Den regionale følgegruppe for SAMBO besluttede i efteråret 2011, at der skulle udarbejdes en regional model til kvalitetsmonitorering af SAMBO aftalen. Følgegruppen sammensatte en arbejdsgruppe bestående af repræsentanter fra hvert af de lokale samordningsfora (SOF). Deltagerne er udvalgt med en kommunal og en regional repræsentant, og har således bestået af fire repræsentanter fra kommuner og fire repræsentanter fra sygehuse. Center for Kvalitet blev bedt om at varetage ledelsen af gruppen samt sekretariatsfunktionen. Der henvises til kommissorium for gruppens arbejde. (bilag 1) Arbejdsgruppens opgave: På baggrund af tidligere erfaringer med Sam:Bo audits var gruppens overordnede opgave at udarbejde en model for gentagne audits til kvalitetsmonitorering af Sam:Bo aftalen, med følgende delmål: 1. at udarbejde en model der indbefatter alle kommuner i regionen samt alle relevante sygehusafdelinger 2. at udarbejde forslag til, hvilke dokumenter der skal hentes data fra (f.eks. indlæggelsesrapport, forløbsplan og/eller udskrivningsrapport) 3. at beskrive den nødvendige dataindsamling, der skal danne grundlag for drøftelserne ved auditmøder 4. at udarbejde forslag til sammensætning af auditgrupper samt afholdelse af auditmøder 5. at beskrive det forventede ressourceforbrug ved gennemførelsen af den foreslåede model 1
Delmål 1: at udarbejde en model der indbefatter alle kommuner i regionen samt alle relevante sygehusafdelinger Arbejdsgruppen drøftede omfanget af kommuners og sygehusafdelingers deltagelse. Der var bred enighed om, at alle kommuner har et antal sygehusafdelinger, der opfattes som relevante samarbejdspartnere i relation til Sam:Bo. Det drejer sig oftest om medicinske, ortopædkirurgiske, neurologiske og geriatriske afdelinger. Der var samtidig en erkendelse af, at den ressourcemæssige belastning ville være for stor, hvis alle kommuner skulle gennemføre audits med alle relevante afdelinger. Det blev besluttet, at arbejdsgruppens medlemmer skulle kontakte baglandet med henblik på forslag til en matrix (auditplan) for hver SOF. Matrixen skulle afbalancere ønsket om et overkommeligt ressourceforbrug i forhold til ønsket om en rimelig dækning af relevante samarbejdspartnere på tværs af kommuner og sygehusafdelinger. De fremsendte matrixforslag (bilag 2) udviser stor variation mellem de enkelte SOF, og det var gruppens opfattelse, at den endelige afgørelse af matrixens sammensætning bør afgøres af hver enkelt SOF. En endelig stillingtagen til matrixen kan eventuelt udskydes til efter gennemførelse af en udvidet pilotafprøvning (se bilag 5 vedrørende pilotafprøvning). Anbefaling: Arbejdsgruppen anbefaler, at hver SOF med udgangspunkt i det forslag, der fremgår af bilag 2 diskuterer behov for justeringer af matrixen forud for endelig implementering af monitoreringsmodellen. 2
Delmål 2: at udarbejde forslag til, hvilke dokumenter der skal hentes data fra. CfK har tidligere foretaget auditundersøgelse i relation til SAM:BO aftalen, og derfor blev der taget udgangspunkt i de dengang anvendte auditskemaer. Skemaerne blev revideret og opdateret via en koncensusproces, hvor der blev udtrykt ønske om at få kommunikationen under hele indlæggelsesforløbet inkluderet i audit. Dette medførte en større revision af de eksisterende skemaer især mhp. at få registreret oplysninger fra eventuelle supplerende forløbsplaner. Der blev ligeledes udtrykt ønske om at medtage oplysninger fra udskrivningsrapporten, men der var i gruppen overvejende stemning for - aht. begrænsning af ressourceforbruget - at nøjes med registrering af, om en udskrivningsrapport er modtaget eller ej i kommunen. Forslaget til registreringsskemaer indbefatter således fortsat kun ét skema for forløbsplaner (bilag 3) og ét skema for indlæggelsesrapport (bilag 4). Det foreslås, at sygeplejersken der modtager indlæggelsesrapporten vurderer indholdet, og på baggrund heraf udfylder auditskema. Tilsvarende foreslås det, at visitator i forbindelse med borgerens hjemtagning i kommunen, vurderer indholdet af de samlede oplysninger fra sygehuset under indlæggelsesforløbet og på baggrund heraf udfylder auditskema. Ordlyd og omfang af skemaerne i bilag 3 og 4 er resultatet af en grundig gennemgang og diskussion i arbejdsgruppen suppleret med en foreløbig validering af skemaernes anvendelighed, som arbejdsgruppens medlemmer har gennemført lokalt. Anbefaling: Det anbefales at følgegruppen godkender, at de foreliggende registreringsskemaer for indlæggelsesrapport og forløbsplan tages i anvendelse i første omgang i forbindelse med en udvidet pilotafprøvning af auditmodellen. 3
Delmål 3: at beskrive den nødvendige dataindsamling, der skal danne grundlag for drøftelserne ved auditmøder Der findes ikke nogen gylden standard for hvor mange patientforløb, der skal registreres data fra, for at kunne følge implementeringen af Sam:Bo over tid. Jo flere patientforløb der indgår, desto større sikkerhed i bedømmelsen af, om aftalerne efterleves. Forslaget i matrixen i bilag 2 indebærer, at hver kommune og hver sygehusafdeling inkluderer mellem 10 og 40 1 patientforløb afhængig af antal udpegede samarbejdspartnere. Det er arbejdsgruppens opfattelse, at 10 patientforløb må anses som minimum for at kunne dække de forskellige problemstillinger, der kan være i samarbejdet mellem den enkelte kommune og den enkelte sygehusafdeling i relation til Sam:Bo. Det må samtidig erkendes, at 10 patientforløb er for lidt til en lokal monitorering af udviklingen over tid. Det foreslås derfor, at resultaterne af de lokale registreringer opgøres på aggregeret niveau fx på SOF niveau og regionalt niveau. Anbefaling: Det anbefales, at forslaget om minimum 10 patientforløb pr. lokal audit godkendes. Det anbefales videre, at forslaget om aggregeret resultatopgørelse godkendes. 1 enkelte sygehusspecialer under SOF FYN op til 60 patientforløb 4
Delmål 4: at udarbejde forslag til sammensætning af auditgrupper samt afholdelse af auditmøder Erfaringer fra tidligere gennemførte audits har tydeliggjort, at det største ressourcetræk ligger i gennemførelse af auditmøderne. Auditmøder med tværsektoriel repræsentation må anses for uomgængelige, men det er ikke realistisk, at der gennemføres auditmøder i relation til hver dataregistrering på 10 patientforløb mellem en kommune og en sygehusafdeling. Det er arbejdsgruppens opfattelse, at planlægning af såvel auditmøder som afgørelse af den konkrete repræsentation ved auditmøderne, bør afgøres af hver enkelt SOF. Det anbefales, at auditmøderne først planlægges, når resultater af dataregistreringerne foreligger. Resultaterne forventes at kunne give et fingerpeg vedrørende omfang og karakter af de væsentligste problemstillinger, hvor der kunne være behov for kvalitetsforbedringer. Auditmøderne kan således målrettes både meget lokale problemstillinger og mere generelle problematikker, som evt. kan drøftes på et overordnet niveau. Anbefaling: Det anbefales, at den konkrete planlægning af auditmøder foretages af hver enkelt SOF, når resultater af dataregistreringer i forbindelse med hver audit foreligger. 5
Delmål 5: at beskrive det forventede ressourceforbrug ved gennemførelsen af den foreslåede auditmodel Som det fremgår af ovenstående, har overvejelser vedrørende ressourceforbrug indgået under hvert af de øvrige delmål. Hertil kommer, at ressourceforbruget vil afhænge af, hvor ofte hver audit ønskes gennemført. For at kunne monitorere efterlevelsen af Sam:Bo på regionalt plan, skønnes det nødvendigt at gennemføre audits mindst én gang årligt. Ressourceforbruget i forbindelse med dataregistrering (skemaudfyldelse) er tidligere opgjort til ca. 20 minutter for 10 patientforløb. For kommunernes vedkommende gjaldt dette registrering af oplysninger fra første forløbsplan. Det nye design med registrering fra flere forløbsplaner vil nok øge tidsforbruget. Kommuner med flere udpegede samarbejdspartnere (sygehusafdelinger) vil således skulle påregne 2-3 timers registreringsarbejde for én person mindst én gang årligt. For sygehusafdelinger må tidsforbruget skønnes at være lidt mindre. Ressourceforbruget i forbindelse med dataanalyse og datapræsentationsmateriale til brug for auditmøder er ikke klarlagt og vil afhænge af konkrete ønsker fra SOF. Det vil også afhænge af, om den foreslåede auditplan/matrix ønskes udbygget eller reduceret. Ressourceforbruget vil kunne afklares nærmere i forbindelse med den udvidede pilotafprøvning (bilag 5). Det er ikke muligt at foretage et samlet skøn over ressourceforbruget i forbindelse med afholdelse af auditmøder jvf. forslaget om at lade auditmødeplaner afhænge af resultaterne af dataregistreringen i forbindelse med hver audit. Anbefaling: Arbejdsgruppen anbefaler godkendelse af forslaget om at overlade den konkrete planlægning af auditmøderne til SOF. Gruppen anbefaler endvidere at forslaget om pilotafprøvning godkendes 6
Sammenfatning: Sammenfattende består arbejdsgruppens forslag til model for kvalitetsmonitorering af SAM:BO aftalen af en auditmatrix samt to dataregistreringsskemaer, et for indlæggelsesrapport og et for forløbsplaner. Arbejdsgruppen anbefaler Følgegruppen for SAMBO at godkende: at hvert SOF med udgangspunkt i matrixplan (bilag 2) diskuterer behov for justeringer af matrixen forud for endelig implementering af monitoreringsmodellen. at de foreliggende registreringsskemaer for indlæggelsesrapport og forløbsplaner tages i anvendelse i første omgang i forbindelse med en udvidet pilotafprøvning af auditmodellen. at forslaget om antal inkluderede patientforløb som beskrevet i bilag 2 og forslaget om aggregeret resultatopgørelse godkendes. at den konkrete planlægning af auditmøder foretages af SOF, når resultater af dataregistreringer i forbindelse med hver audit foreligger. at godkende forslaget om pilotafprøvning (bilag 5) 7
Bilag 1 Kommissorium for arbejdsgruppe vedr. kvalitetsmonitorering af SAM:BO aftalen i Region Syddanmark 1. Emnet, som gruppen skal beskæftige sig med. Kvalitetsopfølgning af Sam:Bo aftalen 2. Overordnet formål med gruppens arbejde Ud fra tidligere erfaringer med Sam:Bo audits at udarbejde en model for gentagne audits til kvalitetsmonitorering af Sam:Bo aftalen 3. Delmål: udarbejdelse af en model der indbefatter alle kommuner i regionen samt alle relevante sygehusafdelinger udarbejde forslag til, hvilke dokumenter der skal hentes data fra (f.eks. indlæggelsesrapport, forløbsplan og/eller udskrivningsrapport) at beskrive den nødvendige dataindsamling, der skal danne grundlag for drøftelserne ved auditmøder udarbejde forslag til sammensætning af auditgrupper samt afholdelse af auditmøder beskrive det forventede ressourceforbrug ved gennemførelsen af den foreslåede model 4. Antal deltagere gruppens deltagere udvælges med en kommunal og en regional repræsentant fra hvert af de lokale samordningsfora. Gruppen vil således bestå af 4 repræsentanter fra kommuner og 4 repræsentanter fra regionen Center for Kvalitet varetager ledelsen af gruppen samt sekretariatsfunktion 5. Arbejdsgruppen refererer til Regional følgegruppe for Sam:Bo Præsentation for følgegruppen juni 2012
Bilag 1 Kommissorium for arbejdsgruppe vedr. kvalitetsmonitorering af SAM:BO aftalen i Region Syddanmark 6. Gruppens arbejde forventes påbegyndt januar 2012 og forventes afsluttet juni 2012. Arbejdsgruppens medlemmer: Lokalt Samordningsfoum SOF-Fyn Navn Leder for koordinatorerne, Lene Lehmkuhl Noer, Odense Kommune Sektionsleder Yvonne Stensdal, Svendborg Kommune repræsentant for de øvrige fynske kommuner Lean og kvalitetsmedarbejder Anne-Lise Balle Ortopædkirurgisk afd., OUH SOF-Syd SOF - SVS SOF -SLB Center for Kvalitet Kvalitetskonsulent Marie Gravengaard, Aabenraa Kommune Casemanager Joan Granerud, SHS Kvalitets- og udviklingskoordinator Birte Schlüter, Vejen Kommune EPJ-koordinator Linette Krell, SVS Kvalitetskoordinator Tina Holck, Ortopædkirurgisk afd. Kolding Sygehus Områdeleder Anni Kærgaard Sørensen Område Vest, Vejle Kommune Overlæge Peter Qvist Oversygeplejerske Birthe Rosenkrantz Lindegaard, Specialkonsulent Lene von Bülow
Bilag 2 Audit Sambo
Bilag 3 Auditskema Forløbsplaner Modtagelse af første forløbsplan 1. Er forløbsplanen modtaget indenfor 48 timer efter patienten er indlagt? Indeholder den første forløbsplan oplysninger om: 2. Foreløbig diagnose 3. Forventet funktionsevne ved udskrivning 4. Forventet behov for pleje og praktisk bistand efter udskrivning 5. Forventet behov for genoptræning, hjælpemidler og forebyggende foranstaltninger 6. Behov for udvidet koordinering 1 af udskrivning 7. Forventet udskrivningstidspunkt 8. Indeholder forløbsplanen de oplysninger kommunen har behov for? 9. Navn og tlf.nr. på kontaktperson på sygehuset Kvittering for forløbsplan 10. Har kommunen kvitteret 2 for forløbsplanen indenfor 8 timer? Vurdering af de samlede oplysninger vedrørende aktuelle indlæggelsesforløb 11. Hvis nej i punkt 10: Er eventuelle manglende oplysninger indhentet/ modtaget inden udskrivningen? (tlf., mail mm.) 12. Er de samlede oplysninger, der er modtaget under indlæggelsesforløbet, tilstrækkelige og forståelige i forhold til planlægning af den kommunale indsats? 13. Hvor mange forløbsplaner er der i alt modtaget i dette indlæggelsesforløb? ialt 14. Har kommunen modtaget en udskrivningsrapport? 1 jf. SAMBO: der er sket væsentlig ændring i borgerens funktionsevne og hjælpebehov i forhold til før indlæggelse 2 jf. SAMBO: kvitteres uden yderligere kommunale kommentarer, gælder forløbsplanen som aftale om udskrivning
Bilag 4 Auditskema Indlæggelsesrapport Indlæggelsesrapport afsendt fra kommunen 1. Er den modtagne indlæggelsesrapport Automatisk Manuelt aktiveret Automatisk + manuelt aktiveret 2. Er indlæggelsesrapporten modtaget indenfor 24 timer efter patienten er indlagt? Ved ikke Praktisk bistand Sygepleje Træning Madordning 3. Hvilke kommunale ydelser modtager borgeren? Personlig bistand Hjælp til medicin Hjælpemidler Foreligger følgende oplysninger: 4. Lægeoplysninger 5. Navn og tlf.nr. på pårørende 6. Navn, tlf.nr. og træffetid på kontaktperson i kommunen 7. Plejebehov (omfanget af personlig - og praktisk bistand) 8. Aktuel medicin (opdateret medicinliste) 9. Patientens aktuelle funktionsevne umiddelbart op til indlæggelse: o Fysisk (personlig hygiejne, af - og påklædning, ernæringstilstand, mave-tarmfunktion) o Psykisk (velorienteret, læser mv., vaner der bør tages hensyn til ) o Socialt (boligform, familie, netværk) 10. Patientens habituelle funktionsevne: o Fysisk (personlig hygiejne, af- og påklædning, ernæringsmæssig tilstand, mave-tarmfunktion) o Psykisk (velorienteret, læser mv., vaner der bør tages hensyn til) o Socialt (boligform, familie, netværk) 11. Er indholdet i de samlede informationer tilstrækkelige og forståelige i forhold til planlægning af patientens indlæggelsesforløb? 12. Hvis nej i spørgsmål 11, hvad mangler? ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Bilag 5 Forslag til pilotafprøvning af model for Sam:Bo audit, RSD Formål: 1. At undersøge om auditskemaerne er anvendelige i daglig praksis 2. At undersøge tidsforbruget til dataindsamling, dataanalyse og resultatfremstilling 3. At opnå erfaringer med den praktiske organisering af dataindsamling i kommuner og på sygehusafdelinger 4. At få en aktuel status for implementering af Sam:Bo på regionalt plan Pilotafprøvningen dækker IKKE afholdelse af auditmøder. Praktisk gennemførelse: Det foreslås, at afprøvningen ledes af CfK i samarbejde med følgegruppen. Nedenstående er CfK s bud på ansvarsfordeling i kronologisk rækkefølge: 1. CfK udarbejder forslag til kommunal og afdelingsvis deltagelse i pilotafprøvningen (se nedenstående) Forslaget indebærer deltagelse af alle 22 kommuner, som hver bidrager med 10 patienter fra en udvalgt sygehusafdeling. 2. Følgegruppen drøfter forslaget og foretager evt. revision ved behov. 3. CfK og følgegruppen retter en fælles henvendelse til kommuner og udvalgte sygehusafdelinger med information om afprøvningen og anmodning om udpegning af kontaktpersoner 4. Skemaer udsendes af CfK pr. mail til kontaktpersoner, som samtidig tilbydes telefonisk instruktion i skemaudfyldelse ved behov. 5. Udfyldte skemaer inklusive angivelse af tidsforbrug - tilbagesendes til CfK mhp. dataanalyse og resultatfremstilling 6. Resultaterne fremsendes fra CfK til følgegruppen. Resultater: Resultatopgørelsen vil bestå af følgende: 1. Kvantitativ opgørelse af de spørgsmål, der besvares ved skemaudfyldelse 2. Kvantitativ opgørelse af tidsforbruget jfr. formålets punkt 2 3. Kvalitativ fremstilling af erfaringer med den praktiske gennemførelse baseret på tilbagemeldinger fra deltagende afdelinger og kommuner.
Opfølgning: Det forventes, at pilotafprøvningen vil give tilstrækkelig baggrund for en endelig administrativ afgørelse af omfang og karakter af fremtidige SAM:BO audits i regionen. Forslag til pilot-matrix SOF VEST SOF Lillebælt Kommuner Afdeling Sygehus antal Kolding med.afd. SLB 10 Billund med. afd. SVS 10 Kolding ortopæd. kir. SLB 10 Varde ortopæd. kir. SVS 10 Vejle med.afd. SLB Vejle 10 Vejen kir.afd. SVS 10 Fredericia ortopæd.kir. SLB Vejle 10 Esbjerg neurologisk SVS 10 Middelfart med.afd. SLB Fredericia 10 SOF FYN SOF SYD Odense ortopæd.kir. OUH 10 Åbenrå med.afd. SHS Åbenrå/Haderslev 10 Nordfyn geriatrisk OUH 10 Tønder neurologisk SHS Sønderborg 10 Assens neurologisk OUH 10 Haderslev ortopæd.kir. SHS Sønderborg 10 Kerteminde ortopæd.kir. OUH 10 Sønderborg med. afd. SHS Sønderborg 10 Svendborg ortopæd.kir. OUH Svb. 10 Fåborg Midtfyn med.afd. OUH Svb. 10 Nyborg geriatrisk OUH Svb. 10 Langeland geriatrisk OUH Svb. 10 Ærø med.afd. OUH Svb. 10
Pilotafprøvning af regional model til kvalitetsmonitorering af Sam:Bo aftalen Indledning Følgegruppen for Sam:Bo i Region Syddanmark godkendte i efteråret 2012 et oplæg til en fremtidig model til kvalitetsmonitorering af Sam:Bo aftalen (ref.1). Oplægget var udfærdiget af en arbejdsgruppe med repræsentanter fra de lokale samordningsfora (SOF) og regionens Center for Kvalitet (CfK). Nærværende pilotafprøvning af modellen er gennemført i henhold til forslag fra arbejdsgruppen, (bilag 5 i ref.1), og afprøvningen er gennemført som en eksplicit audit, modificeret efter den model, der tidligere er udviklet og afprøvet af CfK (ref. 2). Formål med pilotafprøvningen: At undersøge anvendeligheden af auditskemaerne i daglig praksis At undersøge tidsforbruget til dataindsamling, dataanalyse og resultatfremstilling At opnå erfaringer med den praktiske organisering af dataindsamling i kommuner og på sygehusafdelinger At få en aktuel status for implementeringen af Sam:Bo i Region Syddanmark Praktisk gennemførelse: Efter forslag fra CfK udvalgtes én sygehusafdeling for hver af de 22 kommuner i regionen. Sygehusafdelingerne valgtes blandt afdelinger, hvor hver kommune formodes at have flest borgere indlagt 1. Den valgte sygehusafdeling for hver kommune fremgår af bilag 1 og 2. Forud for pilotafprøvningen rettede følgegruppen og CfK en fælles henvendelse til kommuner og sygehusenheder med information om afprøvningen og anmodning om udpegning af en kontaktperson. Vejledningen udsendt i forbindelse med henvendelsen fremgår af bilag 1 og 2. De registreringsskemaer, der skulle anvendes af henholdsvis kommuner (bilag 3 auditskema til forløbsplaner) og af sygehusafdelinger (bilag 4 auditskemaer til indlæggelsesrapporter), blev fremsendt til kontaktpersoner mhp. videreformidling til de ansvarlige for dataindsamling. Udfyldte skemaer blev sendt retur til CfK som efterfølgende har opgjort resultaterne og indsamlet erfaringer om anvendelse af skemaer og den praktiske organisering af dataregistrering på sygehusafdelinger og i kommuner. Resultater: Data til gennemførelse af afprøvningen er leveret af 21 kommuner og 17 sygehusafdelinger. Hver deltagende enhed skulle så vidt muligt levere 10 patientforløb i løbet af januar måned 2013. Dette har ikke været muligt for alle, men samlet set er der auditeret 186 indlæggelsesrapporter og 183 forløbsplaner. 1 Valget var baseret på et skøn. Der blev ikke trukket data på antal indlæggelser/udskrivninger før udvælgelsen af afdelinger.
Erfaringer med anvendelse af skemaer: Der blev ikke foretaget systematisk indsamling af erfaringer med skemaanvendelse. Følgende baserer sig på spontane tilbagemeldinger og observationer: Selv om jeg har været med til at udarbejde skemaer er det ikke altid lige nemt at svare ja eller nej. Svarmuligheden ikke relevant for forløb kunne have været en mulighed. Vi har været lidt usikre på tolkning af spørgsmål 10 og 11 i indlæggelsesrapporten Indlæggelsesrapporternes opsætning stemmer ikke helt overens med det udarbejdede skema. Ordene i skema forholder sig til SAMBO, men sådan er opsætning ikke i de kommunale systemer. Det viste sig i flere tilfælde, at der ikke altid blev svaret på det der bliver spurgt om, og at en delbesvarelser var mangelfulde. Erfaringer med den praktiske organisering af dataindsamling: Jf. bilag 1 og 2 blev kommuner og sygehuse informeret om dataindsamlingen. Der kom flere tilbagemeldinger på, at det havde været vanskeligt at få disse informationer formidlet videre til de ansvarlige for gennemførelsen af pilottesten. Det er indtrykket, at dataindsamlingen i nogen grad er foretaget af medarbejdere uden direkte kendskab til den enkelte patient/borger Kvaliteten af indlæggelsesrapporter: Resultatopgørelsen vedrørende oplysninger i indlæggelsesrapporter fremgår af bilag 5. Som det fremgår, er der for hovedpartens vedkommende taget udgangspunkt i de automatisk genererede rapporter. De kommunale ydelser borgeren modtager dokumenteres, men der efterspørges i mange tilfælde en konkretisering af ydelserne. Specielt oplysninger om patienternes habituelle og aktuelle funktionsevne er mangelfuld, samt oplysninger om behovet for personlig og praktisk bistand. I flere tilfælde beskrives de kommunale ydelser kun med koder, som man ikke har kendskab til på sygehuset. Desuden er der i flere tilfælde medsendt uaktuelle kopier af hjemmepleje notater, som ikke er brugbare, eller resumeer, der ikke er uddybende nok. Som det fremgår af den samlede vurdering indeholder mindre end halvdelen af indlæggelsesrapporterne tilstrækkelige og forståelige informationer ift. planlægning af patientens indlæggelsesforløb. Kvaliteten af forløbsplaner: Resultatopgørelsen vedrørende oplysninger i forløbsplaner fremgår af bilag 6. Som det fremgår, er der i vid udstrækning leveret de oplysninger som SAM:BO aftalen foreskriver. Forløbsplanerne indeholder de oplysninger kommunen har brug for, og mangler der oplysninger om borgeren, er over halvdelen også indhentet/modtaget inden udskrivning. De samlede oplysninger kommunen har modtaget under indlæggelsesforløbet er tilstrækkelige og forståelige ift. planlægning af den kommunale indsats. Dog er der situationer, hvor der efterspørges yderligere uddybning af funktions niveau, behov for hjælpemidler, manglende sikring af midlertidige hjælpemidler, plan for fremtid, oplysninger om behov for boligskrift, begrundelse for behov for aflastning samt beskrivelse af det reelle plejebehov efter udskrivning. Tidsforbrug: Der er ikke foretaget systematisk registrering af tidsforbrug til udfyldelse af skemaer. Baseret på spontane tilbagemeldinger og tidligere afprøvninger er tidsforbruget ca. tre minutter pr. skema. Herudover skal der beregnes tid til planlægning af audit, information af dataindsamlere, databearbejdning og udfærdigelse af auditrapport samt afholdelse af auditmøder. Hvis audit skal gennemføres i fuldt omfang jfr. det i ref. 1 anførte forslag, vil det samlede tidsforbrug skønsmæssigt alt i alt være 250-300 timer.
Konklusion: Denne pilotafprøvning har vist At de anvendte skemaer er brugbare, men bør tilrettes, hvis de skal anvendes fremadrettet At det er væsentligt at informere sygehusafdelinger og kommuner grundigt før igangsætning af dataregistrering At resultaterne af dataindsamlingen kan anvendes til udpegning af indsatsområder og løbende opfølgning af Sam:Bo på regionalt plan 2 Det foreslås, at følgegruppen på baggrund af pilotafprøvningen tager stilling til fremtidig anvendelse af den foreslåede model inklusive dimensionering af dataindsamling og gennemførelse af auditmøder. Referencer: 1. Regional model til kvalitetsmonitorering af Sam:Bo aftalen i Region Syddanmark. Center for Kvalitet. September 2012. 2. Tværsektoriel audit af Sam:Bo aftaler i Region Syddanmark. Center for Kvalitet. December 2010.. 2 Datamængden i denne pilotafprøvning gør det ikke muligt med (statistisk) sikkerhed at følge den lokale udvikling over tid. Vælges den i ref. 1 foreslåede model, vil det være muligt at følge udviklingen på mere lokalt niveau.
Bilag 1 Information til kommunerne vedr. Kvalitetsmonitorering SAM:BO Vi har fået tilbagemelding med adresser på kontaktpersoner i 20 kommuner og håber at alle kan gennemføre dataindsamling på 10 patientforløb i løbet af januar måned. Hver kommune er i denne pilotafprøvning koblet på én udvalgt sygehusafdeling, og der skal kun registreres oplysninger vedrørende patienter, der udskrives fra den pågældende afdeling (jfr. nedenstående liste). Princippet i dataindsamlingen er, at kommunen registrerer og vurderer oplysninger fra forløbsplaner, mens den tilkoblede sygehusafdeling registrerer og vurderer oplysninger fra kommunens indlæggelsesrapporter. De oplysninger (data), der skal registreres for kommunernes vedkommende fremgår af det vedhæftede auditskema. Vedrørende udvælgelse af patienter er der kun to krav: 1. Det skal som nævnt kun være patienter, der udskrives fra den udvalgte sygehusafdeling 2. Patienterne skal være tilfældigt udvalgte (dvs. IKKE håndplukkede det kan fx være 10 fortløbende udskrevne patienter fra et selvvalgt starttidspunkt). Vi har ladet det være op til den enkelte kommune selv at planlægge, hvordan man sikrer en tilfældig patientinklusion og korrekt skemaudfyldelse. I denne pilotafprøvning er det desværre ikke muligt at udfylde skemaer elektronisk. Vi regner med, at kommunens kontaktperson kopierer skemaer (vedhæftede fil) og tilbagesender de udfyldte skemaer hertil Center for Kvalitet, P.V.Tuxensvej 3, 5500 Middelfart enten pr. alm. post eller elektronisk som skannede filer. Kommuner Afdeling Sygehus antal Billund med. Afd. SVS 10 Varde ortopæd.kir. SVS 10 Esbjerg neurologisk SVS 10 Kolding med.afd. SLB Kolding 10 Vejen ortopæd.kir. SLB Kolding 10 Vejle med.afd. SLB Vejle 10 Fredericia ortopæd.kir. SLB Vejle 10 Middelfart med.afd. SLB Fredericia 10 Odense ortopæd.kir. OUH 10 Middelfart med.afd. OUH 10 Nordfyn geriatrisk OUH 10 Assens neurologisk OUH 10 Kerteminde ortopæd.kir. OUH 10 Svendborg ortopæd.kir. OUH Svb. 10 Fåborg Midtfyn med.afd. OUH Svb. 10 Kommuner Afdeling Sygehus antal Nyborg geriatrisk OUH Svb. 10 Langeland geriatrisk OUH Svb. 10
Bilag 1 Information til kommunerne vedr. Kvalitetsmonitorering SAM:BO Ærø med.afd. OUH Ærø sygehus 10 Åbenrå med.afd. SHS Åbenrå/Haderslev 10 Sønderborg neurologisk SHS Sønderborg 10 Tønder med.afd. SHS Sønderborg 10 Haderslev ortopæd.kir. SHS Sønderborg 10 Eventuelle spørgsmål er velkomne og kan rettes til Overlæge Peter Qvist, tlf.29676847 peter.qvist@regionsyddanmark.dk Oversygeplejerske Birthe Rosenkrantz Lindegaard, tlf.29102027 birthe.rosenkrantz.lindegaard@regionsyddanmark.dk
Bilag 2 Information til sygehusafdelingerne vedr. Kvalitetsmonitorering SAM:BO Vi har fået tilbagemelding med adresser på kontaktpersoner i 20 kommuner samt en kontaktperson fra hver sygehusenhed og håber at alle kommuner og alle 20 udpegede sygehusafdelinger kan gennemføre dataindsamling på 10 patientforløb i løbet af januar måned. Hver sygehusafdeling er i denne pilotafprøvning koblet på én udvalgt kommune, og der skal kun registreres oplysninger vedrørende patienter, der indlægges fra den pågældende kommune. De afdelinger, der er sat sammen med kommuner i jeres optageområde er angivet nederst i denne mail. Princippet i dataindsamlingen er, at kommunen registrerer og vurderer oplysninger fra forløbsplaner, mens den tilkoblede sygehusafdeling registrerer og vurderer oplysninger fra kommunens indlæggelsesrapporter. De oplysninger (data), der skal registreres for sygehusafdelingernes vedkommende fremgår af det vedhæftede auditskema. Vedrørende udvælgelse af patienter er der kun to krav: 1. Det skal som nævnt kun være patienter, der indlægges fra den udvalgte kommune. 2. Patienterne skal være tilfældigt udvalgte (dvs. IKKE håndplukkede det kan fx være 10 fortløbende udskrevne patienter fra et selvvalgt starttidspunkt). Vi har ladet det være op til den enkelte sygehusafdeling selv at planlægge, hvordan man sikrer en tilfældig patientinklusion og korrekt skemaudfyldelse. I denne pilotafprøvning er det desværre ikke muligt at udfylde skemaer elektronisk. Vi regner med, at sygehusenes kontaktperson kopierer skemaer (vedhæftede fil) og tilbagesender de udfyldte skemaer til Center for Kvalitet, P.V.Tuxensvej 3, 5500 Middelfart enten pr. alm. post eller elektronisk som skannede filer. Pilot matrix: Kommuner Afdeling Sygehus antal Billund med. Afd. SVS 10 Varde ortopæd.kir. SVS 10 Esbjerg neurologisk SVS 10 Kolding med.afd. SLB Kolding 10 Vejen ortopæd.kir. SLB Kolding 10 Fredericia ortopæd.kir. SLB Kolding 10 Vejle med.afd. SLB Vejle 10 Middelfart med.afd. SLB Fredericia 10 Odense ortopæd.kir. OUH 10 Middelfart med.afd. OUH 10 Nordfyn geriatrisk OUH 10 Assens neurologisk OUH 10 Kerteminde ortopæd.kir. OUH 10 Svendborg ortopæd.kir. OUH Svb. 10
Bilag 2 Information til sygehusafdelingerne vedr. Kvalitetsmonitorering SAM:BO Fåborg Midtfyn med.afd. OUH Svb. 10 Kommuner Afdeling Sygehus antal Nyborg geriatrisk OUH Svb. 10 Langeland geriatrisk OUH Svb. 10 Ærø med.afd. OUH Ærø sygehus 10 Åbenrå med.afd. SHS Åbenrå/Haderslev 10 Sønderborg neurologisk SHS Sønderborg 10 Tønder med.afd. SHS Sønderborg 10 Haderslev ortopæd.kir. SHS Sønderborg 10 Eventuelle spørgsmål er velkomne og kan rettes til Overlæge Peter Qvist, tlf. 29676847 peter.qvist@regionsyddanmark.dk Oversygeplejerske Birthe Rosenkrantz Lindegaard, tlf. 29102027 birthe.rosenkrantz.lindegaard@regionsyddanmark.dk 13-12-2012
Bilag 3 Auditskema Forløbsplan Modtagelse af første forløbsplan Er forløbsplanen modtaget indenfor 48 timer efter at patienten er indlagt? Indeholder den første forløbsplan oplysninger om: 1. Foreløbig diagnose 2. Forventet funktionsevne ved udskrivning 3. Forventet behov for pleje og praktisk bistand efter udskrivning 4. Forventet behov for genoptræning, hjælpemidler og forebyggende foranstaltninger 5. Behov for udvidet koordinering 1 af udskrivning 6. Forventet udskrivningstidspunkt 7. Indeholder forløbsplanen de oplysninger kommunen har behov for? 8. Navn og tlf.nr. på kontaktperson på sygehuset Kvittering for forløbsplan 9. Har kommunen kvitteret 2 for forløbsplanen indenfor 8 timer? Vurdering af de samlede oplysninger vedrørende aktuelle indlæggelsesforløb 10. Er eventuelle manglende oplysninger indhentet/modtaget inden udskrivningen? (f. ex. tlf. mail mm.) 11. Hvis nej i spørgsmål 10, hvad mangler? ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 12. Er de samlede oplysninger, der er modtaget under indlæggelsesforløbet, tilstrækkelige og forståelige i forhold til planlægning af den kommunale indsats? 13. Hvor mange forløbsplaner er der i alt modtaget i dette indlæggelsesforløb? ialt 14. Har kommunen modtaget en udskrivningsrapport? 1 jf. SAMBO: der er sket væsentlig ændring i borgerens funktionsevne og hjælpebehov i forhold til før indlæggelse 2 jf. SAMBO: kvitteres uden yderligere kommunale kommentarer, gælder forløbsplanen som aftale om udskrivning
Bilag 4 Auditskema Indlæggelsesrapport Indlæggelsesrapport afsendt fra kommunen 1. Er den modtagne indlæggelsesrapport Automatisk Manuelt aktiveret Automatisk + manuelt aktiveret 2. Er indlæggelsesrapporten modtaget indenfor 24 timer efter patienten er indlagt? Ved ikke Praktisk bistand Sygepleje Træning Madordning 3. Hvilke kommunale ydelser modtager borgeren? Personlig bistand Hjælp til medicin Hjælpemidler Foreligger følgende oplysninger: 4. Lægeoplysninger 5. Navn og tlf.nr. på pårørende 6. Navn, tlf.nr. og træffetid på kontaktperson i kommunen 7. Plejebehov (omfanget af personlig - og praktisk bistand) 8. Aktuel medicin (opdateret medicinliste) 9. Patientens aktuelle funktionsevne umiddelbart op til indlæggelse: o Fysisk (f. eks personlig hygiejne, af - og påklædning, ernæringstilstand, mave-tarmfunktion) o Psykisk (f. eks velorienteret, læser mv., vaner der bør tages hensyn til ) o Socialt (f. eks boligform, familie, netværk) 10. Patientens habituelle funktionsevne: o Fysisk (f. eks personlig hygiejne, af - og påklædning, ernæringsmæssig tilstand, mave-tarmfunktion) o Psykisk (f. eks velorienteret, læser mv., vaner der bør tages hensyn til) o Socialt (f. eks boligform, familie, netværk) 11. Er indholdet i de samlede informationer tilstrækkelige og forståelige i forhold til planlægning af patientens indlæggelsesforløb? 12. Hvis nej i spørgsmål 11, hvad mangler? ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Bilag 5 Resultater vedr. indlæggelsesrapporter Er den modtagne indlæggelsesrapport 120 90 60 114 30 0 15 automatisk manuelt aktiveret automatisk + manuelt aktiveret 63 Er rapporten modtaget indenfor 24 timer efter indlægge lse? 160 120 80 40 0 156 21 5 Ved ikke Hvilke kommunale ydelser modtager borgeren? 120 100 80 60 40 104 112 89 109 85 20 30 37 0 Praktisk bistand Sygepleje Personlig bistand Hjælpemidler Træning Madordning Hjælp medicin 1
Bilag 5 Resultater vedr. indlæggelsesrapporter Foreligger flg. oplysninger? 210 180 150 120 90 60 173 139 137 118 119 30 0 Lægeoplysninger 12 47 46 Navn og tlf.nr. på pårørende Navn, tlf.nr. og træffetid på kontaktperson i kommunen Plejebehov 61 (omfanget af personlig og praktisk bistand) Aktuel medicin 62 Patienternes aktuelle og habituelle funktionsevne 160 140 120 100 80 60 40 20 0 149 150 156 135 127 111 73 49 54 35 33 27 1. Fysisk 2. Psykisk 3. Socialt 1. Fysisk 2. Psykisk 3. Socialt Patientens aktuelle funktionsevne op til indlæggelse Patientens habituelle funktionsevne Er indholdet i de samlede informationer tilstrækkelige og forståelige ift. planlægning af patientens indlæggelsesforløb? 160 120 80 40 0 68 115 2
Bilag 6 Resultater vedr. forløbsplaner Er forløbsplanen modtaget indenfor 48 timer efter indlæggelse? 120 80 40 97 71 0 Indeholder den første forløbsplan oplysninger om: 160 120 80 40 0 165 139 141 105 5 31 29 65 82 87 128 153 43 16 Foreløbig diagnose Forventet funktionsevne ved udskrivning Forventet behov for pleje og praktisk bistand efter udskrivning Forventet behov for genoptræning, hjælpemidler og forebyggende Behov for udvidet koordinering af udskrivning Forventet udskrivningstidsp unkt Navn og tlf.nr. på kontaktperson på sygehuset Indeholder forløbsplanen de oplysninger kommunen har behov for? 120 80 40 108 57 0 1
Bilag 6 Resultater vedr. forløbsplaner Har kommunen kvitteret for forløbsplan indenfor 8 timer? 160 120 80 147 40 0 24 Er eventuelle manglende oplysninger indhentet/modtaget inden udskrivning? (f.ex tlf.,mail m.m) 80 60 40 75 20 35 0 2
Bilag 6 Resultater vedr. forløbsplaner Er de samlede oplysninger, der er modtaget under indlæggelsesforløbet, tilstrækkelige og forståelige ift. planlægning af den kommunale indsats? 160 120 80 135 40 0 32 Har kommunen modtaget en udskrivningsrapport? 120 80 40 92 74 0 3