoplastisk proliferation kan ikke sikkert adskilles, men kun fåf celler med EMA-membran reaktion taler for benigne forandringer. Diagnoser: Inflammation Atypiske celler Journal: i behandling for empyem og pneumokokpneumoni

EMA Cytoplasmafarvning i reaktivt mesotel

EMA EMA kraftig membranfarvning i malignt mesoteliom

Biopsi

EMA

Workshop Case 2 59 årig kvinde med nytilkommen pleuraeffusion. Bilat infiltrater i lungen. PAP/MGG/HE

stor, uregelmæssig kerne, makronukleole snavset baggrund mesotel? MGG x40

slim? MGG x40

grov, uregelmæssig kromatin PAP x40+

3-dimensionelle grupper. Rigide, vinklede grupper PAP x20

3-dimensionel gruppe. Uregelmæssig. Slimvakuoler?

Koagel. Rigide, vinklede grupper HE x 20

Koagel HE x 40

FORSLAG

Bonusinformation C. mammae 2003 delvis mucinøs

Metastase af mammakancer? PAP x60

CAL CEA ER MGB

CEA: ALDRIG POSITIV I MESOTEL METASTASE CEA Calretinin: farver mesotel, men kan værev positiv i andre karcinomer Calretinin

Panel Positiv: CK7 CEA-m Calretinin: nogle ER: 80% PgR: 10% Mammaglobin: fåf Negativ: TTF-1 Vimentin

Case 2 Metastase af mammacancer

Workshop Case 3 Mand 91 år PAP

Samme gruppe med dybde Cellefattig udstrygning. Dårligt bevarede celler. x60

Uregelmæssig kernemembran Pleomorfi i størrelse og form Vakuoler i cytoplasma? Grov, uregelmæssig kromatin x60

FORSLAG?

Reaktivt mesotel Maligne effussioner 3 dimensionelle bolde, flager og enkeltceller celler med forskellige størrelse og udseende meget cytoplasma: vakuoler, skum eller kompakt frynset periferi intercellular spalter, vinduer runde eller ovale kerner, som er centrale eller eccentriske med fingranulært rt kromatin og 1-21 nukleoler fremmede celler uregelmæssige kerner, makronukleoler skarpt afgrænset cytoplasma slim, melanin, keratin grupper: uregelmæssige 3-dimensionelle3 papillære, acinære baggrund blodig, nekrostisk psammomlegemer 2- eller flerkernede celler

Diagnose Malignitetssuspekte celler Flere tapninger og pleurabiopsi

Koagel HE x20

sær flerkernet, inklusion pleomorfi pleomorfi frynset kant, makronukleole Koagel HE x40

Calretinin CEA-m EMA

Andre mesotelmarkører rer HMB1 WT1

Malignt mesoteliom på biopsi med invasiv vækstv Positiv: calretinin vimentin EMA membran CK5/6 WT1 HBME1 Negativ: CEA-m p63 CK20 CDX2

Mesotelmarkører rer Calretinin WT1 HBME1 D2-40 - men ikke specifikke!

Malignt mesoteliom asbestlegeme ASBEST

Mesoteliom Malignt mesoteliom 50/år Asbest eksponering hos 80% hvor meget? hvorlænge? Dårlig prognose Behandling?

Plaque mesoteliom

Asbest-relaterede tilstande pneumoconiose pleurafibrose pleura plaques lungecancer mesoteliom Indtil 1980 anvendt i byggemateriale, bremseklodser, isolering Nu eksponering ved renovation Arbejdsskade

Workshop Case 4 Mand 67 år, tidl. c. coli 2003. Højresidig pleuravæske PAP

Hak i kerne Cellefattig. Vakuoler i cytoplasma? x40

Signetringscelle Kæmpecelle Maligne celler. Metastase af coloncancer? x60

Type? Karcinom, sarkom, melanom, mesoteliom?

Reaktivt mesotel Makrofager Megakaryocytter Karcinomer Sarkomer Hodgkin lymfom Kæmpeceller som redskab?

Koagel med fåf celler CEA TTF-1 Negativ CDX2, CK20

Case 4 Metastase af lungekancer

Workshop Case 5 Mand 63 år. Pleuravæske. PAP/MGG/HE

Cellefattigt materiale (bakterievækst) MGG x60

Forstørrede celler, hyperkromatiske kerner. Øget kerne/cytoplasma-ratio PAP x60

Koagel, cellefattigt. HE x 40

Maligne celler? Klinisk oplysning: malignt melanom ½ år r tidl. Pigment?

Pigment? PAP x60

Koagel Positiv: Melan A Vimentin Negativ: CK7 Calretinin Synaptofysin Inhibin Melan A

Case 5 Metastase fra malignt melanom

Bifund som hjælp Vakuoler: slim i adenokarcinom inklusioner i mesotel småvakuolisering ved degeneration Pigment: melanom Makrofager (hæmosiderin, antrakose) Keratin Pladeepitel Keratinlignende udseende i nekrotiske celler

Workshop Case 6 65 år r kvinde. Acites og karcinose, suspekt pseudomyxoma. Tidl. fjernet genitalia interna.

Acites Ren baggrund. Uregelmæssige, vinklede grupper Pap x 20

Pleomorfi. Uregelmæssig kernemembran PAP x40

Sære flerkernede. Slimvakuole. PAP x60

He x40. To koagler med meget sparsomt materiale - og dårligt bevarede celler

Inkonklusiv. Baggrund. CEA-M CA125 Positiv CK7 HBME1 Positiv. Og? Inkonklusiv. Baggrund.

Serum markør: r: CA125 god til at monitorere forløb b ved kendt cancer Immunhistokemisk markør: r: uspecifik positiv i mange karcinomer og mesotel CA125 Metastase af lungekancer

CA125. Metastase af lungekarcinom

Case 6 Acites og karcinose Klinisk malignt Store mængderm Gendannes Få inflammatoriske celler Cytologisk: dårligt d bevarede Immuner: usikre (ikke omtalt i besvarelsen) Ikke udseende som pseudomyxoma Konklusion?

Acites og karcinose Klinisk malignt Store mængderm Gendannes Få inflammatoriske celler Cytologisk: dårligt d bevarede Immuner: usikre (ikke omtalt i besvarelsen) Ikke udseende som pseudomyxoma Konklusion malignitetssuspekte celler (mindre egnet materiale)

Derefter Tidl. fjernet genitalia interna, formentlig undtaget det ene ovarium (tidl. pat.rapport) Biopsi fra oment: papillær r og solid tumorvækst med talrige psammomlegemer. Ingen slim.

Psammomlegemer Maligne tumorer: Papillære karcinomer i thyroidea, ovarier, lunge, mamma Benign mesotelproliferation

Immuner påp biopsi: Positiv: CK7, CA125, fokal HBME-1 Negativ: calretinin, CK20

Acites og karcinose Biopsi fra oment: Seropapillært rt karcinom med mange psammomlegemer Fra ovarium eller mesotel

Transsudat Acites Især r leverinsufficiens Ekssudat Inflammation Malignitet Peritonealdialyse

Workshop Case 7 Kvinde 73 år. Acites PAP cytospin

Cellerig. Monotont cellebillede. Størrelse? x40

Alligevel nogen pleomorfi. Nukleoler. Uregelmæssig kernemembran med hak. X60

Forslag?

Små celler normale lymfocytter lymfom småcellet lungecancer (SCLC) mammakancer (nogle) planocellulært karcinom (nogle)

CD79a kappa Inkonklusiv lambda Ki67: 60 %

Case 7 Diagnose efter vanlig lymfomdiagnostik: diffust storcellet B-lymfomB

Lymfomdiagnostik Vanskeligt påp serøse væskerv kræver påvisning p af monoklonalitet af kappa eller lambda men de forekommer også i stor mængde m den serøse væskev Evt flowcytometri

Workshop Case 8 Mand 78 år. Pleuravæske PAP

Cellerig. Små celler. Indian file. x40

Indian file/moulding Mammakancer Småcellet lungecancer (SCLC) Mesotel Andre småcellede tumorer

Mitose. Moulding. Stor celle. x40

Moulding/indian file x60

Diagnose?

Mitoser Koagel : åbne kerner, artefakt? x40

mesotel Væskebaseret teknik: overfarvet? Vanskeligt at skelne fra normale kerner. x40

Case 8 Småcellet lungecancer Cam5.2 CD56 Ki67 TTF1 Negativ: CK7, p63, CD45

Opfølgning Tre uger efter diagnosen død d d af rumperet aortaaneurisme. Obduktion: dissimeneret cancer

Maligne celler i serøse væskerv Type? Immunfarvninger er en rutine i undersøgelsen

CK7 CK20 eller CDX2 Vimentin Calretinin CEA-M EMA TTF-1 PSA eller ER Rutinepanel

Problemer Planocellulært karcinom CEA-M M negativ, EMA negativ Mammakarcinom små celler gemmer sig i cellerig væskev Ovarietumorer nogle har samme profil som mesotel Renalcellekarcinom: bifasisk profil Melanom Lymfom Synovialt sarkom

Hvilke skal immunfarves? Kliniske oplysninger Cellularitet Morfologi Gendannet væskev Cost - benefit

Problemer Atypisk mesotelial hyperplasi Papillært mesoteliom Højt differentieret mesoteliom Malignt mesoteliom epitelialt fibrøst/sakomatoidt: INGEN celler i pleuravæsken bifasisk

PAP A: x 200 B x 1000 A: x 200 B: x 400

Problemer Diagnostik af malignt mesoteliom kræver histologisk påvisning p af invasiv vækst!

Pleuravæske men

koagel

Calretinin

Vimentin EMA CEA-M

ER D2-40 WT

så Pleuravæske er med maligne celler Immunprofilen er karakteristisk for mesotel Diagnose af malignt mesoteliom skal korreleres til asbestanamnese og billeddiagnostiske fund.

Andre fund Svampe og bakterier: infektion Tilblanding, vækstv Pollen Grøntsager

SMILE