FØLGEVIRKNINGER AF MICHAEL LINDE, SANNE PEDERSEN OG ANETTE DAM LORENTZEN TANKER EFTER Efter flodbølgekatastrofen er der forskellige følgevirkninger hos forskellige grupper af ramte. Men også psykologerne selv har vist en sårbarhed, der skal tages hånd om. Det er maj 2005 og allerede mere end fire måneder siden vi tre psykologer opholdt os i Thailand i forbindelse med flodbølgekatastrofen. For langt de fleste er flodbølgekatastrofen en fortidig begivenhed. De, som ikke har haft nogen personlig eller faglig relation til katastrofen, vil være kommet videre, og tsunamien efterhånden være en nedtonet begivenhed, der indgår i rækken af andre medietransmitterede 8 PSYKOLOG NYT Nr. 9. 2005
PHUKET FAKTA FOTOS: SCANPIX Artikelserie I den tredje og sidste artikel fokuseres der på følgevirkningerne hos forskellige grupper af ramte efter katastrofen, og derudover sættes særligt fokus på psykologens sårbarhed og egen ramthed i forbindelse med indsatsen. Forud er gået Mødet med Phuket, Psykolog Nyt 6/2005, som omhandlede deltagelsen i den psykologiske indsats i Phuket, Thailand, som alle tre psykologer indgik aktivt i, og Phuket og tiden efter om bl.a. metoder, intervention og etik i arbejdet med de ramte af flodbølgekatastrofen. Der henvises ydermere til artiklen Der kom en flodbølge, Psykolog Nyt 2/2005, som omhandlede den psykologiske indsats med udgangspunkt i Rigshospitalets krisepsykologiske Enhed. naturkatastrofer, krige, terror-handlinger og ulykker. Varigheden af den kollektive med-ramthed er begrænset, og når den massive mediefremføring bortfalder, daler interessen for katastrofen naturligt. For dem, som enten direkte eller indirekte blev ramt personligt af katastrofen, er det en helt anden sag. Mange lever nu med forskellige psykiske eftervirkninger af varierende belastningsgrad. Psykiske følgevirkninger I arbejdet som krisepsykologer har vi efter indsatsen i Phuket deltaget i det opfølgende terapeutiske arbejde med mennesker, som på blev ramt eller berørt af flodbølgen. Deres psykiske robusthed eller sårbarhed er som udgangspunkt meget forskellig, og derfor blev de ramt på meget forskellige måder. Fagligt er dette ikke nogen overra- skelse, men understreger, at det, som konstituerer det traumatiske for den enkelte, er et samspil mellem selve det traumatiske anslags styrke og en række person- og kontekstvariable før, under og efter katastrofen. [1] På baggrund af vore oplevelser og erfaringer ser vi de ramte i tre hovedgrupper og med et noget forskellige behov for psykologisk intervention: de traumatiserede overlevende, de efterladte sørgende Nr. 9. 2005 PSYKOLOG NYT 9
og dem, som både er traumatiserede og tabsramte. Gruppen af traumatiserede overlevende er mennesker, som stadig er psykisk præget af de rædselsoplevelser, de har haft. Fysisk har flere af dem stadig men, som minder dem om de katastrofale hændelser. Nogle af de typiske efterreaktioner er genoplevelser, skyldfølelse (fx overlevelsesskyld), angst, uvirkelighedsfølelse, søvn- og koncentrationsbesvær. Alt sammen genkendelige posttraumatiske symptomer. Denne gruppe af overlevende har gennemgåen ksternaliseret og verbaliseret både deres oplevelser og fantasierne om, hvad der værst tænkeligt kunne være sket. En anden gruppe ramte er dem, som har mistet pårørende, altså de efterladte sørgende. De var typisk i Thailand eller i andre dele af katastrofeområdet, da flodbølgen indtraf. Andre var i Danmark. De efterladtes sorg kompliceres i de tilfælde, hvor de savnede ikke er fundet eller identificeret. Det lægger en næsten uoverstigelig hindring i vejen for sorgarbejdet og kan sætte den enkelte i stå i sit liv på en stærkt ubehagelig og jeg-fremmed måde, hvor man blandt andet oplever, at tomhedsfølelse, vrede og afmagt bliver dominerende følelser. Andre af de efterladte sørgende kan komme i gang med sorgarbejdet, fordi deres pårørende er identificerede, bragt hjem og begravet i Danmark. De har det stadig svært, men kan med støtte fra familie og venner eller eventuelt med psykologisk bistand få bearbejdet sorgen og lære at leve med tabet. Mange af de efterladte sørgende, som har været ude på katastrofeområdet kort efter flodbølgen for at lede efter pårørende eller hente overlevende pårørende hjem, har været meget påvirkede af disse oplevelser. Flere tog først derud uger efter, og enkelte er vendt tilbage flere gange. Et eksempel på en sådan efter-proces var den rejse, som en gruppe pårørende foretog til Thailand midt i april efter invitation fra den danske regering. Som led i sorgarbejdet og for at mindes de døde besigtigede de katastrofeområderne og deltog i en mindehøjtidelighed. Undervejs havde de mulighed for at få psykologisk bistand på stedet. Trangen til at fortsætte med at søge efter de savnede behovet for vished og trangen til at komme så nær som muligt på de steder, hvor deres pårørende var i de skæbnesvangre dage, har for flere været meget stærk. Derom vidner også en række andre beretninger fra forskellige storulykker og katastrofer. [2, 3, 4] Den tredje gruppe af de ramte er både traumatiserede og tabsramte. De overlevede flodbølgen, men mistede måske en eller flere nære familiemedlemmer, kæreste, ægtefælle, børn eller forældre. I denne gruppe påvirkes den ramte af såvel de traumatiske eftervirkninger som af tabet eller tabene. Når man både er traumatiseret og har lidt tab, kompliceres det psykiske efterarbejde. Det gælder især, når man har mistet børn. Pårørende og bekendte vil typisk fokusere på tabet, hvilket naturligvis også fylder enormt for den ramte. Vores erfaring i arbejde med denne gruppe traumatiserede og tabsramte er imidlertid, at traumet, oplevelsen af at have set døden i øjnene, skal bearbejdes traumeterapeutisk, før det lange og smertefulde sorgarbejde kan 10 PSYKOLOG NYT Nr. 9. 2005
lykkes. Det kan være problematisk fx at havne i en sorggruppe, hvor primært tabsdimensionen prioriteres i arbejdet og der ikke i tilstrækkeligt omfang tages hånd om fx dødsangst, kontroltab og rædselsoplevelser. [5, 6] Sårbare hjælpere Vender vi blikket mod os selv, står det klart, at selv om vi var professionelle, metodebevidste, erfarne psykologer, så blev vi i forskellig grad også påvirket og psykisk ramt af det, vi oplevede på stedet. Vidnesbyrdene om tsunamiens destruktive kraft gjorde voldsomt indtryk på os. Vi arbejdede naturligvis ikke midt i ruinerne efter flodbølgen, men fik alligevel mange beretninger om de kolossale ødelæggelser. Vi havde lejlighed til at se nogle af de værst ramte områder, vi så åbne ladbiler, der transporterede omkomne indpakket i plastic, og var forbi tempelpladser og lighuse med mange døde, hvor lugten var massivt påtrængende. Nogle steder var der etableret en nonstop lokal produktion af trækister i overstørrelse, efter sigende for at kunne rumme de opsvulmede kroppe. Indtryk gjorde det også at se thaiernes hurtige, energiske indsats med at rydde op og genopbygge sat i kontrast til synet af nogle enkelte soldyrkende og tilsyneladende upåvirkede turister midt i rod og kaos på de ellers mennesketomme strande. Kontakter og møder med de mange berørte og ramte fandt sted overalt. Vi arbejdede i hotelfoyerer, på terrasser eller på værelser og i konferencelokaler. Vi søgte steder, som var så afskærmede som muligt, og hvor fotografernes linser ikke kunne fange dem, vi talte med. Vi arbejdede også i lufthavnen i Phuket under evakueringen og på diverse hospitaler i Phuket og Krabi-området. Lokaliteter, som har en kendt funktion og arkitektonisk genkendelig tryghed, men som i situationen var i en slags opløsning. Hotellet, vi opholdt os mest på, var kaotisk, lufthavnen fyldt med bårer og siddende og liggende sårede, der skulle hjemsendes. Hospitalsbesøgene efterlod massive indtryk, og vi talte med tilskadekomne skandinaver både på velfungerende og veludstyrede privathospitaler med enkelt- eller tosengsstuer og på store offentlige hospitaler. Her lå tilskadekomne af alle nationaliteter i sale med 40 eller flere senge og i en atmosfære, der klart rummede en risiko for yderligere følgetraumer, ikke mindst på grund af påtrængende lugte, vånden fra de mange patienter og sparsomt plejepersonale, der ikke talte engelsk. Til gengæld fungerede en række frivillige som tolke. Sammen med beretningerne fra de overlevende gav alt dette næring til fantasier om katastrofens ubegribelige omfang og bidrog til at indlejre hele indsatsen i en vanskeligt beskrivelig, næsten grotesk atmosfære, i hvilken vi skulle arbejde for at skabe en bæredygtig ramme om vores samtaler og møder med de berørte. Vores reaktioner var et behov for at sætte ord på alle disse udenoms-indtryk, der kunne virke så uvirkelige. Flere indtryk Mødet med de mange tilskadekomne og chokerede mennesker overgik synet af ødelæggelserne. Det var beretninger om at benægte de faresignaler, der var, lige inden tsunamien ramte første gang. Fx at vandet trak sig tilbage, og at bølgeskum fra en stor bølge blev observeret af mange, da den nærmede sig. Nogle var fyldte af, hvordan de kunne have overset og fejlfortolket faresignalerne. Andre havde slet ikke set dem. Vi hørte beretninger om mennesker, som pludselig befandt sig flygtende for livet uden ejendele eller uden ens nærmeste pårørende. Vi hørte de næsten ubegribelige beretninger om pårørende, som var skyllet væk for øjnene af én. Børn, man ikke kunne holde fast i, men blev adskilt fra. Overlevende, som blev hvirvlet rundt i vandmasserne som i en centrifuge eller blev ramt af de mange store genstande, som vandet skyllede med sig. Mange så livløse kroppe skylle forbi. Indtryk, som påvirkede den enkelte stærkt. Vi hørte heldigvis også beretninger om folk, som fandt hinanden igen efter at være blevet adskilt. Nogle fortalte, hvordan de havde skubbet andre til side for at komme væk selv. Nogle på lidt større afstand af flodbølgen kunne køre væk fra sceneriet på scooter Nr. 9. 2005 PSYKOLOG NYT 11
eller motorcykel, men påkørte i panik og rædsel de nærmeste for at komme væk og skubbede andre af, som forsøgte at hægte sig på. Men også her fandtes der beretninger om stor hjælpsomhed og spontant opstået sammenhold umiddelbart efter flodbølgen. Beretninger og indtryk skabte mange indre sansenære fantasibilleder hos os selv og dermed behov for at få disse indtryk afgiftet ved at dele oplevelser og beretninger med hinanden. Muligheden eksisterede, fordi vi var en gruppe af sted sammen og derfor kunne bruge gruppen eller kollegaen som fast tilbagevendende base. Yderligere opstod der samarbejde og fællesskab med behandlere og krisearbejdere fra andre organisationer. Det var et vedkommende tids- og situationsbundet fællesskab, som var brugbart. Her kunne erfaringsudveksling blandet med humor og ironi opleves livgivende og blive en uformel måde at ventilere de mange indtryk på og skabe den nødvendige distance til det oplevede. Empatisk udmatning Møder og samtaler med søgende, tabsramte og sørgende var det, som i de sidste dage fyldte mest og gjorde det stærkeste indtryk. Det var barske beretninger, fx om forældre der ledte efter deres barn eller børn. Det var beretninger om tab og savn, som desuden var konstant nærværende på opslagstavler overalt i byen, med hundredvis af billeder af glade, brune børn, unge og voksne, som var efterlyst af deres pårørende. Samtalerne kunne være med forældrepar eller fx bare en mor, hvis øvrige familie var væk, og som var konfronteret med det ubegribelige og smertefulde at skulle rejse hjem uden sine kære. Her var den daglige defusing vital, dels for at kunne læsse af, dels for at få kollegaens feedback på egne reaktioner. Omkring overblik, struktur og beslutninger havde vi endvidere stor gavn af kontakten til det faglige bagland i Falck Healthcare i Danmark. De mange og svære samtaler og de mange arbejdstimer bevirkede efterhånden en vis følelse af empatisk udmatning. En begyndende omsorgstræthed, som nogen har kaldt det. [7] Vi måtte sande, at magtesløshed og følelse af uoverkommelighed ikke bare var følelser, der ledsagede de ramtes beretninger, men følelser, vi selv mærkede indeni. På sin vis er det følelser, vi som psykologer ikke er ukendte med at opleve, og som i det terapeutiske rum kan bruges refleksivt i kontakten med klienten. Vi måtte dog erfare, at kapaciteten til at forvalte og bruge disse følelser i kontakten gradvist blev vanskeligere. Det stod ikke mindst klart, når vi mærkede tendensen til overinvolvering. Den kom blandt andet til udtryk ved, at vi hver især blev særligt optaget af nogle bestemte personer og deres historier på en måde, så vi havde svært ved at slippe dem. Tendensen eller mekanismen beskrives nogle steder som traumatiske modoverføringsreaktioner og er et fænomen, som blandt andet handler om, at for mange og for påtrængende beretninger i for lang tid kan sætte den terapeutisk hensigtsmæssige regulering af nærhed og distance mere eller mindre ud af kontrol. Herved bliver der risiko for at interventionerne antager karakter af defensive reaktioner, som primært skal beskytte terapeuten eller krisepsykologen. På vej hjem og ved hjemkomsten kredsede vores tanker meget om det at 12 PSYKOLOG NYT Nr. 9. 2005
skulle ud af det vakuum, vi på en måde havde befundet os i Phuket. Ville det være muligt at møde kolleger, klienter og egne pårørende nærværende og åbent med alle de mange voldsomme indtryk i bagagen? Især de første uger efter var det da også svært at slippe de mange indtryk. Flere af os oplevede en vis distance til de almindelige opgaver, en distance, som dog hurtigt blev gradvis mindre. Selv om det i begyndelsen var vanskeligt og krævede ekstra energi at forholde sig til sine andre klienter og ikke forfordele de klienter, vi fulgte op på fra Phuket, opstod der alligevel hurtigt en naturlig balance og dermed også en god følelse af at være landet igen. Opsamling Når vi ser bagud, er de konklusioner, vi kan drage af oplevelsen, komplekse og samtidig en understregning af ting, vi godt ved, men som alligevel har fået en hel anden konkret nærværende betydning for os. Det er for det første bevidstheden om, at det akutte krisearbejde rummer en meget praktisk side, der til forveksling ligner god gammeldags humanistisk omsorg og hjælp. Det er, som vi har beskrevet det (jf. P-Nyt 6/2005: Mødet med Phuket), at indsatsen kan handle om at støtte den kriseramte i praktiske og nære ting, som virker helt uoverskuelige. Det væsentlige ud fra den krisepsykologiske forståelse er, at støtte til nære dagligdags handlinger for de ramte er første skridt i arbejdet for at generobre følelsen af kontrol og fodfæste i hverdagen. Derfor er det vigtigt at hjælpsomheden ikke er konventionel, at den ikke gør den ramte yderligere hjælpeløs, og at den praktiske intervention ikke udspringer af en handletrang, medlidenhed eller forlegenhed hos den, der hjælper. Den omsorg, der ligger i den praktiske hjælp, er ikke hjælpen eller handlingen i sig selv, men noget psykisk. Derfor er krisepsykologen et godt bud på den, der kan løse opgaven korrekt. For det andet har erfaringerne i Phuket vist os, at de metoder, vi har til rådighed, konstant skal tilpasses efter omstændighederne. Fx at den udbredte brug af gruppeintervention i forbindelse med traumatiske hændelser ikke ubetinget er hensigtsmæssige, og at risikoen for retraumatisering kan være nærliggende, hvis der ikke gives behørig plads til at møde de ramte individuelt som udgangspunkt, når det ikke er familier. (jf. P-Nyt 7/2005: Phuket og tiden efter ) For det tredje, at akut krisearbejde ofte foregår i et åbent felt, i omgivelser, der kan være foranderlige, uforudsigelige og kaotiske. Det kræver, at der skabes rammer og struktur, som kan give forankring i de ofte kortvarige kontakter, der er. Der skal bruges kræfter ikke alene på indholdet i kontakter og samtaler, men tillige på at tilvejebringe noget af den forudsigelighed og trygge ramme, som almindeligvis er Nr. 9. 2005 PSYKOLOG NYT 13
TANKER EFTER PHUKET givet i det terapeutiske rum. Det akutte kriseterapeutiske arbejde kræver nogle gange, at disse kvaliteter etableres ad hoc, ændres, flyttes og varieres, afstemt efter såvel klienten som fysiske rums beskaffenhed og atmosfære. Det er som at indrette sig i og tilpasse et imaginært kriseterapeutisk felthospital og kræver fleksibilitet, kreativitet og overblik. I det kriseterapeutiske opfølgningsarbejde efter tsunamien er det blevet tydeligt, at man må skelne mellem tabsprocesser og traumatiske processer hos den ramte. At nogle har primært det ene, andre det andet, og nogle begge dele. Vi deler opfattelsen af, at selv om folk har mistet deres kære, så vil det i mange tilfælde være nødvendigt først at forholde os til de traumatiske oplevelser, før sorgarbejdet kan komme i gang og tabene bearbejdes. Endelig står det klart, at risikoen for at blive med-ramte og vikarierende traumatiserede ikke kun er teoretisk. Det sker i et eller andet omfang, hvis vi deltager i opgaver, der ligner det, vi har beskrevet her, eller hvis vi i vores daglige praksis dag efter dag skal rumme mennesker med svære tab og traumer og ikke får bearbejdet det selv. Der er en reel risiko for at blive vikarierende traumatiseret og for ikke at genfinde et stabilt funktionsog stemningsleje efterfølgende. Denne risiko øges drastisk, når vi er i det åbne felt. Som krisepsykologer skal vi tage os i agt for forestillingen om, at vi selv er immune. Vi må afsluttende understrege, at den bedste forebyggelse er erkendelse af nødvendigheden af at tage imod de tilbud i form af defusing, vi selv anvender som nyttige redskaber i vores daglige arbejde, for på den måde både at passe på os selv og sikre den nødvendige kvalitet i arbejdet med andre. Det har været betydningsfuldt for efterbearbejdelsen, at vi blev mødt med påbud om kollegial debriefing, da vi ankom til Kastrup. Det er en fast del af Falck Healthcares procedure efter større indsatser at samle op på psykologer og andet indsatspersonel, bl.a. ved hjælp af debriefing og tilbud om efterfølgende supervision. Psykolog Michael Linde i samarbejde med psykolog Anette Dam Lorentzen og chefpsykolog Sanne Pedersen, Falck Healthcare A/S Kilder: [1] Briere, J.: Psychological Assessment of Adult Posttraumatic States. American Psychological Association, Washington, DC, 1997. [2] Mitchell, M.: Help-seeking by community residents following the Lockerbie air disaster, In. Black, et al. (Eds.): Psychological Trauma. A developmental Approach, Gaskell, 1997. [3] Goldsmith & Haddington. The Marchioness riverboat disaster. In. Black, et al. (Eds.): Psychological Trauma. A developmental Approach, Gaskell, 1997. [4] Herlofsen, P. Group reactions to trauma: an avalance accident. In Ursane et al. (Eds.) Individual and community responses to trauma and disaster: The structure of human chaos. Cambridge University Press, 1995. [5] Raphael, B. The interaction of trauma and grief. In. Black, et al. (Eds.): Psychological Trauma. A developmental Approach, Gaskell, 1997. [6] Brom & Kleber. On Coping with Trauma and Coping with Grief: Similarities and Differences In. Malkonson et al. (Eds.): Traumatic and Nontraumatic Loss and Bereavement. Clinical Theory and Practice. Psychsocial Press. Madison, Conneticut, 2000. [7] Figley, C.R.(Ed) Compassion fatique: Coping with secondary traumatic stress disorder in those who treat the traumatized. New York, Brunner- Mazel, 1995. [8] Wilson, et al. Empathic Strain and Therapist Defense: Type I and II CTRs. In Wilson & Lindy (Eds,) Countertransference in the treatment of PTSD. New York. The Guilford Press, 1994. [9] Sakvitne & Pealman, Trauma and the Therapist Countertransference and Vicarious Traumatisation in psychotherapy with incest survivors. New York Norton, 1995. 14 PSYKOLOG NYT Nr. 9. 2005