Årsberetning 2012 Infektionshygiejnisk Afsnit Klinisk Mikrobiologisk Afdeling Aarhus Universitetshospital Aarhus Universitetshospital Klinisk Mikrobiologisk Afdeling Infektionshygiejnisk Afsnit
Indholdsfortegnelse Indledning... 1 Organisationsdiagram for den infektionshygiejniske indsats ved Aarhus Universitetshospital... 2 Organisation og medarbejdere... 3 Oversigt over medarbejdere... 4 Opgaver i forhold til Region Midtjylland... 8 Den infektionshygiejniske dokumentsamling... 8 Regional MRSA-enhed... 8 Overvågning af infektioner... 9 Hospitalserhvervede bakteriæmier... 9 Patientsikkerhedsarbejdet (UTH-systemet)... 9 Bakteriæmirater... 10 Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA)... 11 Extended-spectrum beta-lactamase (ESBL) producerende enterobakterier... 13 Carbapenem-resistente gram-negative stave... 15 Vancomycin-resistente enterokokker (VRE)... 15 Clostridium difficile ribotype 027... 16 CD027 på hospitaler i Aarhus, Hammel, Horsens og Randers... 17 Antibiotikaforbrug... 18 Antimykotikaforbrug... 21 Andre opgaver... 22 Endoskopprøver... 22 Forskning og formidling... 23 Publikation... 23 Undervisning/kurser/foredrag... 23 Studiebesøg og deltagelse i møder, kongresser og kurser... 25
Indledning Det overordnede formål med den infektionshygiejniske indsats er at forebygge hospitalserhvervede infektioner. Infektionshygiejnisk afsnit lægger vægt på at styrke indsatsen i form af rådgivning og undervisning af det kliniske personale. Et væsentligt indsatsområde har gennem flere år været et konstant fokus på de generelle forholdsregler, der skal forebygge hospitalserhvervede infektioner i alle situationer - f.eks. korrekt håndhygiejne. I løbet af 2012 har Infektionshygiejnisk afsnit skærpet overvågningen af særligt resistente bakterier på baggrund af, at der i Danmark ses en øget forekomst og flere udbrud af bakterier med et særligt spredningspotentiale. Den Danske Kvalitetsmodel har udfordret hospitalernes hygiejneorganisationer, Infektionshygiejnisk afsnit og hygiejnekontaktpersonerne. I kraft af et målrettet fokus i alle afdelinger opnåede hospitalerne at blive akkrediteret. I 2011 blev Århus Sygehus og Skejby fusioneret til Aarhus Universitetshospital. Det fusionerede universitetshospital oprettede en hygiejneorganisation, som angivet i omstående diagram. Arbejdet i de nye kvalitets- og hygiejneråd er i løbet af 2011 kommet godt i gang. Infektionshygiejnisk afsnit vil sige tak for et godt og udviklende samarbejde med hospitalernes hygiejnekontaktpersoner, afdelingsledelser, hospitalsledelser og øvrige samarbejdsparter. Afsnittet ser frem til et fortsat frugtbart samarbejde i 2013. Redaktør: Rita Andersen Leth Ansvarshavende: Svend Ellermann-Eriksen - 1 -
Organisationsdiagram for den infektionshygiejniske indsats ved Aarhus Universitetshospital Hospitalsledelse Centerchefer Kvalitetsråd Hygiejneråd Kvalitetsafdelingen Infektionshygiejnisk afsnit Center Center Afdelingsledelse Afdelingsledelse Afdelingsledelse Afdelingshygiejnegruppe 1 lægelig kontaktperson 1 afdelingssygeplejerske hygiejnekontaktpersoner - 2 -
Organisation og medarbejdere Infektionshygiejnisk afsnit er en del af Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, hvor alle afdelingens læger varetager infektionshygiejniske opgaver i samarbejde med fem hygiejnesygeplejersker og en overvågningskoordinator. Opgaverne er fordelt på afdelingens speciallæger på følgende vis: overlæge Lars Erik Lemming varetager den daglige infektionshygiejne, overlæge Marianne Kragh Thomsen de regionale hygiejnevejledninger, overlæge Kurt Fuursted MRSA-enheden (indtil hans orlov pr. 1. august, herefter har ledende overlæge Svend Ellermann-Eriksen overtaget den direkte ledelse af MRSA-enheden), overlæge Niels Nørskov-Lauritsen antibiotikamonitorering (indtil hans orlov pr.1. august, hvorefter dette er blevet varetaget af afdelingslæge Jan Berg Gertsen) og ledende overlæge Svend Ellermann-Eriksen har varetaget formandskabet i Aarhus Universitetshospitals hygiejneråd samt den overordnede ledelse af afsnittet. I 2010 ændredes organisationen i Infektionshygiejnisk afsnit. Ændringen skete for at fastholde og udvikle den infektionshygiejniske kompetence inden for de kliniske specialeområder og for at sikre kontinuiteten på tværs af matrikler. Hygiejnesygeplejerskerne er nu tilknyttet et særligt fagområde. En oversigt over fagområder og tilknytning af hygiejnesygeplejersker i 2012 er angivet nedenfor. Medicin Fagområde 1 Kirurgi Fagområde 2 Anæ/int/børn Fagområde 3 Medicinske sengeafsnit Kirurgiske sengeafsnit Intensiv afsnit Medicinske ambulatorier Kirurgiske ambulatorier Anæstesiafsnit Geriatri Operationsafsnit Respirationcenter Vest Onkologi Fødeafdelinger Børneafdelinger Hæmatologi Barselafsnit Fysio- og ergoterapi Infektionsmedicinsk afd. Endoskopiafsnit Cardiologisk laboratorium Patienthoteller Sterilcentraler Billeddiagnostiske afsnit Dermatologi og venerologi Dag-kirurgi Medicoteknisk afdeling Portører Skadestuer Apotek Teknisk afd. Dialyseafsnit Centraldepoter Laboratorier inkl. blodbank Vaskeri Hygiejnesygeplejerske: Bodil Forman Ulla Kehlet Hygiejnesygeplejerske: Anne-Marie Andersen Kirsten Pedersen Hygiejnesygeplejerske: Elisabeth Lund For hvert hospital vil der fortsat være en gennemgående hygiejnesygeplejerskerepræsentant på det overordnede plan, som angivet i nedenstående oversigt over de enkelte medarbejderes funktion. - 3 -
Oversigt over medarbejdere Anne-Marie Andersen Hygiejnesygeplejerske, MPH Varetager kontakt med hygiejnekontaktpersoner inden for det kirurgiske fagområde. (Se side 3). Medlem af Hygiejnerådet, Aarhus Universitetshospital. Nationalt Medlem af - Arbejdsgruppen vedr. ventilations- og respirationsudstyr. Ulla Kehlet Hygiejnesygeplejerske, MKS Varetager kontakt med hygiejnekontaktpersoner inden for det medicinske fagområde. (Se side 3). Medlem af Hygiejnerådet, Aarhus Universitetshospital. Afsluttet Diplomuddannelsen i Infektionshygiejne. Regionalt - Referencegruppen, Uniformsprojekt Region Midtjylland. - Brugergruppen i Region Midtjylland vedr. indkøb af sprøjter og kanyler. Afsluttet primo aug. 2012. Nationalt - Arbejdsgruppen vedr. konsensus om desinfektionsmidler i Danmark. Bodil Forman Hygiejnesygeplejerske Varetager kontakt med hygiejnekontaktpersoner inden for det medicinske fagområde. (Se side 3). Primær kontaktperson til Regionshospitalet Randers. Regionalt - Redaktionsgruppen vedr. de regionale hygiejnedokumenter. - Deltager i MRSA-enhedens følgegruppemøder. Nationalt - Arbejdsgruppe under Dansk Standard mhp. revision af DS 2451-8:"Krav til vask og håndtering af tekstiler til flergangsbrug". - 4 -
Kirsten Pedersen Hygiejnesygeplejerske Varetager kontakt med hygiejnekontaktpersoner inden for det kirurgiske fagområde. (Se side 3). Regionalt - Brugergruppe i Region Midtjylland vedr. indkøb af OPafdækning, beklædning, huer og masker. Nationalt - Arbejdsgruppe under Dansk Standard mhp. revision af DS 2451-8:"Krav til vask og håndtering af tekstiler til flergangsbrug". Elisabeth Lund Hygiejnesygeplejerske Varetager kontakt med hygiejnekontaktpersoner inden for det anæstesiologiske og det pædiatriske fagområde. (Se side 3). Regionalt Deltagelse i hygiejnegennemgang af DNU projektet med ad hoc opgaver. Revision af E-læringsprogrammet om håndhygiejne 2012. - Medlem af regional arbejdsgruppe vedr. sengebadsprodukter. Afsluttet oktober 2012. Nationalt - Arbejdsgruppe under Dansk Standard mhp revision af DS 2451-3:"Krav til brug af intravaskulære katetre". Afsluttet oktober 2012. - Arbejdsgruppe under Statens Serum Institut mhp. revisi- on af "Råd og anvisning om fleksible endoskoper". Afsluttet august 2012. - Arbejdsgruppe ved Statens Serum Institut mhp. oprettel- se af National Infektionshygiejnisk Retningslinie om håndhygiejne. Deltaget i Revision af PVK-pakken under "Patientsikkert Sygehus", Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Afsluttet oktober 2012. Jannie Berg Silva Sekretær Sekretær for Infektionshygiejnisk afsnit. - 5 -
Rita Andersen Leth Overvågningskoordinator, MPH, ph.d. Registrering af bakteriæmier på Regionshospitalerne Randers og Horsens samt på Aarhus Universitetshospital. Medlem af Sepsis-netværket ved Center for Akutforskning Medlem af arbejdsgruppen for Forskningsprogrammet "Den akutte patient". Regionalt Medlem af MRSA-enhedens koordinationsgruppe. Varetager MRSA-enhedens dataregistreringer. Nationalt - Projektgruppe 2 i Sundhedsstyrelsens HAIBA projekt. Kurt Fuursted Overlæge, dr.med. Uddannelsesansvarlig Postgraduat klinisk lektor Orlov pr. 1. august 2012 Regionalt - MRSA-enhedens koordinationsgruppe. - Den Regionale Lægemiddelkomité. - Den regionale lægemiddelkomites gruppe vedr. handleplan for antibiotikaforbrug, - og profylakse. Nationalt - DANRES. - DANRES-M. Niels Nørskov-Lauritsen Forskningsansvarlig overlæge, ph.d. Orlov pr. 1. august 2012 - Bestyrelsen for Dansk Selskab for Klinisk Mikrobiologi (næstformand indtil marts 2012). Lars Lemming Overlæge Marianne Kragh Thomsen Overlæge Varetager den daglige funktion som speciallæge i Infektionshygiejnisk afsnit. Fagligt ansvarlig for de regionale infektionshygiejnedokumenter i e-dok. Nationalt Formand for uddannelsesudvalget under Dansk Selskab for Klinisk Mikrobiologi og hovedkursusleder for de specialespecifikke kurser ved speciallægeuddannelsen i Klinisk Mikrobiologi. Medlem af DANRES. - 6 -
Jan Berg Gertsen Afdelingslæge Varetager antibiotikamonitorering (under Niels Nørskov- Lauritsen's orlov) Regionalt - Den regionale lægemiddelkomites gruppe vedr. handleplan for antibiotikaforbrug, - og profylakse. Nationalt DANRES DANRES-M Svend Ellermann-Eriksen, Ledende overlæge, professor, dr.med, ph.d. Overordnet leder af Klinisk Mikrobiologisk Afdeling og Infektionshygiejnisk Afsnit. Formand for Aarhus Universitetshospitals hygiejneråd (delt formandskab med kvalitetschefen, fra marts 2012 med centerchef, Anette Schouv Kjeldsen). Medlem af Aarhus Universitetshospitals kvalitetsråd Regionalt - Leder af MRSA-enheden og medlem af koordinationsgruppen. - Formand for det Klinisk Mikrobiologiske Specialeråd - Medlem af den centrale influenzaberedskabsgruppe for Region Midtjylland. Nationalt - Formand for Dansk Selskab for Klinisk Mikrobiologi. - Redaktionsgruppen for de nationale Retningslinier for håndtering af Influenza. - Følgegruppen for HAIBA. - Den nationale koordinationsgruppe for infektionshygiejne - DANRES. - 7 -
Opgaver i forhold til Region Midtjylland Den faglige koordination af det infektionshygiejniske arbejde på regionalt plan varetages nu i et forum af regionens specialeråd for Kliniske Mikrobiologi og hygiejnesygeplejerskerne i Region Midtjylland. Der afholdes møder 2 gange årligt. Den infektionshygiejniske dokumentsamling I løbet af 2012 er flere dokumenter i den infektionshygiejniske dokumentsamling revideret således, at dokumenterne opfylder krav angivet i Den Danske Kvalitetsmodel. Regionens hygiejnesygeplejersker har opdelt fagområderne imellem sig og kommer med rettelsesforslag til en redaktionsgruppe vedr. de regionale dokumenter indenfor infektionshygiejne. Redaktionsgruppen består af hygiejnesygeplejerskerne Bodil Forman, AUH og Anette Jensen, HEV. Fagligt ansvarlig for de regionale infektionshygiejniske dokumenter er overlæge Marianne Kragh Thomsen, KMA, AUH. Regional MRSA-enhed I 2010 blev der etableret en regional database vedrørende nye tilfælde af methicillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) kolonisation og infektion. Der har været afholdt to møder i MRSA-enhedens koordinationsgruppe i 2012. For yderligere detaljer vedr. forekomsten af MRSA henvises til hjemmesiden for Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital og MRSA-enhedens årsrapport. Overvågningskoordinator Rita Andersen Leth og overlæge Kurt Fuursted har forestået databasens daglige drift. Fra 1. august har ledende overlæge Svend Ellermann-Eriksen overtaget den faglige ledelse af MRSA-enheden. Region Midtjylland foretog ultimo 2011 en evaluering af MRSA-enhedens arbejde. Evalueringsrapporten kan ses på hjemmesiden for Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital. Det forventes, at der på baggrund af evalueringsrapportens konklusioner i løbet af 2013 vil blive taget stilling til de eventuelle praktiske og organisatoriske konsekvenser. - 8 -
Overvågning af infektioner Overvågning af hospitalserhvervede infektioner dokumenteres dels via en kontinuerlig overvågning af hospitalserhvervede bakteriæmier og dels ved en overvågning af mikroorganismer, der erkendes som årsag til udbrud på hospitaler eller har et resistensmønster, der vanskeliggør en sufficient antibiotisk behandling. Der pågår, bl.a. på baggrund af udviklingsarbejdet udført ved KMA, AUH, et forberedende arbejde med etablering af et nationalt elektronisk overvågningssystem for hospitalserhvervede infektioner: Hospital Acquired Infections database (HAIBA). Databasen vil blive forankret på Statens Serum Institut, men medarbejdere fra Infektionshygiejnisk afsnit, KMA, AUH, vil indgå i udviklingsarbejdet. Hospitalserhvervede bakteriæmier For Regionshospitalerne i Randers og Horsens samt for Aarhus Universitetshospital udføres en kontinuerlig overvågning af bakteriæmier og fungæmier (bakterier og svampe), som er associeret til indgreb og behandling på hospital, såkaldt healthcare-associated bakteriæmi, se Figur 1. Bakteriæmierne bliver opgjort som antal episoder pr. 1000 sengedage fordelt på de enkelte afdelinger og samlet for hvert center og hospital. Formålet er at fastholde fokus på frekvensen af hospitalserhvervede infektioner, hvor antallet af bakteriæmier, som de alvorligste infektioner, må ses som surrogatmål for det totale antal hospitalserhvervede infektioner. Målet er at nedbringe bakteriæmiraterne og samtidig være opmærksom på eventuelle udsving. Der udsendes kvartalsvise rapporter over egne bakteriæmirater til de enkelte afdelinger og centre. Hospitalsledelserne på hvert hospital får tilsendt alle hospitalets opgørelser. Overvågningskoordinator Rita Andersen Leth har udført og formidlet denne overvågning. Som opfølgning på disse opgørelser afholdes der møder på de afdelinger, der måtte have interesse heri. På disse møder gennemgås resultaterne med henblik på fortsat fokus og forebyggelse af alvorlige hospitalserhvervede infektioner. Sammenlignet med 2011 var forekomsten af hospitalserhvervede bakteriæmier uændret i 2012. Den relative andel af bakteriæmierne, der blev skønnet at være hospitalserhvervet, var størst på universitetshospitalet, hvilket afspejler den højt specialiserede behandling, der udføres her. Patientsikkerhedsarbejdet (UTH-systemet) Det er i Aarhus Universitetshospitals hygiejneråd og kvalitetsråd besluttet at igangsætte et projekt, der skal facilitere indberetningen af hospitalserhvervede infektioner til patientsikkerhedsdatabasen. I en forsøgsperiode har tre afdelinger modtaget egne personhenførbare bakteriæmidata og arbejdet med disse i relation til patientsikkerhedsarbejdet. Projektet koordineredes af Patientsikkerhedsteamet og Infektionshygiejnisk afsnit. - 9 -
Figur 1. Månedsvise bakteriæmirater for samfundserhvervede bakteriæmier (gul søjle) og hospitalsassocierede bakteriæmier (blå søjle), Regionshospitalerne Randers og Horsens samt Aarhus Universitetshospital, 2012. 7.0 6.0 Bakteriæmi/septikæmi-rater, (CAI= gul søjle), (HAI = blå søjle), Regionshospitalet Randers, Alle afd., 2012 Antal episoder pr. 1000 sengedage 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0 Januar Februar Marts April Maj Juni Måned Juli August September Oktober November December 7.0 Bakteriæmirater, (CAI=gul søjle), (HAI =blå søjle), Regionshospitalet Horsens, Alle afd., 2012 Antal episoder pr. 1000 sengedage 6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0 Januar Februar Marts April Maj Juni Juli Måned August September Oktober November December 7.0 Bakteriæmirater, (CAI=gul søjle), (HAI=blå søjle) Aarhus Universitetshospital, Alle afd., 2012 Antal episoder pr. 1000 sengedage 6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0 Januar Februar Marts April Maj Juni Juli Måned August September Oktober November December - 10 -
Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) Siden 2007 har det været pligtigt at undersøge patienter for MRSA, såfremt patienten har været i en risikosituation, eksempelvis indlæggelse på udenlandsk hospital. Podningsintensiten har været stigende siden 2007, se Tabel 1. Det er dog ikke muligt at opgøre i hvor høj grad alle risikopatienter bliver screenet. Det høje antal undersøgte i 2010 afspejler udredning af et udbrud forårsaget af MRSA af spatype t022 på Hammel NeuroCenter. Det skal understreges, at det fortsat påhviler de kliniske afdelinger ved indlæggelse af patienten at udspørge patienten om risikosituationer vedrørende MRSA. Den opnåede viden om risikosituationer og risikofaktorer danner grundlag for evt. beslutning om screening for MRSA. Der er i 2012 set et fald i antallet af patienter screenet for MRSA på hospitalerne, hovedsagelig på AUH: Nørrebrogade (NBG) og Tage Hansensgade (THG). Tabel 1. Antal personer undersøgt for MRSA på hospitaler 2008-2012. AUH: NBG+THG AUH i Skejby RH, Randers RH, Horsens Andre Total 2008 207 161 100 * 33 501 2009 204 146 77 32 * 24 483 2010 231 132 71 206 120 760 2011 243 175 78 287 15 798 2012 209 73 71 289 16 758 I alt 1.094 787 397 1339 208 3.300 * I perioden ikke serviceret af KMA, AUH Forekomsten af nye tilfælde af MRSA er steget betragteligt i forhold til de senere år. Som det fremgår af Figur 2, diagnosticeres hovedparten af nye tilfælde uden for hospitaler. - 11 -
Figur 2. Ny-tilkomne tilfælde af Methicillin-resistente S. aureus (MRSA) på hospitaler og praksis serviceret af Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, AUH. Antal patienter 140 120 100 80 60 40 20 0 Indlagt på udenlandsk Hospital Indlagt på dansk Hospital Samfundserhvervet 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 År For yderligere oplysning om MRSA henvises til MRSA-enhedens årsrapport 2012. Kan ses på Infektionshygiejnisk afsnit, KMA`s hjemmeside. - 12 -
Extended-spectrum beta-lactamase (ESBL) producerende enterobakterier ESBL producerende enterobakterier er tarmbakterier (oftest Escherichia coli og Klebsiella pneumoniae), som via erhvervelse af resistens plasmider, producerer enzymer (betalactamaser), der er i stand til at nedbryde alle cephalosporiner. Disse stammer er tillige ofte resistente overfor andre vigtige antibiotika, som f. eks. gentamicin og ciprofloxacin. Forekomsten af ESBL producerende enterobakterier er fortsat stigende. I 2012 fik 346 nye patienter påvist ESBL producerende enterobakterier. Antallet af patienter med ESBLbakteriæmi udgjorde 60, hvilket svarer til 10,6 % af alle patienter med bakteriæmier forårsaget af E. coli og K. pneumoniae. I forhold til 2011 er antallet af ESBL bakteriæmier steget væsentligt. Bag stigningen ligger en markant stigning i antallet af hospitalsassocierede bakteriæmier med ESBL producerende E. coli (se Figur 4). Klinisk Mikrobiologisk Afdeling ser det som en væsentlig opgave at forsøge at belyse epidemiologien bag den konstaterede stigning. Stigningen er stærkt bekymrende, og illustrerer vigtigheden af, at der sættes øget fokus på rationel brug af antibiotika. På Regionalt plan arbejdes der aktuelt med planer for at nedbringe forbruget af tredie generations cephalosporiner (ceftriaxon) på sygehusene og fluorkinoloner i almen praksis. Et stort forbrug af disse typer af antibiotika anses generelt for at være en medvirkende faktor til stigende forekomst af ESBL producerende enterobakterier. Den konstaterede stigning i forekomsten af ESBL producerende bakterier er særligt bekymrende, da alvorlige infektioner forårsaget af ESBL producerende bakterier ofte fordrer behandling med meget bredspektrede antibiotika, f.eks. carbapenemer (meropenem). Samtidigt sættes den empiriske behandling under pres. Et stigende forbrug af carbapenemer medfører uvægerligt nye resistensproblematikker med potentielt alvorlige konsekvenser for den enkelte patient. Dette er senest blevet tydeliggjort ved fremkomst af en særlig pan-resistent ESBL producerende bakterie, der også er resistent overfor carbapenemerne (NDM-1). Det første danske tilfælde af disse multiresistente bakterier blev konstateret ved Aarhus Universitetshospital i august 2010. Bakterien er efterfølgende ikke fundet hos andre patienter eller hos personalet. Patienten undgik alvorlig infektion og på baggrund af en ihærdig indsats fra plejepersonalet, er det lykkedes at ophæve patientens bærertilstand med denne bakterie. - 13 -
Figur 3. Ny-tilkomne patienter med påvist ESBL producerende enterobakterier (E. coli og K. pneumoniae) på hospitaler og praksis serviceret af Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, AUH. 120 Antal incidente patienter med ESBL 100 80 60 40 20 2008 2009 2010 2011 2012 0 AUH(NBG, THG, PPØ) AUH(Skejby) Randers Horsens Andre hosp. Praksis Figur 4. Bakteriæmipatienter med E. coli og Klebsiella pneumoniae fordelt på ESBL og ikke-esbl samt HAI og CAI. 500 450 400 350 300 Antal 250 200 150 ESBL HAI ESBL CAI HAI CAI 100 50 0 E.coli Klebsiella pneumonia E.coli Klebsiella pneumonia E.coli 2010 2011 2012 År Klebsiella pneumonia - 14 -
Carbapenem-resistente gram-negative stave I udlandet har man de senere år set en stor stigning i resistens overfor meropenem og andre carpapenemer i gram-negative stave. I Danmark er vi også begyndt at se især meropenem resistente Acinetobacter og Pseudomonas aeruginosa. Meropenem resistente Acinetobacter baumanii har vi især set hos (intensiv) patienter overflyttet fra udenlandske sygehuse. Disse patienter og infektioner er både svære at behandle pga. få antibiotikamuligheder, men er også en udfordring hygiejnemæssigt, da de har et stort spredningspotentiale i hospitalsmiljøet. Bakterien overføres via kontaktsmitte og den væsentligste indsats er overholdelse af de generelle infektionshygiejniske forholdsregler. Meropenem resistente Acinetobacter baumanii blev i 2012 påvist hos tre patienter, som alle havde været behandlet på europæiske hospitaler. Meropenem-resistente P. aeruginosa ses nu med stigende hyppighed fra luftvejssekreter og uriner især hos patienter, som har været behandlet med meget antibiotika. I 2012 påvistes meropenem (intermediær) resistens i 8 % af P. aeruginosa dyrket i prøver fra indlagte patienter. Spredning af meropenem resistente P. aeruginosa ses næsten kun ved stammer, som indeholder specielle enzymer (metallo-betalaktamaser). Patienter med denne type Pseudomonas aeruginosa isoleres på enestue. Disse er dog stadig sjældne i Danmark, og vi har ikke påvist denne type hos nye patienter i 2012. Vancomycin-resistente enterokokker (VRE) Siden november 2008 er der påvist VRE i patientprøver fra især Aarhus Universitetshospital. VRE ses hovedsageligt hos patienter, som har kronisk sygdom, har iv-katetre og som får mange antibiotika-kure. VRE bliver let en del af tarmfloraen hos de berørte patienter, og der er ingen veldokumenteret måde, hvorved man kan ophæve bærertilstanden. Alle patienter med VRE på hospital skal isoleres på enestue, nærmere informationer om tiltag er beskrevet i de fælles regionale retningslinjer. I 2012 er der påvist 23 nye patienter med VRE, dette er samme niveau som i 2011 (21 patienter). VRE isolaterne er fordelt på alle matrikler på Aarhus Universitetshospital. Hos tre af patienterne med samme undertype af VRE er der påvist en tids- og afdelingsmæssig sammenhæng, men uden at en smittekilde har kunnet identificeres. De involverede afdelinger blev kontaktet af Infektionshygiejnisk afsnit og informeret og opfordret til at sætte fokus på forebyggelse af smittespredning. Syv af VRE-patienterne havde bakteriæmi med VRE på diagnosetidspunktet. - 15 -
Clostridium difficile ribotype 027 Tarminfektion forårsaget af C. difficile ses overvejende hos personer, der får antibiotikabehandling. Forekomsten er konstant bedømt på antallet af indsendte prøver fra hospitaliserede patienter, se Figur 5. Indikationen for undersøgelse af C. difficile blev udvidet i efterår 2010 pga. et udbrud af en speciel undertype (ribotype 027 (CD027)) og omfatter alle fæcesprøver indsendt fra hospitalsafdelinger. Siden foråret 2009 har der nationalt været en skærpet overvågning af CD027, da denne type spredes meget let og ofte er årsag til alvorlige infektioner. Figur 5. Antal patienter undersøgt for C. difficile 2008-2012 på Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, AUH. 1800 1600 Negativ Clostridium difficile 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 2008 2009 2010 2011 2012 2008 2009 2010 2011 2012 2008 2009 2010 2011 2012 2009 2010 2011 2012 AUH, NBG+THG+PPØ AUH, Skejby Randers Horsens - 16 -
CD027 på hospitaler i Aarhus, Hammel, Horsens og Randers Der har, som de foregående år, kun været sporadiske tilfælde af CD027 hos indlagte patienter og der er ikke konstateret udbrud i forbindelse med hospitalsindlæggelse. Der blev påvist CD027 hos fem patienter i 2012. To af patienterne blev overflyttet fra hospitaler i Østdanmark, hvor der er en højere forekomst af CD027. Tre patienter er diagnosticeret i forbindelse med indlæggelse på hospitaler i Region Midt, som er den region i Danmark, hvor der er det laveste antal patienter med påvist CD027 (kilde: Statens Serum Institut). Patienter med CD027 bliver isoleret på enestue og rengøringen/desinfektionen foretages med klorholdige produkter. I et succesfuldt samarbejde mellem kliniske afdelinger og Infektionshygiejnisk afsnit er det igen i 2012 lykkedes at forebygge smittespredning mellem patienter indlagte på hospitalerne. - 17 -
Antibiotikaforbrug Ethvert forbrug af antibiotika medfører risiko for resistensudvikling og selektion af resistente mikroorganismer. Det er derfor vigtigt at have fokus på forbruget af antibiotika, specielt visse typer af bredspektrede antibiotika (cephalosporiner, kinoloner og carbapenemer), der især antages at medvirke til resistensudvikling. Det totale forbrug af antibiotika på Regionshospitalet Randers og Aarhus Universitetshospital er vist i Figur 6. I 2012 har der været en svag stigning i det totale forbrug af antibiotika på disse hospitaler sammenlignet med 2011. I forhold til 2011 bemærkes et fald i forbruget af cephalosporiner på ca.7 %. Dette er velkomment, idet et højt forbrug af cephalosporiner menes at være medvirkende til at øge forekomsten af ESBL producerende enterobakterier. Samtidigt registreres dog mindre stigninger i forbruget af kinoloner og carbapenemer fra 2011 til 2012. Forbruget af sidstnævnte ligger dog fortsat markant højere end i 2007. Når antibiotikaforbruget udregnes for de enkelte hospitaler bemærkes, at kun Regionshospitalet Randers forbrugte mindre antibiotika i 2012 sammenlignet med 2011 (ikke vist). Der har i det forløbne år været lukninger af afsnit og andre ændringer i hospitalernes aktiviteter, der direkte afspejles i forbruget af antibiotika. Antibiotikaforbruget opgøres derfor mere korrekt i relation til aktiviteten. I figur 7 er vist antibiotikaforbruget fordelt på de enkelte hospitaler i relation til sengedage. For alle hospitaler under ét har der været en svag stigning i antibiotikaforbrug per sengedag; dette dækker dog over markante individuelle forskelle. Der kan således konstateres en stigning i Horsens fra (0,80 til 0,89 DDD/sengedag) og Aarhus Universitetshospital (fra 0,93 0,95 DDD/sengedag). På Regionshospitalet Randers fortsætter den faldende tendens derimod. Forbruget er nu faldet til 0,75 DDD/sengedag, hvilket svarer til forbruget i 2007. - 18 -
Figur 6. Fordelingen af antibiotikagrupper forbrugt (Defined Daily Dosis) på Regionshospitalet Randers og Aarhus Universitetshospital. DDD x 1000 450 400 350 300 250 200 150 100 50 Andre Glycopeptider Sulfa og Trim Makrolider Aminoglycosider Kinoloner Carbapenemer Cephalosporiner Penicilliner Procentvis ændring 2007-2012 2011-2012 27,6 9,5 24,7-3,7 106,6 32,3 27,4 3,9 16,8 10,7 7,5 4,6 192,6 1,0-9,7-7,2 3,6-1,3 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Figur 7. Udvikling i totalforbrug af antibiotika (Defined Daily Dosis) for Regionshospitalet Randers, Regionshospitalet Horsens samt Aarhus Universitetshospital (fordelt på matriklerne NBG+THG og Skejby) i relation til sengedage. Antibiotikaforbrug (DDD) per sengedag 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0.84 0.70 0.64 0.69 0.93 0.89 0.89 0.82 0.85 0.75 0.75 0.78 0.75 0.70 0.72 0.73 AUH Århus Sygehus Randers Skejby Horsens Alle hospitaler i DK 0.98 0.88 0.83 0.76 0.80 1.00 0.93 0.91 0.81 0.80 0.80 0.95 0.89 0.75 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012-19 -
Figur 8. Udviklingen i forbrug af antibiotika (DDD pr. sengedag) på Aarhus Universitetshospital, Regionshospitalet Randers og Regionshospitalet Horsens. Antibiotikaforbrug på Regionshospital Randers 1 DDD*1000 pr. sengedag 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 År Andre Glycopeptid Sulfa og Trim Makrolider Aminoglycosider Kinoloner Carbapenemer Cephalosporiner Penicilliner Antibiotikaforbrug på Regionshospital Horsens DDD*1000 pr. sengedag 1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 2010 2011 2012 År Andre Glycopeptid Sulfa og Trim Makrolider Aminoclycosider Kinoloner Carbapenemer Cephalosporiner Penicilliner Antibiotikaforbrug på Aarhus Universitetshospital DDD*1000 pr. sengedag 1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 Andre Glucopeptider Sulfa og Trim Makrolider Aminoglucosider Kinoloner Carbapenemer Cephalosporiner Penicilliner 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 År - 20 -
Figur 9 Udvikling i forbrug af antimykotiske lægemidler på Aarhus Universitetshospital (DDD) fra 2006 til 2012. Antimykotikaforbrug på AUH 70 60 DDDx1000 50 40 30 20 Andre Amphotericin Echinicandiner Andre Azoler Fluconazol 10 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 År Vi har for første gang i år valgt at beskrive udviklingen i forbruget af antimykotika på Aarhus Universitetshospital. Som det klart fremgår af Figur 9, er totalforbruget af antimykotika på Aarhus Universitetshospital målt i DDD næsten tredoblet i 2012 i forhold til 2006. (Til sammenligning var totalforbruget af antimykotika på Regionshospitalerne Randers og Horsens i 2012 henholdsvis 2081 og 3150 DDD). Udviklingen synes ikke at kunne forklares i udviklingen af dyrkningsverificerede invasive svampeinfektioner (data ikke vist), hvorfor andre faktorer må spille ind. Ændringer i patientsammensætning og ændrede retningslinjer for anvendelse af antimykotiske lægemidler må antages at være de væsentlige årsager til den konstaterede stigning. Som det fremgår af Figur 9 har fluconazol været det klart mest anvendte antimykotikum gennem alle år. Forbruget målt i DDD er mere end fordoblet fra 2006 til 2012, hvor der blev anvendt ca. 40.000 DDD. Stigningen i forbruget af de øvrige azoler (voriconazol, itraconazol og pozaconazol) er ligeledes markant, således at forbruget af disse stoffer i 2012 udgør ca. 15.000 DDD. Forbruget af echinocandiner (anidulafungin og caspofungin) og polyener (amphotericin B) udgør fortsat kun en mindre del af det samlede forbrug af antimykotika. Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin udgav i 2012 en national vejledning for anvendelse af antimykotiske lægemidler, der trådte i kraft 1. januar 2013. Formålet er at sikre en rationel og ensartet anvendelse af antimykotika på alle landets sygehuse. Efterhånden som vejledningen bliver implementeret, er det muligt, at der vil forekomme ændringer i totalforbruget af antimykotika og forskydninger mellem de forskellige stofgrupper. - 21 -
Andre opgaver Endoskopprøver Den Danske Kvalitets Model indeholder krav om kvalitetskontrol af rengøring og desinfektion af fleksible endoskoper. Kvalitetskontrollen (jvf. DDKM, version 2, standard 1.5.4, indikator 5) foregår ved dyrkning fra skyllevæske fra endoskoperne. Dyrkningsfund besvares som antal kolonier / 0,2 ml skyllevæske. I 2011 blev der foretaget 219 dyrkninger fra 18 afdelinger. I 2012 blev der foretaget 543 dyrkninger fra 25 afdelinger. Stigningen i prøvetallet afspejler en ændret anbefaling vedrørende antallet af kontrolprøver i de Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer (NIR) for genbehandling af fleksible endoskoper. Der blev i 2012 fundet i alt 12 kontrolprøver med 5 cfu/ml fordelt på 3 afdelinger. Infektionshygiejnisk afsnit har været i kontakt med de pågældende afdelinger med henblik på opfølgning. - 22 -
Forskning og formidling Publikation fra Infektionshygiejnisk afsnit Hammerum AM, Larsen AR, Hansen F, Justesen US, Friis-Møller A, Lemming LE, Fuursted K, Littauer P, Schønning K, Gahrn-Hansen B, Ellermann-Eriksen S, Kristensen B. Patients transferred from Libya to Denmark carried OXA-48-producing Klebsiella pneumoniae, NDM-1-producing Acinetobacter baumannii and meticillin-resistant Staphylococcus aureus. Int J Antimicrob Agents. 2012 Aug;40(2):191-2. Epub 2012 Jun 27. Leth RA, Forman BE, Kristensen B. Predicting Bloodstream Infection via Systemic Inflammatory Response Syndrome or Biochemistry. J Emerg Med. 2012 Sep 19. pii: S0736-4679(12)00885-2. doi: 10.1016/j.jemermed.2012.07.059. Undervisning/kurser/foredrag Undervisning på Specialuddannelsen for intensive social- og sundhedsassistenter, Aarhus Social- og sundhedsskole, 1. februar, 2012. (Elisabeth Lund). Undervisning på temadag for service- og rengøringspersonale på hospitaler og institutioner i Region Midt, 7. marts 2012. (Bodil Forman). Temadag om infektionshygiejne i primærsektoren. OUH, 14. marts 2012. (Anne-Marie Andersen). AROS privathospital. Undervisning i infektionshygiejne + gennemgang af hospitalet, 11. april 2012. (Anne-Marie Andersen). Undervisning på Specialuddannelsen for intensive sygeplejersker, Koncern HR, Center for Kompetenceudvikling Uddannelsescenter Regionshuset Aarhus Region Midtjylland, april og november 2012. (Elisabeth Lund). Undervisning på "Specialmodul: Infektionssygdomme" for bioanalytikere, 30. maj 2012. (Bodil Forman). Undervisning af sygeplejestuderende på modul 13. Aarhus Sygeplejeskole, VIA University College, 27. august 2012. (Ulla Kehlet og Elisabeth Lund) Undervisning i infektionshygiejne på sundhedplejerskeuddannelsen, University College VIA, 14. september 2012. (Anne-Marie Andersen). - 23 -
Temadag. Kultur- og sygdomsforståelse med særligt fokus på patienter med anden etnisk baggrund/kultur. Multidiciplinært teamwork i relation til muligt inficerede patienter, herunder kendskab til infektionsprofylakse. Afd. E, Aarhus Universitetshospital, 21. september 2012. (Kirsten Petersen, Bodil Forman og Svend Ellermann-Eriksen). Undervisning på SOSU skolen, Sterilasistentuddannelsen, 22. oktober 2012.(Anne-Marie Andersen). "Kursus i sygehushygiejne for hygiejnekontaktpersoner", 12.-13. november 2012. Emner omhandlede generelle og supplerende hygiejniske forholdsregler, tuberkulose, sygehusinfektioner herunder multiresistente bakterier. "Temadag for anæstesiafdeling om håndhygiejne, Regionshospital Randers, 12. december 2012. (Elisabeth Lund). Forelæsninger i Infektionshygiejne for de medicinske studenter før 2. semesters tidlige klinik og som introduktion til Inflammationssemestret på kandidatdelen. (Svend Ellermann-Eriksen). Undervisning i Klinisk Mikrobiologi og Infektionshygiejne af de medicinske studenter i klinik på kandidatdelens Inflammationssemester. (reservelæger og speciallæger ved KMA). Ved AUH og Regionshospitalet Randers underviser repræsentanter fra Infektionshygiejnisk afsnit ved månedlige introduktionskurser for nyansat personale med fokus på infektionshygiejniske emner. Herudover gennemføres undervisning på en række afdelinger om generelle eller specielle emner inden for infektionshygiejne. - 24 -
Studiebesøg og deltagelse i møder, kongresser og kurser Deltagelse i temadag om bl.a. libyske krigstraumatiserede patienter i Fagligt Selskab for Hygiejnesygeplejersker. 9. januar 2012. (Bodil Forman, Kirsten Pedersen, Elisabeth Lund). Dansk Selskab for Klinisk Mikrobiologis (DSKM s) årsmøde. Nyborg Strand, 9.-10. marts 2012. (Svend Ellermann-Eriksen, Kurt Fuursted, Niels Nørskov-Lauritsen, Lars Lemming, Marianne Kragh Thomsen, Liv Duus, Caroline Carøe, Anne Mette Hvass). Deltagelse i temadag om MRSA i Fagligt Selskab for Infektionsmedicinske Sygeplejersker, 27. marts 2012. (Bodil Forman). European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID). London, 31. marts - 3. april 2012. (Kurt Fuursted, Lars Lemming, Lise Tornvig Erikstrup). Deltagelse i Fagligt Forum, Statens Serum Institut, 11. maj 2012. (Bodil Forman, Ulla Kehlet, Lars Lemming, Rita Leth, Svend Ellermann-Eriksen). Deltagelse i dokumentationskonference Dansk Sygepleje Selskab. København. 6.-7. september 2012. (Elisabeth Lund). Deltagelse i temadag om Kvalitet og kontrol i Fagligt Selskab for Hygiejnesygeplejersker, 18. september 2012. (Bodil Forman, Kirsten Pedersen, Elisabeth Lund). Deltagelse i årsmøde i Den danske klub for centralsterilisering og sygehushygiejne, Nyborg Strand, 7.-9. november 2012. (Elisabeth Lund, Anne-Marie Andersen, Bodil Forman, Ulla Kehlet, Lars Lemming). HIS/FIS kongres; Liverpool, England. 18. - 21. november 2012. (Elisabeth Lund). Annual WFHSS and JSMI Conference, 21. - 24. november 2012. Osaka, Japan. (Anne- Marie Andersen). Studiebesøg på Dep. Infection Prevention and Control, St. Guy's and St. Thomas' Hospital, London, 23. november 2012. (Bodil Forman og Elisabeth Lund). Deltagelse i årsmøde i Fagligt Selskab for Hygiejnesygeplejersker. MRSA 28. november 2012. (Elisabeth Lund, Bodil Forman, Ulla Kehlet, Anne-Marie Andersen). - 25 -