Retningslinjer for radiografer ved radiologiske børneundersøgelser Rigshospitalet Radiologisk klinik Børnegruppen Februar 2012 4.udgave
Indholdsfortegnelse: Introduktion og formål... 3 Retningslinjer... 4 Kommunikation og samarbejde... 5 Skærpet indberetningspligt... 5 Definition af barn/ung... 6 Børnestørrelser... 7 Assistance ved undersøgelse af børn... 8 Neonatal-optagelser... 8 Det neonatale barn... 8 Strålebeskyttelse/radiografisk teknik... 9 Krav til billedkvalitet... 10 Thorax... 10 Abdomen... 10 Urinveje...11 Knogler...11 CT...11 Gennemlysning... 12 Patientbeskyttelse... 12 Piger og graviditet... 13 Unges rettigheder... 13 Kvalitetssikring af apparatur/børneundersøgelser... 14 Litteraturliste... 15 2
Introduktion og formål Pjecen skal ses som et redskab, til radiografer ansat ved Radiologisk klinik RH, til forbedring af kompetencer i forbindelse med børneradiografi og den udleveres til nyansatte radiografer ved introduktion. Dette skal sikre mere ensrettede procedurer ved radiologiske børneundersøgelser, således at man sikrer den korrekte dosis foreneligt med de billeddiagnostiske krav. Den bør ses som et supplement til procedurevejledningerne ved de enkelte modaliteter. Det vil øge den grundlæggende viden og opmærksomhed hos radiografer, således at både børn og forældre oplever et trygt, sikkert og professionelt undersøgelsesforløb ved hvert besøg på radiologisk klinik. Pjecen er vejledende vedrørende fotografering af gennemsnits-patienter og vil løbende blive revideret i takt med den teknologiske og forskningsmæssige udvikling. Den er åben for forslag og kommentarer. 4.udgave Rigshospitalet den 21. februar 2012 m.v.h. Beth Vinther Reimer 3
Retningslinjer Børn er omtrent 2-3 gange så strålefølsomme som voksne, blandt andet fordi en eventuel skade har længere tid at udvikle sig i. Børn har endvidere en hyppigere celledeling og har mere rød knoglemarv fordelt over et større volumen i knoglerne og er derfor mere disponerede for stråleinducerede sygdomme, såsom leukæmi og thyreoideacancer. Det er et krav i røntgenbekendtgørelsen 13, stk. 4, at "Personer, der udfører undersøgelser af børn, screening og undersøgelser, der medfører store patientdoser som CT-skanning og intervention, skal have særlig uddannelse heri". (1) Klinisk problemstilling skal klart berettige undersøgelsen og skal fremgå af henvisningen før undersøgelsen udføres. Større undersøgelser skal være visiterede af en børneradiolog. Som udgangspunkt tages de samme standardoptagelser som hos voksne, dog bemærk følgende undtagelser: Generelt tages ikke special-projektioner på børn uden forudgående aftale med radiolog, som f.eks. os scaphoideum, 5. lumbal, brodén eller lign. Sammenligningsbilleder tages heller ikke rutinemæssigt, kun efter ordination af radiolog. O.O.Abdomen er ikke altid i to planer, se procedurevejledning i rum 27 det bør generelt være sådan, at hvis man kan nøjes med en undersøgelse i et plan, bør dette anbefales, konferér billederne med en radiolog. Er du i tvivl, spørg altid en radiolog inden undersøgelsen. Ved nyansættelse på RH vil den enkelte radiograf få udleveret en tjekliste vedrørende udførelse af ca. 10 thorax/abdomen optagelser. Se bilag. Der vil ligeledes være mulighed for deltagelse i billedgennemgang med en børneradiolog. 4
Kommunikation og samarbejde Kontakt med barn og forældre samt personale fra de kliniske afdelinger. Forbered dig før undersøgelsen læs henvisningen, overvej projektioner og vurder tidligere undersøgelser. Klargør rummet før barnet ankommer: Apparaturindstilling, leje, remedier og valg af protokol. Hils på barnet og sørg for god øjenkontakt. Inddrag forældrene efter du har hilst på barnet. Sørg for at fortælle barnet løbende, hvad der foregår. Brug ord som barnet forstår, og undgå ord som for eksempel: slange, skyde og rør. Giv eventuelt barnet legetøj inden undersøgelsen og vis barnet røntgenudstyret, inden undersøgelsen påbegyndes. Ros barnet for det, som barnet gør rigtigt. Lad barnet tage det ansvar, som det selv kan. Demonstrér for eksempel projektionerne, så barnet selv kan eftergøre det. Respektér barnets grænser. Giv dig tid og vær ærlig overfor barnet, så du ikke mister barnets tillid. Sørg for at barnet ligger/sidder behageligt. Bevar en rolig og behagelig atmosfære, og vær tydelig i kontakten med barnet. Vurder vigtigheden af undersøgelsen i samråd med en læge, hvis denne ikke kan udføres p.g.a patientens manglende kooperation. Skærpet indberetningspligt Vi har som fagpersonale pr. 1. januar 2011 fået skærpet den i forvejen skærpede indberetningspligt, når og hvis vi mistænker, at et barn er udsat for omsorgssvigt. Det drejer sig konkret om ændringer af Servicelovens 49 a og 153 (6) I tilfælde af mistanke om vold mod et barn, kontaktes den tilstedeværende børneradiolog, som i fællesskab klinikeren vurdere om der skal udføres en battered childe undersøgelse. Underretning til socialforvaltningen eller politiet, foretages af den kliniske afdeling, som har henvist barnet ril radiologisk undersøgelse. 5
Definition af barn/ung Som radiograf anbefaler vi, at man vurderer barnets højde og vægt, og herudfra vælger en eksponering svarende til barnets størrelse, i henhold til de givne muligheder ved de enkelte modaliteter samt eksponerings-lister. Børn med normalvækst (2) Fysikerne bruger den ækvivalente diameter, dækv til at måle og sammenholde stråledoser. Det gøres blandt andet ved den lovpligtige årlige referencedosimetri. Det lader sig ikke gøre at anvende BMI-eksponeringsindeks til børn, idet der er al for stor spredning i højde og vægt inden for hver aldersgruppe. Det er tykkelsen af patienten, som er af afgørende betydning for at dosissammenligning kan finde sted, og derfor betragtes barnet som en cylinder, hvor man beregner den ækvivalente diameter ud fra cylinderformlen.: m = masse og h = højden af patienten. Ved brug af den ækvivalente diameter kan de målte doser for alle aldersgrupper sammenholdes. Der opnås herved en tilnærmelsesvis stigende retlinet eksponentiel funktion, 6
når den ækvivalente diameter anvendes: Børnestørrelser På radiologisk klinik har vi ensrettet vores børnestørrelser, således at vi har den samme opfattelse af, hvad en baby eller et småbarn er. Vi arbejder løbende på at sætte de enkelte modaliteter rimeligt ensartet op. 7
Assistance ved undersøgelse af børn For at få optimale billeder, anmodes det ledsagende personale fra de henvisende afdelinger eller eventuelle pårørende om at hjælpe ved positionering og fotografering af børn, der ikke selv kan medvirke. Det forudsættes, at den henvisende afdeling har informeret og fået accept af undersøgelser i forbindelse med udredning og behandling fra forældre/værge. Neonatal-optagelser Ved røntgen af thorax samt thorax-abdomen på GN er det vigtigt at følge vores procedure-vejledninger! Det er sådan, at vi som standard kun tager et ryglejebillede. Der tages kun side billede, hvis der er blevet bedt om dette og at der er en god indikation for det. Sidebillede tages altid i rygleje med horisontal strålegang herved får vi et lige sidebillede, hvor barnet ikke ligger og tilter. Samtidig får vi god information om luftfordeling i lungevævet og tarmsegmenter, samt evt. fri luft. Det er vigtigt, at vi altid følger procedurevejledningen, da det herved bliver lettere, at sammenligne undersøgelserne. Det neonatale barn Det anbefales, at en erfaren radiograf fotograferer barnet, og at plejepersonalet på afdelingen assisterer ved placering af filmen, samt støtte af barnet. Vær opmærksom på de specielle forhold omkring det neonatale barn: Øget risiko for varmetab Infektionsrisikoen er øget p.g.a - Den sarte hud, som er mere transparent - Underudviklet immunforsvar samt nedsat antal leucocytter Øget følsomhed over for larm kan: - Forstyrre dyb søvn og derved fremprovokere gråd - Øge vejrtrækningen - Nedsætte iltningen i blodet - Øge det intrakranielle tryk (3) 8
Strålebeskyttelse/radiografisk teknik. Der skal altid tages udgangspunkt i ALARA princippet (As Low As Reasonably Achievable), hvilket betyder, at vi så vidt muligt skal holde stråledosis på et minimum. - MEN det betyder også, at vi ikke skal spare så meget på strålerne, at det vanskeliggør diagnostikken. (4) Grundlæggende bør man følge de generelle retningslinjer: Vælge korrekt børneprotokol. Anbefalede eksponeringsparametre findes ved de enkelte undersøgelsesrum. Benyt så høj totalfiltrering som mulig (Cu og/eller Al filtre, som er lagt ind i de enkelte protokoller af superbrugere og applikations-specialister) Så høj kv som muligt med dertilhørende lav mas. Korrekt blændefelt: Anbefales som 1cm. maksimum ved neonatal optagelser, og 2 cm. maksimum ved børneoptagelser generelt. Korte eksponeringstider. Kort pulsering ved gennemlysning. Raster bør undgås. Bruges raster, er et kulfiber raster med ratio på 1:8 ofte nok. Dette kan evt. bruges ved objekttykkelse > 9 cm. Brug så vidt muligt fint fokus for at øge skarpheden. 9
Krav til billedkvalitet Thorax Billedet skal inkludere hele thorax fra 1. costa til og med sinus phrenicocostalis samt laterale costakonturer. Billedet tages i inspiration, hos koopererende børn. Billedet skal kunne visualisere: De pulmonale kar i det centrale 2/3 lungefelt. Synlig trachea og de store bronchier samt nedre intervertebralrum skal være synlige bagved hjertet. Columna i midtlinien og uden rotation. Samme afstand i begge sider fra mediale ende af clavicula til proc. spinosus Alder Projektion Patientposition Under 6 mdr. AP 1 plan Liggende 6 mdr. til 4 år AP/PA evt.2 planer Siddende eller stående 4 år og ældre PA evt.2 planer Stående Skemaet er vejledende. Nogle børn < 4 år kan stå PA Abdomen Fra diaphragma til tuber ischii indeholdende begge laterale abdominalvægge. Columna skal være i midtlinien og uden rotation. Et korrekt eksponeret billede vil tillade bløddele såsom psoasmusklen og omridset af nyrer og lever at fremstå synlige. Generelt for O.O.A gælder det, at man skal være særligt opmærksom på specielle retningslinjer for visse sygdomme, jf. procedurebogen for børneundersøgelser i rum 27. Lateralbilledet tages kun i rygleje med horisontal strålegang ved neonatalundersøgelser samt større børn ved sengeoptagelser. Ved undersøgelser af større børn konfereres projektionerne med radiolog, af hensyn til den kliniske problemstilling. 10
Urinveje Fra øvre nyrepol dvs. 2 fingersbredde under processus xiphoideus til blærebund dvs. til og med symfysen. Lateralt indblændes til crista iliaca anterior superior i begge sider. Et korrekt eksponeret billede vil tillade bløddele såsom psoasmusklen og omridset af nyrer og lever at fremstå synlige. Knogler CT Trabekelstruktur skal fremstå synlig. Vækstzoner, periost og epifyselinier skal være velfremstillede. Ligeledes skal fedtbræmmer kunne ses. CT er en højdosis modalitet. Derfor skal CT af alle børn udføres med skelen til individuelle forhold: Vurdér nøje hvilke organer, der skal involveres, ved både topogram og scan. Man kan med fordel bruge mas-modulation. Herved sikres en sammenhæng mellem stråledosis og organernes tæthed samt kroppens varierende tykkelse. Vi må dog inddele børnene i tre klasser efter deres vægt, da vi ikke skal bruge helt samme modulationsparametre til alle størrelser. De mindste børns billeder skal forstørres mest. Derfor må dosis gøres relativt større. Brug kv konstruktivt. Ved lavere kv, men uændret mas, bliver dosis mindre. Støjen øges, men kontrastens følsomhed forbedres. Bruges fordelagtigt ved de allermindste eller ved us. med høj kontrast intensitet. Us. med enhancement fra iv-kontrast kan alt andet lige udføres med mindre stråledosis, da støjen ikke kan skjule kontrasten. Omvendt vil kontrastfattige us. kræve mere stråling. Det sidste kan være aktuelt ved børn med nedsat nyrefunktion. Rent æstetisk skal børnenes CT billeder være dårligere end de voksnes! Derfor kræves stor radiologisk specialviden for at kunne bedømme kvaliteten. 11
Gennemlysning På RH assisterer radiografer radiologen ved gennemlysning: Vær opmærksom på reduktion af optagelser i forbindelse med gennemlysning af børn - Indblænding Pulseret gennemlysning Exploratoren tæt på patienten Grab billeder uden at gennemlyse mere end højst nødvendigt Eksponér så lidt som muligt, men for at opnå en optimal billedkvalitet kan det være nødvendigt at eksponere Gonadebeskyttelse, hvis det er muligt Støt barnet, så barnets bevægelse ikke øger undersøgelsestiden og dermed øger dosis Patientbeskyttelse Afskærmning / blyafdækning: 1. Gonadeafdækning ved undersøgelser der er 5 cm gonadenære. 95 % reduktion af absorberet dosis til testes ved korrekt anvendelse. 50 % reduktion af absorberet dosis til ovarier ved korrekt anvendelse. 2. Ved anden blyafdækning, skal blyafdækningen ALTID være helt op til kanten af strålefeltet. Dette reducerer dosis 30-40 % for 60-80 kv optagelser, mens placering af blyet > 4 cm fra strålefeltet ingen effekt har. Afdækning af gonader kun såfremt dette ikke forringer den diagnostiske værdi. Drenge skal have afdækning af gonader ved røntgenundersøgelser af truncus, bækken og UE. Piger skal have gonadeafdækning ved optagelser af øvre abdomen og UE, men ikke ved undersøgelser af bækken/hofter eller blæreregion. Neonatale børn, stueoptagelser. Drenge: Der anvendes blybeskyttelse af testes ved O.O.A mhp. placering af NVK eller NAK beliggenhed i abdomen, men ikke hvor undersøgelsen udføres mhp. luft i mavetarmkanalen incl. rectum, dvs. O.O.A ved akut abdomen. Ved piger anvendes blybeskyttelse ikke, da afdækning kan dække for relevant diagnostik. PA optagelser er at foretrække frem for AP (thorax, kranie, columna m.m.), eksempelvis beskytter man øjnene/mammavæv 95 % ved tage billede i PA-projektion i stedet for AP. (5) 12
Piger og graviditet Piger i den forplantningsdygtige alder dvs > 12 år skal spørges om evt. graviditet, hvis dette ikke fremgår af henvisningen i RIS. Hvis pigen er gravid og undersøgelsen er uopsættelig, skal en radiolog vurdere, om hun skal have foretaget undersøgelsen, eller om denne skal erstattes af undersøgelser baseret på ikke-ioniserende stråling. Gonadenære optagelser bør minimeres, og afdækning bruges hvis muligt. Hvis det efterfølgende konstateres, at pigen var gravid på undersøgelsestidspunktet skal den ansvarlige fysiker kontaktes, og denne udregner patientdosis, som indberettes til Strålehygiejnisk Institut. De udregner dosis til foster og giver anbefalinger om videre forløb. Unges rettigheder Som hovedregel har unge over 15 år retten til selv at bestemme, om de vil tage imod en undersøgelse. Hvis den unge ikke selv i stand til at give samtykke, er det den nærmeste pårørende eller værge som giver samtykke. (7) 13
Kvalitetssikring af apparatur/børneundersøgelser MTA. sikrer korrekt billedkvalitet/dosis med modtagekontrol og årlige statuskontroller. MTA dosisovervåger og billedkvalitetsovervåger alt vor apparatur med lovpligtige konstanskontroller. Dokumentationen foregår elektronisk på R-drevet for alt apparatur i Excel med dosisregistrering og billedkvalitetsregistrering med dertilhørende grafer og statistisk. Desuden sikres billedkvalitet og patientdosis optimeres via. referencedosismetri, udvidet med radiologisk billedvurdering af børneundersøgelser efter vejledning fra SIS. Personalet sikres et højt uddannelsesniveau ved løbende at komme på kurser og videreuddannelse. Optimering af billedkvalitet og patientdosis sikres løbende ved mødeaktivitet i: Billedkvalitetsgruppen, CT-superbrugergruppen, MTAdriftsgruppen og konstanskontrolgruppen, som er sammensat tværfagligt af radiografer, radiologer og kvalitetskoordinator. Radiograferne vil løbende kunne deltage i børnekonferencer samt billedgennemgang med børneradiologer. Kun autoriseret personale fejlretter på apparaturet. Ved nyanskaffelse af apparatur vælges der apparatur, som giver så lave doser, som det med rimelighed er muligt under hensyntagen til de ønskede diagnostiske resultater. Dette gælder især for apparatur til undersøgelse af børn, til screening og til undersøgelser, der medfører store patientdoser som CT-skanning og intervention. Der udføres auditering af Joint Commission, SIS og Region Hovedstadens auditeringsgruppe af kvalitetssikringssystemet på Radiologisk klinik. Konstanskontroller udføres løbende af specialuddannede radiografer. 14
Litteraturliste 1. Bekendtgørelse om medicinske røntgenanlæg til undersøgelse af patienter. Bekendtgørelse nr. 975 af den 16. december 1998 2. Sundhedsstyrelsen Statens Institut for Strålehygiejne; Børnedoser ved radiologi 2006 (Dansk pædiatrisk selskab) 3. Paediatric Radiography. Maryann Hardy & Stephen Boynes; Blackwell Science Ltd, 2003 4. European guidelines on quality criteria for diagnostic radiographic images in paediatrics; European commission, Luxemburg, 1996 5. Retningslinjer for røntgenfotografering af børn, 2008; Billeddiagnostisk afdeling Radiologisk afsnit Gentofte Hospital. 6. Dialog om tidlig indsats. Udveksling af oplysninger i det tværfaglige SSDsamarbejde og fagpersoners underretningspligt. www.servicestyrelsen.dk/barnetsreform-ssd 7. Patientrettigheder en kort orintering til patienter og pårørende Region Hovedstaden Januar 2012 www.regionh.dk Bilag. Tjekliste; Røntgenoptagelser af de neonatale og spæde patienter på Radiologisk Klinik X Indhold og tekst: Kvalitetskordinator, Radiograf Radiograf Radiograf Radiograf Kenneth Thybo Reff Charlotte Baltzersen Anne Kinch Beth Vinther Reimer CT-afsnit: CT specialist, Radiograf Layout: Radiograf 15 Flemming Dalsgaard Jørgen Hansen
16