Trivsel og Sundhed Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Slotsholmsgade 10-12 1216 København K ansøgning om økonomisk tilskud fra puljer i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til en forstærket indats for patienter med kronisk sygdom i 2010-2012 Dato: 29-09-2009 Sagsnr.: 773-2009-17824 Navn: Susan Degn Direkte tlf.nr.: 9970 7189 E-mail: susan.degn@morsoe.dk Under henvisning til vedlagte projektkommissorium ansøger Morsø Kommune hermed om tilskud til projektet: Afdækning af behov for forløbskoordinator til borgere i Morsø Kommune med dårligt socialt netværk eller behandlingsbehov, der vanskeligt rummes inden for standardiserede forløb. Såfremt der er spørgsmål til ansøgningen, er I velkomne til at kontakte mig for yderligere oplysninger. Venlig hilsen Susan Degn Afdelingsleder Sundhed Morsø Kommune Jernbanevej 7. 7900 Nykøbing Mors tlf. 9970 7000 kommunen@morsoe.dk. www.morsoe.dk
Udarbejdet den 27.08.09 Susan Degn Projektkommissorium Projektnavn Formål, mål og baggrund Afdækning af behov for forløbskoordinator til borgere i Morsø Kommune med dårligt socialt netværk eller behandlingsbehov, der vanskeligt rummes inden for standardiserede forløb. Formål: Gennem projektperioden at få afdækket: forløbskoordinatorens arbejdsfelt og snitflader i forhold til andre aktører (psykiatrisygeplejerske, hjemmesygeplejerske, støttekontaktperson m.fl.). Få afdækket relevante faglige kompetencer for en forløbskoordinator (sundheds-/socialfaglige) i forhold til indsatsen over for den nævnte målgruppe. Få beskrevet de særlige ressourcekrævende krydsfelter hvor forløbskoordinatoren er en relevant person i forhold til koordinering af indsats sammen med borgeren i forhold til kontakt med: - sygehusvæsen - almen praksis - det kommunale sundhedsvæsen - omsorg og pleje - den sociale indsats - voksenhandicap Få videreformidlet den opnåede viden til relevante faggrupper. Få implementeret den opnåede viden i det tværfaglige samarbejde på kronikerområdet. Mål: Sikre en bedre livskvalitet for borgeren. Fremme af effektive forløb for borgeren. Minimering af uhensigtsmæssige (gen)indlæggelser. Sikre en effektiv anvendelse af de samlede økonomiske og personalemæssige ressourcer. 1
Baggrund: Morsø Kommune har et åbent tilbud til borgere med følgende kronisk lidelser: Hjerte-Kar Demens Diabetes type 2 KOL I løbet af 2010 og 2011 vil der ske udvidelse med følgende områder: Muskel- og skeletlidelse Osteoporose Kræftsygdomme Overfølsomhedssygdomme Psykiske lidelser Indsatsen er samlet på Sundhedscenter Limfjorden sammen med den kommunale genoptræning - samt sundhedsfremme og forebyggelse (KRAM). Endvidere har flere patientforeninger taget imod tilbuddet om et kontor, hvor de kan have åben rådgivning. Som det fremgår af indkaldelsesbrevet, er der en gruppe borgere med dårligt socialt netværk, der vanskeligt rummes inden for standardiserede forløb. Morsø Kommune har også en sådan gruppe af borgere. Der er generelt en stor søgning til de tilbud, der udbydes på Sundhedscenter Limfjorden, men desværre ikke fra den gruppe af borgere, der har et dårligt socialt netværk. Der er fokus på dette både fra politisk og administrativ side. Der kan være tale om en person med varige alkohol eller stofrelaterede skader, som samtidig har udviklet en kronisk lidelse. Ikke alene er der mange sygdomsmæssige problemstillinger at forholde sig til både for borgeren og de forskellige aktører, men pga. af en asocial adfærd og manglende initiativ, er det svært at gøre pågældende selvhjulpen i forhold til forbedring af kronisk lidelse. Det er ofte borgere, der ikke selv vil være i stand til at opsøge de tilbud, der bliver iværksat på kronikerområdet. Det kan også dreje sig om borgere med anden etnisk baggrund, som har udviklet PST eller der er en sprogmæssig barriere, der gør det svært at rumme borgeren i de standardiserede forløb. 2
Ofte falder borgeren mellem flere stole i forbindelse med koordinering af den rette indsats, hvorfor det vurderes, at der vil være stort behov for en forløbskoordinator for at undgå yderligere alvorlige sundhedsmæssige skader til følge. Det drejer sig ofte om borgere, der i mange tilfælde ikke passer ind nogle steder i behandlingssystemet. Det er en målgruppe, hvor det vurderes, at det kræver stor viden og tålmodighed for at lave en målrettet indsats i samarbejde med de mange forskellige aktører. Det er en gruppe af borgere, der i perioder er ressourcekrævende i almen praksis og i sygehus- og kommunalt regi. Dokumentation for opnåede mål: Individuelle evalueringsskemaer og en afsluttende rapport med beskrivelse af de opnåede erfaringer og resultater. Projektstart 01. 01.10 i forbindelse med iværksættelse af indgåede tilslutningsaftaler mellem Region Nordjylland og Morsø Kommune på følgende områder: Demens Diabetes 2 KOL Hjerte-kar Projektejer og styregruppe Projektleder tovholder Projektgruppe Projektejer: Morsø Kommune. Styregruppe: Ledende hjemmesygeplejerske Ann Lisbeth Martinussen Lægekonsulent Bente Hjelmar Afdelingsleder for Sundhed Susan Degn Repræsentant fra sygehus og lægepraksis hvis muligt Forløbskoordinator. Stillingen bliver en kombineret forløbskoordinator/ sygeplejerske/ergoterapeutstilling. Forløbskoordinatoren vil referere til den daglige leder på Sundhedscenter Limfjorden. Sygeplejerske på kronikerområdet Psykiatrisygeplejerske Socialrådgiver, Den Sociale Indsats misbrugsindsats Socialrådgiver, Voksen Handicapafdelingen Repræsentant fra sygehus og lægepraksis hvis muligt. 3
Økonomi og tidsforbrug Projektperioden er tre år. Udgifter i 2010: Forløbskoordinator (25 timer) Kørsel Administration Puljemidler Egenfinansiering Samlet udgift for 2010:: 325.000 kr. 40.000 kr. 15.000 kr. 236.273 kr. 143.727 kr. 380.000 kr. Udgifter i 2011: Forløbskoordinator (25 timer) Kørsel Administration Puljemidler Egenfinansiering Samlet udgift for 2010: 325.000 kr. 40.000 kr. 15.000 kr. 236.273 kr. 143.727 kr. 380.000 kr. Udgifter i 2012: Forløbskoordinator (25 timer) Kørsel Administration Evaluering og revision Puljemidler Egenfinansiering Samlet udgift 325.000 kr. 40.000 kr. 15.000 kr. 30.000 kr. 217.609 kr. 192.391 kr. 410.000 kr. Budget for hele perioden: Samlede udgifter udgør: Puljemidler i alt Kommunal finansiering i alt: 1.170.000 kr. 690.155 kr. 479.845 kr. Inkl. pension, forsikringer m.v. 4
Aktiviteter og tidsplan Kommunikation Interessent- og risikohåndtering Snitflader til andre projekter, strategier og tiltag i kommunen Evaluering og rapportering 5