Udarbejdet af Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse på vegne af Enhed for Tværsektoriel Udvikling

Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse Region Hovedstaden Januar 2017

Udarbejdet af Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse på vegne af Enhed for Tværsektoriel Udvikling Udarbejdet af: Evalueringskonsulent Maria HoltenAndersen og specialkonsulent Annika Porsborg Nielsen Enhedschef Marie Fuglsang Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse, Region Hovedstaden, København, januar 2017 Rapport og idékatalog kan findes på www.patientoplevelser.dk og www.regionh.dk/sundhedsaftale/sider/default.aspx Henvendelser vedrørende undersøgelsen til: Specialkonsulent Annika Porsborg Nielsen Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse Nordre Fasanvej 57 2000 Frederiksberg Telefon: 38649966 Email: eeb@regionh.dk Billeder og video i denne rapport tilhører Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse og bruges med samtykke fra de medvirkende. 2

Projektets baggrund Patientinddragelsesudvalget i Region Hovedstaden har opfordret til et øget fokus på at inddrage patienter i deres udskrivelse fra hospitalet særligt i de tilfælde, hvor der er behov for kommunal opfølgning. Indlæggelse med efterfølgende behov for kommunal opfølgning nødvendiggør koordination på tværs af de to sektorer. Af Kommunikationsaftalen, der er en aftale om kommunikation mellem kommunerne og hospitaler i Region Hovedstaden i forbindelse med indlæggelser og udskrivelser, fremgår det bl.a., at Udskrivelsen starter ved indlæggelsen. En tidlig og relevant dialog med og om borgeren skal være med til at styrke samarbejdet i sektorovergangen mellem det sundhedsfaglige personale, der er involveret i borgerens indlæggelses og udskrivningsforløb. For at undersøge hvordan dette samarbejde bedst tager udgangspunkt i patientens ønsker og behov, har Region Hovedstaden bevilget midler til et projekt, der har sat fokus på patienter, der udskrives til kommunal opfølgning. Projektet er gennemført af Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse for Enhed for Tværsektoriel Udvikling. Der har været nedsat en følgegruppe, der løbende har medvirket til kvalificering af projektet. 3

Projektets formål Formålet med projektet har været at undersøge, hvordan patienterne oplever udskrivelsen fra indlæggelse til hjemkomst, samt udvikle et katalog med idéer til, hvordan der fremover kan arbejdes for at sikre, at udskrivelsen opleves som tryg og positiv. Kataloget skal ses som et inspirationsoplæg til det videre arbejde, snarere end gennembearbejdede tiltag som er afstemt med specifikke arbejdsgange, overenskomster og lovgivning. Projektet har undersøgt udskrivelsesforløbet set fra patienter, pårørende og medarbejderes synspunkt. Målet har været at komme hele vejen rundt om patientens forløb og udforske de elementer, der undervejs i et patientforløb kan have indflydelse på patientens oplevelse af udskrivelsen. Denne åbne og eksplorative tilgang har givet indblik i mange forskellige faktorer, der har betydning for patientoplevelsen i stedet for udelukkende at zoome ind på selve udskrivelsen. Projektet har på den måde opnået en helhedsforståelse af patientens oplevelser i forbindelses med et udskrivelsesforløb og skabt ny viden om, hvor i forløbet der bør sættes ind for at skabe øget værdi for patienten. Projektet bygger på en antagelse om, at en tryg hjemkomst er betinget af et godt samarbejde mellem patient, evt. pårørende, samt hospitalets og kommunens personale. Således har projektet haft særligt fokus på, hvordan kommunikationen og samarbejdet mellem hospital og kommune kan optimeres med det formål at give patienten en oplevelse af tryghed og sammenhæng. 4

KOMMUNE REGION 5

Observation Observationer giver et billede af patienter og personales adfærd og interaktioner i øjeblikket og af den diskrepans, der ofte er mellem, hvad mennesker siger, og hvad de gør. Observationer fanger respondenternes umiddelbare praksis og oplevelser, fremfor det de kan genfortælle et stykke tid efter oplevelsen. Under observationerne har der været mulighed for at tage fotos af konkrete situationer, objekter og steder, og vi har brugt disse fotos som illustrationer i præsentationen. 6

Interview Interviews uddyber den viden, vi får ved observationerne, og giver os indsigt i respondenternes tanker, holdninger og erfaringer. Gennem interviews med patienter og pårørende har vi bl.a. fået viden om begivenheder eller tidspunkter i deres forløb, hvor udskrivelsen har fyldt meget, eller hvor der har været særlige udfordringer. Interviews med personale fra hospitaler og kommuner har givet et indblik i, hvordan de planlægger udskrivelser og samarbejder på tværs af sektorerne, samt i hvad de ser som de vigtigste faktorer i et trygt og sammenhængende udskrivelsesforløb. Interviewene er optaget på diktafon og video, og lyd og videoklip med fortællinger fra patienter, pårørende og personale indgår i præsentationen. 7

Visuelle øvelser Vi har brugt visuelle øvelser under interviewene som en alternativ måde at lade respondenterne fortælle deres historie på. Respondenterne har fx tegnet en tidslinje over deres forløb og udvalgt kort med ord til at beskrive, hvordan de har oplevet dét at blive indlagt og udskrevet. Brugen af tidslinjer skaber overblik og giver tidsperspektiv, mens ordkort kan være særligt værdifulde for patienter, der har svært ved at huske deres sygdomsforløb. Øvelserne kan desuden være gode til at supplere interviewguiden og fremkalde nye historier. 8

Mange diagnoser hvilket kan gøre det svært at holde styr på aftaler og forløb Er autoritetstro har stor tiltro til at lægen ved bedst, og søger sjældent selv viden Vil ikke være til besvær er tilbageholdende med at stille krav og spørgsmål Fightere udviser stor vilje til at kæmpe for at få det bedre og klare sig selv Udfordret af funktionstab der forårsager store ændringer i deres hverdagsliv Hukommelsesproblemer som gør det svært at huske beskeder og skabe overblik Pårørendehjælp familie og venner er en vigtig kilde til hjælp og støtte i hverdagen 9

1 DE 10 FOKUSPUNKTER PÅ PATIENTREJSEN 10

7 4 1 2 8 10 5 9 3 6 11

7 4 1 2 8 10 5 9 3 6 12

FOKUSPUNKT 01

1 Der er slet ikke nogen tvivl om, at hvis man gjorde, hvad man skulle fra starten af, fik lavet alle screeninger i modtagelsen af patienten, så ville det give et meget bedre forløb under indlæggelsen. Camilla, sygeplejerske, Geriatrisk Blandt personalet er der en udbredt opfattelse af, at det gør en forskel for kvaliteten af udskrivelsen, når de tidligt i forløbet får dokumenteret patientens sygdomshistorie, hjemmesituation og behandlingsplan. Der er dog flere grunde til, at det kan være svært at gøre i praksis. Kvaliteten af modtagelsen kan afhænge af det tidspunkt af døgnet, patienten ankommer på, og om der fx er vagtskifte kort efter ankomsten. Flere sygeplejersker fortæller, at modtagelsen af patienter under aftenvagter kan være et problem, fordi de er få på vagt. Hvis dokumentationen glipper i starten, pointerer flere sygeplejersker, at der sjældent er tid til at følge op på patienten dagen efter. Sygeplejerskerne oplever desuden, at travlheden kan betyde en dårlig start på indlæggelsen for patienten fx når der opstår åbenlyse diskussioner på gangen om, hvem der har tid til at modtage en patient. Viden om patientens hjemmesituation er værdifuld at have med, når personalet under tavlemøderne laver Tværfaglig Mål og Plan (TMP) på patienten og skønner en forventet udskrivningsdato, som noteres i Plejeforløbsplanen (PFP). Herudover kan en manglende dokumentation af patientens behandlingsbehov føre til, at personalet på udskrivelsesdagen står med en patient, der stadig har eksempelvis smerter eller forstoppelse. OBSERVATION: Mange geriatriske patienter oplever at være konfuse og dårlige ved indlæggelsestidspunktet. Under vores interviews med patienterne havde flere derfor svært ved at genkalde sig, hvordan modtagelsen foregik. Herudover giver interviewene et billede af, at der fra patienternes synspunkt ikke har været en systematiseret modtagelsessamtale. I stedet har de en oplevelse af, at de mødte mange forskellige. Vi når lige at sige hej til patienten og velkommen og tage et blodtryk og temperatur osv. Og der følger jo også tit nogle pårørende med, der lige skal introduceres til, hvad det er for en afdeling, og forhåbentligt har man haft tid til at læse op på, hvad det er for en patient. Line, sygeplejerske, Lungemedicinsk 14

2 Der er også nogen, der bliver lidt afskrækkede af det, hvis så snart de kommer ind og ligger og er rigtig dårlige, at det første, man spørger om, er hvad tænker du så, når du skal hjem?. Så bliver de sådan helt er det nu, eller hvad!?. Mette, sygeplejerske, Geriatrisk Ideen om at den gode udskrivelse starter ved indlæggelsen kan være vanskelig at efterleve, når man modtager akutte eller hukommelsessvækkede patienter. En sygeplejerske fra geriatrisk fortæller, at udarbejdelsen af den Indledende Sygeplejevurdering (ISV) fungerer som en naturlig anledning til at snakke med patienten om eksempelvis deres boligforhold, brug af hjælpemidler og forventninger til udskrivelsen. ISV en bliver dog ikke altid lavet på den afdeling, der udskriver patienten. Fx er der en del patienter, der kommer fra observationsafsnittet. Hvis patienterne har det meget dårligt, kan de dog blive overvældede over at skulle snakke om udskrivelse med det samme. Har patienten en hukommelsesproblematik kan det desuden betyde, at deres besvarelser ikke er helt realistiske. Både læger og sygeplejersker ser det derfor som en stor styrke, hvis der er pårørende tilstede under de indledende samtaler med patienten. Inddragelsen af pårørende i forbindelse med modtagelsen sker dog kun, hvis de tilfældigvis besøger patienten. Jeg ved ikke, hvorfor jeg kom herhen. Det aner jeg ikke. Men det er nok en 23 uger siden eller sådan. Jeg blev dårlig Jeg ved ikke, hvad der skete. Jeg var ellers ude i Valby, på rehabiliteringscenter, men så pludselig var jeg bare her. Ole, 82, patient, Geriatrisk Der er nogen, der måske ikke har et helt realistisk syn på, hvad de selv kan [ ] Der kan det være rart at vide, at hvis jeg har spurgt Fru Hansen, og hun siger jeg klarer selv at købe ind, at der så sidder en pårørende ved siden af og ryster meget energisk på hovedet. Nanna, læge, Geriatrisk 15

3 Ofte oplever jeg, at så har patienten ligget der fjorten dage, og de [pårørende] har ringet et par gange, eller de har talt med sygeplejerskerne undervejs. Og så lige pludselig er de så fyldt op med information, så nu siger de ej, nu må vi tale med en læge. Vi kan slet ikke finde ud af hvad der er sket under indlæggelsen. Nanna, læge, Geriatrisk En fordel ved at inddrage pårørende i forbindelse med modtagelsen er desuden muligheden for at forventningsafstemme og tage eventuelle misforståelser i opløbet. Personalet oplever, at pårørende ofte kan blive frustrerede over ikke at vide, hvad der skal ske, eller føle sig usikre på, om deres mor eller far bliver sendt hjem for tidligt. Pårørende er de eneste, som har overblikket ( ) Sidste gang her på afdelingen, der havde jeg en god snak med en læge. Det var rigtig fint, det var en dialog fra starten. Min viden som pårørende blev respekteret. Jette, hustru til Ove, Geriatrisk 16

4 Hvis man kunne få sådan en 100 procent modtagelse, så ville det helt klart påvirke kvaliteten af forløbet, og så ville du langt hurtigere være i stand til at tænke udskrivelsen ind. Camilla, sygeplejerske, Geriatrisk Mona, læge, Geriatrisk Personalet oplever generelt, at det kan være vanskeligt at samles på tværs af faggrupper. Særligt i starten af forløbet er der et stort behov for at få de forskellige faggrupper i spil hurtigst muligt. Når patienterne ankommer, skal forskellige faggrupper vurdere patienten. Til den ældre patient er der ofte behov for både behandlings, pleje og genoptræningsplaner udarbejdet af ergoterapeuter, fysioterapeuter, sygeplejersker og læger. Personalet fortæller, at de ikke har en systematiseret modtagelsessamtale på tværs af faggrupper, men flere pointerer, at en sådan samtale ville være af stor værdi. Værdien ligger ifølge dem selv i at skabe et fælles udgangspunkt med en plan, som alle parter kender til. Foruden tværfaglig sparring sammen med patienten, ville en skemalagt modtagelsessamtale være en anledning for patienter og pårørende til at stille spørgsmål og bidrage med deres viden om forløbet. 17

5 100% MODTAGELSE Sygeplejerske Pårørende Patienten Læge Ergoterapeut Fysioterapeut 18

7 4 1 2 8 10 5 9 3 6 19

FOKUSPUNKT 02

1 Særligt de ældre patienter føler, at vigtige beslutninger og information om deres forløb helst skal komme fra lægen. Men de oplever samtidig, at lægen er svær at få i tale. Jeg har ikke set lægen endnu, der kommer ikke nogen og spørger om noget Sygeplejerskerne siger ikke et ord, det er lægen der afgør alting her ( ) Så du aner ikke en pind. Frode, 85, patient, Geriatrisk De ældre patienter tager ofte for givet, at lægen har det sidste ord, både hvad angår deres behandling og planlægning og koordinering af deres videre forløb. Mange er frustrerede over, at de oplever, at det er svært at få lov til at snakke med en læge. Det skaber en følelse af, at man bare ligger og venter, og at der ikke er tid til én. Mange ældre patienter vil ikke bede om at snakke med en læge, da de er bange for at være til besvær. Derudover gør den manglende kontinuitet i patientkontakten, at de færreste ser den samme læge flere gange, og den løst strukturerede ad hoc stuegang gør, at møderne med lægen virker tilfældige og uorganiserede for patienten. Det gør det også svært at planlægge, at ens pårørende er der, når man får mulighed for at tale med lægen. Patientsamtaler er blevet betydeligt mindre strukturerede ( ) Da jeg var yngre, gik du fra patient til patient og gjorde det færdigt, mens man stod derinde. I dag gør ITteknologi, at du farer meget frem og tilbage. Det er ikke ond vilje fra vores side. Men IT tvinger én til sådan noget ad hoc. Jens, læge, Geriatrisk 21

2 Den hjemlige situation må tages op, men det er jo noget sygeplejerskerne og terapeuterne håndterer. Så det er ikke noget jeg engagerer mig i. Jens, læge, Geriatrisk Mange læger giver udtryk for, at når patienten er færdigbehandlet, er det sygeplejersker og visitator, der tager over. Patienten forventer altså, at lægen har overblikket over hele deres forløb, mens lægerne selv opfatter udskrivelsen som noget, andre faggrupper tager sig af. På afdelingerne er der enighed om, at når patienterne er medicinsk færdigbehandlet, tager sygeplejerskerne over og koordinerer udskrivelsesforløbet i samarbejde med visitator, ergo og fysioterapeuter, og evt. følgehjem sygeplejersken. Denne arbejdsdeling har patienten ikke indblik i, og de regner med, at lægen står for deres udskrivelse. Når de oplever, at lægen ofte ikke er tilgængelig eller fx ikke samler op på genoptræningsplaner og hjemmehjælp, skaber det frustration hos patienterne. Der er således et klart behov for bedre forventningsafstemning, ift. hvem patienten skal tale med om deres forløb og udskrivelse. For sygeplejerskernes vedkommende opleves det desuden som frustrerende, at især gruppen af ældre patienter ofte ligger og venter på at se en læge, når det i virkeligheden er dem, som samler trådene og koordinerer deres overgang fra hospital til hjem. Jeg synes rigtig tit, at patienterne undervurderer de spørger os tit hvornår kommer lægen? Men hvad skal lægen komme for? (...) Det er jo os, der kommunikerer med kommunen og laver udskrivelsesrapporter og plejeforløbsplaner. Men det ved de ikke. De tænker, det er lægen, der fikser sådan noget. Line, sygeplejerske, Lungemedicinsk Jeg har nok en tendens til at fokusere meget på det medicinske, det er jo ligesom vores spidskompetence. Alt det der med de sociale ting, det er vi jo ikke helt så gode til. Det er sygeplejerskerne meget bedre til, fx hvad der kan lade sig gøre, og hvad man kan derhjemme. Johan, læge, Lungemedicinsk 22

7 4 1 2 8 10 5 9 3 6 23

FOKUSPUNKT 03

1 Flere læger fortæller, at de ikke sender patienter hjem, som ikke vil hjem. Alligevel har mange patienter på hospitalet en frygt for at blive udskrevet for tidligt. Patienterne ved ikke, hvornår de vil blive udskrevet og føler sig usikre på, om det vil ske, før de er klar til det. Usikkerheden handler blandt andet om at være bange for ikke at kunne klare sig i hjemmet og for at blive genindlagt. Usikkerheden kan også stamme fra tidligere oplevelser med at være kommet hjem for tidligt. Personalet fortæller, at de gør meget ud af ikke at sende patienter hjem samme dag, som de har fået at vide, at de skal udskrives, men altid at varsle dem senest dagen før. Det kan dog være vanskeligt for personalet at afhjælpe usikkerheden, hvis patienten er hukommelsessvækket og glemmer, hvad der er blevet sagt om udskrivelsen og hjælpen i hjemmet. Personalet oplever desuden, at en ængstelig patient ikke nødvendigvis bliver mere klar til at komme hjem, hvis de udskyder udskrivelsen. Jeg vil sige, jeg håber, jeg bliver lidt mere stabil, inden jeg kommer hjem. Men det ved man jo ikke, hvornår de smider én ud. Annemarie, 86, patient, Geriatrisk Der skal nås så meget på kort tid. Og de [patienterne] kan heller ikke følge med. De kommer ind, og så bliver de smidt ud igen. Og de føler ikke, at de er helt på toppen, men deres blodprøver siger, at de er jo raske nok nu, så de kan godt komme hjem, men det er jo ikke lige altid, at hovedet og kroppen kan følge med. Maria, sygeplejerske, Geriatrisk 25

2 Jeg synes ikke, han er færdigbehandlet, men de mener måske, at han ikke kan blive bedre. Det er det, jeg ikke kan skelne. Men da ambulancefolkene kom forleden dag, der sagde de med det samme til ham: Jamen du er da kommet alt for tidligt hjem. Yrsa, hustru til Svend, Frb. Kommune Mange patienter føler sig ikke klar til at komme hjem, fordi de stadig ikke kender årsagen til deres sygdom, eller fordi de ikke har oplevet en forbedring af deres tilstand under indlæggelsen. At patienterne ikke føler sig klar til at komme hjem, kommer blandt andet til udtryk under visitationskonferencerne, hvor kommunale visitatorer oplever, at patienter og pårørende har mange uafklarede spørgsmål omkring det behandlingsmæssige. Visitatorerne beskriver det derfor som en udfordring, at hospitalspersonalet ofte ikke har tid til at deltage i konferencerne og besvare patienternes spørgsmål. Hvis patienterne har en oplevelse af, at de stadig er syge og ikke får mulighed for at stille deres spørgsmål, kan det være svært for dem at fokusere på udskrivelsen og hjemmeforholdene under en udskrivningskonference. Sygdommen kan især fylde meget for patienter, der mangler en diagnose eller oplever et pludseligt funktionstab som følge af eksempelvis fald. ( ) Så går jeg ind og snakker med dem [patienterne], hvor de sådan siger: gud vi troede, at der kom en læge og en sygeplejerske med også, for vi vil jo gerne have svar på hvad med blodprøverne, og hvad med røntgen? Terese, visitator, Tårnby Kommune Bente, 69, patient, Geriatrisk 26

3 Førhen der var det sådan at nå men patienten har det godt, så i morgen kan vi udskrive. Nu er det sådan, fordi at liggetiden skal så langt ned som muligt, så bliver det sådan jamen fint nok, så skal du bare ud. Maria, sygeplejerske, Geriatrisk Ifølge plejepersonale og terapeuter på hospitalerne ville nogle patienter have godt af lidt ekstra tid på hospitalet, selvom de lægeligt set er færdigbehandlede. Denne opfattelse går igen hos det kommunale personale, som oplever at modtage borgere, de mener er kommet hjem for tidligt. For tidlige udskrivelser hænger ifølge begge personalegrupper sammen med, at hospitalet er under pres for at bringe liggetiden ned. Jeg føler bare, at jeg er kommet for tidligt hjem. Jeg er ikke så stabil ( ) Det sagde jeg også til lægen, men det skulle jeg, for de sagde, at de synes, det gik udmærket. Ingeborg, 75, borger, Københavns Kommune 27

7 4 1 2 8 10 5 9 3 6 28

FOKUSPUNKT 04

1 Jeg sagde kommer jeg så hjem i morgen? Det havde I jo lovet. Nej, sagde han så, det kommer du ikke, for vi er slet ikke færdige med din behandling. Så, det ved jeg ikke... Ellen, 96, patient, Geriatrisk Mange patienter oplever, at de ikke får noget at vide om udskrivelsen, før de pludselig skal hjem. Mange oplever desuden at deres udskrivelsesdato rykkes flere gange, hvilket er frustrerende. For mange patienter kommer beskeden om, at de skal hjem, som en overraskelse. Mange har indtryk af, at det ikke er noget, de har snakket med personalet om. For de kognitivt svage og demente patienter gælder desuden, at de ikke kan huske, hvilke beskeder der er blevet givet undervejs og derfor bliver overraskede, når de får en udskrivelsesdato. Det kan således være meget vanskeligt for de sundhedsprofessionelle at skabe en følelse af inddragelse og sammenhæng hos denne gruppe af patienter. Patienternes oplevelse af ikke at blive varslet om udskrivelsen forstærkes af, at den udskrivelsesdato de får, ændrer sig igen og igen. Selvom de fleste har forståelse for dette, hvis der er en medicinsk begrundelse, så er det hårdt, at udskrivelsen ikke bliver til noget alligevel, når man har sat sig op til at skulle hjem. Og endelig er der de patienter, som får besked om udskrivelsen med for kort varsel, hvilket skaber stress og utryghed hos både dem og deres pårørende. Der var en læge ovre på G. det er nok tre uger siden og hun sagde, at min far skulle være der mindst en uge til ( ) Jeg tror ikke, der er nogen, der har et samlet overblik. Søren, søn til Torben, Lungemedicinsk Jette, hustru til Ove, Geriatrisk 30

2 Personalet føler, at de løbende snakker om udskrivelsen med patienterne, men de er meget varsomme med at love for meget, idet udskrivelsesdatoer ofte ændres. Personalets følelse af at de løbende, næsten dagligt, taler med patienterne om deres udskrivelse, står i kontrast til patienternes oplevelse af, at ingen snakker med dem om, hvornår de skal hjem. Hvor patienterne venter på en sikker melding helst fra en læge får de i stedet daglige statusmeldinger, en slags øjebliksbilleder, som kan ændre sig i morgen. Den megen løbende ad hoc information bliver i patienternes øjne til ingen information. Hvornår snakker man om udskrivning? I løbet af hele indlæggelsen, hvis man ellers taler med patienterne. Man siger det egentlig mange gange, hvis man ellers Det er jo ikke alle patienter, man ligesom får en samtale med. Jens, læge, Geriatrisk De sundhedsprofessionelle medgiver selv, at de holder på oplysningerne, fordi man helst ikke vil hænges op på noget. De ved, at de daglige bud på en udskrivelsesdato ofte er uholdbare, og vil dermed helst vente med at sige noget til så sent som muligt, for at være så sikre som muligt, på at den medicinske færdigmelding holder. Tit så spørger de pårørende, og så prøver man jo at sjusse, og jeg synes tit, man rammer forbi. Men man prøver at sige, hvis du bare har lungebetændelse, og der ikke kommer noget andet til, så skal du hjem igen dér. Men man skal jo ikke bringe noget på banen, som potentielt kan give konflikter. Johan, læge, Lungemedicinsk 31

7 4 1 2 8 10 5 9 3 6 32

FOKUSPUNKT 05

1 Jeg har prøvet så mange gange, at jeg er blevet ringet op, fordi jeg har sat kryds i den og den og ikke den. Så nu sætter jeg bare kryds i alle sammen, for det giver ikke nogen mening. Camilla, sygeplejerske, Geriatrisk På hospitalet efterspørger personalet mere fyldestgørende indlæggelsesrapporter og færre telefonopringninger fra kommunen i forbindelse med udskrivelsen. Sygeplejerskerne fortæller, at udfyldelsen af PFP erne ofte giver anledning til misforståelser, fordi afkrydsningen tolkes forskelligt de to sektorer imellem. De oplever derfor, at der kan være dobbeltarbejde i at skulle forklare de informationer, de har udfyldt elektronisk, når kommunen ringer dem op. Kommunen kan desuden ringe for at få afdelingernes vurdering af, om udskrivelsesdatoen i PFP en holder. Kommunen kan også ringe for at få hospitalspersonalets vurdering af, om en patient skal udskrives til eksempelvis døgnophold eller eget hjem. Problemet handler ifølge hospitalspersonalet om, at de fra hospitalets side ikke må komme med anbefalinger vedrørende en patient, men at kommunen stadig i nogle tilfælde godt kan bruge deres vurdering. Selvfølgelig kan jeg godt se, vi ikke kan få en fuld rapport kl. 3 om natten. Men det vi så gerne vil ha, at man overholder, det er, at man sender de manuelle [rapporter] inden for de første 24 timer. Så man rent faktisk har en opgraderet viden om, hvad kan den her patient, og hvorfor er det egentlig, de bliver indlagt. Mona, læge, Geriatrisk Tidligere var det meget telefon, og det kan det godt være stadigvæk. Og det er meget sådan åh det er dobbeltarbejde. Hvor jeg er sådan lidt jamen det står jo i planen, det er jo lavet til, at vi skal ha den her skriftlige kommunikation og til at begrænse den telefoniske. Så, det er en proces. Louise, sygeplejerske, Lungemedicinsk 34

2 Altså, det er ganske lidt information vi får og tit også mangelfuld. Sidsel, hjemmesygeplejerske, Københavns Kommune Blandt det kommunale personale er der en generel oplevelse af, at de ofte må ringe til afdelingerne med opklarende spørgsmål til PFP en og udskrivningsrapporten. Hjemmesygeplejersker mangler mere fyldestgørende beskrivelser af, hvad der er blevet gjort under indlæggelsen, så de nemmere kan følge op på borgerens behov. Dette gælder særligt for de korte indlæggelser. Usikkerhedspunkterne handler også om arbejdsfordelingen mellem hospital og kommune fx i forbindelse med ambulante besøg efter udskrivelsen og helt konkrete informationer om eksempelvis borgerens ernæringsbehov. Alle oplever desuden, at lægerne glemmer at afstemme medicinlisten eller reaktivere medicinkortet i FMK. Når noget er tydeligt, så står der, at du skal gøre sådan, sådan og sådan, og der står måske også hvorfor. Fordi så kan man med det samme se, at de har tænkt sig om, og det er godt. Så føler man sig hjulpet på vej. Annie, hjemmesygeplejerske, Københavns Kommune På en af de geriatriske afdelinger har man modtaget god feedback fra kommunen, efter at ergoterapeuterne er begyndt at bidrage til beskrivelser af patientens funktionsevne i PFP en. Ergoterapeuterne har med deres baggrund et godt udgangspunkt for at lave mere præcise beskrivelser af patienternes behov. Flere sygeplejersker på hospitalet bekræfter, at det kan være vanskeligt for dem at formulere prosatekst. Rikke, hjemmesygeplejerske, Københavns Kommune 35

3 Blandt personalet i begge sektorer er der bred enighed om, at det gør en stor forskel for samarbejdet, når de mødes personligt. Deltagelse af kommunale visitatorer i tavlemøderne er et eksempel på, hvordan det personlige møde skaber et mere kvalificeret vidensgrundlag. Flere nævner, at den elektroniske kommunikation ikke er tilstrækkelig, og at det, uagtet kvaliteten af informationen, kan være svært at danne sig et ordentligt indtryk af borgeren alene ud fra elektroniske rapporter. Mange mener desuden, at det skaber en større tiltro til den anden parts vurderinger, hvis man kender hinanden og har været i en form for dialog. Når visitatorer besøger afdelingerne, betyder det, at der kan komme afklaring omkring en patient på stedet, hvilket kommer alle parter til gavn. I stedet for at vi sidder og bliver enige om, at kommunen er nogle kvajpander, fordi de ikke henter deres patienter hjem, så er der en dialog, så vi ved hvem hinanden er. Nanna, læge, Geriatrisk For patienterne gør det en forskel at møde det kommunale personale allerede under indlæggelsen, fordi de får mulighed for at stille spørgsmål til hjælpen i hjemmet og en større sikkerhed i at den vil blive sat i værk. Særligt for patienter med kognitiv svækkelse kan det være svært at forstå, hvornår hospitalet stopper, og kommunen tager over, og det giver anledning til frustration, når hospitalspersonalet ikke kan besvare deres spørgsmål om hjælpen i hjemmet og det videre forløb. I dag bruger vi ikke vores samarbejde, det nye sort det er koordinering [ ] Og jeg ved godt, at det er en travl hverdag, men hvis jeg lige ringer og får det her afklaret, så har jeg ligesom nogle oplysninger, der gør, at jeg kan passe den her borger betydeligt bedre. Karen, hjemmesygeplejerske, Frederiksberg Kommune Terese, visitator, Tårnby Kommune 36

7 4 1 2 8 10 5 9 3 6 37

FOKUSPUNKT 06

1 Du bliver jo vænnet til at udskrive på et lidt usikkert grundlag i virkeligheden ( ) Du står ikke sådan med en stensikker viden om, at alt er i orden. Jens, læge, Geriatrisk Læger og sygeplejersker fortæller om udskrivelser, hvor de ikke kender patienten på forhånd, og hvor den nødvendige viden om patienten ikke er tilgængelig. Det skaber, hvad de selv kalder, usikre udskrivelser med stor risiko for genindlæggelse. Både sundhedsprofessionelle og visitatorer fortæller, at udskrivelser ofte foregår på et usikkert grundlag. Det handler om, at man tit kun har mangelfulde PFP er at gå ud fra, og at man så er nødt til selv at stykke et billede sammen af en patient, man måske ikke selv har passet og derfor ikke kender. Man er således afhængig af at finde nogle kolleger, der har den relevante viden, og det kan være svært midt i en travl vagt. Værdifuld viden om patientens pleje, behov og hjemmesituation går således tabt. Mange beskriver, at de føler sig på bar bund, og at de udskriver mange patienter, hvor de ved, der er stor risiko for genindlæggelser. I den forbindelse ser mange sundhedsprofessionelle følgehjem ordningen som et sikkerhedsnet, hvor man ved, der bliver taget vare på patienten, indtil kommunen overtager. De pointerer, at når der er følgehjem sygeplejerske på, føler de sig helt trygge ved udskrivelsen, og at de ville ønske at alle patienter kunne blive fulgt hjem. Dem, hvor der hverken blev lavet PFP eller noget, hvor jeg står lidt på bar bund, og patienten skal ud i dag. Og så brygger man et eller andet sammen, for man kender egentlig ikke rigtig patienten, og dem der har passet ham i et par dage har fri nu. Så alle er lidt på bar bund. Maria, sygeplejerske, Geriatrisk Jeg kommer ind fra højre, personalet kender ikke patienten det er ikke optimalt, men det er sådan virkeligheden ser ud. Helle, visitator, Københavns Kommune 39

2 Det er sjældent, at vi har visitationskonferencer, hvor vi alle sammen sidder der. Det er typisk en visitator, enten over telefonen eller også kommer de ind og snakker med patienten og de pårørende. Johan, læge, Lungemedicinsk De tværfaglige visitationskonferencer udgør en oplagt mulighed for at samle de relevante faggrupper og sikre, at patienten udskrives på det rette vidensgrundlag. Det er dog vanskeligt at samle de rette personer, og møderne kan ende med at foregå mellem visitator og patient. Vi observerede flere visitationskonferencer, og til en af disse havde den kommunale visitator meget svært ved at finde noget plejepersonale der kendte patienten, og den sygeplejerske der havde haft patienten på dagen, havde ikke tid til at deltage. Diætisten var ikke til stede, og det endte med at kun patient, pårørende og visitator deltog. Både visitator og sundhedsprofessionelle bekræfter, at det ofte er svært at samle de rette fagpersoner til konferencerne. Koordineringen sker ad hoc, ofte lige inden mødet, og det gør det svært at sikre inddragelse af de relevante fagligheder. På førnævnte konference havde patienten mange spørgsmål om sit vægttab, som visitator ikke kunne svare på, og både patient og pårørende efterspurgte deltagelse af en læge eller diætist. 40

3 Jeg oplever ikke, at man snakker så meget med de pårørende, medmindre de selv tager fat i en og siger, at der er et problem her. Maria, sygeplejerske, Geriatrisk Både afdelingerne og kommunerne er enige om, at de pårørendes viden er altafgørende og kan være med til at skabe mere trygge og sikre udskrivelser. Ikke desto mindre er det ofte tilfældigt, om de pårørende inddrages i forløbet, og de skal tit selv presse på for at blive hørt. Særligt for demente patienter er de pårørendes rolle vigtig, da udskrivelserne ellers ofte foregår på et mangelfuldt vidensgrundlag. Jeg har lavet et faktaark, hvor der står forskellige ting om Ove, hvad han får af medicin, særlige ting man skal være opmærksomme på ( ) Altså folk er jo søde nok, det er ikke det, men det er jo os pårørende der har den samlede viden Jette, hustru til Ove, Geriatrisk 41

4 Når det lykkes at samle forskellige faggrupper til at vurdere patienten, er resultatet mere realistiske og holdbare udskrivelser. For patienten mærkes forskellen i form af tryghed ved at forskellige fagpersoner, der har været ind over ens forløb, er samlet på et sted og hører det samme. Både på afdelingerne og i kommunerne er man enige om, at samarbejde på tværs af sektorerne skaber en bedre helhedsviden om patienten og et stærkere grundlag for udskrivelser. På afdelinger hvor visitatorer deltager i tavlemøder, kan de bidrage med viden, som kan styrke og nuancere afdelingens vurdering af patienterne inden udskrivelsen. Vi observerede eksempler på at en patient, som skulle udskrives til eget hjem, men som var underernæret og konfus, i stedet blev udskrevet til midlertidigt døgnophold. Der er et klart behov for, at denne form for tværfaglighed får lov at danne grundlag for udskrivelserne. Tårnby Kommune er med til vores tavlemøde to gange om ugen, hvilket er rigtig godt, fordi de har jo læst op på borgerne og kan sige meget hurtigt; det her er skrøbeligt, og det går altså ikke vi udskriver ham. De kommer med den viden fra borgeren, hjemmefra, og det er rigtig godt Nanna, læge, Geriatrisk Det kunne være fedt, hvis alle kommuner sendte en visitator. For hun kan gå direkte ud til patienten bagefter og sige; jeg godkender dig til døgnophold, i stedet for at vi skal sende afsted til dem, og så skal de vurdere. ( ) Jeg tror patienten oplever en lidt større sammenhæng at den der kløft mellem sektorerne ikke er så stor Mette, sygeplejerske, Geriatrisk 42

7 4 1 2 8 10 5 9 3 6 43

FOKUSPUNKT 07

1 Der kommer vel én, men jeg ved ikke hvornår. Annemarie, 86, patient, Geriatrisk Mange borgere føler sig usikre på, om hjemmehjælpen kommer, efter de er kommet hjem fra hospitalet. De er også usikre på, hvem der skal sørge for at koordinere hjælpen. For borgerne er den første tid i hjemmet efter en indlæggelse ofte krævende. Mange føler sig svækkede, fordi de oplever at kunne mindre, end de plejer. Med en ændring i funktionsniveauet følger ofte bekymringer om at falde og klare fx indkøb og transport. Ændringer i medicin og usikkerhed omkring det videre forløb kan også give anledning til forvirring. Det kommunale personale bekræfter, at overgangen er svær, samt at usikkerhed omkring hjælpen i hjemmet fylder en del for borgerne umiddelbart efter en indlæggelse. Flere borgere og pårørende giver desuden udtryk for en tvivl i forhold til, hvem i systemet der skal sørge for, at hjemmehjælpen bliver genstartet og mange antager, at det er noget, de selv skal sørge for. Spørgsmål om timing og koordination fylder derfor en del for især de pårørende i forbindelse med overgangen fra hospitalet til hjemmet. Jeg tror, når jeg får det nødkald, så vil jeg føle mig mere tryg. Jeg kan jo falde, jeg er smadderbange for at falde oppe i badeværelset. Der har jeg været faldet tre gange på samme dag inden for et kvarter. Ingeborg, 75, borger, Københavns Kommune Vi skal i hvert fald have snakket med sådan en koordinator, men jeg ved ikke, hvem der skal koordinere til koordinatoren! Søren, søn til Torben, Lungemedicinsk 45

2 Borgerne nævner ikke udskrivningsrapporten som et sted, hvor de finder svar på deres spørgsmål i den første tid derhjemme. Blandt hjemmesygeplejerskerne er der også bred enighed om, at udskrivningsrapporten meget sjældent bliver læst af borgerne. Hjemmesygeplejerskerne oplever, at det ofte ikke står helt klart for borgerne, hvorfor de har været indlagt. Der kan også være en del usikkerhed om prøvesvar, ambulante tider og det videre forløb. Samtidig er der mange praktiske spørgsmål, der melder sig i forbindelse med hjemkomsten. Vi mødte dog ingen borgere, som havde brugt deres udskrivningsrapport til at få klarhed over deres forløb. Flere medarbejdere på afdelingerne og i kommunerne pointerer, at der er behov for et nyt udskrivningsdokument med kortfattede informationer skrevet på et letforståeligt dansk. Udskrivningsrapporten skal i højere grad være et praktisk redskab for borgeren, hvor de kan få overblik over årsagen til deres indlæggelse, hvad de får hjælp til, samt hvornår de får hjælp. De tror ikke, udskrivningsrapporten er deres. De tror, at den er til os, og at det er noget hemmeligt, fordi det bliver lagt i en kuvert. Sidsel, hjemmesygeplejerske, Københavns Kommune Interviewer: Fik du noget information med hjem fra hospitalet? Helga: Nej. Interviewer: Du fik ikke noget på skrift med eller? Helga: Nej, pludselig så skulle jeg hjem. De fulgte mig hjem og det hele. Så det gik jo fornemt, der var ikke noget. Helga, 92, borger, Københavns Kommune 46

3 OBSERVATION: Da følgehjem sygeplejersken ringer til hjemmeplejen og fortæller, at hun har afstemt Ullas medicin, bliver kvinden i den anden ende af røret meget lettet. Man kan høre at sygeplejekoordinatoren i telefonen siger; Ih, vi er SÅ glade for følgehjem teamet! og du er bindeledet, da du har kontakten til hospitalet. Mange borgere siger jo, at det er en helt fantastisk ordning ( ) Altså, de er utrolig trygge ved det. Og det er lægerne også. De ved, at vi er deres forlængede arm. Laura, følgehjem sygeplejerske Observation fra følgehjem med Ulla, 71, patient, Geriatrisk Følgehjem ordningen er et vigtigt bindeled mellem afdelingen og kommunen. For patienten er det en tryghed, at følgehjem sygeplejersken er der til at tjekke hjemmet igennem og svare på spørgsmål, som ofte først melder sig i forbindelse med selve hjemkomsten. Det skaber værdi, at følgehjem sygeplejersken følger op på spørgsmål her og nu. Det sker fx ved at ringe til hjemmeplejen eller notere de behov, som patienten giver udtryk for, samt komme med forslag til, hvordan de kommunale tilbud kan imødekomme borgerens behov. Under en følgehjem observation med en 91årig patient, Åse, gav Åses søn udtryk for at det var en stor lettelse, at følgehjem sygeplejersken havde et overblik over hele hans mors situation og kunne ordne praktiske ting på stedet. Hjemfølgningen giver ofte en naturlig anledning til samtaler om patientens liv og hverdag. Følgehjem sygeplejersken kan på den baggrund komme med forslag til muligheder og tilbud, som er målrettet til den enkelte patients særlige behov. Laura, følgehjem sygeplejerske 47

7 4 1 2 8 10 5 9 3 6 48

FOKUSPUNKT 08

1 Hvis jeg har haft mange udskrivelser, så når jeg ikke at lave PFP er til dagen efter. Og så er der en anden der overtager, og de ved ikke rigtig noget om det. Man har måske slet ikke snakket med pårørende om, hvordan det går derhjemme. Så det bliver sådan lidt, at man giver aben videre. Maria, sygeplejerske, Geriatrisk Udfordringerne i forhold til tværfaglig vidensdeling og kontinuitet samt de korte indlæggelsesforløb er noget af det, der gør det vanskeligt for hospitalspersonalet at få et kendskab til patienten, der rækker ud over den medicinske diagnose og behandling. Under et interview med Ingeborg, der for nyligt var blevet udskrevet fra Geriatrisk, fortæller hun om at have tabt sig under indlæggelsen, og at hun ikke får lavet ordentlig mad til sig selv derhjemme. Vægten var dog ikke noget, hun havde snakket med afdelingspersonalet om. Netop ernæring bliver nævnt af hjemmesygeplejerskerne som et område, der sjældent er beskrevet i PFP en, men som er væsentligt, for at borgeren kommer sig. Flere forskellige faggrupper peger på, at ergoterapeuterne ofte har det bedste kendskab til patienterne under en indlæggelse. Dette hænger ifølge personalet sammen med, at ergoterapeuterne har mere tid til at gå i dybden med patientens hjemmesituation. Samtidig er de noget af det personale, der er mest gennemgående, fordi deres vagter ligger i dagtimerne. Ergoterapeuterne har på den måde et bedre grundlag for at lave fyldestgørende beskrivelser i PFP en. Sådan generelt synes jeg, at der mangler at blive beskrevet noget med føde og væskeindtag. Ofte kan jeg se, at borgeren har tabt sig. Det gør man jo rigtig tit, når man har været indlagt. Rikke, hjemmesygeplejerske, Københavns Kommune Fysio og ergoterapeuterne ved rigtig meget om patienterne. ( ) Min oplevelse er, at de netop i træningsøjemed får talt meget med dem og får rigtig mange oplysninger. Terese, visitator, Tårnby Kommune 50

2 Borgeren skal altid vurderes i eget hjem. Jeg ved, at hospitalspersonalet gør, hvad de kan for at lave den bedst mulige udskrivelse for borgeren. Men det er et hospitalsmiljø. Det samme gælder, når visitationen skal udskrive borgeren og planlægge hjælpen. Karen, hjemmesygeplejerske, Frederiksberg Kommune Fordi det kommunale personale oplever, at oplysningerne om borgerne ikke er tilstrækkelige, ender de ofte med at lave en helt ny vurdering. Men de understreger også, at det under alle omstændigheder er nødvendigt at se på borgeren med nye øjne efter hjemkomsten. Når borgerne kommer hjem i egne fysiske rammer, kan deres tilstand og behov ændre sig. Det kan derfor være vanskeligt både for borgeren selv og for sundhedspersonalet at vurdere på forhånd, hvordan det bliver at komme hjem. For kommunen kan det også være svært at afgøre, hvor meget hjælp en borger skal tildeles i forlængelse af et hospitalsophold uden selv at have vurderet borgeren. Flere hjemmesygeplejersker fortæller, at de bestræber sig på at lave en helhedsvurdering af borgeren, og at den ofte viser et andet billede, end det der tegner sig under indlæggelsen. Dette skyldes ifølge personalet både det forhold, at visitatorerne sjældent får patienten at se, samt at der er forskel på at være i et hospitalsmiljø og hjemme hos sig selv. Følgehjem ordningen henter blandt andet sine fordele i, at sygeplejersken ser borgeren i eget hjem og på den baggrund kan kommunikere borgerens umiddelbare behov videre til kommunen før deres første besøg. 51

3 Det er en udbredt opfattelse hos det kommunale personale, at de tiltag, hvor der er tid til at foretage en helhedsvurdering af borgeren i hjemmet, er en succes. Det gør en forskel, at der i forlængelse af borgerens hjemkomst er afsat tid til en fokuseret og tværfaglig indsats. I en af de deltagende kommuner har man kørt et pilotprojekt, hvor en gruppe medarbejdere har ansvaret for at starte nye borgere og udskrivningsborgere op. I relation til dette projekt såvel som Kom Trygt Hjem fremhæver medarbejderne, at projekterne frigiver tid til at tage sig af behov, der dukker op, når man møder og taler med borgeren i hjemmet. Eksempelvis kan der være behov for hjælp til lidt let madlavning eller til at holde styr på deres videre forløb og aftaler. De oplever også, at borgerne finder en tryghed i, at der i starten er én medarbejder, som har kendskab til hele deres situation og forløb. Jeg synes jo, at det der er rigtig godt ved blandt andet Kom Trygt Hjem, det er, at tiden er givet til at dykke ned i ting, der ikke er defineret på forhånd. Fordi der hører nogle ydelser med til de forskellige besøg, men derudover har jeg noget tid, som jeg selv er herre over og kan råde over. Og det er dér, hvor jeg vil have mulighed for at dykke ned i alle mulige forskellige områder. Rikke, hjemmesygeplejerske, Københavns Kommune 52

7 4 1 2 8 10 5 9 3 6 53

FOKUSPUNKT 09

1 Det kan godt være, de har et overblik over tingene, men de har bare aldrig fortalt os om det! Søren, søn til Torben, Lungemedicinsk Patienterne føler, at de selv står med ansvaret for at samle trådene og skabe et overblik over deres forløb. Mange patienter udtrykker stor forvirring over, hvem der har overblikket over deres samledes forløb, og de fleste har en klar følelse af, at de selv står med ansvaret for at have styr på alle detaljer. Enkelte nævner, at de i princippet forventer, at deres praktiserende læge har et vist overblik, men for patienter med hyppige indlæggelser og mange kontaktflader med sundhedsvæsenet står det klart, at dette sjældent er tilfældet. Patienter, der er i kontakt med flere forskellige afdelinger, er bekymrede for, om de forskellige afdelinger snakker sammen og deler vigtig viden. De føler sig ikke sikre på, at lægerne på de forskellige afdelinger fortæller hinanden det hele, og føler i høj grad at de selv, sammen med deres pårørende, har ansvaret for at bringe vigtig viden videre i systemet. Manglen på kontinuitet gør, at de ofte møder nye sundhedspersoner og skal fortælle om deres situation eller forløb forfra, hvilket bidrager til følelsen af, at de forskellige aktører ikke taler sammen. Det hedder sig jo, at det er egen læge der har overblikket Men det er ingen. Det er sørgeligt. Hvis de er heldige at have gode pårørende, så prøver de at holde styr på de der 27.000 aftaler. Sidsel, hjemmesygeplejerske, Københavns Kommune Jeg skal ikke være den, der giver besked til hverken det ene eller det andet. De er de kloge, så det er dem, der skal siges, hvad der skal siges. Det kan godt gøre mig utryg. Lotte, 77, borger, Københavns Kommune 55

2 Jeg har ikke snakket med en fra kommunen Jo, ham som bevilger forskellige ting. Jeg tror ikke, han har været hos mig? Det kan godt være, han har, jeg ved det ikke, der kommer så mange Finn, 76, patient, Geriatrisk Både patienter og pårørende giver udtryk for, at det er en stor byrde at holde styr på deres forløb. Mange beskriver det som stressende og utrygt, og de er ofte bekymrede for at overse vigtige beskeder eller aftaler. Selvom de færreste bryder sig om at være indlagt, er der en tryghed i at være omgivet af fagpersonale døgnet rundt og vide, at nogen holder øje med én. De fleste regner med, at så længe de er indlagt, har personalet styr på deres forløb. For især de mest sårbare ældre patienter kan det derfor være meget overvældende at komme hjem igen og pludselig stå med det fulde ansvar for medicin, aftaler, hjælpemidler, kontakt til kommunen, osv. Det er svært at skabe overblik og helhed, og mange ældre er bange for at misforstå eller overse beskeder om især opfølgning og medicin. Mange oplever desuden, at et langvarigt forløb med mange kontakter til sundhedsvæsenet fylder i hverdagen rent fysisk og sætter sit præg på hjemmet. En borger fortæller fx, at alle hendes reoler er fyldt med papirer fra hospitalet og kommunen, og at mapperne med madopskrifter er flyttet ud i gangen. Så skal han til fodlægen, og på diabetescenteret og altså min bog, jeg kan godt fortælle dig den er overbroderet. Jeg må skrive op, alt hvad jeg kan ikke? Lægen, røntgen og det er bare en tilfældig dag og Frederiksberg kl. 13 visitator. ( ) Og hospitalet har lavet om på hans tider på Parkinsonpillerne, de skal tages nøjagtig hver 4. time. Og i morgen læge kl. 10.50. Yrsa, hustru til Svend, Frederiksberg Kommune Lotte, 77, borger, Københavns Kommune 56

3 Men vi laver jo også havregrød, og skal en borger lige ha en omelet, er jeg 99 % sikker på, at alle lige rører en omelet sammen. ( ) Men der er ikke sat tid af til det Connie, SoSuassistent, Tårnby Kommune Mange ældre patienter er afhængige af hjælp fra deres pårørende for at skabe et overblik og få hverdagen til at hænge sammen. Flere får dog også ekstra hjælp fra fagpersoner. Mange pårørende beskriver deres rolle, som den der må have styr på det hele, og samle alle trådene. En hustru til en patient med Parkinson beskriver sin rolle som vagthund, forsvarer og anklager i ét. Mange patienter beskriver sig selv som heldige, hvis de har en pårørende, som har styr på tingene og hjælper dem i det daglige. Mange fortæller dog også om fx hjemmesygeplejersker og SoSuassistenter, der lige smører en mad eller stryger en skjorte, hvis det er dét, der redder hverdagen. En borger vi mødte fortalte således, at hendes hjemmehjælper hver morgen skrev alle hendes aftaler, ambulante tider eller andet ned, så hun kunne huske, hvad hun skulle. Denne ekstra hjælp er dog ikke noget, der er afsat tid til, den er ikke umiddelbart synlig, og den er ikke sat i system. 57

7 4 1 2 8 10 5 9 3 6 58

FOKUSPUNKT 10

1 Mange af de genindlæggelser vi får, er gamle som bliver dehydrerede, fordi de ikke vil drikke. Så kommer de ind og får noget IVvæske ( ) Mange genindlæggelser kunne undgås ved, at vi havde mulighed for at have dem liggende længere tid. En dag eller to gør meget for den risiko. Johan, læge, Lungemedicinsk Afdelingerne fortæller, at de har mange patienter, der bliver genindlagt med korte intervaller, ofte med problemer som rækker ud over det medicinske. De ser desuden de korte liggetider som en del af grunden til, at nogle patienter genindlægges. Afdelingerne har ofte patienter liggende, som ikke er indlagt for noget, som kan afhjælpes medicinsk, men som genindlægges pga. sociale eller psykiske forhold. Denne patientgruppe beskrives typisk som havende en uholdbar hjemmesituation, hvilket ofte dækker over en vifte af forhold og symptomer. Desuden betyder afdelingernes korte gennemsnitlige liggetid, at patienterne ofte er svagere, når de bliver erklæret medicinsk færdigbehandlet og sendt hjem, end det tidligere var tilfældet. Dette betyder, at den fase, hvor patienten skal komme til hægterne efter en indlæggelse og et evt. funktionstab, nu foregår i hjemmet med kommunal hjælp. Det er ofte disse patienter, som ikke selv føler sig raske, når afdelingen vurderer dem klar til udskrivelse og som derfor føler, at de bliver sendt for tidligt hjem. Vi har jo mange gengangere, der kommer igen med de samme problemer hver 14. dag eller en gang om måneden. Og så får de lige en uges indlæggelse, og så kommer de hjem og er måske 14 dage, måske tre uger, og så er de her igen. Og så er det jo en uholdbar hjemmesituation, hvis de er så bange for at være derhjemme. Line, sygeplejerske, Lungemedicinsk Vi sender folk hurtigere hjem, så det er en anden type patienter, kommunen får hjem nu, hvilket kræver endnu mere af samarbejdet og sektorovergange. Fordi ellers så er der nogen patienter, som meget hurtigt kommer ind igen, hvis vi ikke gør det ordentligt ved udskrivelsen. Nanna, overlæge, Geriatrisk 60

2 Altså en uholdbar hjemmesituation, det er hospitalets vurdering. ( ) Jeg skal tænke, at denne her borger kan vi ikke få til at drikke mere, end hun gør. Så bør hun være under døgnovervågning. Der er en faglighed ind over i vurderingen af borgeren. Fordi en uholdbar hjemmesituation, jamen hvad er det? Karen, hjemmesygeplejerske, Frederiksberg Kommune I kommunalt regi er der fokus på at lave grundige helhedsvurderinger af borgeren efter udskrivelse, samt på øgede muligheder for at behandle borgeren i hjemmet. Fra kommunernes side er der fokus på, at god tid til helhedsvurderinger af patienten i hjemmet efter udskrivelsen er nødvendigt for at kunne fange problemer, der ellers kan ende med en genindlæggelse. Det er i denne opstart af borgeren, at kommunerne påpeger, hvor vigtigt det er, at der afsættes ressourcer til at afdække eksempelvis de sociale eller psykiske forhold, som ellers kan resultere i en ny indlæggelse. Flere medarbejdere i både kommuner og på afdelinger giver også udtryk for, at der er behov for mere præhospital behandling derhjemme, som man formoder vil kunne afværge genindlæggelser. Det kunne være besøg af praktiserende læge eller en vurdering af patienten i kommunalt regi. Dette vil kræve øget samarbejde med læger, udbygning af kompetencer eller flere udgående teams. De udgående teams vil kunne bidrage til at de patienter, som kan hjælpes akut og derefter muligvis komme på fx aflastning eller døgnophold, kan undgå at blive indlagt. Hvis man kunne lave mere præhospital behandling, få nogle flere kompetencer ift. at tage blodprøver, starte medicinen hurtigere op, osv... Vi indlægger mange, hvor det kunne have været undgået, fordi vi mangler samarbejde med lægerne. Lægerne kommer ikke ud til borgerne mere. Og dvs. har du en borger som er dårlig, og du ved ikke hvorfor, for det er jo begrænset, hvad jeg kan lave af undersøgelser, så siger lægen vi må hellere indlægge. Og dét er en meget uheldig udvikling. Sidsel, hjemmesygeplejerske, Københavns Kommune 61