Intra-sessionreliabilitet for kraftplatformsmålinger på raske personer

Intra-sessionreliabilitet for kraftplatformsmålinger på raske personer Intra-session reliability of force platform measurements in healthy subjects Denne opgave er udarbejdet af studerende på VIA University College, fysioterapeutuddannelsen i Århus som et led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side, og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter. Jon Yde Bentsen Michael Tønnesen F07sx Metodevejleder Thomas Maribo Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse jvf. lov om ophavsret af 31/5-1961". 1

Resumé Baggrund: Der er mange sygdomme og skader, der ændrer den posturale stabilitet, og det er muligt at vurdere postural stabilitet ved at måle størrelsen af kroppens vægtforskydelse på en kraftplatform. Men kan kraftplatformen blive et fysioterapeutisk instrument til effektmål og udredning for postural stabilitet? Der kommer et stadig større krav i fysioterapi om dokumentation af behandlingseffekt, så der er brug for reliable måleredskaber. Formål: Formålet med dette projekt er, at vurdere intra-sessionreliabiliteten af kraftplatformsmålinger af postural stabilitet hos raske forsøgspersoner i alderen 20-59 år. Metode: Målingerne foretages med henholdsvis åbne og lukkede øjne målt i 60 sekunder med minutters mellemrum på en kraftplatform ud fra parametrene 1. Hastighed, 2. AP hastighed og 3. C90-areal. Deltagerne var 84 raske personer (41 mænd og 43 kvinder). De stod så stille som muligt i bare fødder med 3 cm mellem hælene og 30 grader udadroterede fødder. Reliabiliteten er beskrevet ud fra intra class correlation (ICC) og Bland-Altman Plot. Resultater: ICC-værdierne tyder på høj reliabilitet af parametrene 1. Hastighed og 2. AP hastighed (ICC=0,84-0,87) og desuden er middelværdierne relativt tætte på nul. Limits of Agreement er relativt brede. 3. C90 viser lave ICC-værdier (ICC=0,57-0,71), meget brede Limits of Agreement og har dårlig korrelation med de mere reliable parametre. Konklusion: Der er fundet god intra-sessionreliabilitet af parametrene Hastighed og AP hastighed. C90-parametret viser lav intra-sessionreliabilitet. Vi kan konkludere der er grundlag for at undersøge videre på de to parametre Hastighed og AP hastighed. Perspektivering: Næste skridt er at undersøge reliabiliteten over længere tid på Hastighed og AP hastighed. 2

Abstract Background: There are many diseases and injuries affecting the postural stability, and it is possible to evaluate postural stability by measuring body weight displacement on a force platform. Can the force platform become an instrument in physiotherapy for measurement of effectiveness and examination of postural stability? There is an increasing demand in physiotherapy to provide evidence of treatment effect, therefore there is a need for reliable measurement tools. Objective: The aim of this study is to assess intra-session reliability of force platform measurements of postural stability in healthy subjects aged 20-59 years. Method: The measurements are performed respectively by open and closed eyes measured for 60 sec with minutes apart on a force platform on the parameters of Velocity, AP velocity and C90-area. Participants were 84 healthy subjects (41 men and 43 women). They stood as still as possible with bare feet with 3 cm between the heels and 30 degrees laterally rotated feet. The reliability is described using intraclass correlation (ICC) and Bland-Altman Plot. Results: ICC values suggest high reliability of the parameters Velocity and AP velocity (ICC = 0.84-0.87) and also the mean values relatively close to zero. Limits of Agreement are relatively wide. C90 shows low ICC values (ICC = 0.57-0.71), very broad Limits of Agreement and has poor correlation with the more reliable parameters. Conclusion: We found good intra-session reliability of the parameters of Velocity and AP velocity. C90-parameter shows low intra-session reliability. We conclude that there are grounds to investigate further the parameters of Velocity and AP velocity. Perspective: The next step is to examine the reliability over time in Velocity and AP velocity. 3

Indholdsfortegnelse Intra-sessionreliabilitet for kraftplatformsmålinger på raske personer FORORD... 3 1 PROBLEMBAGGRUND... 3 2 PROBLEMFORMULERING... 6 2.1 ORDFORKLARING... 6 3 TEORI... 7 3.1 SANSER OG SUBSYSTEMER... 7 3.1.1 Vestibulær sans... 7 3.1.2Visuel sans... 7 3.1.3 Somatosensorisk sans... 7 3.2 ANTICIPATORISK RESPONS... 9 3.3 REAKTIV RESPONS... 9 3.4 ANDRE SUBSYSTEMER... 9 3.5 POSTURAL STABILITET... 9 3.5.1 Center of pressure (COP)... 10 4 METODE OG MATERIALE... 11 4.1 LITTERATURSØGNING... 11 4.2 ETIK... 12 4.3 PILOTTEST... 12 4.4 TESTPROTOKOL... 13 4.5 LOKATION... 14 4.6 TESTPERSONER... 14 4.7 KRAFTPLATFORM... 15 4.7.1 Kalibrering... 15 4.8 MÅLEPARAMETRE... 16 4.9 DATABEARBEJDNING... 16 4.10 STATISTIK... 17 5 RESULTATER... 19 5.1 DESKRIPTIV STATISTIK... 19 5.2 BLAND-ALTMAN PLOT OG ICC... 20 5.3 KORRELATION IMELLEM PARAMETRE... 24 6 DISKUSSION... 27 6.1 METODEDISKUSSION... 27 6.1.1 Litteratursøgning... 27 6.1.2 Etik... 27 6.1.3 Pilottest... 27 6.1.4 Testprotokol... 28 6.1.5 Lokation... 29 6.1.6 Testpersoner... 29 6.1.7 Kraftplatform... 30 6.1.8 Måleparametre... 30 6.1.9 Databearbejdning... 31 6.1.10 Statistik... 31 6.2 RESULTATDISKUSSION... 32 6.2.1 Gennemsnitsresultater... 32 6.2.2 Signifikans... 33 6.2.3 ICC... 34 6.2.4 CI 95% og Limits of Agreement... 35 6.2.5 Regressionsanalyse mellem parametrene... 36 1

6.2.6 Outliers... 36 7 KONKLUSION... 38 7.1 HASTIGHED OG AP HASTIGHED... 38 7.2 C90... 38 7.3 ANBEFALINGER... 38 8 PERSPEKTIVERING... 39 LITTERATURLISTE... 40 2

FORORD Forfatteransvar Jon Yde Bentsen Intra-sessionreliabilitet for kraftplatformsmålinger på raske personer Afsnit: 1 Problembaggrund 4.1 Litteratur 4.6 Testpersoner 4.8 Måleparametre 4.9 Databearbejdning 4.10 Statistik 5 Resultater 6.1.1 Litteratursøgning 6.1.8 Måleparametre 6.1.9 Databearbejdning 6.1.10 Statistik 6.2 Resultatdiskussion 6.2.1 Gennemsnitsresultater 6.2.2 Signifikans 6.2.3 ICC 6.2.4 CI 95% og Limits of Agreement 6.2.5 Regressionsanalyse mellem parametrene Michael Tønnesen Afsnit: 3 Teori 4.2 Etik 4.3 Pilottest 4.4 Testprotokol 4.5 Lokation 4.7 Kraftplatform 6.1.2 Etik 6.1.3 Pilottest 6.1.4 Testprotokol 6.1.5 Lokation 6.1.6 Testpersoner 6.1.7 Kraftplatform 6.2.6 Outliers 8 Perspektivering 1 Problembaggrund Som fysioterapeuter skal vi sikre, at vores behandling gør en forskel, samtidig med, at der kommer et stadig større krav om dokumentation af behandlingseffekt. Desuden er det ofte os, der udreder og screener, når folk er i risiko for problemer med den posturale stabilitet, og vi varetager i højere grad det sundhedsfremmende og forebyggende arbejde [5]. 3

Det er muligt at vurdere postural stabilitet ved at måle størrelsen af kroppens vægtforskydelse på en kraftplatform. [1-3,6-8,10,13,16-25] En sådan kraftplatform er kommet ned i et prisleje, hvor det kunne være interessant som værktøj for praktiserende fysioterapeuter. Men kan den blive et værktøj i den fysioterapeutiske værktøjskasse med effektmåls- og udredningsværktøjer for postural stabilitet? Der er mange sygdomme og skader, der ændrer den posturale stabilitet. F.eks. neurologiske skader på hjerne, lillehjerne og perifere nerver [37], eller muskuloskeletale skader, som regel mest i UE, som brækkede knogler, muskel- /ligamentskader og ledskader på brusk/kapsel/osv. Ifølge Landspatientregisteret var der f.eks. i 2004 i Danmark over 5500 fra 20-59 år, der blev behandlet for en brækket ankel, og over 26000 i samme aldersgruppe, der blev behandlet for ledskred og forvridning af led og ligamenter i ankel [39]. En stor del af dem vil bl.a. have brug for fysioterapeutisk genoptræning af den posturale stabilitet [36]. I sportens verden er postural stabilitet vigtig. Mange idrætsgrene har et element af postural stabilitet, som f.eks. gymnastik, bueskydning, dart, udspring, kampsport, osv. Når sådanne udøvere får problemer med den posturale stabilitet, kunne vi som fysioterapeuter have brug for et objektivt effektmål uden lofteffekt til at vurdere vores behandling. Desuden er faldulykker et problem, der koster samfundet mange penge [5]. Risikoen for fald stiger med alderen, hvilket giver anledning til at fokusere på forebyggende tiltag i forhold til postural stabilitet [2,3,5,10,13,16,22,24]. For at kraftplatformen kan anvendes som klinisk redskab vil det først og fremmest kræve, at kraftplatformens målinger er pålidelige (reliable). At der er overensstemmelse fra test til retest [27]. Som udgangspunkt har kraftplatformsmålingen en fordel ved at måle objektivt, hvormed det personlige skøn er elimineret [27]. Flere artikler har beskæftiget sig med reliabiliteten af måling af postural stabilitet på kraftplatform, hvor forsøgspersonen har åbne og lukkede øjne [3,17,13,18-19,22,25]. Nogle har undersøgt reliabilitet på en blanding af raske og syge [3, 25]. Nogle på reliabilitet med dage/års mellemrum mellem tests [17,25]. Et andet har undersøgt reliabilitet på henholdsvis unge og gamle [13]. Andre har undersøgt reliabilitet for 30 sekunders måling [10,18], hvor mange i dag bruger 60 sekunder, og nogle helt op til 120 sekunder [22]. 4

Et enkelt review er lavet, hvor majoriteten af studier med kraftplatformsreliabilitet blev forsøgt inkluderet. Både studier med raske, syge og balancebesværede og i alle aldre. De finder, at der er stor forskel i metode i reliabilitetsstudier, og kan derfor ikke direkte sammenligne resultater, men kommer dog med bud på metodevalg [22]. Alle ovennævnte reliabilitetsstudier konkluderer dog, at de finder et eller flere parametre, der er mere eller mindre reliabelt [3,13, 17-19,22,25]. Formålet med dette projekt er, at vurdere intra-sessionreliabiliteten af kraftplatformsmålinger af postural stabilitet hos raske forsøgspersoner i alderen 20-59 år. Målingerne foretages med henholdsvis åbne og lukkede øjne målt i 60 sekunder med minutters mellemrum på kraftplatform. 5

2 Problemformulering Hvordan er intra-sessionreliabiliteteten af postural stabilitet målt med hhv. åbne og lukkede øjne stående på en kraftplatform? 2.1 Ordforklaring Intra-session: Målingerne er foretaget med få minutters mellemrum. Reliabilitet: Pålideligheden af målingerne. I hvor høj grad testen kan forventes at ville give det samme resultat ved to ens målinger. Postural stabilitet: Evnen til at holde center of mass (COM) indenfor base of support (BOS) i den stående stilling. Kraftplatform: En flad platform, der med meget stor nøjagtighed kan beregne, hvor på platformen midten af det samlede tryk (center of pressure, COP) er. 6

3 Teori 3.1 Sanser og subsystemer For at kroppen kan agere og reagere, bliver den nødt til at modtage informationer dels fra kroppen selv, men også fra omgivelserne og dette sker via de sanser, der er beskrevet herunder. Mange er enige om, at disse sanser er hovedansvarlige for at opretholde postural stabilitet, og at de er svækkede, hvis den posturale stabilitet er nedsat [1-3, 6, 8, 16, 17, 19, 20-22]. 3.1.1 Vestibulær sans Sansen bruges dels til at registrere bevægelse via acceleration og deceleration. Dette sker ved væskepåvirkning i det indre øre, hvor der er en anterior, posterior og horisontal kanal i begge sider, der registrerer forskelle retningsændringer og forskellige bevægelse og typer af information [35, 38]. 3.1.2Visuel sans Synet giver dels fikspunkter, men er også defineret som den visuelle proprioception, da den vha. tolkning af kroppens placering i rummet i forhold til fikspunkter, giver en stillingsfornemmelse [35]. Den visuelle sans kan også virke ved, at vi er bevidste om, hvor der sker en bevægelse. Er det f.eks. vores øjne eller hoved der bevæger sig, eller er det et objekt vi bevæger ind i synsfelt vha. vores arm? Ilfg. Shumway-Cook & Woolacott [35] er det, der adskiller synet fra de andre sanser, at hjernen diskriminerer på samme inputsignal. Vi registrerer lyskilder, men opfatter disse og afvejer vigtigheden i hjernen. Dette gøres ikke normalt for de andre sanser, hvor det er intensiteten af påvirkningen, der er afgørende for, hvor stærkt signalet vægtes. Synet angives til at være primært brugt ved lavfrekvente forstyrrelser, som det fremkommer ved den stillestående position [21, side 8]. f.eks. posturalt svaj. 3.1.3 Somatosensorisk sans Sansen kaldes også for proprioception/stillingssansen. Der kommer signaler fra receptorer i muskler, ligamenter, huden og led. F.eks. sender leddene signaler om deres stilling, der opfattes og tolkes ift., hvordan kroppen er positioneret [38]. 7

Muskler har små spiraler, der fletter sig om muskelfibrene og fungerer som receptorer, der varetager at mærke, når muskelbugen strækkes ud, eller hvordan et statisk stræk er. Dvs. hvad længdeforandringen er, eller hvor meget stræk, der er i forvejen på muskelbugen. Det er 2 forskellige typer, der primært varetager længden og ændringen. De hedder 1a og 2a og er afferente spiralreceptorer, hvor den første sidder på den del af musklen, der er mest elastisk, og derfor er mest følsom overfor ændringer i muskellængde. Den anden sidder på den mindre elastiske del af musklen og er derfor bedre til at registrere, hvordan længden er efter, der er indtaget en stilling og dermed registrere den statiske længde [35]. Golgi-receptorer sidder i overgangen fra muskel til ledbånd. Og man ved fra nyere forskning, at den har en dobbelteffekt, der bl.a. afslapper flexionsmusklerne i UE ved den stående stilling. Der er flere funktioner af disse receptorer, men der mangler stadig at blive fastlagt, hvad de præcist varetager af funktioner [35]. Led: Der er flere typer af receptorer, der registrerer tryk i led og kapsler, men samlet set melder de tilbage til det cerebrale cortex, og bliver til et samlet billede i hjernen om kroppens stilling, og er med til, at kroppen bliver holdt i alignment, hvilket dermed giver bedre vilkår for postural stabilitet [35]. Hudreceptorer: Det mest interessante for postural stabilitet er trykforholdet i fodsålen, som i huden varetages af mekanoreceptorer, og de registrerer mekanisk påvirkning. Disse registrerer dermed den vægtforskydelse, der sker af center of mass (COM) fordelt på begge fødder [35]. Strækrefleksløkken har til funktion at sørge for, at forholdet, der er mellem den aktive muskel (agonist) og den passive (antagonist), er fornuftigt. Det kan ske ved en monosynaptisk spinalrefleks, der bliver behandlet på lavt niveau i central nervesystemet (CNS), men det kan også ske ved en transcortical refleks, der som navnet antyder, er på højere niveau i det corticale center i CNS. Typisk er en spinal refleks en hurtig og umodificeret refleks. F.eks. vil et stræk i gastrocnemius føre til, at 1a spiralreceptorerne sender signal til CNS, som dels fører til aktivering af alpha motorneuroner i gastrocnemius og inhiberer tibialis anterior. Den transcorticale refleks kan påvirke som forberedende kontraktion i muskler og er typisk dyssynaptisk, hvilket bare betyder den ikke påvirker fremme/inhiberings-signalerne på samme direkte måde, som spinal refleks kun kan [35]. Somatosensortisk cortex: Det er her alle informationerne samles og giver os mulighed for at have en fornuftig udgangsstilling for bevægelse og for at kunne opretholde en stående stilling. 8

3.2 Anticipatorisk respons Anticipation er, at kroppen og dens segmenter er forberedte på en bevægelse, eller at kroppen på forhånd registrer og forventer [35] f.eks. hvor hård en overflade er, inden man træder på den, eller om et fortov er glat, når der er synlig is på det. Dvs. der er forspænding i de muskler, der er behov for at aktivere, for at man ikke, når man f.eks. skal åbne en dør, bliver trukket ind i døren frem for at hive døren åben. 3.3 Reaktiv respons Dette ses som en respons på en forstyrrelse, som ikke var forudset, men som har til formål at genoprette forholdet mellem center of mass (COM) og Base of support (BOS). Denne reaktion beror på erfaringer og kapacitet hos individet der påvirkes [35]. Alt efter hvor stor påvirkningen er, anvender man forskellige strategier, som bliver afpasset til, hvor stor den udefrakommende påvirkning er. Man vil typisk anvende ankelstrategi ved små forstyrrelser i den stående stilling og ved større påvirkning hoftestrategi og i sidste ende vil man være nødsaget til at tage et skridt for at udvide BOS og dermed forsat holde COM i dette område og derved bevare postural stabilitet [35]. 3.4 Andre subsystemer Ud over de ovenstående sanser og evner, er der flere faktorer, som den posturale stabilitet afhænger af, som f.eks. den muskuloskeletale funktion og neuro-muskulære synergier og man skal være rask i disse subsystemer for at have en normal postural stabilitet [20]. 3.5 Postural Stabilitet Mennesket er af naturlige årsager ustabile i den stående stilling, og som konsekvens af det, kan man ikke stå helt stille, men vil svaje en smule. I det følgende vil vi forklare mekanismer bag den stillestående stilling. Postural stabilitet defineres som evnen til at holde COM inden for BOS [35]. Dette kan både gøres i Stillestående position, samt i bevægelse. COM bliver ofte registreret som en projektion på den flade, man holder balancen på og kaldes i denne sammenhæng Center of Gravity (COG). I den stående stilling vil postural stabilitet være at kunne kontrollere COM ift. arealet omkring og imellem fødderne, eller mere præcist, at holde COG indenfor BOS [23, 35]. 9

Ruhe et al. [22] siger: Det posturale kontrol system afhænger af den uforhindrede evne til korrekt at kunne opfatte omgivelserne gennem perifære sensoriske systemer, samt at kunne håndtere og integrere vestibulære, visuelle og proprioceptive informationer på CNS niveau [22, side 1] De forsætter og angiver metoder til at måle Den menneskelige stående stilling [22]: 1. Kropssegmentforskydelse i stillestående stilling. 2. Muskelaktivitet for at opretholde ligevægt. 3. Måle bevægelse og mønster af Center of pressure ((COP), forklares senere). Røgind et al. [23] har en anden definition af postural stabilitet, der er meget sammenfaldende med Shumway-Cook & Woollacott s [35] teori: Den stående stilling opretholdes ved at holde COG vertikalt over BOS, som består af arealet af fødderne og området mellem dem. Kontraktion af muskler i UE, truncus og nakke holder kroppen rigid i denne proces, hvilket forsåger oscillerende bevægelser omkring en vertikal akse. Det resulterende posturale svaj kan kvantificeres ved brug af mange forskellige fremgangsmåder [23, side 1]. 3.5.1 Center of pressure (COP) Vi kan ikke måle direkte på COG s forskyldelse på kraftplatformen. Når COG vandrer fremefter, vil man være på vej til at miste den posturale stabilitet fremefter. Dette vil sætte stræk på bagsiden af benet, hvor de tidligere nævnte receptorer vil registrere en forlængelse og begynde at trække sig sammen. Ens tæer og forreste del af foden vil dermed øge trykket for at bremse COG, og derefter presse det bagud. Da trykket først øges på kraftplatformen efter vi har ført COG fremefter, ser vi den forsinkelse som også tidligere er beskrevet for COP [6]. Derfor viser det sig også, at COP har større bevægelse indenfor BOS end COG har. Til gengæld betyder dette også, at vi har en større mulighed for at korrigere vores krop, end hvis vi var en lodret pæl, der skulle stabiliseres i bunden. Derfor er COP det punkt vi registrerer med platformen, og som vi beskriver det postural svaj ud fra [6]. Ud over det ovenstående sker der hele tiden små bevægelser over knæled og hofteled som gør at det ikke er en direkte vertikal kraftvektor [6]. 10

4 Metode og materiale Vi fik kontakt til TM og efter samtale fandt vi frem til er projekt, vi synes var interessant fagligt og som ville give os mulighed for at implementere viden fra et bredt udsnit af vores undervisning. I starten bestod projektet af 2 formål. Dels at beskrive reliabiliteten, men også en aldersbestemt normalværdi for posturalt stabilitet. Dette kunne vi under databearbejdningen konstatere ville blive uoverskueligt projekt. Dette frygtede vi, ville give et dårligt resultat, som ville være uanvendeligt [32]. På bagrund af dette valgte vi at begrænse os til det nuværende formål, som er en forudsætning for at beskrive normalværdi [31]. 4.1 Litteratursøgning Der er søgt på ergo- og fysioterapeutskolens bibliotek i uddannelsens obligatoriske litteratur og i baggrundslitteratur, og på de elektroniske databaser: PubMED, Cochrane og Cinahl. Søgningen er foretaget ad modum Lund, H. [15] af 2 omgange fra 06.09.10-07.09.10 og 25.10.10-28.10.10. I den elektroniske søgning blev følgende søgematrix anvendt på alle tre databaser: Postural balance-måling Kraftplatform Postural balance Kinematic* Stabilogram Posturograph* Standing balance Equilibrium Force plate Force platform Denne blev parret med andre søgeord, for at skabe et overskueligt antal søgehits [29]: Reliability, test-retest, reproducibility, two-legged stance, quiet stance, COP, center of pressure, healthy subjects, normal subjects, proprioception, sway, physiotherapy, age og aging,. Det gav 794 hits. Herfra blev titler (106) udvalgt til gennemlæsning af abstracts og derfra blev abstracts (30) udvalgt til gennemlæsning af artikler. Desuden er anvendt håndsøgning i nogle af de vigtigste artikler, hvilket gav (4) artikler, samt (3) artikler 11

anbefalet af vores metodevejleder. Herefter er (12) artikler ekskluderet pga. forskellige faktorer [14,33]: Ingen relevans til vores problemformulering Lav kvalitet af metode Artiklen er > 15 år gammel Ingen raske testpersoner Ikke på engelsk, dansk, norsk eller svensk Det efterlader os med 25 artikler. 4.2 Etik Vores projektbeskrivelse har været indsendt til Central Etisk komité og er blevet vurderet til ikke at være anmeldelsepligtigt. Ud over dette har vi fulgt Helsinki Deklarationen for at sikre overholdelse af god etik i forhold til forskning med menneskelig deltagelse[41]. Vi har informeret samtykke fra alle deltagere og har en skriftelig udgave samt deltagere havde mulighed for at få en kopi af samtykkeerklæring med sig. Dette er udformet med afsæt i Central Videnskabetisk komités folder om deltagelse i forskning[42]. Ud over dette er der ikke økonomiske interesser i projektet af nogen form. De videre vilkår for deltagelse og retten til at trække sig fra projektet kan ses i bilag 1. 4.3 Pilottest Over de efterfølgende uger fik vi med hjælp fra vores metodevejleder udformet en opstilling og en testprotokol. Det er nødvendigt at teste protokollen for at fastslå, om vores antagelser om tidsforbrug er reelt [32]. Nielsen [32] mener, det er vigtigt, at man fra starten af et undersøgelsesforløb har gjort sig overvejelser omkring, hvor mange ressourcer man har til rådighed. Det er en vurdering, der er vigtig, da man ellers kan risikere at få en forløb der er for stort og uoverskueligt. Vi lavede på baggrund af ovenstående en pilottest med 10 personer. Disse var tilfældige studerende på vores uddannelsessted. Dette førte til, at vi nu havde en procedure, vi var overbeviste om, var anvendelig. Ud over dette fik vi også en fornemmelse for rytmen af testen, og hvordan udstyret virkede. 12

4.4 Testprotokol Testen bestod af 3 delelementer. En test med åbne øjne (ÅØ) i et minut på fast underflade, samt et minut med lukkede øjne (LØ) i et minut på fast underflade. Herefter en kort pause på 3-4 min, hvorefter testen blev gentaget. I forbindelse hermed blev informationsskemaet udfyldt med testeren, samt målingen af højde og vægt blev foretaget. Testdeltagerne stod med bare fødder med 30 lateralt rotation og 2 cm mellem hæle. For at sikre at alle stod på denne måde, blev en træskabelon lagt på pladen. Når deltagerne havde indtaget den korrekte fodstilling, blev skabelonen fjernet. Figur 1 Mortons fodstilling Ud over dette blev testpersoner instrueret i at stå afslappet og at stå så stille som muligt [2,3,22,24], samt et nedskrevet instrukssæt, der sikrede, at alle deltagere fik samme instrukser (bilag 2). Ved testforhold med ÅØ skulle testpersonerne fokusere på et mål der hang i øjenhøjde [1,2,13,17] 2 meter fra anterior kant af platformen [1,7,10]. Billede 1 og 2 Testopstilling 13

Ved lukkede øjne var information, at de skulle holde samme stilling blot med LØ. Hvert testelement med henholdsvis ÅØ/LØ og den gentagede del, blev målt 60 sekunder [6,13,19,25]. Altså 4 målinger af 60 sekunders varighed. Som en standard var indlagt et advarselbip, 5 sekunder før hver måling startede, for at eliminere tilpasningen i starten af målingen. 4.5 Lokation Da vi efterfølgende fik fastlagt, hvem vi ville teste, og under hvilke vilkår vi ville indsamle data, måtte vi finde frem til et passende sted, der tilgodeså vores behov, og dermed kunne opfylde vores mål [32]. Vi fik kontakt til et større indkøbscenter, og var så heldig at få nogle gode vilkår i kraft af, at vi kunne låne et tomt butikslokale, der kunne lukkes af. Testene blev afviklet både på hverdage og weekenddage, for at få et bredere udsnit af populationen, så stikprøven kunne blive så repræsentativ som muligt [32]. 4.6 Testpersoner Da det vil være reelt umuligt at teste alle personer i population, vælger vi en metode, der hedder sample design, som tilgodeser, at vi kan indsamle data, som kan repræsentere målgruppen [32]. Dette gjorde sig gældende både for vores pilottest samt det efterfølgende testforløb. Vi testede 84 raske personer, der var fordelt på 41 mænd og 43 kvinder i alderen fra 20-59 år. Gennemsnitsalderen var 39,7 år. Vi valgte aldersgruppens afgrænsning, fordi tidligere studier har vist, at der er en registrerbar stigning i COPmålinger omkring 60-årsalderen pga. generel aldersdegeneration [1,8,10,17], og da man som barn og teenager ikke har fuldt udviklede balancesystemer [35]. Dette foregik efter frivillig og både mundtligt og skriftligt informeret samtykke. Rekrutteringen foregik i et indkøbscenter for at sikre, at så bred en del af befolkningen, som muligt, var en del af materialet, så resultaterne af stikprøven kunne være repræsentative fra 20-59 år [32]. Helbredsinformationerne fra testpersonerne er baseret på deres eget udsagn [23]. Testpersonernes gennemsnitlige højde og vægt, og min. og max. var således: Vægt: 79,3 kg (49 kg-127 kg) Højde: 172,8 cm (153cm-193cm) 14

For at sikre at testdeltagerne var raske, har mange tidligere studier valgt, at ekskludere folk med muskuloskeletale-, neurologiske- og balanceproblemer [1,2,7,8,13,16-18,20,23,24]. Desuden vælger flere at ekskludere folk, der tager balancepåvirkende medicin [8,17,23]. Disse to har valgt, skal være en del at vores eksklusionskriterier. Derudover har vi valgt, at deltagerne højst må have mild smerte på testdagen sat til under 4 på smerteskalaen Numeric Rating Scale som brugt af [9], da balance kræver koncentration [35], og smerte kræver opmærksomhed. [30] Eksklusionskriterier er derfor, at: tage medicin, der påvirker balancen have haft alvorlig skade i bevægeapparatet indenfor de sidste 3 måneder have haft en sygdom, der påvirker balancen, indenfor de sidste 3 måneder have smerte NRS 4 på testdagen. Dette blev afdækket med et informationsskema (bilag 3), der blev udfyldt sammen med testeren [33]. I forbindelse med spørgeskemaet blev personlige data optaget [23]: Køn, alder, højde og vægt. 4.7 Kraftplatform Kraftplatformen, der blev brugt, var en transportabel platform af mærket HURlabs BT4 Balance Platform med usb-tilslutning og software version 1.28.0.5. Platformen måler ved 200Hz, hvilket betyder, at den måler 200 punkter i sekundet. Den har et cut-off filter på 7.8Hz [28]. Målinger blev registreret på computer af softwaren. Data blev behandlet i både Microsoft Excel og via Vassarstats [40]. 4.7.1 Kalibrering Kalibrering af kraftplatformen foregik automatisk via en indbygget funktion i softwaren, der fulgte med, eller manuelt hvis den havde mistet kalibrering. Første kalibreringsmetode foregik per automatik. Man blev blot informeret ved en advarsel af softwaren om, at kalibrering var nødvendigt, og man skulle træde væk fra kraftplatformen. Anden metode skulle gøres ved at placere en vægt på minimum 10 kg i en af softwaren bestemt sekvens over hver sensor. Kraftplatformen meldte fejl, hvis det ikke blev gjort ordentligt og dataregistrering var ikke mulig hvis kalibrering var fejlagtig. 15

4.8 Måleparametre COP-bevægelser kan måles ud fra mange forskellige parametre. Vi har valgt tre parametre ud, som vi vil bearbejde: 1. Hastighed (mm/s) 2. Anterior-posterior hastighed (mm/s) 3. C90-areal (mm 2 ) I dette afsnit vil vi beskrive disse parametre. 1) Hastigheden af COP-bev. er et ofte anvendt parameter [2,7,8,17,18,20,24], der som regel måles i mm/s. Parameteret er et tal for gennemsnitshastigheden af den bevægelse COP foretager. Det beregnes ved, at afstanden mellem hvert målt X,Ykoordinat for COP deles med den tid, der er mellem hver måling [28]. Dette parameter er af tidligere studier fundet til at vise den bedste reproducerbarhed [17,13,18,22,25]. 2) Dette parameter beskriver hastigheden af bevægelsen af COP i anterior og posterior retning, og beregnes som parameter nr. 1, dog kun ud fra Y-koordinaterne for målingerne af COP [28]. Dette parameter er der andre studier, der har brugt [1,2,7,17,18,20] og fundet god reliabilitet af [13,17,18]. 3) C90-areal er et mål for arealet af den mindste ellipse, der omskriver 90% af de målte COP-punkter, og måles som regel i mm 2 [28]. Mange studier bruger en eller anden form for areal som parameter [2,7,18-20,24]. I dette projekt anvender vi den standard, som HURlabs anbefaler [28]. 4.9 Databearbejdning Parameter 1 og 3 er kopieret direkte ud af softwaren til Microsoft Excel, mens vi manuelt har måttet beregne parameter 2 (anterior-posterior hastighed). Den manuelle beregning, er lavet ved, at alle COP-punkter er exporteret fra kraftplatformsprogrammet til Microsoft Ecxcel. Herfra har vi så brugt Microsoft Excels kommando autoudfyld på formlen: s / t = v eller Længde / tid = hastighed eller (Y kordinat2 - Y kordinat1 ) / (tid mellem hver måling) Med 5 millisekunder mellem hver måling, giver det i alt 12000 hastigheder, som vi har taget gennemsnittet af, for hver af de 4 tests per person. De er herefter kopieret ind i samme excelark som parameter 1 og 3. 16

Billede 3 COP-måling. Pink streg = COP-bevægelsen. Grøn ellipse = C90 Med 4 målinger per person og 3 parametre giver det 12 individuelle kolonner af rådata, plus højde og vægt for alle deltagere. Det er tidligere vist, at vægt er stærkt korreleret med COP-målinger [7,12]. Det samme gælder for højde [7,22,25]. Derfor er alle resultater blevet normaliseret for vægt og højde ved at dividere resultatet med højde og vægt og derefter gange med konstanterne 180 cm og 80 kg efter metoden foreslået af Era et al. [10]. 4.10 Statistik Her vil vi beskrive og begrunde, hvilken statistik, vi har anvendt til at belyse projektets resultater. Der er stor varians i, hvilke statistiske modeller de forskellige studier bruger, og vi har ikke haft mulighed for at sætte os ind i dem alle, men vi har valgt at fokusere på de nedenstående modeller. For at beskrive reliabiliteten af målingerne bruger vi intra class correlation (ICC), som det er foreslået af flere studier [3,13,18,22,25]. ICC er en koefficient for reliabilitet og ligger mellem 0 og 1 [26,31]. En ICC-værdi over 0,75 anses for god reliabilitet [13,18,22,26,31], men det er relativt, hvor lav reliabilitet man kan tillade. Jo større konsekvenser testsvaret har for patienten, des bedre pålidelighed må kræves af målemetoden [26]. Udover ICC vil vi via Bland-Altman Plots beskrive limits of agreement, som det er blevet foreslået af Bland & Altman [4]. Et Bland-Altman Plot er en oversigt over variansen mellem to målinger, og viser forskellen mellem 1. og 2. test i forhold til gennemsnittet af 1. og 2. test [4,26,31]. Hvis punkterne spreder sig ud langs x- aksen, er det et tegn på, at der tilnærmelsesvist er ens varians for alle målinger og god reliabilitet [26,31]. 17

På plottet indtegnes +/- 1,96 x SD (standardafvigelsen) af forskellen mellem 1. og 2. test, og de vil så udgøre Limits of Agreement (LOA). LOA er et udtryk for, at hvis man tester endnu en person fra populationen, vil forskellen mellem 1. og 2. test med 95% sandsynlighed ligge indenfor LOA [26,31]. Altså 2,5 % sandsynlighed for, at et resultat er større/mindre end LOA er opstået pga. måleusikkerhed [26,31]. For at tjekke, om de er statistisk signifikant forskel på gennemsnittet af 1. og 2. test indtegnes også et 95%-konfidensinterval, som er +/- 1,96 * SE (standardfejlen). SE = SD / n. Den vil vise et interval, hvor den gennemsnitlige forskel på 1. og 2. test med 95 % sandsynlighed vil være at finde [26,31]. Hvis 95%- konfidensintervallet indeholder 0, vil man kunne antage, at data ikke er statistisk signifikant forskellige [26,31]. For at bruge de ovenstående metoder kræver det, at data er normalfordelt på en ratio-intervalskala [26,31]. Så i første omgang vil vi beskrive resultaterne ved hjælp af deskriptiv statistik, for at få et overblik over resultaterne, og for at undersøge om data er normalfordelt [26,31]. Da vi måler i rum og tid, er vores data på en ratio-intervalskala. For at tjekke for normalfordeling, brugte vi Microsoft Excels data analyse-funktion Beskrivende statistik på hver især af de 12 individuelle datasæt. Her får vi for hvert datasæt to værdier for kurtosis og skævhed, som gerne skal være indenfor -1 til 1. Disse sammenholdes med det tilhørende histogram, der gerne skal have normalfordelingens klokkeform. Er begge dele opfyldt, kan det med rimelighed antages, at data er normalfordelte [31]. Derudover har vi med statistikprogrammet MedCalc trialversion v. 11.4.4.0 tjekket data for normalfordeling. Da vores data ikke umiddelbart var normalfordelte, transformerede vi data med den naturlige logaritme (LN), som Røgind et al. [23], hvorefter de var normalfordelte, så begge kriterier for at anvende de statistiske tests var opfyldt. ICC-beregningerne blev foretaget i vassarstats [40]. Alle de parrede datasæt (1. test overfor 2. test) blev importeret ind i vassarstats, og ICC-koefficienter blev eksporteret. Bland-Altman Plots blev produceret i MedCalc og tilbagetransformering af LOA blev foretaget i Microsoft Excel. Tilbagetransformeringen blev foretaget som foreslået af Bland & Altman [4] ved, at LOA blev eksporteret fra Bland-Altman Plottene. De blev så tilbagetransformeret, derefter fratrukket 1 og ganget med 100 for at få den procentvise LOA. 18

Herefter var det sidste skridt i tilbagetransformeringen, at beregne den reelle LOA ud fra middelværdien af de oprindelige gennemsnitsresultater, hvilket så giver en tilbagetransformeret Limits of Agreement. Til sidst vil vi undersøge korrelationen imellem de 3 parametre. Det må antages, at hvis parametrene alle er et udtryk for den samme tilstand af den posturale stabilitet, så må de indbyrdes være ligefrem proportionelle. Så vi bruger Microsoft Excels diagramfunktion til at plotte gennemsnittet af testene i forhold til hinanden, og derefter tegne en lineær regressionslinie. Microsoft Excel giver så en R 2 -værdi, der kan regnes om til en R-værdi, som er et tal fra 0 til 1, der giver et udtryk for, hvor godt korreleret parametrene er, hvor 1 er perfekt korrelation og 0 er ingen korrelation [26,31]. 5 Resultater 5.1 Deskriptiv statistik Nedenstående tabel er en oversigt over det normaliserede gennemsnit af testresultater fra 1. og 2. test og gennemsnittet af de to for både åbne og lukkede øjne og alle 3 parametre: Tabel 1 Gennemsnit af testresultater, n=84 19

5.2 Bland-Altman Plot og ICC I tabellen herunder er angivet: Procentvise Limits of agreement, ICC-værdi, CI 95% og limits of agreement i tilbagetransformerede resultater: Tabel 2 Oversigt over ICC, %-vis LOA, LOA og %-vis CI 95 De nedenstående figurer 2-7 er Bland-Altman plot for de transformerede resultater af 1. og 2. test. På graferne er indtegnet: Røde stiplede streger for Limits of agreement med værdien for +/- 1,96 x Standardafvigelsen Grønne stiplede streger for 95 % konfidensintervallet (CI95), som er middelværdien +/- 1,96 x Standardafvigelsen / 84 En tyk blå streg med gennemsnittet af forskellen på 1. og 2. test. (mean) En orange stiplet streg med værdien 0 20

Åbne øjne og hastighed 0,8 LN-transformeret forskel på 1. og 2. test 0,6 0,4 0,2 0,0-0,2 +1.96 SD 0,35 Mean 0,05-1.96 SD -0,25-0,4 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 LN-transformeret gennemsnit af 1. og 2. test Figur 2 Bland-Altman Plot for åbne øjne og hastighed, LN-transformeret 0,8 Lukkede øjne og hastighed 0,6 LN-transformeret forskel på 1. og 2. test 0,4 0,2 0,0-0,2-0,4 +1.96 SD 0,40 Mean 0,04-1.96 SD -0,32-0,6 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 LN-transformeret gennemsnit af 1. og 2. test Figur 3 Bland-Altman Plot for lukkede øjne og hastighed, LN-transformeret 21

Åbne øjne og AP hastighed 0,5 LN-transformeret forskel på 1. og 2. test 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0-0,1-0,2-0,3 +1.96 SD 0,32 Mean 0,04-1.96 SD -0,24-0,4 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 LN-transformeret gennemsnit af 1. og 2. test Figur 4 Bland-Altman Plot for åbne øjne og AP hastighed, LN-transformeret 0,8 Lukkede øjne og AP hastighed 0,6 LN-transformeret forskel på 1. og 2. test 0,4 0,2 0,0-0,2-0,4 +1.96 SD 0,41 Mean 0,03-1.96 SD -0,35-0,6 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 LN-transformeret gennemsnit af 1. og 2. test Figur 5 Bland-Altman Plot for lukkede øjne og AP hastighed, LN-transformeret 22

Åbne øjne og C90 1,5 LN-transformeret forskel på 1. og 2. test 1,0 0,5 0,0-0,5-1,0 +1.96 SD 0,90 Mean -0,12-1.96 SD -1,13-1,5 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 LN-transformeret gennemsnit af 1. og 2. test Figur 6 Bland-Altman Plot for åbne øjne og C90, LN-transformeret 1,5 Lukkede øjne og C90 LN-transformeret forskel på 1. og 2. test 1,0 0,5 0,0-0,5-1,0 +1.96 SD 0,91 Mean 0,04-1.96 SD -0,84-1,5 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 LN-transformeret gennemsnit af 1. og 2. test Figur 7 Bland-Altman Plot for lukkede øjne og C90, LN-transformeret 23

5.3 Korrelation imellem parametre I figur 8 til 13 er testpersonernes individuelle resultater plottet ind med ét parameter på x-aksen og et andet på y-aksen, hvorefter tendenslinien er indtegnet og R-værdien angivet under figuren. Åbne øjne R 2 = 0,8527 25,00 20,00 AP Hastighed, mm/s 15,00 10,00 5,00 0,00 0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 Hastighed, mm/s Figur 8 Korrelation hastighed og AP hastighed, åbne øjne. R-værdi = 0,923 Lukkede øjne R 2 = 0,9307 40,00 35,00 30,00 AP hastighed, mm/s 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00 40,00 45,00 50,00 Hastighed, mm/s Figur 9 Korrelation hastighed og AP hastighed, lukkede øjne. R-værdi = 0,965 24

Åbne øjne R 2 = 0,1145 1000,00 900,00 800,00 700,00 C90, mm2 600,00 500,00 400,00 300,00 200,00 100,00 0,00 0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 Hastighed, mm/s Figur 10 Korrelation hastighed og C90, åbne øjne. R-værdi = 0,338 Lukkede øjne R 2 = 0,1711 1600,00 1400,00 1200,00 1000,00 C90, mm2 800,00 600,00 400,00 200,00 0,00 0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00 40,00 45,00 50,00 Hastighed, mm/s Figur 11 Korrelation hastighed og C90, lukkede øjne. R-værdi = 0,412 25

Åbne øjne R 2 = 0,0416 1000,00 900,00 800,00 700,00 C90, mm2 600,00 500,00 400,00 300,00 200,00 100,00 0,00 0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 AP hastighed, mm/s Figur 12 Korrelation AP hastighed og C90, åbne øjne. R-værdi = 0,204 Lukkede øjne R 2 = 0,1119 1600,00 1400,00 1200,00 C90, mm2 1000,00 800,00 600,00 400,00 200,00 0,00 0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00 40,00 AP hastighed, mm/s Figur 13 Korrelation AP hastighed og C90, lukkede øjne. R-værdi = 0,335 26

6 Diskussion 6.1 Metodediskussion 6.1.1 Litteratursøgning Projektets litteratursøgning brugte tre online artikeldatabaser. Vi kunne også have gjort som Ruhe et al. [22] og have brugt 6 databaser, som de har gjort i deres review. Men vi har valgt de største databaser med relevans for fysioterapi og kliniske eksperimenter, som dækker langt størstedelen af publicerede artikler på disse områder [29]. Pga. det meget forskellige ordvalg, der generelt er i videnskabelige artikler, kan vores søgning have udelukket relevante artikler [29,33]. Bl.a. derfor har vi foretaget håndsøgning i nogle af de nyeste artikler med størst relevans [29,33]. Udvælgelsen af brugbare artikler er foretaget på baggrund af vores eksklusionkriterier som beskrevet i metoden. F.eks. det, at vi udelukker alle studier, der ikke er på engelsk, dansk, norsk eller svensk gør, at vi risikerer at udelukke enkelte relevante studier. Da litteratursøgningen blev foretaget, mens vi stadig havde to formål kan der være risiko for, at vi har overset relevante artikler. Hvis vi kun havde haft et formål fra starten, ville litteratursøgningen have været mindre. Men vi mener, søgningen kan forsvares, fordi projektets nuværende formål var en del af det oprindelige formål. Mange studier inkluderer studier der er 20-30 år gamle i deres litteratursøgning [1-3,6-8,10,13,16-25]. Vi har inkluderet studier, der højst var 15 år gamle, fordi vi gerne vil have den nyeste forskning, og fordi de gamle studier kun havde adgang til kraftplatforme, der nu er forældede pga. de teknologiske fremskridt, der er sket [22]. 6.1.2 Etik Vi har fulgt internationale standarder og har fået godkendt vores projektbeskrivelse hos lokal etisk komite, dette kan ikke gøre anderledes, da det er lovpligtig fremgangsmetode. 6.1.3 Pilottest Vi fik gennemprøvet måleinstrumentet, testeren fik øvet rutinen ved dette og vi fik testet den teoretiske protokol, hvilket gav os mulighed for at justere elementer i testen, der kunne have været årsag til bias [32]. Desuden fandt vi ud af, at 27

afviklingen af testene for én testperson tog længere end vi havde forventet (ca. 12-15 min). I det følgende har vi beskrevet nogle af de ting, vi gjorde for at mindske bias. 6.1.4 Testprotokol Der er forskelle i langt de fleste studier. Dels på selve testprotokollen, men også med de parametre, som automatisk beregnes af den medfølgende kraftplatformsoftware, som studierne derefter anvender, og der er i høj grad behov for en standardisering [3,22]. Vi har også oplevet besvær med at kunne sammenligne resultater eller finde ud af, hvad der var bedst at bruge af parametre, grundet den manglende standardisering. Vi har valgt at bruge ÅØ/LØ, fordi det er anvendt af de fleste studier, dog på forskellige måder med hensyn til underlag og bevægelser [1-3,6,7,10,13,16-20,23-25]. Vi vælger at teste på fast underflade da dette kunne være den mest simple måde at teste på i klinisk praksis. At stå stille på 2 fødder kan være nemt for nogen personer [3], men der er ikke som sådan en gulv-/lofteffekt, der kan opnås i en kraftplatformstest. Vi har brugt HURlabs [28] forslag om Mortons fodstilling. Der medfulgte en flytbar skabelon, som vi anvendte. Dermed var der mindre risiko for bias her. Vi har valgt denne fodstilling, da fodstilling er nævnt/defineret i studierne, men der ikke er konsensus omkring, hvad der er mest korrekt. Vi vælger derfor en fodstilling, der er belæg for og som er undersøgt [28]. Konsekvensen af vores valg betyder, testpersonernes fodstilling er sikret, og at de kun kan stå på en måde. Det er problematisk, at man i nogle af de andre studier ikke kan se, hvordan testpersoner står, og hvordan fodstilling er sikret mellem forsøg, da små variationer kan give store udslag i resultater [6,7]. Varighed af testen blev fastlagt til 60 sekunder, pga. at der er mange andre der har gjort dette [6,13,19,25]. Efterfølgende finder vi et review [22] der anbefaler 90 sekunder som minimum varighed for at opnå reliable målinger. Det gør, at vi måske kunne have fået bedre resultater, hvis dette studie var blevet udgivet tidligere. Der er dog flere studier, der har fundet god reliabilitet ved målinger på eller under 60 sekunder [13,18,24]. Det er svært protokolmæssigt at instruere sig ud af, om testpersonerne ændrer strategier, men dette kan man risikere [3], selvom man beder testpersoner stå så stille som muligt [3,22]. Vi risikerer, at testpersonerne anvender forskellige 28

strategier for postural stabilitet i test 1 og test 2 (f.eks. at spænde mere op eller forskyde COP horisontalt), hvilket kan have haft indflydelse på de tre parametre. Grunden til at vi har haft behov for at bruge et informationsskema er, at vi har haft behov for oplysninger (højde, vægt, sygdomshistorie), som kraftplatformen ikke kan måle, men som har betydning for målinger [7]. Selvom man ikke som sådan siger, der er forskel mellem kønnene i COP-målinger [23], så er der typisk en sammenhæng mellem højde og køn, så indirekte har køn en påvirkning af målinger [7]. Da vi baserer sygdomshistorien på selvrapporterede oplysninger, kan vi ikke være helt sikre på, det er korrekt for alle testpersoner [23]. Vi har valgt, at hver testperson får to forsøg til hver test. Der er studier, der tidligere har fundet god reliabilitet med to forsøg [17,18]. Hopkins [11] og Ruhe et al. [22] anbefaler tre forsøg, og andre anbefaler også, at give et prøveforsøg før man starter reliabilitetstest for at kunne eliminere bias [26,31]. Hvis vi skulle lave et lignende forsøg en anden gang, ville vi bruge tre forsøg, hvilket sandsynligvis ville kunne give bedre reliabilitet. 6.1.5 Lokation Vi har haft et miljø der tilgodeser de forhold, der ville være i klinisk praksis. Der vil i de fleste klinikker være en vis baggrundsstøj og andre personer end lige den, der testes. Lokalet var kunstigt belyst og der var ikke træk. Der kunne lukkes af til lokalet, men der var stadig baggrundsstøj, der ikke umiddelbart gav forstyrrelse [28]. Det gør, at vi har kunnet optage data i forhold, der ligner klinisk praksis [3,32]. Der kan dog være andre bias i forbindelse med lokationen, som vi ikke har fastlagt. Dette ville dog gøre sig gældende langt de fleste steder, hvor man kunne bruge dette som testredskab. 6.1.6 Testpersoner Nogle studier foreslår, at man skal tage højde for testpersonernes alkoholforbrug, da det kan ændre den postural stabilitet [23]. Vi var ikke opmærksomme på problematikken inden vi startede med at teste, og derfor har vi ikke inkluderet det i spørgeskemaet, hvilket måske kan give bias. Vi havde dog ikke indtrykket af, at der var testpersoner, der var påvirket af alkohol, at det har haft indflydelse på vores resultater. Da testpersonerne blev kontaktet i et miljø, hvor folk kunne have mange formål med at komme, mener vi at ramme bredt i populationen. 29

Testpersonerne fik ikke lov at se måleresultaterne før efter sidste test, men de kan stadig have haft en ide til, hvad de ville prøve at gøre bedre i test 2. Hvis vi havde givet dem resultater af test 1 inden de startede på 2. test, kunne de dels tænke på resultatet og dels være blevet motiveret til at forbedre resultatet, hvilket betyder, at vilkårene for at måle den posturale stabilitet er ændret [26,31]. Da vi i starten havde to formål, var målet at have 80 deltagere med, for at have NOK til at beskrive normalværdier. Det falder godt sammen med, at Hopkins [11] anbefaler n 50, når man laver reliabilitetsstudier. 6.1.7 Kraftplatform Ruhe et al.[22] mener 100 Hz er at anbefale, for måling på kraftplatform. Risikoen ved 100 Hz er, at man ikke får så mange punkter med og dermed en mere upræcis måling. Omvendt kan man sige at der er behov for en standard [3,22], så der dels er grundlag for sammenligning, men også så der er enighed om, hvor præcise målinger skal være, for at de kan give data, der er præcise nok til at måle med kraftplatformen. Chaudry et al. [6] mener, at der kan være forskel på, hvornår der er behov for hvilke typer måleapparatur. Og de fastslår, at en kraftplatform er den billigste type til at teste PS på [6]. Vi kunne også have valgt at teste med 3-dimesionelle målinger på led [16] eller med en bevægelig kraftplatform [6,23], som nogle studier anvender ved siden af COP-målinger. Disse redskaber er store og dyre, de er ikke transportable og de bliver komplicerede at anvende. Vi søger et redskab, der er simpelt at anvende og som kan bruges i de økonomiske og fysiske rammer der er i klinisk praksis. Derfor har vi valgt dem fra. Kalibrering foregik efter de automatiske foranstaltninger, der var i kraftplatformen. Vi brugte minimumsvægten (10kg) som HURlabs angiver, der kan bruges. De angiver at jo større vægt, jo bedre kalibrering, men vi går ud fra, at kalibreringen stadig var tilstrækkelig, da vi holder os til producentens anbefalinger. 6.1.8 Måleparametre Vi har valgt de tre parametre hastighed, AP hastighed og C90 pga. deres udbredte anvendelse og for de to førstes vedkommende, deres høje reliabilitet. Vi valgte tidligt at se bort fra parameteret Range [18,20,22], som målt i mm er afstanden fra yderpunkt til yderpunkt i enten AP- eller ML(medio-lateral)-retning. Man kan også nemt forestille sig, at et enkelt svaj langt frem og tilbage vil kunne 30

gøre målingen meget større og dermed upålidelig. Dette understreger en af fordelene ved de tre parametre vi har valgt, nemlig at de ikke vil være nær så påvirkelige overfor enkelte store svaj. Hastigheden er en gennemsnitshastighed over hele testperioden, og C90 vil se bort fra de 10% af punkter udenfor den mindste ellipse. Derudover valgte vi parametret hastighed frem for længden af COPbevægelserne. Parametrene er ligefrem proportionelle, men hastigheden har den fordel, at den kan sammenlignes på tværs af studier med forskellig standtid. C90 valgte vi på baggrund af den store anvendelse i litteraturen, og fordi det er et simpelt og forståeligt mål. Vi kunne også have valgt medio-lateral (ML) hastighed, som er undersøgt tidligere [18,20] En grund til, at vi valgte ML hastighed fra var, at Pinsault et al. [18] fandt, at det var nødvendigt at tage gennemsnittet af helt op til 6 standforsøg, for at få en ICC-værdi på niveau med hastighed og AP hastighed [18]. 6.1.9 Databearbejdning Da der i balancesoftwaren ikke ligger en funktion, så man kan trække en hel gruppes målinger ud på en gang, og vi manuelt måtte kopiere den enkeltes resultater ind i et fælles regneark, opstår der en risiko for tastefejl. Vi forsøgte at mindske risikoen ved at dobbelttjekke om resultat og testperson passede sammen, og ved at tjekke, om samme resultat stod opført to gange. Vi fandt dog intet, der tydede på indtastningsfejl. Der er mange studier, der foreslår normalisering af data for højde og vægt [1,7,10,13,17,18,21-23,25] og studier viser en stærk korrelation mellem COPmålinger og vægt/højde [7,22]. Nogle studier har brugt regressionfaktorer til at normalisere med. Vi valgte at dividere med højde og vægt og gange med standardstørrelser [10], fordi det er en nem metode at anvende i klinikken, og som forventet viste data en bedre normalfordeling, når vi kontrollerede efter normaliseringen. 6.1.10 Statistik Da vores statistiske modeller baserer sig på at beregne normalfordelte data [26,31], var det nødvendigt at transformere forsøgenes data [4], så de blev normalfordelte. Det gør, at det bliver sværere at overskue Bland-Altman plottene, fordi aksernes værdier så er baseret på de transformerede data. Men med de tilbagetransformede data i et skema ved graferne, har vi forsøgt at bedre overskueligheden [33]. ICC er brugt af de fleste COP-reliabilitetsstudier [3,13,17-19,22,25], og udmærker sig ved, at den ikke bare tager højde for sammenhængen mellem 1. og 2. 31