Skal vi fortsat varetage AK-behandling i almen praksis?

Hjertesygdom Skal vi fortsat varetage AK-behandling i almen praksis? Af Susanne Lis Larsen, Jacob Heeholm Sønderstrup, Dines Heeholm Sønderstrup og Jens Christian Toft Biografi Susanne Lis Larsen, Jacob Heeholm Sønderstrup og Dines Heeholm Sønderstrup er praktiserende læger i Lægehuset i Borup. Jens Christian Toft er specialeansvarlig overlæge i kardiologi, Medicinsk Afdeling, Slagelse Sygehus. Susanne Lis Larsens adresse Lægehuset i Borup, Hovedgaden 16, 4140 Borup. slarsen@dadlnet.dk AK-behandling i almen praksis. Er vi købt eller solgt? Kan vi leve op til anbefalingerne om monitorering, og ser vi overhovedet nok patienter med indikation for AK-behandling i almen praksis til, at vi tør behandle dem? De kliniske retningslinjer vedr. den antitrombotiske behandling til patienter med atrieflimren har over de seneste år gennemgået en del ændringer. Rådet for Anvendt Dyr Sygehusmedicin (RADS) og Dansk Cardiologisk Selskab har senest januar 2013 ændret anbefalingerne, således at acetylsalicylsyre helt glider ud, nye antikoagulantia (NOAK) får en mere fremtrædende plads, mens der stilles kvalitetskrav til behandlingen med perorale K-vitaminantagonister (VKA) (1). Endelig specificeres det, at kvinder uden risikofaktorer (Tabel 1) i lighed med mændene først skal have antitrombotisk behandling, når de er 65 år (Tabel 2). Behandlingen skal i lighed med tidligere tage hensyn til patientpræferencer og blødningsrisiko (Tabel 2). Den nationale behandlingsvejledning kan findes opdateret på (2). RADS er sammensat med bl.a. repræsentanter fra regionerne, Sundhedsstyrelsen og Dansk Selskab for Klinisk Farmakologi. RADS blev etableret af Danske Regioner i oktober 2009. RADS nedsætter fagudvalg med eksperter, som har til opgave at skabe konsensus om valg af medicin gennem udarbejdelse af fælles behandlingsvejledninger. På trods af navnet har RADS-anbefalingerne alle behandlere som målgruppe, dvs. også almen praksis, som også i et vist omfang har været 641

Hjertesygdom repræsenteret i fagudvalget, omend udvalget helt overvejende har været sammensat af medlemmer fra sygehussektoren. RADS-rapporten giver anbefalinger for valget af antitrombotisk behandling til nonvalvulær atrieflimren. I anbefalingen sidestilles NOAK med VKA-behandlingen under forudsætning af, at tiden i terapeutisk indeks (TTI), når der behandles med VKA, er over 70%. TTI anbefales målt for den enkelte patient og på behandlerniveau efter Rosendaals metode (1, 3). Princippet i Rosendaals metode er, at for den enkelte patient er det ønskede terapeutiske interval defineret til f.eks. 2,0-3,0 med en gennemsnitlig opnået INR-værdi på 2,5. En lige linje trækkes mellem de enkelte INR-resultater fra måling til måling. Arealet afskåret, hvor denne linje krydser hhv. 3,0 opad eller 2,0 nedad, relateres til arealet inden for 2,0-3,0, og andelen af dette areal inden for i forhold til uden for udtrykkes i %. I praksis aflæses i computersystemer dog tiden, der afskæres på tidsaksen, når den fiktive lige linje mellem to INR-punkter krydser den øvre og nedre grænse for terapeutisk indeks. Behandlerkvaliteten ud- Tabel 1 / Risikofaktorer for tromboemboli ved atrieflimren for hhv. CHA - og CHA 2 -VASc-scorerne, Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (1). Risikofaktor CHA -score CHA 2 -VASc-score C Congestive heart failure/lv dysfunction 1 1 (hjertesvigt/nedsat ve. ventrikelfunktion) H Hypertension 1 1 A Alder 75 år 1 2 D Diabetes mellitus 1 1 S Stroke/TIA/systemic embolism 2 2 (apopleksi/tci/perifer emboli) V Vascular disease 1 (vaskulær sygdom, myokardieinfarkt, perifer arteriel sygdom A Alder 65-74 år 1 Sc Sex category (female) (kvindeligt køn) 1 Månedsskrift for almen praksis august 2013 Tabel 2 / Kliniske karakteristika, der tilsammen udgør»has-bled Bleeding Risk Score«Kliniske karakteristika H Hypertension 1 Mulige point A Abnormal lever eller nyrefunktion (1 point for hver) 1 eller 2 S Tidligere apopleksi 1 B Tidligere blødning 1 L Ustabil INR (tid i terapeutisk interval < 60%) 1 E Alder over 65 år 1 D Lægemidler med indflydelse på koagulation (f.eks. 1 eller 2 NSAID). Stort alkoholforbrug (1 point for hver) 642

Figur 1 / Flow chart til vurdering af indikation for AK-behandling ved atrieflimren. AF Valvulær AF 1 Ja Ja < 65 pr. lone AF (inkl. kvinder) 2 Nej (f.eks. non-valvulær AF) Risikovurdering for slagtilfælde (CHA 2 -VASc-score) 0 1 OAK 3 Vurdere blødningsrisiko (HAS-BLED-score) Vurdere nyre- og leverfunktion Inddrage patientens præferencer Ingen antitrombotisk behandling VKA/NOAK VKA AF = atrieflimren; CHA 2 -VASc = se tekst; HAS-BLED = se tekst NOAK = ny oral antikoagulationsbehandling; OAK = oral antikoagulationsbehandling; TTI = tid i terapeutisk interval; VKA = K-vitaminantagonist 1) Inkl. reumatisk hjertesygdom og hjerteklapproteser 2) Uden andre risikofaktorer eller strukturel hjertesygdom 3) For behandling med VKA forudsættes TTI 70% Lone atrieflimren er defineret som atrieflimren uden anden samtidig kardiovaskulær sygdom trykkes som et gennemsnit af alle patienters TTI målt over et år for den pågældende klinik. RADS-rapporten citerer endvidere et arbejde, hvoraf det fremgår, at det af statistiske og erfaringsmæssige årsager anbefales, at hvert center varetager behandling af mindst 400 patienter (1). Almen praksis er ikke specifikt omtalt, men det rejser spørgsmålet, om AKbehandling fremover kan og skal varetages i almen praksis, da næppe noget lægehus vil kunne leve op til kravet om 400 patienter. Almen praksis, som varetager AK-behandlingen for flertallet af patienter med atrieflimren, er på baggrund af ovenstående udfordret, da 643

Hjertesygdom fremkomsten af NOAK som reelt alternativ til VKA-behandling stiller almen praksis over for et valg mellem at skifte alle patienter til NOAK eller at monitorere TTI på patientniveau. Egne erfaringer I vores kompagniskabspraksis med ca. 5.700 patienter har vi tidligere anvendt Datafangst til opsporing og kontrol af patienter med atrieflimren, men desværre er atrieflimren taget ud af Datafangst, så aktuelt er vi henvist til at udsøge patienterne med atrieflimren på diagnose i den søgefunktion, som vores systemhus (XMO) anvender. Vi har løbende haft fokus på at opspore patienter med atrieflimren, og antallet af patienter med kendt atrieflimren er over de seneste år steget markant, således at vi har nu 85 patienter med kendt atrieflimren. Den antitrombotiske behandling hos de 85 patienter fremgår af Tabel 3. Vi beregnede TTI efter Rosendaals metode, som anbefalet af RADS, men stødte ind i en række vanskeligheder, da det i praksis er forbundet med overordentligt store problemer. Hverken den lokale medicinske afdeling (Køge) eller det lokale trombosecenter (Næstved) havde software, der kunne løfte denne opgave. På internettet kan man købe et program til formålet, ligesom der findes et regneark på (3). Ved brug af dette redskab var det forholdsvist simpelt, men arbejdstungt selv for en it-kyndig at udregne TTI-R over 12 mdr. Der findes forskellige metoder til beregning af TTI (4), f.eks. ved at antallet af målinger i INR-niveau sættes i forhold til det totale antal målinger (TTI%). I hverdagen vil det nok være en realistisk metode at anvende, men den giver andre værdier end efter Rosendaals metode (Figur 2) (4), og RADS har ikke forholdt sig til en TTI%-værdi som grænse for, hvornår man bør skifte patienterne fra VKA til NOAK. For vores 47 patienter i fast AK-behandling beregnede vi en gennemsnitstid i terapeutisk indeks efter Rosendaals metode (TTI-R) på Tabel 3 / Oversigt over den antitrombotiske behandling hos vores 85 patienter med atrieflimren. Månedsskrift for almen praksis august 2013 5 ønsker ingen medicin 9 får 75 mg acetylsalicylsyre 5 får ingen antitrombotisk behandling pga. høj HAS-BLED-score 2 afventer udredning på kardiologisk afdeling 5 er ablateret og taget ud af behandling efter råd af kardiolog 6 er i dabigatranbehandling 2 er i riveroxabanbehandling 51 patienter er i AK-behandling, af disse er: 2 selvmonitorerende 2 lige startet 47 i fast AK-behandling styret via praksis 644

Figur 2 / Eksempel på TTI-værdier fra patient 1 beregnet efter Rosendaals metode: TTI-R (ihærdig Excel-jonglering) og efter TTI%-metoden: TTI-R = 88 vs. TTI% = 75. INR-værdier, patient 1 4 3,5 3 2,5 2 1,5 0 14 14 14 14 21 21 21 28 35 35 42 42 35 21 14 Antal dage mellem INR-målinger 72%. På baggrund af vores lave patientantal er der jo en vis usikkerhed ved tallet, men tilsyneladende ligger vi lige over målet for TTI-R, så vi kan med rimelighed fortsætte med at varetage AK-behandling i vores praksis, hvis vi skal følge RADS-anbefalingerne. På patientniveau fandt vi frem til, at 19 ud af 47 patienter lå med TTI-R-værdier under 70%, og opgjort efter TTI%-metoden var tallet 24. På baggrund af ovenstående overvejelser og forudsætninger ser det hos os ud, som om vi bør overveje NOAK til flere af vores patienter. For enkelte patienter kunne henvisning til selvstyret AK være aktuelt, men ventetiden på dette behandlingstilbud er lang. Diskussion Den hyppigste indikation for AK-behandling er atrieflimren, men også andre patientgrupper i AK-behandling, f.eks. patienter med lungeemboli eller dyb venetrombose kan behandles med NOAK. For interesserede henvises til (5). Således er der i fremtiden formentlig et meget begrænset antal patienter, som udelukkende kan behandles med VKA (f.eks. patienter med mekaniske hjerteklapproteser og uræmi), og det kan derfor på sigt blive vanskeligt at opretholde et rimeligt erfaringsniveau i den enkelte praksis. Spørgsmålet er, om vi allerede nu skal overgå til NOAK? Spørgsmålet kan næppe besvares generelt, da det jo i sidste ende må bero på en drøftelse i den enkelte praksis og med den enkelte patient, som står med valget, men vores bud er, at man på kort sigt bør skifte relativt få patienter med atrieflimren fra VKA til NOAK. TTI kan monitoreres for den enkelte patient i forbindelse med årskontrollen, som bør systematiseres også for patienten med atrieflimren. Argumenterne herfor er, at erfaringsgrundlaget mht. AK-behandling mindskes, og nogle patienter 645

Månedsskrift for almen praksis august 2013 Hjertesygdom 646 med fortsat indikation for AK-behandling kan blive tabere, da der i en del områder ikke eksisterer sygehusdrevne AK-klinikker, som man uproblematisk kan henvise patienterne til. I overvejelserne om at skifte præparat skal ikke kendte bivirkninger til nye lægemidler også tages i betragtning (6). Almen praksis er heterogen i sin holdning til diagnosekodning, Datafangst og monitorering af kvalitetsdata, men fremkomsten af de nye anbefalinger er et eksempel på ydre faktorer, som accentuerer det faktum, at der næppe er nogen vej udenom. Som sagt finder vi det rimeligt, at TTI monitoreres på patientniveau, hvilket betyder, at vi må have adgang til it-redskaber, som understøtter TTI-monitorering. Det kan være en re-udbygning af Datafangst vedr. atrieflimren, krav til systemhusene eller et formaliseret samarbejde med det lokale trombosecenter/medicinske afdeling. Da der vil være forskel på, hvilken strategi de enkelte praksis vælger i forhold til AK-behandling af patienterne, vil en koordinering mellem praksis og lokale sygehuse være nødvendig. Det kan diskuteres, om et krav på TTI > 70% er for højt. Kravet er baseret på sammenligningsstudier mellem de enkelte lægemidler (4, 6, 7). I vores praksis vil vi gennemgå alle patienter, og specielt for dem, som ligger lavt i TTI, vil vi løbende skifte til NOAK, såfremt vi vurderer, at de fortsat skal behandles med antitrombotisk medicin. Enkelte vil muligvis skulle tages helt ud af behandling, da vi vurderer, at udsigten til at opnå en bedre behandling med NOAK fortsat vil være lav pga. dårlig patientkomplians. IRF har anmeldt de forskellige NOAK (6). Der henvises hertil for en nærmere beskrivelse. Konklusion Underbehandling med antitrombotika og underdiagnosticering af atrieflimren er et væsentligt problem, som på samfundsplan har væsentlig større betydning, end om man vælger VKA eller NOAK. Screening, diagnosekodning og risikostratificering af patienter med atrieflimren er essentiel. Under forudsætning af kvalitetskontrol af VKA-behandlingen med fokus på TTI i praksis nok vurderet som antal målinger i %-niveau vil mange patienter formentlig kunne fortsætte i VKA-behandling. Viser det sig på sigt, at NOAK ikke er forbundet med uventede bivirkninger, er det sandsynligt, at AK-behandlingen vil blive væsentligt reduceret til brug for f.eks. patienter med hjerteklap og for uræmikere. Disse patienter vil således nødvendigvis overgå til sygehusregi, da erfaringen med AK-behandling i almen praksis vil være lille. Indtil det sker, er udbygning af software til TTI-monitorering i almen praksis påkrævet. Redaktionen har forespurgt DAK-E om status for håndtering af atrieflimmer pr. juni 2013:

Svar fra DAK-E: Atrieflimrenkvalitetsrapporten er midlertidigt taget ud af Datafangst, da den ikke var tilstrækkeligt opdateret. Der arbejdes på en omfattende gennemgang af atrieflimrenkvalitetsrapporten, og det planlægges, at der på sigt vil kunne lave TII-beregning efter Rosendaal-metoden i de enkelte almen praksis-systemer. Økonomiske interessekonflikter: Susanne Lis Larsen har modtaget foredragshonorar fra Astra-Zeneca, Jens Christian Toft har modtaget foredragshonorar fra Astra Zeneca, MSD og Pfizer. Litteratur 1. www.regioner.dk/sundhed/medicin/råde t+for+anvendelse+af+dyr+sygehusmedici n+rads/~/media/70e0f8fc31084110abe8 E270FC12958B.ashx. 2. www.cardio.dk. 3. www.inrpro.com/rosendaal.asp. 4. Schmitt L, Speckmann J, Ansell J. Quality assessment of anticoagulation dose management: comparative evaluation of measures of time-in-therepeutic range. J Thromb 2003;15:213-6. 5. www.promedicin.dk. 6. Nielsen HK. Dosering af nye perorale antikoagulantia er afgørende for bivirkningsfrekvensen. Ugeskr Læger 2013;175:331. 7. www.irf.dk/dk/nyheder/eliquis_apixaban_godkendt_til_atrieflimren.htm Se også supplerende materiale fra MediBox Antikoagulation, AK-skema til marevan behandling http://www.medibox.dk/show.php?docid=4955 Risikofaktorer for tromboemboli ved AFLI atrieflimmer CHA2DS2 VASc-score http://www.medibox.dk/show.php?docid=31656 HAS-bled risikovurdering for blødning ved indledning af AK-behandling http://www.medibox.dk/show.php?docid=33404 647