Betydelig samstemmende validitet mellem aktivering af m. sternocleidomastoideus målt med palpation og semg under craniocervical fleksionstest

Betydelig samstemmende validitet mellem aktivering af m. sternocleidomastoideus målt med palpation og semg under craniocervical fleksionstest Substantial concurrent validity between onset of the sternocleidomastoid measured by palpation and semg in the craniocervical flexion test VIA University College Fysioterapeutuddannelsen i Århus Bachelorprojekt Juni 2012 FA09VY Udarbejdet af: Lærke Jensen Signe Kierkegaard Metodevejleder Frank L. Jensen Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse jvf. lov om ophavsret af 31/5-1961" Denne opgave er udarbejdet af studerende på VIA University College, Fysioterapeutuddannelsen i Århus som et led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side, og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter

Resumé Introduktion Craniocervical fleksionstest (CCFT) anvendes til at undersøge funktionen af de dybe cervicale fleksorer. Dette gøres ved, at fysioterapeuten palperer, hvornår de ydre cervicale fleksorer aktiveres (i dette projekt den sternale del af m. sternocleidomastoideus (SCM)). Testens validitet og reliabilitet er undersøgt, hvorfor det er interessant at undersøge testens metode. Formålet med projektet er at undersøge den samstemmende validitet mellem måling af muskelaktiveringen af SCM ved palpation og med overflade elektromyografi (semg). Metode Et tværsnitsstudie af 42 raske testpersoner. De 5 stadier af CCFT udføres, mens muskelaktiveringen af SCM palperes af en fysioterapeut og måles med semgudstyr. Data analyseres i forhold til baggrundsstøjsmåling (metode 1), maksimal voluntær kontraktion (metode 2) samt en visuel vurdering (metode 3). Outcome data er det første interval af CCFT, hvor SCM aktiveres. Data vurderes at være på en ordinal skala og analyseres med non-parametriske tests, Wilcoxon og vægtet Kappa. Signifikansniveau sættes til 5 %. Resultater Der ses signifikant forskel mellem metode 1 og palpation samt metode 3 og palpation (Wilcoxon). Der ses en ikke-signifikant forskel mellem metode 2 og palpation. Vægtet Kappa-værdi giver hhv. 0.41, 0.79 og 0.28 for de tre dataanalyser. Ved at sætte en grænse nedsat/normal funktion af DCF ved 24/26 mmhg fås, at 27/42 testpersoner har en nedsat funktion af de dybe cervicale fleksorer. Diskussion Der blev lavet tre dataanalyser, da der ved anvendelse af semg ikke var specifikke anbefalinger til definition af, hvornår en muskel aktiveres. Metode 3 s grundlag er ikke forsvarligt til at basere konklusioner på. Metode 1 kompromitteres af ECGforstyrrelser. Det er metode 2 s analyse vi tillægger størst validitet, hvorfor konklusionen baseres på denne. Konklusion Betydelig overensstemmelse mellem palpation og semg-måling af muskelaktivering af SCM under CCFT på raske mænd og kvinder i alderen 20-36 år. Perspektivering Fysioterapeuten i klinisk praksis kan anvende palpation til vurdering af, hvornår den sternale del af SCM er aktiv under CCFT. 27/42 raske personer vurderes at have svage dybe cervicale fleksorer. Der er derfor brug for yderligere validering af CCFT samt opstilling af sensitivitet og specificitet for testen. Internationale retningslinjer bør udarbejdes for udregning af threshold for muskelaktivering.

Abstract Introduction Craniocervical flexion test (CCFT) studies the function of the deep cervical flexors. The physiotherapist palpates when there is onset of muscle activity of the superficial cervical flexors (here, the sternal part of the sternocleidomastoid (SCM)). The validity and reliability is investigated in previous studies. We aim to study the concurrent validity between the onset of muscle activity of the SCM measured by palpation and surface electromyography (semg). Method A cross-sectional study of 42 healthy subjects. The 5 stages of the CCFT are performed while onset of muscle activity of the SCM is palpated and semg-activity of the muscle is measured. Data is analyzed compared to background noise (Method 1), maximal voluntary contraction (Method 2) and a visual assessment (Method 3). Outcome data is analyzed via non-parametric tests, Wilcoxon and weighted Kappa. Significance level is set at 5%. Results While there is significant difference between Method 1 and palpation and Method 3 and palpation (Wilcoxon), we found no significant difference between Method 2 and palpation. Weighted Kappa value is 0.41, 0.79 and 0.28 for the three data analyses. Drawing a line between normal and altered function of the deep cervical flexors (24/26 mmhg) shows that 27/42 subjects have a reduced function. Discussion The three methods were constructed because no substantial recommendations for calculating onset of muscle activity were present. Method 1 is compromised by ECG disturbance. The basis of Method 3 is not substantial for conclusions. As we ascribe the greatest validity to Method 2, the conclusion is based on that. Conclusion Substantial concurrent validity between onset of the SCM measured by palpation and semg in CCFT on healthy men and women aged 20-36. Perspective Physical therapists in clinical practice may use palpation to define onset of muscle activity of the sternal part of the SCM in the CCFT. 27/42 healthy subjects had an altered function of the deep cervical flexors. There is a need for further validation of the CCFT, for an analysis of the sensitivity and specificity of the CCFT as well as for international guidelines for the assessment of onset of muscle activity measured by semg.

Indholdsfortegnelse 1 Forord Fælles... 4 2 Problembaggrund Fælles... 5 2.1 Formål... 6 3 Problemformulering Fælles... 7 3.1 Nøgleord... 7 4 Teori... 8 4.1 Craniocervical fleksionstest (CCFT) LJ... 8 4.2 Muskulus sternocleidomastoideus (SCM) SK... 8 4.3 Muskelaktivitet LJ... 9 4.3 Faktorer, der påvirker semg SK... 10 5 Metode... 11 5.1 Studiedesign LJ... 11 5.2 Litteratursøgning SK... 11 5.3 Etik LJ... 12 5.4 Testpersoner... 13 5.4.1 In- og eksklusionskriterier SK... 13 5.4.2 Rekruttering LJ... 13 5.5 Udstyr... 15 5.5.1 Lokalisation og opstilling SK... 15 5.5.2 semg-udstyr og teknisk udstyr LJ... 15 5.53 Bio-Feedback måler SK... 17 5.6 Testprotokol... 18 5.6.1 Klargøring til test LJ... 18 5.6.2 Placering af elektroder SK... 19 5.6.3 Lejring til CCFT LJ... 20 5.6.4 Måling af baggrundsstøj SK... 21 5.6.5 CCFT LJ... 22 5.6.6 Tester A s palpation af SCM SK... 23 5.6.7 Maksimal voluntær kontraktion (MVC) LJ... 23 5.7 Pilottests SK... 24 Side 1 af 68

5.8 Crosstalk LJ... 25 5.9 Dataindsamling og bearbejdning LJ... 26 5.9.1 Metode 1: Threshold i forhold til baggrundsstøjen SK... 28 5.9.2 Metode 2: Threshold i forhold til MVC LJ... 33 5.9.3 Metode 3: Visuel vurdering af muskelaktivering SK... 35 5.10 Statistisk analyse af data LJ... 36 6 Resultater... 38 6.1 Testpersoner SK... 38 6.2 Outcome data LJ... 38 6.3 Statistisk analyse... 39 6.3.1 Wilcoxons test SK... 39 6.3.2 Vægtet Kappa LJ... 39 6.4 Funktion af de dybe cervicale fleksorer SK... 41 7 Metode diskussion... 43 7.1 Studiedesign SK... 43 7.2 CCFT LJ... 43 7.3 Anvendelse af semg SK... 45 7.4 Dataindsamling og bearbejdning LJ... 46 7.4.1 Metode 1 SK... 47 7.4.2 Metode 2 LJ... 48 7.4.3 Metode 3 SK... 50 7.5 Palpationsmetoden LJ... 50 7.6 Valg af statistik SK... 51 7.7 Metodens kliniske overførbarhed LJ... 51 7.8 Litteratur SK... 53 8 Resultat diskussion... 55 8.1 Eksklusionskriterier LJ... 55 8.2 Stikprøve SK... 55 8.3 Resultater af dataanalyse LJ... 56 8.4 Resultaternes kliniske overførbarhed... 57 8.4.1 Overensstemmelse mellem palpation og semg-måling SK... 57 8.4.2 Sensitivitet og specificitet af CCFT LJ... 57 Side 2 af 68

9 Konklusion Fælles... 60 10 Perspektivering Fælles... 60 11 Litteraturliste... 62 12 Bilagsfortegnelse... 68 Side 3 af 68

1 Forord Dette Bachelorprojekt er udarbejdet i fællesskab. Grundet formelle krav er opgaven opdelt i ansvarsområder. Disse er markeret i indholdsfortegnelsen: Lærke Jensen LJ Signe Kierkegaard SK Læsevejledning I opgaven er referencer bygget op efter Vancouver-metoden for at øge graden af overskuelighed ved benævnelse af mange kilder. Herunder ses anvendte forkortelser i opgaven. Derudover er der en forklaring af fremmedord, der har særlig relation til semg. Forkortelser CCFT SCM semg TP ECG MVC RMS SD craniocervical fleksionstest m. sternocleidomastoideus overflade elektromyografi / surface electromygraphy testperson er en forkortelse for electrocardiogram. Forkortelsen anvendes i denne opgave som elektrisk støj fra hjertet maximal voluntær kontraktion root mean square standardafvigelse Fremmedord Spikes Udslag i semg-signal, der kan skyldes forstyrrelser af semg-udstyr teknisk, manuelt eller fra omkringliggende elektriske signaler. Peak Udslag i muskelaktivitet målt med semg Threshold Grænsen, der skal overstiges før en muskel kan defineres som aktiv. Side 4 af 68

2 Problembaggrund Ifølge Statens Institut for Folkesundhed har 23 % af den danske befolkning haft hovedpine og 33 % haft smerter eller ubehag i nakke eller skulder indenfor de sidste 14 dage. (1) I klinisk praksis møder fysioterapeuter mange forskellige typer af hovedpine og nakkesmerter. Disse kan have ens symptomer og derfor være svære at skelne. (2) Craniocervical fleksions test (CCFT) kan sammen med manuelle tests være med til at identificere, om en persons smerteproblematik stammer fra cervical columna. (3) Der er ofte nedsat funktion af de dybe cervicale fleksorer (m. longus capitis og m. longus colli) ved smertetilstande i nakke og hoved. (4,5) Man kan gennem træning af de dybe cervicale fleksorer og manuel terapi nedsætte nakkesmerter og hovedpine. (2,6) CCFT er udviklet til i klinisk praksis at vurdere funktionen af de dybe cervicale fleksorer. Ved nedsat funktion af de dybe cervicale fleksorer, overtager de ydre superficielle cervicale fleksorer (m. sternocleidomastoideus (SCM) og m. scalenus anterior) nikke -bevægelsen af hovedet. CCFT består af 5 rangordnede stadier. Hvis der palperes aktivitet af de ydre superficielle fleksorer i et af testens tidlige stadier er dette tegn på, at der er nedsat funktion af de dybe cervicale fleksorer. (2,7) I det danske sundhedsvæsen er der et stigende fokus på kvalitetssikring og kvalitetsudvikling. (8) Derfor er det relevant at kvalitetssikre de tests, der anvendes i klinisk praksis. Konstruktionsvaliditeten af CCFT er undersøgt på 84 personer med smerter i nakken. Man fandt en relation mellem smerte (VAS) og øget muskelaktivitet i SCM ved CCFT. (9) I et studie blev sammenhængen mellem de 5 stadier i CCFT og de dybe cervicale fleksorer s aktivering testet på 10 raske personer. Der blev vist en lineær sammenhæng mellem muskelaktivitet og øgning i stadierne. (10) I et andet studie laves en sammenligning af 10 personer med nakkesmerter og 10 kontrolpersoner. Der var en tendens til større aktivitet af SCM og scalenus anterior ved patienter med nakkesmerter. (11) Intratester og intertester reliabiliteten er undersøgt på hhv. 10, 19 og 30 raske personer. Undersøgelserne viste en høj overensstemmelse. (12-14) Da CCFT s konstruktionsvaliditet og reliabilitet er undersøgt, er det interessant at se på CCFT s metodiske dele. Da det bl.a. er aktiveringen af de superficielle cervicale fleksorer, der er Side 5 af 68

udslagsgivende for testens resultat, er det relevant at undersøge den palperede muskelaktivering under udførelsen af CCFT. Fysioterapeutens evne til at palpere muskelaktivering undersøges ved at sammenligne med en anden metode til registrering af muskelaktivitet under CCFT. Til dette kan anvendes overflade elektromyografi (semg), som er en teknologisk metode til at måle muskelaktivitet. (15) Flere studier anbefaler brug af semg til undersøgelse af CCFT: Et studie anbefaler brug af semg til at validere testerens evne til at vurdere muskelaktivering under CCFT. (14) Et andet studie beskriver, at man kan anvende semg i en analyse af CCFT (13), mens et tredje studie anbefaler brug af semg på de superficielle muskler i stedet for visuelt at vurdere aktiviteten af muskulaturen under CCFT. (12) Vi vurderer derfor, at det er relevant at sammenligne semg-måling med palpation af muskelaktivering under CCFT. Studiet indsnævres til en undersøgelse af muskelaktiveringen af den sternale del af SCM. 2.1 Formål Formålet med vores projekt er at undersøge CCFT s metode. Den samstemmende validitet af semg-måling og palpation vurderes ved at finde graden af overensstemmelse og finde, om der er signifikant forskel mellem de to målemetoder. Ud fra dette vil vi vurdere, om palpation kan anvendes som selvstændig målemetode i klinisk praksis, eller der bør anvendes semg til vurdering af muskelaktivering under CCFT. Side 6 af 68

3 Problemformulering Den samstemmende validitet mellem muskelaktivering af muskulus sternocleidomastoideus palperet af en fysioterapeut og målt med semg-udstyr under craniocervical fleksionstest. 3.1 Nøgleord Samstemmende validitet: En målemetode vurderes i forhold til en anden målemetode. (16) Muskelaktivering palperet: 2. og 3. fingers pulpa mærker kontraktionen af den sternale del af m. sternocleidomastoideus Fysioterapeut: Fysioterapeutstuderende på sidste semester af uddannelsen / efter bacheloreksamen fysioterapeut Muskelaktivering målt med semgudstyr: Amplituden af signalet fra aktionspotentialer øges over en bestemt værdi registreret med overflade elektromyografi via bipolare elektroder placeret på huden over m. sternocleidomastoideus s sternale del. Craniocervical fleksionstest: Test til vurdering af de dybe cervicale fleksorer s funktion og udholdenhed Side 7 af 68

4 Teori 4.1 Craniocervical fleksionstest (CCFT) CCFT er en klinisk test af den neuromuskulære funktion. Den bruges til at teste de dybe cervicale fleksorer s funktion, udholdenhed og sammenspil med de superficielle cervicale fleksorer (SCM og scalenus anterior). (7) M. longus capitis og den superiore del af m. longus collis primære funktion er craniocervical fleksion. Derfor testes musklerne i denne fleksionsbevægelse. Da kontraktion af de dybe cervicale fleksorer ikke er mulig at se eller palpere, udnyttes det, at en kontraktion af m. longus colli medfører en lille udretning af den cervicale lordose. (5) For at kunne registrere udretningen, lejres testpersonen (TP) rygliggende, og en Bio-Feedback pude placeres på briksen lige inferiort for protuberantia occipitalis externa. Herved vil en udretning af den cervicale lordose medføre en øgning i trykket på puden. (7) TP lejres med Bio-Feedback puden pumpet op til et tryk på 20 mmhg. I testen skal TP opnå fem forskellige trykmål 22, 24, 26, 28 og 30 mmhg (de 5 stadier) ved at lave en craniocervical fleksion og holde kontraktionen isometrisk for at teste udholdenheden. (7) Der er vist en lineær sammenhæng mellem stigende aktivitet i de dybe cervicale fleksorer og testens 5 stadier hos raske. (10) Ved korrekt udførelse af CCFT, øges trykket i Bio-Feedback puden med graden af craniocervical fleksion for hver af testens 5 stadier. (17) Det er vist, at personer med nakkesmerter har en nedsat aktivering af de dybe cervicale fleksorer i forbindelse med udførelsen af CCFT og en øget aktivering af de superficielle cervicale fleksorer (SCM og scalenus anterior). (7,11) Personer med nakkesmerter kan ofte kun gennemføre de første stadier af CCFT (22 og 24 mmhg), mens asymptomatiske personer oftest når længere (26-28 mmhg) inden aktivering af de superficielle cervicale fleksorer. (2) 4.2 Muskulus sternocleidomastoideus (SCM) SCM er en superficiel muskel beliggende lateralt i regio colli. Musklen er synlig i hele sit forløb under den tynde hudmuskel m. platysma. SCM har to hoveder: Caput sternale, der udspringer fra forfladen af manubrium Side 8 af 68

sterni og caput claviculare, der udspringer fra den sternale ende af clavicula. De to muskelbuge fortsætter samlet i en insertion på lateralfladen af processus mastoideus og laterale del af linea nuchae superior. Insertionen er let snoet, og herved roterer musklen ved ensidig kontraktion hovedet til modsatte side og lateralflekterer til samme side. (18) Ved dobbeltsidig kontraktion trækker musklen hovedet frem i en fleksion af nakken. Samtidig har musklen en postural funktion og er en auxillær inspirationsmuskel. (19) 4.3 Muskelaktivitet Når en person vil kontrahere en muskel, sendes besked fra centralnervesystemet videre ud i det perifere nervesystem via aktionspotentialer. Neuritten fra centralnervesystemet deler sig i flere korte endeforgreninger, der ligger indlejret i muskelfiberens overflade. Nervecellemembranen kaldes den motoriske endeplade, og her overføres signalet via transmittorer til muskelcellen. Endepladen er ofte placeret nær midten af muskelfiberen, og aktionspotentialer udbreder sig herfra. (20) I anden litteratur benævnes endepladen innervations zone (21-23), hvilket vi vil benævne den herefter. En motorisk nerve og de fibre, den innerverer, kaldes en motorisk enhed. Størrelsen af den motoriske enhed varierer fra muskel til muskel fra 10-1000 muskelfibre pr. enhed. Ved en let aktivering af en muskel aktiveres få motoriske enheder. Nervesystemet kan øge musklens kraft ved at aktivere flere motoriske enheder og øge frekvensen af aktionspotentialer. (15) semg er en metode til at registrere den elektriske aktivitet, der sker under en muskelkontraktion. Aktiviteten registreres ved at placere elektroder direkte på huden over musklen. Det, der registreres på hudoverfladen ved semg, er en summation af aktionspotentialer fra de aktive motoriske enheder, der er i musklen under elektroderne. (15) Ved en aktivering af mange motoriske enheder vil amplituden af semg-signalet derfor være større end ved en aktivering af få motoriske enheder. Med semg måler man kun et sted på musklen, hvilket er muligt, da de motoriske enheder er spredt over hele musklen, og et enkelt sted derfor vil være repræsentativt for hele musklen. (22) Der findes mange måder og metoder at anvende semg på. SENIAM-gruppen Side 9 af 68

(surface EMG for a non-invasive assessment of muscles) har i 1999 udarbejdet europæiske retningslinjer for semg. (24) 4.3 Faktorer, der påvirker semg semg påvirkes af mange forskellige faktorer. Ydre omstændigheder, der påvirker semg-signalet, er bl.a. elektrodernes udformning og interelektrodeafstanden. Derudover afhænger signalet af, hvor på musklen elektroden placeres, og hvordan elektroderne placeres i forhold til muskelfibrene. De indre omstændigheder omhandler de fysiologiske, anatomiske og biomekaniske faktorer for den pågældende muskel. Disse er bl.a. fiberdiameter, dybde og lokalisering af musklen og mængden af væv mellem elektrode og muskel. (22) De motoriske enheder, der ligger tættest på elektroden, bidrager mest til signalet. Jo dybere i vævet man kommer, jo mere dæmpes amplituden af signalet. For at optimere signalkvaliteten skal interelektrodemodstanden nedsættes, hvilket gøres ved at præparere huden ved at fjerne døde hudceller, sved og snavs. Dette kan gøres med sandpapir og sprit. (15,25) semg-signalet kan påvirkes af nærliggende muskler, hvilket kaldes crosstalk. Man kan undersøge mængden af crosstalk ved at placere elektroder på testmusklen og herefter lave bevægelser, der fremkalder nærtliggende muskler, men ikke testmusklen. semg-signaler, der optages, vil her være fra de nærtliggende muskler frem for testmusklen. (22) Da man ved semg måler på elektriske signaler i musklen, vil udstyret kunne påvirkes af elektriske signaler i nærheden af måleudstyret, betegnet baggrundsstøj. Støjen kan stamme fra lysnettet og fra strømnettet. Ved målinger nær hals og skulder kan der være støj fra hjertet (ECG). (15,25) Side 10 af 68

5 Metode 5.1 Studiedesign Vores projekt blev udarbejdet som et tværsnitsstudie, hvor vi ved en stikprøvemåling af raske personer lavede målte muskelaktivering med to målemetoder. Herved ville vi kvalitetssikre palpationen af muskelaktivering af SCM under CCFT. 5.2 Litteratursøgning For at besvare vores problemformulering søgte vi litteratur til at udvikle vores metode, skrive teori og bearbejde vores resultater. Vi søgte bøger på skolens bibliotek, Aarhus, Campus N, med søgeordene: CCFT og semg samt efter materiale til udarbejdelse af metode. Den brede søgning var nødvendig til at udvikle en søgestrategi for originallitteraturen. (26) Herefter opbyggede vi en systematiske søgestrategi. Vi søgte på specifikke søgeord kombineret med CCFT via metodologisk søgning for en diagnostisk test. (27) Derudover søgte vi uddybende artikler om brugen af semg især rettet mod SCM. Vores to primære søgningsområder var: semg og CCFT. Vi søgte efter original- og metalitteratur på Medline via PubMed i perioden 2.-4. april 2012. (Bilag 1) Herefter udførte vi en kædesøgning i artiklernes referencelister samt lavede en søgning på PEDro, da denne database har særlig fysioterapeutisk relevans. (27) Kædesøgning og søgning på PEDro gav flere af de samme resultater som søgning i Medline, hvorefter vi stoppede vores søgning. Vi anvendte boolske operatorer AND og OR til at specificere vores søgning samt MeSH-termer, hvor dette var muligt. (26,27) Efter søgning gennemlæste vi abstracts, hvorefter vi uafhængigt udvalgte relevante artikler. Da vi efter vores søgning stadig ikke havde fået svaret på alle metodologiske spørgsmål kontaktede vi nedstående personer: Vi havde brug for en præcisering af udførelsen af CCFT, derfor kontaktede vi Fysioterapeut, Professor, Dr. Deborah Falla, medudvikler af CCFT, pr. mail (Bilag Side 11 af 68

2). Derudover kontaktede vi SENIAM-gruppen angående et definitionsspørgsmål om muskelaktivering målt med semg. Her mail-korresponderede vi med Hermie Hermens, Professor i Telemedicin, Koordinator for SENIAM. (Bilag 3) Til sidst havde vi kontakt med Lasse Roren, programmør og forfatter til manualen om ProEMG (28), angående specifikke problematikker ved semg-måling og dataanalyse (Bilag 4). 5.3 Etik Projektet blev godkendt af Datatilsynet som privat forskning (bilag 5) og blev af Videnskabsetisk Komité Region Midt vurderet til ikke at være anmeldelsespligtigt (bilag 6). For at sikre, at vi overholdte gode etiske standarder i forbindelse med vores fysioterapeutiske forskning, der involverede mennesker, fulgte vi Helsinkideklarationen og de etiske principper for fysioterapeuter, både nationale og internationale. (26,29-31) Vi indhentede informeret skriftligt samtykke fra hver af de medvirkende (bilag 7), da et sådant ifølge Helsinki Deklarationen var nødvendigt for at opfylde autonomi princippet. (29) TP erne modtog information om forsøget gennem 2 mails (bilag 8) og mundtlig information på forsøgsdagen. TP erne blev informeret om, hvad deltagelsen ville indeholde, og at de til enhver tid kunne trække sig fra projektet. Samtidig blev de gjort opmærksomme på, at de ikke ville få nogen økonomisk godtgørelse for deres deltagelse. Ved inklusion af TP erne i projektet fik hver TP tildelt et ID nummer. Dette var ikke identificerbart med TP. Alle data indsamlet i forbindelse med projektet blev tilkoblet den enkeltes ID nummer. Under udførelsen af testen søgte vi at virke tillidsfulde og troværdige for at skabe et miljø, hvor TP erne kunne føle sig tilpasse. Vi var desuden opmærksomme på TP ernes eventuelle blufærdighed, og havde derfor skriftligt informeret dem om, at det under målingerne var nødvendigt, at hals og skuldre var fri for tøj. Der var ingen økonomiske interesser i udarbejdelsen af dette projekt. Side 12 af 68

5.4 Testpersoner 5.4.1 In- og eksklusionskriterier Inklusionskriterier - Frivillig deltagelse i projekt - Mand/kvinde over 18-60 år Eksklusionskriterier - Neurologiske eller reumatologiske sygdomme. - Behandlingskrævende skader i hoved, nakke og/eller øvre ryg de sidste 6 måneder. - Smerter i hoved eller nakke på nuværende tidspunkt. - Regelmæssig medicinindtag (minus p-piller). - Hudsygdom i området for elektrodeplacering Efter gennemlæsning af andre studier, der har undersøgt CCFT og lavet semgmålinger af SCM, valgte vi at ekskludere personer med smerter i nakke, hoved og øvre ryg samt neurologiske sygdomme. (10,11,13,17,21,32-25) Reumatologiske sygdomme tilførte vi, da disse kan affektere nakken. Da vi ønskede at undersøge voksne TP er, satte vi en nedre grænse på 18 år. Ud fra læsning af en artikel om, at udførelsen af CCFT ændres med alderen (33) satte vi en øvre grænse på 60 år. Indtaget af medicin blev sat som eksklusion, da vi ikke ønskede TP er, der indtog medicin til daglig, da dette systemisk kunne påvirke nakkesmerter og hovedpine. Eksklusionen af personer med hudsygdom skyldtes, at vi skulle have mulighed for at præparere hudområdet for elektrodeplaceringen. (15,22,25,36) 5.4.2 Rekruttering Da vi havde fået tilladelse til udførelse af projektet fra Datatilsynet og Etisk Komité søgte vi TP er til deltagelse i vores projekt. Vi udsendte mails og lavede elektroniske opslag (bilag 9) på en uddannelsesinstitution for mellemlange, videregående uddannelser. Derudover inkluderede vi venner og bekendte, der havde lyst til at deltage i projektet. Vores venner og bekendte var i aldersgruppen 20-35 år. Kontakten med TP erne foregik via mails. Side 13 af 68

Efter diskussion med metodevejleder estimerede vi, at vi skulle have minimum 40 TP er for at undersøgelsen blev så stor, at vi kunne lave en statistisk vurdering af resultatet. 61 respondanter på opslag 3 resprondanter blev eksluderet, da de opfyldte eksklusionskriterier 6 respondanter svarede ikke tilbage på mails eller havde alligevel ikke tid til at deltage 52 testpersoner fik en tid til testdeltagelse 2 testpersoner blev ekskluderet, da de opfyldte eksklusionskriterie 8 testpersoner var syge eller mødte ikke op 42 testpersoner inkluderet i projekt Figur 1: Skematisk fremstilling af processen, hvorved vi fandt de 42 TP er Af figur 1 ses det, at vi ud af 61 interesserede personer nåede et endeligt antal deltagere på 42 TP er, da nogle måtte ekskluderes i processen, mens andre meldte fra eller var syge. Personerne, der måtte ekskluderes, havde hovedpine eller nakkeproblematikker. Side 14 af 68

5.5 Udstyr 5.5.1 Lokalisation og opstilling Testene blev foretaget i et uforstyrret, aflukket rum på Campus, Aarhus N, d. 18. april - 8. maj 2012. Opstillingen var som vist på figur 2 og figur 3. Figur 2 Bord med redskaber Figur 3: Briks og biofeedbackmåler 5.5.2 semg-udstyr og teknisk udstyr De anvendte elektroder var AMBU Blue Sensor N, Single Patient Use, EKG elektroder. De var af materialet Ag/AgCl og påført en gel, som forbedrede kontakten og derved ledningen mellem huden og elektroden, hvilket anbefales. (25) Optagearealet på elektroden var 4x4 mm, hvilket var indenfor de 10 mm i diameter, der anbefales. (22,36) Elektroderne var bipolare og blev placeret parallelt med muskelfibrenes retning. (24) De er afbildet på figur 4: Side 15 af 68

Figur 4: semg-elektroder semg-udstyret blev tilkoblet elektroderne ved at påklipse myon-bokse, figur 5. Disse sendte trådløst signal til en receiver, figur 6. Figur 5: semg-sendere (myon-bokse) Figur 6: AC-DC converter og semg-reciever Side 16 af 68

Receiveren var forbundet til en AC-DC Converter af mærket: National Instruments 16 kanaler, NI USB- 6210, 16 bit, 250 ks/s Multifunktion I/O, +- 10 V max input range. Den omsatte signalet fra vekselstrøm (AC) til jævnstrøm (DC) og sendte data ind i computeren. Figur 7: Computer Computeren, figur 7, der blev anvendt til dataindsamling var en HP EliteBook 8560p Intel(R) Core(TM) i5-2520m CPU @ 2,5 GHz. Computerprogrammet, hvor data blev opsamlet og bearbejdet, var ProEMG Stand- Alone version 1.3.0.3 (ProEMG). Til yderligere databearbejdning blev anvendt Microsoft Office, Excel 2010 (Excel) med tilføjelsesprogram Analysis Toolpak. 5.53 Bio-Feedback måler Vi anvendte en Stabilizer, Pressure Bio-Feedback, Chattanooga Group, A division of Encore Medical, figur 8. Side 17 af 68

Figur 8: Bio-Feedback Denne bestod af en Bio-Feedback pude, hvorfra der gik en slange op til en Bio- Feedback måler, som i millimeter kviksølv viste det tryk, der var på Bio-feedback puden. Nedenfor Bio-Feedback måleren var der monteret en lille pumpe, så Bio- Feedback puden manuelt kunne pumpes op til det ønskede tryk. Måleren var placeret på et mikrofonstativ for at undgå, at TP en eller tester A skulle holde måleren i hånden. Hvis TP en skulle holde måleren, ville der være unødvendig muskelaktivitet i skulder og arm, og hvis tester A skulle holde måleren, havde denne ikke mulighed for at palpere bilateralt. 5.6 Testprotokol 5.6.1 Klargøring til test Inden modtagelse af TP en blev lokale og udstyr gjort klart. For at undgå forstyrrelser af semg-målingerne blev alt elektronisk udstyr, der ikke skulle anvendes, slukket. (25) Efter modtagelsen gennemlæste og underskrev TP en samtykkeerklæringen (bilag 7), og det blev tjekket, at TP en opfyldte kriterier for deltagelse i projektet. TP en blev vejet og målt med tøj på og uden sko. Data blev noteret i Excel sammen med køn og Side 18 af 68

alder. Herefter blev TP en introduceret til testens overordnede forløb. Instruktioner til TP var standardiseret gennem hele testprotokollen for at sikre, at eventuelle bias var de samme for alle TP er. 5.6.2 Placering af elektroder TP en blev bedt om at sætte sig på en stol og tage det tøj af, der var nødvendigt for, at skuldre og hals var fri. Midten af incisura jugularis og spidsen af processus mastoideus blev palperet ud fra vores anatomiske viden og markeret med tusch bilateralt. (19,37,38) Afstanden mellem processus mastoideus og incisura jugularis blev målt bilateralt, og 1/3 af afstanden fra incisura jugularis blev markeret bilateralt til elektrodeplacering. (21) For at bedre elektrodens kontakt med huden og mindske modstanden i huden, blev huden præpareret ved at slibe let med sandpapir og derefter rense med sprit, til huden fik en let lyserød farve. (15,22,25,36) Bilateralt blev der påsat to elektroder omkring det markerede punkt for elektrode placeringen. Elektroderne blev placeret over SCM s muskelbug, parallelt med fiberretningen og med en interelektrodeafstand på 20 mm målt fra midten af elektroderne (figur 9). (15,22,25,36) Figur 9: Placering af semg-elektroder Side 19 af 68

Fiberretningen blev bestemt ud fra illustrationer i anatomisk atlas og beskrivelse af musklens forløb. (18,37,38) For at sikre placering på muskelbugen af SCM blev der lagt en let modstand mod cervical fleksion. semg-udstyret blev klipset på elektroderne, mens TP var rygliggende på briksen med halv pølle under knæene. Myon-boksene blev desuden tapet fast nær acromion for at undgå artifakter som følge af bevægelse af kablerne og elektroderne. (25) 5.6.3 Lejring til CCFT Ved måling af baggrundsstøj og som udgangspunkt for hver deltest var lejringen af TP en rygliggende på en horisontal briks. TP en blev placeret, så den fastgjorte Bio- Feedback pudes øvre kant flugtede med protuberantia occipitalis externa. Cervical columna blev placeret i neutral position. Den neutrale position blev opnået ved at placere følgende 2 linjer parallelt med briksen: - Linjen fra pande til kind - En linje fra øregangen, der vandret deler nakken i to. (5,7) Dette illustreres på figur 10. Figur 10: Lejring til CCFT Side 20 af 68

For at opnå denne position var det hos nogle af TP erne nødvendigt at lægge et foldet håndklæde under TP ens baghoved. For at sikre plads til Bio-Feedback puden blev håndklædet placeret, så den nedre kant flugtede med den øvre kant af protuberantia occipitalis externa. Bio-Feedback puden blev pumpet op til et stabilt tryk på 20 mmhg. (5,7) Korrekt lejring blev tjekket af begge testere. 5.6.4 Måling af baggrundsstøj TP en blev instrueret i at ligge stille og afslappet i den lejrede position, med tungen placeret i ganen, samlede læber og en lille afstand mellem tænderne. Dette var udgangsstillingen for testen. (2,5) Pt. blev bedt om at synke inden måling, da dette ligeledes kunne skabe øget aktivitet i SCM. (23) Målingen blev foretaget i 10 sekunder. Derefter blev semg-signalet tjekket visuelt i Fast Fourier Transformer (figur 11), der blev anvendt til at se, hvordan frekvenserne i signalerne blev udbredt. (25) Figur 11: semg-signal i Fourier transformer. Baggrundsstøjen burde ikke overstige nogle få micro volt (15,22,25) og ikke have spikes over 10-15 microvolt, der kunne være tegn på artifakter. (25) Side 21 af 68

5.6.5 CCFT Tester A forklarede CCFT s forløb for TP en. Den ønskede bevægelse blev manuelt demonstreret for TP en (figur 12). Figur 12: Demonstration af craniocervical fleksion Tester A forklarede, at trykøgningen skulle opnås ved at lave et roligt og blødt nik med hovedet. For at TP en kunne få en fornemmelse af, hvor meget der skulle til for at ændre trykket, blev TP en bedt om at lave et nik som forøgede trykket fra 20 mmhg til 22 mmhg. TP en fik et testforsøg, hvor der blev udført en craniocervical fleksion op til hver af de fem trykmål (22, 24, 26, 28 og 30 mmhg). For at undgå udtrætning af de dybe cervicale fleksorer skulle TP en ikke holde trykket isometrisk i 10 sekunder. Testen bestod af fem dele, som var ens bortset fra, at der skulle opnås forskelligt trykmål på Bio-Feedback puden hhv. 22, 24, 26, 28 og 30 mmhg. Forud for hver deltest blev TP en lejret i den ovenfor beskrevne lejring til CCFT, for at sikre den samme udgangsposition for hver deltest. Ved hver deltest blev der talt ned til opstart af semg-måling og start på craniocervical fleksion, for at disse blev startet samtidigt. Ved hver enkelt deltest skulle TP en udføre en craniocervical fleksion, indtil det ønskede trykmål var opnået. Trykmålet blev derefter holdt isometrisk i 10 sekunder, hvorefter TP en bevægede cervical columna og hoved tilbage til udgangsstillingen. Efter hver deltest blev der Side 22 af 68

holdt en pause på 30 sekunder inden opstart af næste deltest. Pausen blev brugt til at sikre korrekt lejring. Under udførelsen af testen angav Tester A, hvornår det ønskede trykmål for deltest var opnået og hvornår dette var holdt i 10 sekunder. Målingen blev stoppet når TP en var tilbage i udgangspositionen. Under testforsøget og test blev TP en korrigeret i eventuelle kompensationsstrategier, som typisk kunne være retraktion af nakken. (7,17) Kompensationsstrategier kunne observeres ved, at der ikke sås øgning af den craniocervicale fleksion samtidig med, at der skete en øgning i trykket på Bio- Feedback puden. (17) 5.6.6 Tester A s palpation af SCM For nærmere specificering af palpationen under CCFT kontaktede vi Deborah Falla, medudvikler af CCFT. Vi adspurgte hende, hvor hun palperede aktivitet af de ydre cervicale fleksorer. Hun svarede tilbage, at hun palperede den sternale del af SCM nær incisura jugularis. Tester A palperede TP ens SCM bilateralt. Palpationen blev foretaget med anden og tredje fingers pulpa. Ved registrering af muskelaktivitet markerede Tester A dette på en referenceelektrode. Efter endt måling angav Tester A, om den registrerede muskelaktivitet var i begge sider, kun højre eller kun venstre side. Tester B noterede dette og gav den samme feedback til tester A hver gang, Hvis der blev registreret en fejl i en deltest, blev denne gentaget inden fortsættelse til næste deltest. Yderligere uddybning af testprotokol ses i bilag 10. 5.6.7 Maksimal voluntær kontraktion (MVC) MVC blev foretaget, da værdier herfra skulle anvendes i dataanalysen. (15,22,23,25) Da vi ikke ønskede at udtrætte muskulaturen inden udførelse af CCFT, valgte vi at lave MVC efter udførelse af CCFT. TP erne blev instrueret i at lave samme bevægelse med hovedet som under CCFT, imens der blev lagt modstand på TP ens pande med et fikseringsbælte (se figur 13). Side 23 af 68

Figur 13: Maximal voluntær kontraktion (MVC) Bæltet blev strammet, så modstanden var i midtrange, da musklerne havde de bedste forudsætninger for at udvikle maximal kraft her. (20) Vi valgte at bruge et fikseringsbælte som modstand, da vi mente, at det ville give en konstant modstand. MVC blev lavet tre gange (22) for at TP erne kunne lære bevægelsen og selv vurdere, hvor meget de kunne kontrahere. Hver kontraktion blev holdt i 8 sekunder, og der blev holdt 60 sekunders pause mellem hver. (25) For at motivere TP en, blev der under kontraktionen talt højt til otte. For yderligere informationer omkring instruktioner og arbejdsdeling se bilag 10. 5.7 Pilottests Vi gennemgik semg-udstyret, afprøvede elektrodeplacering og Bio-Feedback måler. For at mimimere programfejl, der kunne skyldes manglende planlægning og Side 24 af 68

afprøvning, (26) måtte vi inddrage personer til pilottests. Vi afprøvede testprotokollen på tre personer, der alle opfyldte in- og eksklusionskriterierne. Ved første person afprøvede vi formuleringer samt udførelsen af MVC. Derudover fordelte vi roller, så én tester palperede og styrede Bio-Feedback måleren og den anden tester styrede semg-udstyret. Ved anden og tredje person afprøvede vi opmåling af elektrodernes placering på SCM. Vi afmærkede begge anatomiske punkter og markerede elektrodeplacering. Da der maximalt var en centimeters forskel mellem afmærkningerne, vurderede vi, at det ikke var nødvendigt med to opmålinger. En afvigelse på en cm flyttede ikke elektrodeplaceringen op i innervationszonen, da vi fra start valgte at placere opmålingen 1/3 fra incisura jugularis. (21) Derudover ændrede vi nogle formuleringer og skar ned i informationen om testen, da der allerede i indkaldelsen og samtykkeerklæringen var givet de fleste informationer. Vi endte med at ændre MVC igen, da vi fandt, at det var mere reproducerbart og gav lige så stor amplitude af semg-signalet at holde et fikseringsbælte over personens pande frem for, at testeren lagde pres på personens hoved. Vi havde også i overvejelserne at lægge bæltet under personens hage, hvilket blev gjort i en artikel, (34) men vi vurderede, at dette ville blive for ubehageligt for personen. Efter gennemgang af testprotokollen tredje gang var vi klar til at inddrage TP er. 5.8 Crosstalk Ved måling af semg var det vigtigt, at undersøge crosstalk fra andre muskler. (22,25) Dette kunne testes ved at aktivere de nærtliggende muskler omkring SCM, uden at SCM blev aktiveret. Dette var dog ikke muligt, da SCM var aktiv i samme bevægelser som de nærtliggende muskler (mm. scalenii, de dybe cervicale fleksorer og tungebensmuskler). Det var derfor svært for os at vide, hvor stor en crosstalk, der var fra omkringliggende muskler. En metode til at teste for crosstalk, uden SCM aktiveres, ville være at påføre elektrisk stimulation til de enkelte omkringliggende muskler. (22) Dette lå desværre uden for vores projekts rammer, og vi kan derfor ikke redegøre for crosstalk i dette projekt. Side 25 af 68

5.9 Dataindsamling og bearbejdning Data blev indsamlet via ProEMG. Kanalerne blev benævnt hhv. SCM L (venstre SCM) og SCM R (højre SCM) samt Reference til den kanal, Tester A markerede aktivitet på. Der blev foretaget semg-målinger af baggrundsstøj, de 5 trykmål samt 3 MVC for hver TP. Ved hver TP blev ligeledes skrevet, ved hvilke trykmål Tester A mærkede aktivitet af SCM (figur 14): Figur 14: Optagne spor i ProEMG Data blev indsamlet med en samplingsfrekvens på 1500 Hz. Det anbefalede var 1000-1500 Hz. (25) Efter endt dataindsamling blev data bearbejdet i ProEMG. Energiindholdet af semg-signalet fra en muskel udbredte sig fra ca. 2-10;400-500 Hz. Derfor kunne man sætte et bandpass-filter, hvor man frasorterede frekvenser over og under disse, der ikke kunne stamme fra musklen. (15) Data blev filtreret ved et bandpassfilter på 10-500 Hz. Signalet, der blev optaget ved en semg-måling benævnes det rå semg -signal (figur 15) og skulle bearbejdes, før det kunne anvendes i en dataanalyse. Hertil kunne anvendes root-mean-square (RMS) og average rectified value. Det anbefales, at man Side 26 af 68

anvender RMS til semg-signaler, der optages under voluntære kontraktioner, da RMS repræsenterer signalets kraft og dermed har en fysiologisk relation til signalet. (22) RMS blev udført ved 100 ms (figur 16). Det anbefales at anvende 50-100 ms. (25) Figur 15: Rå semg-signal fra sternocleidomastoideus Figur 16: semg-signal, bandpassfiltreret ved 10-500 Hz, RMS ved 100 ms Data blev herefter overført til Excel, hvor databearbejdning kunne fortsættes. Vi ville anvende semg til at vurdere i hvilket stadie, der skete en aktivering af SCM. Vores litteratursøgning gav forskellige metoder til at definere muskelaktivering. Til at definere muskelaktivering anvendes en tærskelværdi (threshold). Overstiger semg-signalet denne threshold, vurderes musklen som aktiveret. Vi kontaktede derfor SENIAM-gruppen, for at høre deres mening om udregning af threshold. Hermie Hermens anbefalede at lave en referenceværdi på et roligt område af kroppen. Threshold kunne vurderes ud fra referenceværdien after adding a bit Side 27 af 68

(bilag 3). Da vi målte semg nær hjertet blev signalet fra elektroderne forstyrret af ECG. Mange af TP erne havde en synlig superficiel puls i arteria carotis communis, og da elektroderne var placeret nær denne, gav det ligeledes forstyrrelser i signalet. Vi kunne derfor ikke placere en referenceelektrode et andet sted på kroppen, da dette ikke ville give et reelt billede af baggrundsstøjen. Vi målte derfor baggrundsstøjen på SCM inden start af test. Threshold kunne udregnes ved at addere et par standardafvigelser (SD) af baggrundsstøjen til amplituden af baggrundsstøjen. (22,25) En anden metode til at bestemme threshold var at udregne denne som en procentdel af MVC. (25) Da forskellige kilder (22,24,25,36) ikke angav én anbefalelsesværdig metode, valgte vi at analysere RMS-data på 3 metoder: 5.9.1 Metode 1: Threshold i forhold til baggrundsstøjen Til definition af threshold skulle vi vælge, hvor meget vi skulle addere til baggrundsstøjens amplitude. Konrad skriver 2-3 SD (25), Hermie Hermens a bit (bilag 3) og De Luca, 2 SD (22). Da vi havde en lille aktivering af SCM med en lille amplitude, valgte vi at sætte threshold til maximal amplituden af baggrundsstøjen + 2 SD. Det anbefales, at semg-signalet skal overstige denne værdi i nogle millisekunder, da dette ellers blot kan være spikes. (22,25) I vores målinger var der tydelige spikes fra ECG. Ud fra en visuel vurdering af vores grafer i Excel satte vi derfor en grænse på 3 microvolt, hvor spikes, der gik op til denne grænse, ikke blev defineret som muskelaktivering. På figur 17 ses udregning af threshold med Analysis Toolpack i Excel: Side 28 af 68

Figur 17: Udregning af threshold: Maximal amplitude af baggrundsstøjen + 2 SD Threshold blev udregnet for hhv. SCM L og SCM R, hvorefter semg-målingerne under CCFT blev fraregnet denne værdi. = 1 ( + + + ) ( +2 ) Ligning 1: Rå semg data, root mean squared (100 ms), fratrukket maksimalamplituden af baggrundsstøjen + 2 x standardafvigelsen af baggrundsstøjen Resultatet blev fremstillet grafisk (figur 18): Side 29 af 68

Figur 18: Vurdering af muskelaktivering på graf i Excel. Den del af grafen, der overstiger 3 microvolt defineres som aktivitet af SCM, hvorfor denne TP havde en muskelaktivering i stadiet 22 mmhg på den venstre side. Ved nogle af TP erne gav udregningsmetoden ikke mening, da der var store spikes fra ECG-signalet (figur 19 og 20): Figur 19 og Figur 20 : Graf i Excel, hvor der ikke opnåes aktivitet af SCM selv i sidste del af CCFT. Side 30 af 68

Her ses et eksempel på en TP, hvor der ikke kunne angives muskelaktivitet selv i det sidste stadie af CCFT. Dette skyldtes, at der var så store spikes fra ECG, at threshold blev for høj. For denne TP så baggrundsstøjen således ud (figur 21): Figur 21: Baggrundsstøj med spikes fra ECG. Det ses her, at det ikke gav mening, at anvende de tydelige ECG-spikes som maksimalværdien af baggrundsstøjen, der reelt lå mellem 4 og 5 microvolt. Derfor anvendte vi ProEMG til at udregne maksimalværdier af den del af signalet, der ikke indeholdte spikes (figur 22). Side 31 af 68

Figur 22 Billede fra ProEMG med frasortering af spikes For denne TP blev maxamplituden ændret: SCM L 18,4 microvolt 11,6 microvolt SCM R 11,8 microvolt 8,4 microvolt. Herefter gav grafen mening. Den modificerede metode 1 benævnes herefter som metode 1a. Vi kunne ikke anvende metode 1a konsekvent for alle TP er, da det ikke var alle, der havde markante ECG-spikes (figur 23). Side 32 af 68

Figur 23: TP, der ikke har markante ECG-spikes i begge sider Da vi efter kontakt med programmøren af ProEMG (bilag 4) blev informeret om, at vi ikke kunne fjerne ECG-spikes i ProEMG, måtte vi anvende metode 1a, hvor det var nødvendigt, hvilket det var ved 8 TP er. 5.9.2 Metode 2: Threshold i forhold til MVC I ProEMG blev de rå semg-data for hver af de tre målinger af MVC tjekket for, om der var spikes, der så ud til at være alt for store til at have en reel sammenhæng med den målte muskelaktivitet. Hvis dette var tilfældet, og det også gav et spike i RMSdata, blev disse områder fravalgt inden, der for hver af målingerne blev fundet den maksimale værdi af RMS-data (MVC-værdi) (figur 24). En sådan visuel validering af semg-signalet anbefales. (25) Figur 24: Max værdi fundet med ProEMG (sort markering) Side 33 af 68

Alle værdierne blev indtastet i Excel. Herefter blev den højeste MVC-værdi for henholdsvis SCM L og SCM R markeret manuelt. En procentdel af MVC kan anvendes som threshold for muskelaktivering. (25) Denne procentdel skal have en vis størrelse, da der er baggrundsstøj af målingen. Vi søgte at få et threshold, der angav aktivering af en lille muskelkontraktion. Da der ikke var en bestemt anbefalet procentsats, afprøvede vi 5 og 10 %. For 10 TP er blev 5 og 10 % af MVC-værdien udregnet. Efter en vurdering af disse grafer fandt vi, at der ofte ikke skete en aktivering af SCM i stadierne af CCFT, hvis grænsen blev sat til 10 %. Ved 5 % gav de fleste af graferne mening, da der skete en aktivering i et af de 5 stadier. Vi vurderede derfor, at vi arbejdede med en så lille muskelaktivering, at 5 % af MVC-værdien måtte anvendes til threshold. Der blev for hver af de to MVC-målinger udregnet 5%. Målingerne af muskelaktiviteten for SCM L og SCM R i hver af de 5 teststadier blev fraregnet 5 % af MVC for den samme side. = 1 ( + + + ) (5% ) Ligning 2: Rå semg data, root mean squared (100 ms), fratrukket 5 % af maksimal amplituden af MVC Resultatet blev fremstillet grafisk (figur 25). Side 34 af 68

Figur 25: Vurdering af muskelaktivering af SCM R. TP, hvor der er aktivering af SCM i stadiet 30 mmhg i CCFT Til definition af muskelaktivering blev anvendt samme metode, som Metode 1 (spikes op til 3 microvolt blev ikke defineret som en aktivering af SCM). 5.9.3 Metode 3: Visuel vurdering af muskelaktivering Den visuelle metode anvendte vi, da vi ved nogle grafer så en øgning i amplitude, uden at metode 1 og 2 registrerede muskelaktivering af SCM. Vi syntes derfor, det var interessant at lave outcome data, hvor vi visuelt havde defineret, hvornår der var en aktivering. Til visuel vurdering af hvornår der fandtes muskelaktivering af SCM, anvendte vi de tidligere fremstillede grafer i Excel. Muskelaktivering blev vurderet som et udsving i amplituden større end 3 microvolt. Denne grænse blev sat, da den ligeledes blev anvendt i metode 1 og 2, som et udtryk for, at et mindre udsving end 3 microvolt defineres som spikes fra ECG. Side 35 af 68

5.10 Statistisk analyse af data Under analysen af data fra semg-målingerne vurderede vi i hvilke stadier af CCFT, der var en aktivering af SCM. Vores data fra både semg-målingerne og palpationen blev reduceret til det første stadie, hvor der for hver af metoderne blev registreret muskelaktivitet. Dette gjorde vi, da man ved brug af CCFT i klinisk praksis ville stoppe udførelsen af CCFT ved første stadie, hvor der palperes muskelaktivering af SCM. På bilag 11 ses metodernes og palpationens angivelse af første stadie af CCFT, hvor SCM aktiveres. Herefter reducerede vi data til den første uni- eller bilaterale aktivering af SCM, hvilket er dette projekts outcome data (figur 26). Definition af Outcome Data: Første stadie af CCFT, hvor der registreres en muskelaktivering af SCM. Outcome Data kan derfor antage værdierne 22, 24, 26, 28 eller 30 mmhg. Figur 26: Definition af Outcome Data Outcome data var på en ordinal skala. Medianen blev anvendt til at beskrive data, og der blev anvendt ikke-parametriske tests til at undersøge datas karakteristika. (27,39) Wilcoxons test blev anvendt til at vurdere, om der var en signifikant forskel mellem palpation og semg s angivelse af muskelaktivering af SCM. I medicinske studier anvendes oftest et signifikansniveau på 5 % (27), hvorfor en p-værdi < 0,05 angiver en signifikant forskel på palpation og semg. Dette signifikansniveau satte vi ligeledes for Wilcoxon udregningen. Vægtet Kappa blev anvendt til at vurdere overensstemmelsen mellem semg og Side 36 af 68

palpationens angivelse af muskelaktivering af SCM. Til analyse af de fundne vægtede Kappa- koefficienter, oversatte vi frit Landis og Koch s inddelinger af Kappa-koefficienterne (39, s. 106): < 0.00 Poor Dårlig 0.00-0.20 Slight Ganske lille 0.21-0.40 Fair Rimelig 0.41-0.60 Moderate Moderat 0.61-0.80 Substantial Betydelig 0.81-1.00 Almost perfect Næsten perfekt De statistiske analyser blev lavet med Vasserstats. (40) Side 37 af 68

6 Resultater 6.1 Testpersoner Demografiske karakteristika af TP er: Mænd (n = 14), Kvinder (n = 28) - Alder: Median 25 (20;36) - Højde (cm) Median 170.5 (160;187) - Vægt (kg) Median 67.2 (50.9;99.8) - BMI (kg/m 2 ) Median 23.3 (18.8;30.1) 6.2 Outcome data På figur 27 ses i hvilket stadie af CCFT muskelaktivering af SCM skete første gang (outcome data). De 42 TP er er parret i vilkårlig testrækkefølge (se bilag 12 for tabel og bilag 13 for større søjlediagram): Figur 27: Outcome data: Stadie af CCFT, hvor der første gang registreres muskelaktivitet Side 38 af 68

De 4 metoders outcome data har følgende fordeling (mmhg): Metode 1: Median 22 [22;30] Metode 2: Median 24 [22;30] Metode 3: Median 22 [22;26] Palpation: Median 24 [22;28] Heraf ses det, at alle 4 metoder havde en median i et af de to laveste stadier af CCFT. Metode 1 og 2 nåede minimum og maksimumværdier, mens metode 3 og palpation ikke angav muskelaktivitet i de sidste stadier af CCFT. 6.3 Statistisk analyse 6.3.1 Wilcoxons test I den parrede analyse af metode 1/palpation var der en signifikant forskel (p = 0.0041, Wilcoxon), hvor metode 1 havde tendens til at angive muskelaktivitet før palpationen. Der var ikke en signifikant forskel mellem metode 2 og palpation (p = 0.44, Wilcoxon). I analysen af metode 3 og palpation var en signifikant forskel mellem de to par (p = 0.0001, Wilcoxon), hvor metode 3 angav muskelaktivitet før palpation. 6.3.2 Vægtet Kappa Outcome data blev indskrevet manuelt i Vasserstats (40), hvorefter den lineære, vægtede Kappa- koefficient blev udregnet: Side 39 af 68