Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse 1 27. Februar 2009 Lene Granhøj
Disposition Krav og rammer, Den danske Kvalitetsmodel Aktører: 1. offer: Patienter og pårørende 2. offer: Frontpersonalet 3. offer Patientsikkerhedsansvarlige og ledere. 2
Krav og rammer Lov om patientsikkerhed blev vedtaget i Folketinget juni 2003 1. januar 2007 blev lov om patientsikkerhed en del af Sundhedsloven 2007 2008 patientsikkerhed en del af standarderne i Den Danske Kvalitetsmodel 3 Standard 1.2.9: Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse Udtryk for moden patientsikkerhedskultur?
Standard1.2.9 : Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse Formål: At tilbyde patienter, pårørende og personale relevant omsorg og eventuel behandling, der bidrager til at fjerne eller mindske fysiske og/eller mentale men efter en utilsigtet hændelse Krav: Der skal foreligge retningslinjer for omsorg og eventuel behandling til patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse Beslutning: Der skal udarbejdes en regional i RSD 4
Standard 1.2.9: Hvorfor er den vigtig? Selv den stærkeste patientsikkerhedskultur og det mest finmaskede patientsikkerhedsnet, vil ikke kunne forhindre, at patienter kan blive skadet i deres møde med sundhedsvæsenet. Derfor er det vigtigt, at vi magter at håndtere det professionelt Personalet skal føle sig sikre på, at deres ledelse vil støtte dem i åben og ærlig kommunikation om skader med patienter og pårørende Vi skal væk fra skyld og skam og have fokus på systemperspektivet! 5
Aktører: 1.offer: Patienter og pårørende Sig Undskyld - Kampagne april 08, Dansk Selskab for patientsikkerhed (www.patientsikkerhed.dk) Patienter giver udtryk for, at de ikke i tilstrækkelig grad får en forklaring og en undskyldning, når der er sket en alvorlig utilsigtet hændelse. Oplever undskyldning/forklaring som anerkendelse og at sundhedsvæsenet eksplicit tager ansvar Der er forskel på hvornår, hvad man gør og hvem der gør. Erfaringer fra USA peger i retning af færre klager, hvor man har implementeret åben kommunikation 6
Aktører: 1.offer: Patienter og pårørende Vi forventer alle en høflig og hensynsfuld optræden, når vi møder offentlig forvaltning. At sige undskyld er ikke en parade, men en åben og oprigtig dialog og fulgt op af handling I situationen vil det bero på en konkret vurdering (hvem/hvad): Der er forskel på handlinger ved score 1-2 og 3 hændelser Patienter skal almindeligvis ikke informeres om nærved hændelser Nogle hændelser kan klares med en enkelt samtale, andre kræver mere. Ansvar er i udgangspunktet kontaktpersonens. 7
Aktører: 1.offer: Patienter og pårørende Score 3 hændelser: f.eks. Hjertestop eller selvmord Her er behov for mere end 1 samtale og da det er alvorligt vil ansvar for omsorg - og opfølgningsamtale(r) flytte til afsnits og eller afdelingsledelse Der vil kunne være 3 parallelle, men adskilte forløb: 1. Omsorgssamtaler 2. Klagesag 3. Kerneårsagsanalyse 8
Aktører: 1.offer: Patienter og pårørende Hvordan siger man undskyld? Man anerkender skaden ved? Forklare hvad der er sket Fortælle hvornår det skete Oplyse om hvordan det skete Forklare hvad der er og vil blive gjort for at begrænse skadens omfang Forklare skadens betydning for patientens helbred og prognose 9
Aktører: 1.offer: Patienter og pårørende Patientambassadørerne er patienter og pårørende, der hver især har en oplevelse af fejl De tilbyder sig til dialog og samarbejde med sundhedsvæsenet Verdensomspændende netværk: 10 Patients for Patient safety, Iværksat af WHO i 2004 Udarbejdet vejledning Når skaden er sket Sådan vil vi gerne mødes og behandles
Aktører: 1.offer: Patienter og pårørende Barrierer: Jura, myter om at man står svagere i evt. klagesag For personalet er det svært, fordi en utilsigtet hændelse er det modsatte af hvad vi ønsker: At helbrede, lindre og yde omsorg Myter, traditioner, kultur og normer f.eks. En individorienteret kultur, hvor man er autonom aktør Travlhed, man gør sit bedste, årsag ligger ikke i frontpersonalets hænder, faglig stolthed, skyld, skam og manglende færdigheder til at kunne håndtere en svær samtale 11 2. offer: Personalet
Aktører: 2.offer: Personalet Vigtige overvejelser: OBS barrierer Hvordan tager man hånd om personalet i frontlinjen? Hvordan taler man om det med kollegaer i afdelingen? Aflære kontra indlære For at kunne lære af utilsigtede hændelser er det afgørende at arbejde på at udvikle en sikkerhedskultur: Man må tale åbent om, at hvor der er mennesker begås fejl, men der kan skabes læring, når vi taler åbent om det 12
Aktører: 2.offer: Personalet Værktøjer: Etablere personalemøder, hvor utilsigtede hændelser kan drøftes og give feed back på rapporter Supervision, personaletræning (også individuel) OBS Læringssæt efterår 2008 Ansvar: Forskellige vilkår, men ledelse og patientsikkerhedsansvarlige skal skabe RUM og TID 13 Erfaring: Medarbejder der har sagt undskyld oplever det positivt i forhold til sig selv som professionel og som menneske
Aktører: 3.offer: Patientsikkerhedsansvarlige og ledere Organisationen: Formulering af en konkret politik og procedurer for, hvorledes organisationen håndterer UTH og åbenhed og dialog om dette Håndteringen bliver således ikke et individuelt og personligt anliggende, men et kollegialt og systembåret ansvar 14 Patientsikkerhedsansvarlige: Åbenhed og Netværk for patientsikkerhedsansvarlige og ledelsesopbakning Ledere: Ledernetværk på alle niveauer og Coaching, supervision OBS Sygeplejersken 24/2008
Patientsikkerhedskultur Har I en moden patientsikkerhedskultur?? 15