ANGST, DEPRESSION, AFHÆNGIGHED OG SOMATISERING Kommentarer til sygdomme, lidelser og nederlag i familielivet. Jørgen Østergård Andersen

ANGST, DEPRESSION, AFHÆNGIGHED OG SOMATISERING Kommentarer til sygdomme, lidelser og nederlag i familielivet Jørgen Østergård Andersen Indhold: Inledning s. 1 Aggressioner, forladthed og attachment s. 7 Sygdom, lidelser og nederlag s. 12 Somatisering s. 16 Normalizers s. 25 Angst s. 28 Depression s. 31 Afhængighed s. 35 Hinsides ordene s. 38 Afslutning s. 42 Referencer s. 46

- 1 - Indledning Sygdomsbegrebet er i dag udvidet så meget, at alt fra fødsler til skilsmisser og dødsfald er blevet lægelige områder. Dermed bliver hverdagslivets problemer noget, som opfattes som sygdomsårsager. Hver tredie dansker lider imidlertid af en kronisk sygdom, og hver femte dansker kommer på et eller andet tidspunkt i kontakt med det psykiatriske system. Medicinforbruget af smertestillende midler, lykkepiller etc. er så stort, at der eksempelvis forbruges flere døgnportioner medicin i Århus amt, end der er indbyggere i amtet. Hvert år konsumeres mere end 54 millioner døgndosis lykkepiller i Danmark. Danskerne går til læge som aldrig før. Lægen er uddannet til at afgøre, om de fysiske symptomer, der præsenteres, rent faktisk er en sygdom. Lægen er uddannet til at diagnosticere og behandle sygdomme og er hverken uddannet eller trænet i at være præst, psykolog, sagsbehandler eller psykoterapeut, og patienten kan ikke på en og samme tid eller i løbet af 10-15 minutters konsultation i almen praksis behandles ud fra en både psykologisk, en fysisk, en social, en familieterapeutisk og en narrativ forståelse af lidelsen. Den syge kræver at blive behandlet, og familien har behov for en helhedsforståelse. Hvis - og når - den alment praktiserende læge imidlertid føler, at han ikke kan hjælpe, og at han ikke er i stand til at imødekomme kravet, så fordeler han ansvaret for sin manglende kompetence ved at sende patienten videre til specialister, der sluser patienten ind i et lukket professionelt kredsløb, hvor hver behandler gennemfører sin specielle eksamination og intervention. Mange behandlingsforsøg mislykkes. I det følgende kommenteres somatiseringsfænomenet, som er prototypen på mislykkede behandlingsforsøg. Fænomenet er en bekostelig affære for sundhedsvæsenet og en stor udfordring for sundhedsvidenskaberne, og det rystende ved selve antallet af somatiserende patienter i Danmark er, at hver enkelt somatiserende patient er en lidende person, som er vanskelig at behandle for behandlerne og en byrde for partneren, samt et nederlag for familien. Somatisering defineres som en reaktionsmåde, hvor kropslige udtryk for en lidelsestilstand volder behandlerne vanskeligheder, fordi det ikke er muligt for dem at finde en organisk forklaring, eller hvor udtrykket ikke stemmer overens med omfanget af organiske forandringer. Såkaldte normalizers volder derimod problemer, fordi de præsenterer ikke-patologiske fund overfor deres behandlere, eller fordi de reducerer symptomerne. Normalizers er patienter, som for eksempel skjuler deres mest alvorlige lidelse for lægen og tværtimod præsenterer en banal lidelse, som lægen ikke har vanskeligheder ved at diagnosticere, og som lægen har en velkendt handlingsplan for. De udgør et skjult, men endnu større problem for sundheds-

- 2 - systemet end somatiserende patienter, fordi de undlader at lade sig undersøge og behandle for lidelser, som faktisk er behandlingskrævende, og som ofte belaster familien med flere uløselige problemer end en somatiserende adfærd. I arbejdspapiret kommenteres endvidere fænomenerne angst, depression og afhængigheden af alkohol, narkotika og medicin, og der peges også på en attachment, som er invaliderende for både den berørte og for familien, nemlig selve forsøget på at kontrollere adfærden og på at lave den anden om i form af såkaldt medafhængighed. Somatisering, angst, depression og afhængighed betragtes i arbejdspapiret som parallelle og typiske reaktionsmåder, og fysiske og psykiske symptomer anskues som ligeværdige, uspecificerede udtryksformer for lidelser og nederlag i familielivet. Symptomerne ses som et tegn på et generelt sammenbrud i det sunde menneskes aldrig uproblematiske, men naturlige og nødvendige integration af forholdet mellem krop, følelser og sprog. Jeg vil ikke yderligere argumentere for, at dette forhold (kroppen følelserne sproget) er bestemmende for, om mennesket er sundt eller ej, og blot pege på, at det sunde forhold mellem krop, følelser og sprog er genstand for antropologisk grundforskning i form af forholdet mellem socialantropologien, den kognitive antropologi og den performative antropologi, jvf. J. Ø. Andersen 1992, 1993, 1997 B, 1998 B, 2002. Jeg tager ikke stilling til terapierne overfor angst, depression, afhængighed og somatisering, og jeg vurderer ikke forskellige terapeutiske interventioners adækvans og succesrater; men kommentarerne har et terapeutisk perspektiv, fordi det er underteksten, at selv om følelsesmæssig forladthed ikke er disse lidelsers manifestation, så kan terapiernes succes anerkendes i forhold til, om den lidende ledes frem til smerten bag manifestationerne og dermed til muligheden for at tage ansvar for sin sårbarhed. Jeg ser sårbarheden som en smerte, der er hinsides symptomerne på angst, depression, afhængighed/misbrug og somatisering en smerte som ikke er identisk med følelsen af forladthed i den tidligste barndom, men som kun kan forstås indsigtsfuldt som gentagelse af kontakten med et narcissistisk sår, der ikke udløser sammenbruddet, men indebærer en uspecificeret sårbarhed. Som undertekst formuleres med andre ord en narcissismeteori, som ikke forsøger at overbevise nogen om, at angst, depression, afhængighed og somatisering er narcissistiske lidelser, hvilket jeg tværtimod mener er en direkte forkert antagelse. Jeg argumenterer derimod for, at der ikke er en bestemt psykopatologi bag fænomenerne. Narcissisme og det narcissistiske sår er et terapeutisk perspektiv - og ikke et spørgsmål om ætiologi.

- 3 - Fra min deltagelse som antropolog og forskningslektor i det tværfaglige FIP-studie (Functional Illness Perception) ved Århus Universitetshospital har jeg lært, at psykiatere betragter somatisering, angst og depression som ligeværdige, uspecificerede reaktioner på stress, fordi de grundlæggende ser somatisering og funktionelle lidelser som psykisk sygdom. Jeg har ingen problemer med at betragte somatisering som en lidelse på linie med angst og depression; men jeg argumenterer for at afhængighed også er en reaktionsmåde, og jeg finder det naturligt at sidestille afhængighedsfænomenet med sammenbruddet i forbindelse med angst og depression og med de mange fysiske udtryk for somatisering, fordi alle fire reaktionsmåder ikke blot indebærer et lidelsesfuldt sammenbrud af den syges integritet, men også et nederlag i familien. I et tidligere arbejdspapir: Illness, Liminality and Attachment to Narratives. Anthropological approaches towards medically un-explained physical symptoms (2001 A) argumenterer jeg imod de psykiatriske eksperters betragtning af somatisering. Jeg argumenterer imod en konception af funktionelle lidelser, som uden mange ord accepterer som en kendsgerning, at adfærden i familien kan adskilles fra somatisering og fra de såkaldt medicinsk uforklarlige fysiske symptomer. Jeg er naturligvis klar over, at det er muligt at adskille: medically unexplained physical symptoms from an illness behaviour, which can be observed in partnerships, in families and in lifestyles (s. 1), for det er netop, hvad psykiaterne gør, når de betragter somatisering som en psykisk sygdom. Min argumentation imod adskillelsen, samt min argumentation for den forskningsmæssige og terapeutiske betydning af narrativer vil ikke blive gentaget her; men betydningen af narrativer og narrative analyser - vil blive pointeret i afslutningen. I afsnittet Hinsides ordene problematiseres sprogets begrænsninger i forhold til terapeutiske interventioner. Samtidig med at jeg har skrevet på nærværende arbejdspapir, har jeg udført et deltager-observationsstudie i Århus Amt vedrørende selvhjælpsgrupper (J. Ø. Andersen 2001 B). Jeg har fra starten af dette studie været klar over, at en rapport fra min deltagelse i gruppemøderne ikke kan offentliggøres, fordi anonymitet samt tiltrækning frem for propaganda er grundlæggende principper og standarder for kontakt med omgivelserne i de grupper, som har været objekt for feltarbejdet, og jeg har allerede i projektbeskrivelsen besluttet, at også mine feltarbejdsnoter er interne og fortrolige og kan ikke citeres (ibid. s. 4). Derimod har jeg allerede i projektbeskrivelsen set en mulighed for, at feltarbejdserfaringer og kendskabet til AA- og Al-Anonlitteraturen kan indarbejdes i (nærværende) CfK. arbejdspapir (ibid).

- 4 - Afsnittet om afhængighed baserer sig på dette studie, og min beskrivelse af alkoholafhængigheden, som for mig er prototypen på afhængighed og misbrug, er transparent for det sammensurium af gruppemedlemmers egne erfaringer og AA/ Minnesota litteratur, som jeg har været vidne til. Jeg ønsker ikke at distancere mig fra selvhjælpsgruppernes tro på, at de er i stand til at løse alkoholrelaterede problemer og til at helbrede de skader, som afhængighed og misbrug påfører alkoholikeren og dennes partner, børn, venner o.a. Jeg afviser imidlertid ikke betydningen af andre former for terapi i forbindelse med afhængighed eksempelvis samtale-, par- og gruppeterapi. Jeg har fundet en særlig terapeutisk kvalitet i selvhjælpsgruppernes måde at organisere deres møder på. Selvhjælpsgrupperne er i stand til at føre den enkelte helt frem til sin narcissistiske sårbarhed og til en narcissistisk depression, som man i en terapeutisk sammenhæng må omgås med moderspecifikke følelsesmæssige kvaliteter for at være vækstfremmende, jævnfør det følgende afsnit Aggressioner, forladthed og attachment'. Det er min iagttagelse, at grupperne er i stand til at føre den lidende frem til sin følelse af isolation og forladthed i familien og til den sårbarhed, som har fulgt med fra barndommen ind i voksenlivet. Det terapeutiske problem er ikke, at det langt fra altid sker, at den lidende konfronteres med de skamfulde følelser, der er forbundet med det narcissistiske sår, men at selvhjælpsgruppernes medlemmer går ind og ud af grupperne i et ustabilt flow, og at den enkelte kun tager imod tilbuddet, når han eller hun er parat til det og er motiveret til at udfolde programmet på et niveau, som er hinsides ordene, og som kun tilnærmelsesvis italesættes i form af de narrativer, som gruppen udveksler med hinanden. Angst, depression, afhængighed og somatisering har hver for sig været temaer på videnskabelige konferencer, og perspektiver og synspunkter på fænomenerne har været afprøvet under kritiske former, som indebærer, at de er justeret til hinanden, således at ny viden forekommer at være en gentagelse af et allerede tidligere fremsat perspektiv. At betragte angst, depression, afhængighed og somatisering som parallelle og typiske reaktionsmåder er et hverken nyt eller originalt perspektiv. Det er imidlertid nyt at betragte selvhjælpsgrupper som prototypen for en terapeutisk performance, der fører den lidende frem til sin narcissistiske sårbarhed, som er hinsides ordene og udenfor et medikamentel virkningsområde. Dermed er der ikke taget patent på selvhjælpsgrupper som interventionsformen i forhold til angst, depression og somatisering eller mere konventionelt i forhold til alkoholafhængighed; men der er peget på et nyt terapeutisk perspektiv, som henviser til helbredelsesritualernes terapeutiske betydning, jvf. J. Ø. Andersen 1993, 1998 A.

- 5 - Den overordnede problemstilling i arbejdspapiret er følgende: Mange danskere, der eksempelvis bliver depressive på grund af stress, fejlbehandles, fordi lægerne ikke skelner mellem forskellige former for depressioner. Den 28- årige Martin, der oplevede sin mor dø af mavekræft, og som præsenterede svimmelhed, utilpashed og nedtrykthed over for sin alment praktiserende læge, behandledes eksempelvis med nerve- og sovepiller1. Mange læger udskriver lykkepiller til mennesker, der lider af angst eller har fået en depression på grund af sociale problemer, dødsfald, skilsmisse og andre nederlag i familielivet. Hvad enten et sammenbrud af individets selvværd og en desintegration af forholdet mellem kroppen, følelserne og sproget fører til angst, depression, afhængighed eller somatisering; så bliver årsagerne til lidelsen ikke taget i betragtning, når lægerne med medicinsk behandling forsøger at kurere nederlaget i familielivet ved at definere lidelsen som en sygdom og ved at ordinere nervepiller, sovepiller, lykkepiller etc. 1 Ekstra Bladet fortæller følgende historie om Martin: 28-årige Martin fra Ballerup henter syv hvide pakker og lægger dem på marmorbordet. To af dem er antidepressive midler nervepiller. Martins mareridt begyndte, da han for fire uger siden gik til læge, fordi han var svimmel, utilpas og nedtrykt. Han var nervøs for, at han fejlede noget alvorligt. Lægen fandt intet usædvanligt i blodprøverne og sendte ham videre til psykiater Jeg spurgte, om han ikke ville høre om min mor, der døde af mavekræft. Eller om mit privatliv eller mit stressende arbejde. Faktisk havde jeg i nogle måneder forinden arbejdet alt, alt for meget. I en periode knoklede jeg 20 timer og sov fire timer. Men det ville han ikke.. Pligtskyldigt begyndte han (Martin) på pillerne. Følgende medicin blev sunde, men nedtrykte Martin bedt om at sluge inden for få uger. Det hele på baggrund af blot en 20 minutters konsultation og et par korte telefonopkald.; Zoloft antidepressiv medicin af den nyere type SSRI, altså lykkepiller, Remeron antidepressiv medicin af den mere klassiske slags, Alopam beroligende middel mod stress og uro, Alprox beroligende middel mod stress og uro, Imoxop sovepiller til kortvarig behandling af søvnløshed, Sonata sovepiller til kortvarig behandling af søvnløshed, Phenergan allergimedicin, som også virker mod søvnløshed. Ekstra Bladets den 23.3.2002 s. 6-7.

- 6 - Overfladisk betragtet er symptomerne på endogene og psykogene depressioner de samme, så derfor skelner nogle læger ikke altid mellem den form for depression, som er biologisk betinget, og den depressive tilstand, som opstår på grund af belastende livsbetingelser som f. eks. stress, dødsfald, skilsmisser eller lignende. Lykkepiller hjælper kun sjældent på den sidste form for depression, og de to former for depressioner påvirker forskellige områder i hjernen. I arbejdspapiret skelnes mellem årsager og symptomer og mellem forgrunde og baggrunde. Påstanden om, at lidelser og nederlag i familielivet påvirker bestemte områder i hjernen indebærer ikke en teori om et årsagsforhold blot en opmærksomhed på, at nutidens interessante hjerneforskning er samtidig med, at disease illness distinktionen ( sygdom versus lidelse ) vinder indpas og fører til en anerkendelse af, at forskellige perspektiver konkurrerer med hinanden om, hvad der er henholdsvis årsager og symptomer og forgrund/baggrund. Det er hovedsynspunktet i arbejdspapiret, at årsagen til henholdsvis angst, depression, afhængighed og somatisering fortaber sig i det uvisse. Derfor fremføres der ingen kritik af de psykiatriske klassifikationssystemer (DSM og ICD), som har fjernet sig fra et psykoanalytisk og psykodynamisk grundlag; men den snævre forståelse af psykisk sygdom kritiseres. En teori om, at sygdom (disease) er den eneste og egentlige årsag til sygdomsadfærden, reducerer lidelserne (illness) til ugenkendelighed, og nederlagene i familierne (defeat) omtolkes til at være symptomer på en sygdomstilstand. Nederlag og lidelser reduceres til at være baggrunden for sygdommene, og i kraft af reduktionen forbliver de lægestandens kompetenceområde på bekostning af en indsigt i det sprog og den kultur, som fænomenerne er indlejret i. En meningsfuld terapi leder efter årsagen til lidelsen og benægter ikke, at der er en dybere årsag bag lidelsens manifestation. Det forekommer som om spørgsmålet om sygdommens klassifikation, definition, diagnose, prævalens og ætiologi er mere interessant end relevant ud fra et terapeutisk perspektiv og ud fra et perspektiv, der omfatter familiens interesser.

- 7 - Aggressioner, forladthed og attachment Attachment-teorien har siden J. Bowlby (1969) undersøgt angstens og depressionens relation til adskillelse. Mens børn indtil 6-7 månedersalderen kan fjernes fra deres mor uden protester, vil børn på 7 måneder eller mere reagere med kraftig affekt, skrigen og urolig adfærd. Protestreaktionerne består ikke kun af angst, men også af aggressioner, som er rettet mod det truende objekt. Bowlby fandt, at samme mønster findes hos dyreunger på samme udviklingstrin. Nogle børn har ikke opnået en god balance mellem tilknytning og separation. De har oprindelig udviklet en angst for at blive ladt alene, men de undertrykker deres erkendelse af denne kilde til angsten. Tilknytningsteorien (attachment-teorien) siger, at disse børn ikke udvikler indre skemaer, der oversætter affektive begivenheder til kognitive strukturer. I stedet oplagres separationsangst som tendenser til muskel- og organreaktioner i form af somatisering og i form af irrationelle følelser og billeder. Somatisering, angst, depressioner og afhængighed/misbrug kan være effektive måder at lægge ansvaret fra sig på og få sine omgivelser til at makke ret ligesom tilbageholdt sex og kærlighed, der giver en oplevelse af, at partneren er afhængig - og en oplevelse af at have magt.2 At vise vrede er det samme som at udtrykke selvstændighed og er en af menneskets mest værdifulde sider. Nogle mænd og kvinder skælder imidlertid ikke ud og gør ikke noget. De bliver bare kede af det og er bange for, at de med deres vrede stiller sig uden for. Så de skynder sig at knytte de sociale bånd igen i form af attachment. Men der er en grundlæggende forskel på 2 Nogle kvinder nærer livet igennem fjendtlige følelser over for mænd og konkurrerer konstant med dem. Det er kvinder, som har vanskeligt ved at have et nært og kærligt parforhold eller venskab med en mand. Det vil vise sig i en trang til at håne og nedgøre mænd. Undertrykt vrede kan resultere i mindst tre forskellige kvinderoller: den kastrerende mandehader, den passivt aggressive, der bag forstilt hjælpeløshed dominerer og kontrollerer sin mand og den infantile og irrationelle temperamentsfulde kvinde, der afreagerer sin vrede i andre situationer end der, hvor den opstår. Den skjulte aggression er langt mere destruktiv end den åbne og sublimerede aggression, som tværtimod er en af menneskets mest værdifulde sider.

- 8 - mænds og kvinders aggression, som er grundlagt i opvæksten og i relation til moderen. Nogle piger oplever, at når de føler sig selvstændige og kan klare tingene selv, så føler deres mor sig tom. Hvis moderen forsøger at stoppe pigens løsrivelse, vil det være et signal til pigen om, at der er noget galt med hendes aggressioner. Drivkraften bag pigens forsøg på løsrivelse er en konstruktiv aggression; men pigen får skyldfølelse over sine løsrivelsesforsøg og enten opgiver dem eller lægger en dæmper på dem for at beskytte moderen. Hun er bange for at vise tegn på aggression og selvstændighed over for andre mennesker, fordi hun frygter, at det vil få dem til at forlade hende. Hun er stille og tilpasset, og hun har et urealistisk stort behov for opmærksomhed og støtte både i sine fremtidige venskaber og i sine fremtidige parforhold. Som voksen vil hun måske leve som en selvudslettende hustru og mor, og hun vil forsøge at undertrykke alle fjendtlige impulser og tilpasse sin personlighed til det, hun tror er mest acceptabelt for andre. Hun tør ikke sættte sin vilje igennem, og hun bliver afhængig af andre mennesker (attachment). Den konstruktive aggression indebærer derimod en løsrivelse fra moderen. Det kan hverken drengen eller pigen imidlertid, hvis moderen er svag. For det første må de ikke, fordi aggressioner jo er forbudt, og for det andet er det svært at blive vred på nogen, der er skrøbelig især på én, man elsker. Moderen forsøger at sætte sin vilje igennem ved for eksempel at give sine børn skyldfølelse, når de ikke opfører sig, som hun ønsker. For pigens vedkommende vendes vreden indad, og der opstår en følelse af skyld. Pigen er magtesløs over for sin svage mor, der er bange for at vise åben aggression. Når moderen viser, at hun er ked af det, så vil datteren observere hende hele tiden, og pigen har ingen chance for at protestere eller gøre sin sag klar, fordi moderen virker for svag til at klare det. Pigen er med andre ord i et dilemma mellem at føle sig hel og at tilgodese moderen. Dette er et dilemma, som hun senere kan føre videre med sin partner, fordi hun ubevidst prøver at få kampen med moderen genoptaget, jvf. note 2. Hvis partneren føler sig truet af hendes forsøg på selvstændighed, så vil han forhindre hendes udviklingsforsøg, ligesom moderen gjorde det tidligere, og deltage i det ubevidste gentagelsesmønster. Piger og drenge med en konstruktiv aggression oplever derimod, at moderen kan holde til den vrede, som de udviser, hvilket betyder, at de slipper for selv at gå rundt og frygte deres vrede og for at være angst for at gå til grunde i deres egen aggression. Faderens relation til mor, datter og søn er naturligvis ikke uden betydning for, at aggressioner og lidelser i livet nedarves i et psykosocialt mønster. Tværtimod. For mange, der lider af angst, depression, afhængighed og somatisering, er problemet netop, at den første narcissistiske identifikation med fa-

- 9 - deren i den personlige forhistorie på en eller anden måde har slået fejl. Problemer med denne identifikationsdimension kan blandt andet opstå, hvis moderen begærer barnet og ikke faderens mandighed. Barnet fanges da i en dualistisk symbiose uden muligheder for at åbne denne op igennem identifikationen med en tredie pol og mangler grundlaget eller udgangspunktet for det, som senere ideelt set skal blive en solidt forankret subjektivitet. De lider derfor af indre tomhed, fordi ingenting er meningsfuldt, og tavsheden (alexithymia3) skjuler et tomrum, hvor subjektet skulle have været. Både drenge og piger kan føle adskillelsen fra forældrene som et tab. Adskillelsesangst er forbundet med en følelse, som grunder sig i forældrenes fravær og i, at forældrene har undladt at stille sig til rådighed for barnet i dé situationer, hvor barnet oplever, at det er forskellig fra dem og er sig selv. Adskillelsesangsten vækker en dyb følelse af vrede, som samtidig er forbundet med en angst for at blive straffet, når man er sig selv. Hvad enten individet lider stumt bag sin egen perfektionistiske facade (narcissistisk) eller fremviser depressive træk, hvilket er et differentialdiagnostisk kriterium, der adskiller den såkaldte narcissistiske depression fra andre former for depression, især de endogene depressioner, så er lidelsen hinsides depressionen udtryk for en følelsesmæssig forladthed og for en manglende integration på det dybe plan, som etableres i den tidligste barndom i forhold til et positivt moderbillede.4 Følelserne, der er forbundet med tabet af integrationen af moderspecifikke følelsesmæssige kvaliteteter, er angst, afmagt, had, misundelse, sorg og raseri. Disse følelser er således udtryk for reaktioner på de forældrefigurer, der engang var uforstående og fraværende, og det voksne individs lidelser hinsides angsten og/eller depressionen er i grunden uadskillelig fra forladtheden hos det 3 Alexiathymia: manglende-ord-(for)-følelser. For en teoretisk diskussion af alexithymia begrebet jvf. L.J. Kirmayer 1987, J. McDougall 1989, J. Ø. Andersen 1992. 4 Tomheden, som moderen føler i forhold til datterens forsøg på at udtrykke sig i en selvstændig adfærd, er fraværet af egne gode modererfaringer og mangelen på moderlige holdninger overfor sig selv. Det positive moderbillede er netop ikke et idealbillede, der stilles til skue for andre, og som på et tidspunkt uvægerligt afslører, at det ikke slår til overfor livets konkrete materialitet; men en talende krop, der er i stand til at spejle barnets følelsesliv med et følelsesmæssigt nærvær.

- 10 - barn, som ikke fik nok moderlighed, og som led under manglen på nogen, der forholdt sig moderspecifikt og vækstfremmende til det, og som kunne spejle dets følelser på en forstående måde. Da barnet ikke havde nogen modpart i barndommen, som indfølende var i stand til at opfatte og forstå dets følelser, så blev det tvunget til at være alene med sine følelser, hvilket medfører en stor usikkerhed. Barnets følelsesmæssige forladthed medfører med andre ord en følelsesmæssig usikkerhed, som varer ved ind i voksenalderen, hvor den udvider sig til at betyde en mangelfuld adgang til egne følelser. Det voksne individ har vænnet sig fra at føle noget, således at det ikke længere mærker sine følelser. I stedet for at fastholde oplevelsen af sine følelser, så fortrænges de, og den voksne mister det indre kompas, som følelserne er i forhold til individet selv og i forhold til omgangen med andre mennesker. Denne teori ser narcissistisk depression som udtryk for et tidligt sår, hvor jeg et ikke ser sig selv som mishandlet og mistolket af moderen, men som ufuldstændig, fejlagtig og mindreværdig fra fødselen. 5 Den narcissistiske depression er et tegn på en manglende sorg over moderobjektet, fordi det nødvendige sorgarbejde af en eller anden grund ikke var mulig, måske fordi tabet skete på et tidspunkt i barnets udvikling, før det var i stand til at skabe objekter. Til forskel fra Sigmund Freud mente Melanie Klein (1975 A, 1975 B), at ethvert menneske dybt i det ubevidste altid har en indre verden af internaliserede objekter, der føles, som om de er konkret til stede. De findes i utallige variationer både indbyrdes og i relation til billedet af selvet. Jo mere overjeget består af sådanne aggressive og konfronterende introjekter, og jo mindre de er afbøden- 5 I fransk psykoanalyse (Julia Kristeva, 1987) bliver selve følelsen af melankoli (tristesse) den narcissistiske depressions eneste objekt. Tristheden holder sammen på subjektet, når igen andre faktorer gør det. Depressionen er med andre ord et forsvar, jvf. Toril Moi 1994. Kristevas arbejde i Sorte Sol tager udgangspunkt i S. Freuds narcissismeteori, at den narcissistiske depression er en effekt af en sorgtilstand; men der sørges ikke over tabet af et specifikt objekt som hos Freud. Der sørges over tabet af en tilstand, som J. Lacan betegner som Reelle : dét, som situerer sig udenfor ethvert tegnsystem, mellemrummet mellem tegnene, den kaotiske virkelighed, som ikke er struktureret og splittet mellem jeg og andre og mellem subjekt og objekt - det vil sige den materielle/ moderlige virkelighed, som bliver grobunden for begærets objekt.

- 11 - de og tildækkende med passende mængder gode objekter, og jo mindre fortrængt disse elementer er, desto mere udsat er personen for at komme til at lide af narcissistisk depression senere i livet. Teorien er med tiden blevet modificeret og udbygget specielt med en teori om, at primalscenen forældrenes seksuelle og på anden måde stærke sammenhold udelukker barnet, som føler sig misundelig, grådig, forladt og værdiløs.6 Billedet af moderen kan ikke bevare sin fuldstændige renhed, og barnet må selv opleve følelsen af skam over ikke at være fejlfri, men mangelfuld. Når sorgarbejdet ikke lykkes, spaltes individet i en fejlfri facade og depressive/ triste følelser bag facaden. 6 Melanie Klein fandt, at selv små børn har et udviklet fantasiliv, og hun beskrev organiseringen af barnets fantasier som bestående af en tidlig paranoid/angst position, hvor barnet holder fast ved en idealiseret mor-barn relation og en efterfølgende depressiv position, hvor barnet tager et vigtigt skridt i sin realitetserkendelse. Overgangen fra den paranoide position til den depressive ledsages ifølge M. Klein af en følelse af at miste noget ideelt.

- 12 - Sygdom, lidelser og nederlag Afhængighed af alkohol og andre stoffer er ligesom angst, depression og somatisering et tegn på et sammenbrud af individets integritet og selvværd. Ingen af disse fire typiske reaktionsmåder er forbundet med en bestemt psykopatologi, og for mange patienter lader det sig ikke udrede, om de fysiske symptomer er et led i en organisk sygdom eller en psykisk lidelse. Sårbarheden på grund af følelsesmæssig forladthed i barndommen er hver mands eje; men det er ikke alle og enhver, der tiltrækker sig lidelser og nederlag i livet, og det er uafklaret, hvorfor et sammenbrud får et forløb, der kan betegnes som henholdsvis angst, depression, afhængighed eller somatisering. Sårbarhed er arvelig; men det er ikke endeligt afklaret, hvordan sårbarheden går i arv indenfor familien og mellem generationerne. Tre spekulative teorier har hver deres forklaring: teorier om psykosocial arvelighed, hvor familien er bærer af koden, psykoanalytisk teori, der anerkender en førsproglig og præødipal kodning og biopsykiatriens og hjernefysiologiens spekulationer i forbindelse med henholdsvis genetisk kodning og stofskifteomsætningen i hjernen. Sammenbruddet, der udløser symptomerne, kan enten tolkes som en sygdom, en lidelse eller et nederlag, idet der er forskel på lægens sygdomsopfattelse (sygdom, disease), patientens oplevelse af sin lidelse (illness) og familiens forståelse af den ændrede adfærd som et nederlag i sin midte (defeat). For lægen refererer sygdom til fejl i de biologiske processer med deraf følgende patologiske ændringer i kroppen. Lægevidenskaben anvender et mere og mere avanceret teknisk udstyr til at analysere patientens symptomer i et forsøg på at karakterisere sygdommen. Den gives et navn, en diagnose, som er forudsætningen for, at behandlerne kan gå videre med et relevant behandlingstilbud. Illness refererer derimod til den af patienten følte lidelse og inddrager patientens personlige oplevelse og sygdomsopfattelse. Selv om lægen ikke kan finde en sygdom, så har patienten stadig sin lidelse. Familien tolker den syges adfærd som et nederlag og ser den nye (syge)rolle som en tidligere rolles sammenbrud (defeat). Afhængig af konteksten kan sammenbruddet med andre ord tolkes som sygdom (disease), lidelse (illness) eller et nederlag i familien (defeat). Ovennævnte skelnen mellem sygdom og lidelse vinder mere og mere indpas i lægevidenskaben, jvf. eksempelvis Birgitte Dehlholm-Lambertsens Ph. d. afhandling (1999). Indtil nu har denne skelnen været ukendt for patienterne, som ofte har følt sig misforstået og mishandlet, fordi den reelle, lidelsesfulde smerte ikke kunne diagnosticeres. Betydningen af sygdomsadfærden som et nederlag for patienten selv, for dennes partner, for familien og for det sociale netværk

- 13 - (defeat) er imidlertid endnu ikke omfattet af lægevidenskaben, og både patientens og familiens tolkning af sygdommen som et nederlag er i dag en lige så fremmed problematik for lægerne, som lidelse (illness) var for 20 år siden. Selv om alle behandlere ved, at smerter er et komplekst problem, så er der alligevel en tendens til, at man opdeler i fysiske eller psykiske smerter. De fysiske smerter anses for at være reelle, for her er der syn for sagn i form af eksempelvis et brækket ben. De smertetilstande, hvor man ikke kan påvise nogen legemlig defekt, er derimod mere suspekte. De opfattes af lægerne som ikke-reelle, og patienterne føler, at deres smerter ikke tages alvorligt. På trods af dokumenteret viden om, at både psykiske og sociale faktorer har indflydelse på smerte, så betragter både patienterne selv og deres behandlere og deres familiemedlemmer smerterne som primært legemlige. Mange patienter vil kun behandles ud fra denne opfattelse, for ellers oplever de, at de anses for at være hysteriske, hypokondere, simulerende, neurotiske o.s.v. I de tilfælde, hvor tilstanden skyldes, at patienten har ondt i livet, som Lise Ehlers udtrykker det (2001), er der imidlertid ingen eller kun ringe effekt af en ren medicinsk behandling. Lise Ehlers understreger, at sådanne smertetilstande langtfra altid handler om psykisk syge eller neurotiske mennesker: smerter som forsvar for noget ubærligt, konflikter der ikke umiddelbart lader sig løse osv. er helt almindelige og meget normale reaktioner. Vi har alle prøvet at være udsat for dem i større eller mindre grad. Derfor har jeg også foreslået en definition på smerte, som lyder: Smerte er en ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse forbundet med aktuel eller potentiel trussel om skade på såvel det fysiske, psykiske og sociale område s. 26. Smertefølelsen med dens varierede symptomer kan være den individuelle krops reaktion på stresspåvirkninger. Mennesket har altid udviklet symptomer, som på et givet sted og tid bedst er egnet til at reducere stresspåvirkningen fra omgivelserne. Aktuelt ser den alment praktiserende læge i Danmark diffuse symptomer som smerte og træthed, som både kan betegnes som vor tids kultursygdom i Danmark og som typiske reaktioner på stress, og mange danskere kanaliserer deres lidelse og sygdomsfølelse igennem dette kulturspecifikke sygdomsbillede. I første halvdel af 1800-tallet var det tuberkulosen, svindsoten og melankolien, der kanaliserede følelsen af at være syg. Tuberkulose er en reel sygdom forårsaget af tuberkelbacillen, men sygdomsbilledet blev i 1800-tallet imiteret af mange patienter, som ikke havde sygdommen. Omkring år 1900 blev hele Europa ramt af neurasteni, som George Beard i 1880 sammenfattede som en

- 14 - sygdom, idet han navngav visse symptomer. Det kunne være unaturlig træthed, kraftesløshed, ubestemte smertefornemmelser, hovedpine, søvnløshed, koncentrations- og hukommelsesbesvær, uregelmæssig puls og forskellige former for fobier, jvf. A. Kleinman 1986. Beard s definition indebar, at det drejede sig om en organisk nervesvaghed og deraf følgende tab af kraft og energi, og neurasteni blev ikke på noget tidspunkt opfattet som en psykiatrisk sygdom eller psykisk lidelse. Der er i dag en tendens til at tolke alt som sygdom. De hormonale og biokemiske forandringer i hjernen, som ses ved angst, depression, stress og/eller smerte - og som det sidst nye: ved afhængighed (dopaminsystemet) - tolkes aktuelt af mange læger som bevis for det objektive i lidelsen. Familiære konflikter, problemer i parforholdet og livskriser, der af familien tolkes som nederlag i forhold til det perfekte liv, mærkes imidlertid også som smerter i kroppen. På et tidspunkt er den oprindelige konflikt eller problem eller krise måske borte, men smerten ophøjes da nogen gange til alligevel at være det centrale i livet, og den lidende, der føler sig syg, identificerer sig med sygerollen. Selv om rollen som syg inviterer til medlidenhed fra omgivelserne og øget omsorg fra familien og fra behandlingssystemet, så er handlingslammelsen, den manglende indflydelse på - og ansvar for - sit eget liv, samt presset på andre familiemedlemmer, et nederlag (defeat), der altid defineres negativt, selv om det benægtes og omtolkes. Der er intet positivt ved at være syg ud fra et perspektiv, der omfatter familien i en helhedsbetragtning. Mange behandlingsforsøg mislykkes, fordi patienterne allerede inden de opsøger lægen har defineret deres lidelse som en sygdom. De fastholder denne opfattelse, fordi sygerollen for dem er bedre end den aktive deltagelse i familien og/eller i det sociale liv. Lidelsen ved at være syg er med andre ord mindre end lidelsen ved at være rask i et dårligt parforhold eller i en dysfunktionel familie. Nogle mennesker lever under så belastende forhold, at sygdom er den eneste mulighed for at få et pusterum, jvf. Lise Ehlers op. cit. Familien i Danmark i modsætning til eksempelvis de fleste familier i Sri Lanka - tager sjældent ansvaret for nederlaget i sin midte og stiller sjældent krav om en helhedsløsning, der omfatter familiens. Familien kunne som i Sri Lanka afgøre, om behandleren skal tale med lægens, præstens eller terapeutens stemme. I dag hviler ansvaret alene på lægen, som imidlertid ofte higer efter at fordele ansvaret med andre, inklusiv den syge selv, som imidlertid kun kender sin egen lidelse, og som netop hverken er i stand til - eller uddannet til - at vurdere sygdommen og eventuelle behandlinger. Når sundhedsvidenskaben accepterer, at sundhedsbegrebet er så omfattende, at det både omfatter fysisk, psykisk og socialt velbefindende, jvf.

- 15 - WHO s betænkning: Sundhed for Alle (1991), så betyder det, at alle menneskelige problemer bliver lægens kompetenceområde, og det bliver vanskeligt for lægen at ty til den traditionelle lægerolle. Lægestanden mister proportionssansen, og familiernes behov for en helhedsbetragtning, der også omfatter dens behov og særlige betingelser, imødekommes netop ikke, fordi familien i en slet skjult strid om kompetence med lægerne allerede på forhånd har tabt overfor den omnipotente lægestand.

- 16 - Somatisering Indledning Den somatiserende patient har typisk mange klager og et flagrende symptombillede, som er vanskeligt at forstå for den somatiserende selv, for behandlerne og for netværket af partner, familie, venner, kolleger etc. Ingen forstår, hvorfor den somatiserende udvikler det ene symptom efter det andet, og hvad det er, der bevirker, at lægerne i årevis fortsætter med undersøgelser eller operationer. Per Fink (1997) fandt i sin undersøgelse, at kun to ud af 56 kronisk somatiserende patienter ikke havde gennemgået kirurgiske indgreb. Det højeste antal operationer var 24 hos en enkelt patient. Manglende kendskab til somatiseringstilstanden i sundhedssystemet indebærer med andre ord, at behandlerne griber til de samme undersøgelses- og behandlingsmetoder som ved genuint legemlige sygdomme. Herved udsættes de somatiserende patienter for mange forgæves behandlingsforsøg, som er belastende for sundhedsvæsenet og ikke mindst for den somatiserende patients generelle sundhedstilstand (J. Østergård Andersen, 2001 A). Edward Shorter (1994) argumenterer for en symptom pool, som indeholder alle de symptomer, som kan sammensættes ud fra, hvad kulturen accepterer som tegn på sygdom. Man skelner i det danske sundhedssystem og i behandlerkulturen mellem somatiserende tilstande og psykosomatisk sygdom, hvor der ved den sidste altid vil være konstaterbare organiske forstyrrelser. Ved psykosomatiske sygdomme antages det, at de legemlige symptomer er psykisk betingede. Patientens klager kan dokumenteres på objektiv vis, hvad de ikke kan hos den somatiserende patient. Somatoform disorders er psykiaternes betegnelse for en gruppe psykiske lidelser, der kommer til udtryk ved fysiske symptomer. Somatiseringstilstanden er ikke udtryk for indbildning, og patienterne prøver at finde en forklaring på tilstanden. Somatiserende patienter er ikke hypokondere. Somatiseringstilstanden er karakteriseret ved (1) et kronisk forløb, (2) ved mange symptomer fra forskellige organsystemer og (3) ved et utal af undersøgelser og operationer. Den er karakteriseret ved (4) en proces, hvor både patienten, behandleren og de pårørende er involveret. (5) Fysiske symptomer spredes epidemisk på grund af det omkringværende samfunds historisk og kulturelt betinget interesse for symptomerne. Somatisering er en tilstand, hvor såvel ægte somatiserende' (true somatizers) som partielt/fakultativt somatiserende (facultative somatizers) er overbeviste om, at de lider af en somatisk lidelse. Ægte somatiserende pa-

- 17 - tienter kan defineres som patienter, der er afvisende overfor, at der er mentale, følelsesmæssige og/eller eksistentielle problemstillinger forbundet med de somatiske symptomer; mens partielt/fakultativ somatiserende' patienter er patienter, som enten selv har en forståelse af en sammenhæng mellem somatiske symptomer og følelsesmæssige/eksistentielle problemer eller lader sig bevæge til at opnå en sådan forståelse af behandleren i behandlingssituationen. Somatiserende mennesker føler sig syge og betragtes som syge af sig selv, af deres partner, af deres familienetværk og af deres læge. De føler med andre ord, at de lider, og de betragtes som lidende af andre; men sundhedsvidenskaben finder ingen organisk forklaring på lidelsen og er ikke i stand til at diagnosticere en sygdom. I dag forsøger psykiatrien imidlertid at diagnosticere somatiseringstilstanden som en psykiatrisk sygdom. Sundhedsvidenskaben anerkender, at somatiserende patienters kognition og forklaringsmodeller har betydning for sygdomsadfærden og for henvendelsesfrekvensen til sundhedsvæsenet; men tilstanden er medicinsk uforklarlig. Ud fra ovenstående definition har somatiske symptomer hos ægte somatiserende' ikke en symbolsk betydning, og somatisering er ikke et udtryk for et specifikt psykisk traume. I forlængelse af Joyce McDougall (1989) og den såkaldte franske skole er ægte somatisering' tværtimod karakteriseret ved manglende symboliseringsevne, konkretisme og normalisering. Ægte somatisering' er et udtryk for en kognitiv, mental og sproglig mangeltilstand - altså for lidt fantasi og netop ikke for megen undertrykt fantasi. I det følgende gennemgår jeg somatiseringsfænomenets prævalens, klassifikation, diagnose, definition og ætiologi ud fra den litteratur, som jeg har tilegnet mig i forbindelse med min ansættelse i FIP-studiet. Der er ikke tale om en slags intellektuel feltrapport fra et feltarbejde på et universitetshospital, og jeg rapporterer ikke om mine teoretiske erfaringer fra to års ophold i FIPstudiets intellektuelle kultur og fra mine daglige kontakter med epidemiologer, almen medicinere, medicinske psykologer og psykiatere. Jeg kanaliserer derimod en viden om somatisering og funktionelle lidelser, som humanister og kulturforskere må kende på forhånd, før de engagerer sig i fænomenet ud fra deres faglighed på et niveau, som kan anerkendes af eksperterne på området7. 7 Charles V. Fords bog The somatizing disorders. Illness as a way of Life (1983) anerkendes som en god indføring i somatisering, og den har inspireret danske psykiatere til at specialisere sig i somatisering, funktionelle lidelser og såkaldt liaison psykiatri. Ford har foreslået, at somatisering er en form for social kommunikation;

- 18 - Mine kommentarer til den videnskabelige litteratur om funktionelle lidelser understreger familieperspektivet, idet jeg dels har fundet, at dette ofte er fraværende, og dels fordi jeg anser familieperspektivet for at være et betydningsfuldt indsatsområde for en humanistisk sundhedsforskning og for interventioner og terapier i forbindelse med somatisering. Antal somatiserende (prævalens) Prævalensraten for somatization disorder ud fra DSM-III kriterierne er ca. 1%. Ægte somatisering' er med andre ord ikke udbredt i befolkningen; men for mange af patienterne i almen praksis - især kvinderne - er lidelsen imidlertid kronisk og invaliderende8. Afgrænsningen af somatization disorder er meget restriktiv, og den ekskluderer langt flere somatiserende patienter, end den inmen Fords fremstilling af somatiseringsfænomenet betragtes i dag som out-dated. Derimod er R. Mayou, C. Bass & M. Sharpe, Treatment of Functional Somatic Symptoms (1995) anerkendt for at være up-to-date med hensyn til lægevidenskabelig ekspertise i forhold til funktionelle lidelser (somatisering). 8 Prævalensen af facultative somatizers i almen praksis i Manchester-området i England er ifølge D. P. Goldberg & K. Bridges (1988) 24% af patienter med psykiske lidelser. Bridges & Goldberg undersøgte 500 patienter, der henvendte sig hos 13 praktiserende læger på grund af nyopstået sygdom. De fandt, at en trediedel af patienterne opfyldte kriterierne for en psykisk lidelse ifølge Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (DSM-III) og yderligere mere end ti procent af patienterne kriterierne for adjustment disorder. Over halvdelen af patienterne med en psykiatrisk diagnose opfyldte kriterierne for somatisering, og en femtedel af alle konsulationerne skyldtes somatisering. Morten Birket-Smith (1997) fandt at op til 17% af patienterne i almen praksis i Danmark har somatiserende lidelser. Ægte somatisering opfylder mange af kriterierne for somatization disorder, og derfor giver studier af prævalens et fingerpeg om fænomenets udbredelse i befolkningen: Katon, Ries & Kleinman (1984), Escobar, Rubio-Stipec, Canino & Karno (1989), Kirmayer & Robbins (1991).

- 19 - kluderer.9 Kliniske studier anslår, at fra 20% til 84% af patienterne i almen praksis og i 'medical settings' har somatiserende lidelser, som man ikke finder nogen organisk forklaring på, og at mange somatiserende patienter har psykologiske problemer og psykiske sygdomme. Studier i Danmark ved Morten Birket-Smith (1998) og ved Per Fink (1997) bekræfter dette billede af somatiseringsfænomenet og dokumenterer de belastninger, som er forbundet dermed for patienterne og for behandlingssystemet. Klassifikation og diagnostiske kriterier i psykiatrien i forhold til somatisering Siden DSM-III har den amerikanske klassifikation været deskriptivt opbygget. Ved definitionen af tilstande, hvor årsagsforholdet (ætiologien) ikke er velkendt, benyttes kliniske beskrivelser. Hvor kendte organiske faktorer er nødvendige for lidelsens opståen og forløb, kan disse indgå som kriterium; men i alle andre tilfælde undgås ætiologiske faktorer. Indenfor DSM klassifikationssystemet udgør en liste med 35 symptomer kriteriet for somatiseringstilstanden - og ikke en vurdering af om symptomet er simuleret eller ej. Målsætningen for DSM-III komitéen var at opnå diagnostiske definitioner med høj pålidelighed; men i 1980 - og endnu i 1987 (DSM-IIIR) - inkluderede man i forbindelse med somatisering og somatoforme lidelser et uverificerbart, ætiologisk kriterium, nemlig et 'uopfyldt behov' eller en 'psykologisk konflikt' relateret til symptomet. I DSM-IV (1994) er kravet om psykologisk ætiologi imidlertid udeladt. Dette indebærer, at den generelle forudsætning i definitionen af somatoforme lidelser - at patienten betragter symptomet som reelt og ikke simulerer i dag er opgivet i psykiatrien. Symptomtælling er imidlertid et problematisk kriterium, idet der ikke fin- 9 G. Richard Smith (1986) skelner mellem somatization disorder, som han og hans forskergruppe studerede i Arkansas, U.S.A. fra januar 1980 til december 1983 og somatization syndrome', som han studerede 10 år senere i samme område og ud fra samme metode (1995). G. Richard Smith har dokumenteret, at udgifterne i forbindelse med hospitalsindlæggelser er seks gange større i U.S.A. for disse somatization disorder patienter end for gennemsnittet, og at udgifterne til lægekonsultationer var fjorten gange større end for gennemsnittet (1986, s. 1407).

- 20 - des en naturlig grænse ved et givet antal symptomer, og det er ikke givet, at netop de 35 DSM-symptomer eller noget andet fysisk symptom skulle være specielt velegnet til at isolere en specifik form for sygdom, kaldet somatisering. Tværtimod er det ud fra DSM kriterierne kun patienter med en bestemt prædefineret symptomprofil, der vil blive diagnosticeret, hvorimod lignende tilfælde, blot med en lidt anden symptomprofil vil blive ekskluderet. Med andre ord er sensitiviteten af kriterierne meget lav, mens specificiteten sandsynligvis er høj, fordi det stort set kun er somatiserende patienter, der kan producere et så højt antal symptomer, jvf. P. Fink op. cit. Litteraturen vedrørende somatisering I litteraturen er der en stor variation i prævalensen af somatiserende patienter, og somatisering associeres til en lang række forskellige psykiatriske diagnoser. Beskrivelsen af somatiseringstilstanden har været præget af generaliseringer ud fra enkeltstående tilfælde og/eller stærkt selekterede patientpopulationer. Der er i litteraturen angivet meget forskellige prævalenser, idet variationen i prævalensen mellem forskellige undersøgelser i højere grad afspejler de enkelte behandlingstilbuds interesser og kompetencer og omfanget af den enkelte behandlingsinstitutions behandlingstilbud end reelle forskelle i baggrundspopulationerne. Prævalensen i befolkningen varierer i forskellige undersøgelser fra 0,03% til 19%, prævalensen af somatiserende i den primære sundhedssektor varierer fra 4% til 26%, prævalensen i den specialiserede sundhedssektor varierer fra 14% til 78%, prævalensen af somatiserende patienter, der er henvist til psykiater, varierer fra 2% til 38% og prævalensen af somatiserende patienter blandt ambulante psykiatriske patienter varierer fra 6% til 12%, jvf. Per Fink op. cit. s. 27, tabel 1. Den videnskabelige litteratur om somatisering er med andre ord ikke eksakt. Man har forsøgt at estimere prævalensrater i befolkningen ud fra indlæggelses- og henvisningsrater; men raten i patientpopulationer er afhængig af, hvilken sektor i sundhedsvæsenet og hvilket speciale patienterne rekrutteres fra, samt om det drejer sig om en tværsnitsundersøgelse, en forløbsundersøgelse eller en retrospektiv undersøgelse. Herudover er prævalensen afhængig af det valgte klassifikationssystem (American Psychiatric Association: DSM eller WHO: ICD), og om undersøgelserne vurderer aktuelle symptomer eller medinddrager tidligere episoder (life-time). Videnskaben om somatiseringsfænomenets epidemiologi er med andre ord kun en eksakt videnskab i den forstand, at videnskabsmanden i sit hoved sammenfatter et kompleks og modsigelsesfuldt billede af somatiseringsfænome-

- 21 - net i form af forskellige studier af prævalens med mange nuancer i en helhed, som der henvises til i en kritik af lægfolkets manglende kendskab til studier af prævalens. Det klare, præcise og enkle svar på, hvor mange personer, der lider af somatisering i Danmark, gives ikke ej heller et svar på spørgsmålet, om antallet af somatiserende i Århus Amt er større end i andre amter, og slet ikke vedrørende omfanget af somatisering i eksempelvis Gellerup-Bispehaven-Herredsvang i udkanten af Århus, hvor 10.214 ud af 20.371 personer (50,2%) er såkaldt nydanskere. Patienter af ikke-skandinavisk herkomst ekskluderes fra epidemiologiske studier vedr. somatiseringsfænomenets prævalens, fordi de formodes ikke at være i stand til at besvare spørgeskemaerne, eller fordi de fysiske og psykiske symptomer formodes at være vanskeligere at klassificere end for danskere i almindelighed. Definition af somatisering Z. J. Lipowski (1988) definerer somatiseringstilstanden som en patient, der har somatiske symptomer, hvor det ikke er muligt at finde en organisk forklaring, eller hvor symptomer ikke stemmer overens med omfanget af organiske forandringer. Somatisering kan yderligere defineres som en lidelse, der ikke testes positiv i medicinske tests og som lægen i behandlingssituationen og i interaktionen med patienten ikke har en bio-medicinsk forklaring på, og som en lidelse, der både belaster individet og dettes familienetværk. Somatisering kan med andre ord defineres som et kropsligt udtryk for en lidelsestilstand i interaktionen med både behandlere og familienetværket. En somatiserende patient defineres således som et individ med en kompleks sygdomsadfærd, som det volder vanskeligheder at forstå, fordi der i forbindelse med eet eller flere uspecifikke og ukarakteristiske symptomer ikke kan henvises til en sygdom i et af organsystemerne. Symptombilledet er labilt og flukturerende, og forskellige diagnoser udløses fra forskellige diagnosegrupper med eller uden organiske fund. Ud fra behandlernes synspunkt stemmer symptomerne ikke overens med omfanget af organiske forandringer. WHO s ICD-10 definerer somatoforme tilstande: F45 (disordines somatoformes) således: "Det drejer sig om tilstande med vedblivende klager over somatiske symptomer med krav om undersøgelser til trods for tidligere negative fund og lægelig forsikring om, at symptomerne ikke har nogen fysisk årsag. Eventuelt tilstedeværende somatisk sygdom kan ikke forklare