Kontakt - og sygdomsmønster Kontaktmønsteret og aktiviteten i almen praksis under lup Af Grete Moth og Peter Vedsted Hvorfor går patienterne til læge? Hvad foregår der i almen praksis? Siden 1993 er antallet af ydelser i almen praksis steget med næsten 20%. For konsultationer har stigningen været på 25%. En omfattende kontakt- og sygdomsmønsterundersøgelse fra Region Midtjylland kaster lys over, hvad denne betydelige aktivitetsstigning rummer. Undersøgelsens væsentligste fund resumeres. Grete Moth er cand. scient.san., ph.d. og tilknyttet Forskningsenheden for Almen Praksis i Aarhus med ansvar for kontaktmønsterundersøgelser i almen praksis i dagtid såvel som i lægevagten. Peter Vedsted er assisterede forskningsleder, professor, læge, ph.d. samme sted. Grete Moths adresse Forskningsenheden for Almen Praksis i Aarhus, Bartholins Allé 2, 8000 Aarhus C. grete.moth@alm.au.dk Der har i det tidligere Århus Amt været tradition for at gennemføre kontaktmønsterundersøgelser i almen praksis. Således blev der i 1975-1977, i 1983-1984 og i 1993 foretaget undersøgelser, som har givet indblik i patienternes grunde til at kontakte egen læge og i lægernes diagnoser (1-3). Undersøgelsen fra 1993 er i særdeleshed interessant, idet der her blev anvendt samme diagnoseklassifikationssystem som i dag, hvilket har givet mulighed for sammenligning over tid. Resultaterne fra disse kontaktmønsterundersøgelser er efterfølgende blevet anvendt og refereret i mange sammenhænge, fordi de har bidraget til at åbne den sorte boks, der hedder:»hvad foregår der i almen praksis?«der er nemlig ikke meget systematisk indsamlet viden om patienternes årsager til at kontakte lægen, om lægernes diagnoser og heller ikke om, hvordan læger, personale og patienter oplever kontakterne. Der er sket mangt og meget i almen praksis siden 1993, som gør en opdatering af undersøgelsen meget relevant. En opgørelse baseret på tal fra Sygesikringsregisteret viser således, at overordnet for alle kontakter er antallet af ydelser i almen praksis steget med næsten 20% (Tabel 1). For konsultationer har stigningen været på 25%. Der er altså sket en 197
Kontakt - og sygdomsmønster a Tabel 1 / Antal kontakter pr. 1.000 indbyggere fordelt på kontakttyper i 1993 og 2009. Kontakttype 1993 2009 Forskel Konsultation 2.960 (52,5%) 3.703 (54,9%) 743 (25,1%) Telefonkonsultation 2.491 (44,2%) 2.584 (38,3%) 93 (3,9%) Besøg 184 (3,3%) 3%) 94 (1,4%) 90 ( 48,9%) E-mail 365 (5,4%) I alt 5.635 (100%) 0% 6.746 (100%) 1.111111 (19,7%) a) Baseret på data fra Sygesikringsregisteret sr aktivitetsstigning i almen praksis, og vi har i realiteten ikke nogen ide om, hvad der ligger i denne stigning. Samtidig er antallet af praktiserende læger i samme årrække kun steget med 10,5% på landsplan (4). I perioden er der sket en yderligere specialisering inden for hospitalssektoren, og fokuserede, fraktionerede patientforløb har naturligt medført færre sengedage på sygehusene med deraf følgende større opfølgningsansvar for almen praksis for udskrevne patienter. Endvidere er der kommet meget fokus på, at en mere»proaktiv«tilgang til behandling af patienter med kronisk sygdom er både ønskværdig og nødvendig, da vi står over for en meget stor og vigtig opgave med denne stadig voksende gruppe af patienter, dels pga. den demografiske udvikling med en stadig større andel af ældre i befolkningen og dels pga., at stadig flere lever længere med deres kroniske sygdom. Et nyt område, som har været afgørende for organisationen og aktiviteten i almen praksis, er, at det fra april 2003 blev muligt at uddelegere selvstændige opgaver til klinikpersonalet og at beregne ydelser for disse kontakter. I mange lægeklinikker har personaler, især sygeplejersker, egne dagsprogrammer med patienter, hvor lægen kun involveres, hvis der viser sig behov for en særlig eller ny lægefaglig indsats. Der er således al mulig grund til at opdatere vores viden om aktiviteten i almen praksis og om patienternes kontaktmønster. Det var på denne baggrund, at en ny kontakt- og sygdomsmønsterundersøgelse i almen praksis blev iværksat. Månedsskrift for almen praksis marts 2012 198 Kontakt- og sygdomsmønsterundersøgelse 2008 Denne undersøgelse (KOS 2008) blev gennemført i Region Midtjylland over 12 måneder fra december 2008 til december 2009. Alle praktiserende læger blev inviteret til at deltage med at registrere alle deres kontakter i løbet af én dag med tilbud om, at klinikpersonalet også kunne deltage. Som noget nyt ift. kontaktmønsterundersøgelsen fra 1993 bad vi lægerne oplyse patienternes CPR-nr. På den måde fik vi mulighed for at indhente spørgeskemaoplysninger fra de registrerede patienter om deres oplevelse af kontakten og af eget helbred og efterfølgende registeroplysninger med henblik på kortlægning af patientforløb.
Figur 1 / Kontakt- og sygdomsmønsterundersøgelsen ( KOS 2008) i Region Midtjylland 2008-2009 er interessant at sammenligne med de tidligere kontaktmønsterundersøgelser i almen praksis i Århus Amt i 1975-77, i 1983-84 og i 1993. Lægerne fik tilfældigt tildelt datoer over alle årstider og alle ugedage med tilbud om instruktionsbesøg, hvilket 7% af deltagerne tog imod. Hver læge fik tilsendt 60 registreringsskemaer med vejledning, og ved personaledeltagelse var der vedlagt 30 registreringsskemaer med vejledning til deltagende personale. Selve registreringsskemaet til lægerne var ganske omfattende og betydeligt udvidet ift. 1993-registreringen. Det var på én A4-side og indeholdt oplysninger om kontakttype, kroniske lidelser, henvendelsesårsag og diagnose, hvor lægerne kunne skrive i tekst eller angive en ICPC-kode. Derefter fulgte en række spørgsmål vedrørende indholdet af kontakterne med henblik på at få et billede af, hvad der fyldte i kontakterne. Hovedresultaterne fra undersøgelsen er præsenteret i en rapport (5) (Figur 1), og en række artikler er undervejs med resultater af analyser af det omfattende datamateriale. I denne artikel præsenteres og diskuteres et udvalg af resultaterne fra undersøgelsen. Repræsentativitet I alt deltog 404 læger i undersøgelsen, dvs. knap halvdelen af alle regionens læger, og de registrerede 13.090 patientkontakter. For ca. halvdelen af de deltagende læger deltog klinikpersonale, og her blev 199
Kontakt - og sygdomsmønster 3.520 patientkontakter registreret. Undersøgelsen kom således til at omfatte 16.610 kontakter i alt. De deltagende læger i undersøgelsen var meget lig alle læger i Region Midtjylland målt på køn, antal år i praksis, praksistype og antal listepatienter fordelt på køn og alder. Der var således grund til at antage, at de deltagende læger var repræsentative for alle lægerne i regionen. Sammenligning med 1993 Når man sammenligner 1993-resultaterne med de nye vedr. henvendelsesårsager og diagnoser, er der ikke store forskelle, når vi ser på de overordnede ICPC-organkoder. Det er stadig muskel-skelet-sygdomme, psykiske lidelser og respirationssygdomme, der er de hyppigste. Hvis man derimod dykker ned og kigger på specifikke diagnoser på hver kontakt, er der ganske væsentlige forskelle. F.eks. er der en relativ stigning i andelen af diagnoserne hypertension og depression på hhv. 24 og 46%. Der er til gengæld et fald i type 2- diabetes på 24%, hvilket kan undre, da prævalensen i en årrække har været stærkt stigende (6). Vores opgørelser af diagnoser på kontakterne inkluderer ikke klinikpersonalets kontakter, idet personalets registrering ikke indeholdt kontaktårsager og diagnoser. Dog viser en opgørelse af sygeplejerskens selvstændige konsultationer, at 10% af kontakterne var med patienter med type 2-diabetes, og 17% var med patienter med hypertension. Så kliniksygeplejerskernes aktivitet ser ikke ud til alene at kunne forklare faldet i lægekontakter med patienter med type 2- diabetes. Andelen af almene og uspecificerede årsager til henvendelse (ICPC-organkode A) er steget fra 5 til 13%. Det hænger måske sammen med et generelt større behov for afklaring af ikkespecifikke behov og for en stigning i laboratorietest og undersøgelser, hvilket kan være udtryk for flere kontroller eller mere sygdomsbekymring. Månedsskrift for almen praksis marts 2012 200 Kronisk sygdom i almen praksis Vi fandt, at halvdelen af alle lægernes kontakter i almen praksis var med en patient med en eller flere kroniske sygdomme. For 20% af kontakterne gælder det, at de var med en patient med to eller flere kroniske sygdomme uanset alder. Det kan diskuteres, hvornår der er tale om en kronisk sygdom, og hvornår der er tale om en risikofaktor (f.eks. ved fedme eller hypertension). Der findes forskellige definitioner, som kan variere med hensyn til sværhedsgrad af symptomer og varighed. I KOS 2008 bad vi lægerne angive, om der var tale om en kronisk lidelse baseret på deres egen vurdering. KOS 2008 viste også, at patienter med kronisk sygdom står for forholdsvis mange af kontakterne, og at kontakterne med dem er mere krævende end kontakter med patienter, der ikke har en kronisk sygdom. I undersøgelsen finder vi således, at andelen af konsultationer, der har varet 16-30 minutter, er næsten dobbelt så stor for kronikere sammen-
Figur 2 / Andel af konsultationer: af 16-30 min.s varighed, af oplevet tyngde som tung/meget tung, flere psykosociale ekstraproblemer og mistanke om alvorlig sygdom for patienter med og uden kronisk sygdom. Andel, % 25 20 15 10 5 0 Tidsforbrug: andel af 16-30 min.s varighed Oplevet tyngde: andel tung/meget tung Flere psyk.soc. problemer Mistanke om alvorlig sygdom Kronikere Ikkekronikere lignet med ikkekronikere. Ligeledes at dobbelt så mange af konsultationerne med kronikere opleves som tunge eller meget tunge sammenlignet med kontakter med ikkekronikere (Figur 2). Vi ser ligeledes en klar sammenhæng mellem oplevelsen af tyngde og omfanget af psykosociale faktorer i kontakterne, idet der i 15% af kontakterne med kronikere tales om psykosociale problemer ud over hovedproblemet sammenlignet med kun 7% i kontakter med patienter uden kronisk sygdom. Det viser, at patienter med en kronisk sygdom både er fagligt sværere og kræver, at lægen også fokuserer på psykologiske og sociale aspekter. Henvisninger Alment praktiserende læger er gatekeepere for deres patienter og er således overordentlig centrale i brugen af forskellige henvisninger til det øvrige sundhedsvæsen. En af de mest benyttede referencer til den tidligere kontaktmønsterundersøgelse fra 1993 er, at lægerne selv klarede opgaverne i 90% af kontakterne, og i 10% af tilfældene blev patienterne henvist. En forrykning af denne andel til blot 11% har store konsekvenser for det specialiserede sundhedsvæsen, idet det modsvarer en relativ stigning på 10% i henvisninger. Som det fremgår af Tabel 2, er andelen af henvisninger helt overordnet steget til 12,7% i den nye kontaktmønsterundersøgelse. De største stigninger er sket i henvisninger til ambulatorier og til billeddiagnostik. Når den øgede aktivitet i almen praksis tages i betragtning, betyder det, at det absolutte antal henvisninger fra almen praksis er steget med 42% sammenlignet med 1993. Det hænger formentlig sammen med den øgede specialisering medførende flere korte, men hyppigere hospitalskontakter, øget fokus på udredning for alvorlig 201
Kontakt - og sygdomsmønster Tabel 2 / Andelen af henvisninger på et år for alle kontakttyper sammenlignet med 1993. Henvisning til KOS 2008, % 1993, % Speciallæge 3,7 3,3 Hospitalsambulatorium 3,8 2,0 Indlæggelse 0,9 0,9 Eksternt laboratorium 1,5 2,5 Billeddiagnostik i alt 2,9 2,0 Henvisninger i alt 12,7 10,7 Kontakter i alt 100,0 KOS = Kontakt- og sygdomsmønsterundersøgelse sygdom, og at der måske i befolkningen generelt er et stigende krav eller forventning om udredning. Stigningen i henvisninger skal altså både ses som en positiv effekt af et udbygget samarbejde mellem primær- og sekundærsektoren, en flytning af ydelser til almen praksis og et større behov for optimal faglig udredning. Et interessant fund i relation til henvisninger var, at patienter med kronisk sygdom ikke oftere blev henvist end patienter uden kronisk sygdom. Så behandlingen af patienter med kronisk sygdom med alle dens facetter er en opgave, der i høj grad håndteres i almen praksis, og som udgør en særlig udfordring for almen praksis i et specialiseret sundhedsvæsen, hvor patienternes behandlinger og forløb på sygehusene ikke nødvendigvis er koordinerede eller sammenhængende. Dette understreger nødvendigheden af almen praksis rolle som tovholder for en lang række patienter. Månedsskrift for almen praksis marts 2012 202 Brug af klinikpersonale Som nævnt blev det muligt fra april 2003 at beregne ydelser på uddelegerede selvstændige opgaver til personalet. I årene siden da har der været en stor stigning i brugen af klinikpersonale, hvilket også har været understøttet af en høj grad af ydelseshonorering i almen praksis. Ifølge PLO s praksistællinger havde 47% af alle lægepraksis i Danmark i 2005 sygeplejersker ansat. I KOS 2008 finder vi, at i Region Midtjylland havde 59% af praksis sygeplejersker ansat, og at 76% af alle deltagende læger gerne ville have mere klinikpersonale ansat og især til kronikeromsorgen. Der bliver ofte peget på, at praksissygeplejersker har en væsentlig rolle især inden for kronikeromsorgen. Alligevel viser KOS 2008, at kun halvdelen af alle praksissygeplejerskernes kontakter var med patienter med kronisk sygdom. Samtidig vurderede lægerne, at 18% af egne konsultationer med patienter med kronisk sygdom kunne være foretaget af et personale. Det ser således ud til, at der er plads til optimering af brugen af
klinikpersonale, men vi så også barrierer for dette. I alt 62 af lægerne i KOS 2008 begrundede, hvorfor de ikke ville have mere personale ansat, og af disse gav 44 (71%) udtryk for et principielt ønske om ikke at bruge mere personale, fordi de øvrige opgaver vurderedes at høre hjemme hos lægen. Lægerne angav også mangel på lokaler som forhindring for at bruge mere klinikpersonale. Det forholder sig formentlig også sådan, at personalet i mange tilfælde håndterer de mere rutineprægede kontakter eller dele af dem, hvilket medfører, at lægen sidder tilbage med de tungere konsultationer, som kræver længere tid. Perspektivering Aktiviteten i almen praksis er stærkt stigende. Kronikeromsorgen fylder meget, dels pga. mange kontakter og også fordi de opleves mere belastende. Brugen af klinikpersonale er steget meget, men ser ud til at kunne optimeres, da der både er et udbredt ønske om mere personale og et stigende krav om systematik/regelmæssighed i monitoreringen af kronikere for at kunne leve op til gældende retningslinjer i behandlingen af de forskellige patientgrupper. Endelig giver resultaterne af KOS 2008 anledning til at spørge, om den udvikling, som vi har set i almen praksis gennem 15 år i henvendel- Kontaktmønsterundersøgelsen indeholder et væld af detaljer og alle er velkomne til at rette henvendelse om særlige udtræk eller oplysninger. Foto: Colourbox.
Kontakt - og sygdomsmønster ses- og sygdomsmønster, er et udtryk for befolkningens ændrede årsager til at søge læge eller skyldes, at lægerne i almen praksis efterhånden udvikles til at se andre symptomer og agere anderledes. F.eks. som en effekt af udviklingen i honoreringen gennem disse 15 år eller samfundsmæssig fokus på bestemte sygdomme såsom stress og depression. Almen praksis er ikke, hvad den har været. Der foregår en stadig udvikling, og det skyldes dels en ændring i patienternes behov og udefrakommende krav om fokus på forskellige indsatsområder, men formentlig også en ændring i lægernes ønsker til måder at arbejde på. Sidstnævnte vil vi i fremtidige studier baseret på KOS-data se nærmere på ved at undersøge, om forskelle i henvisningsmønster, medicinudskrivning, brug af diagnoser m.m. hænger sammen med lægernes oplevelser af arbejdet i almen praksis. KOS 2008 blev støttet af Samarbejdsudvalget for Århus Amt, Fonden vedrørende Finansiering af Forskning i Almen Praksis og Sundhedsvæsenet i øvrigt, Forskningsfonden for Almen Praksis, Kvalitets- og Efteruddannelsesudvalget i Region Midtjylland og Forskningsfonden for Almen Praksis Temapulje. Rapporten»Kontakt- og Sygdomsmønsteret i almen praksis KOS 2008«kan downloades fra Forskningsenheden for Almen Praksis hjemmeside www.alm.au.dk under publikationer eller rekvireres i trykt udgave ved henvendelse til Grete Moth på e-mail: grete.moth@alm.au.dk eller tlf. 8716 7946. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet Månedsskrift for almen praksis marts 2012 Litteratur 1. Sygdomsmønstret i almen praksis. Aarhus: Lægekredsforeningen i Århus Amt, 1979. 2. Ovesen L, Juul S, Mabeck CE. Sygdomsmønsteret i almen praksis. Århus Amt 1983-84. Aarhus: Institut for Almen Medicin & Socialmedicinsk Institut, 1987. 3. Ovesen L, Juul S, Mabeck CE. Sygdomsmønsteret i almen praksis. Århus Amt 1993. Aarhus: Institut for Almen Medicin & Institut for Epidemiologi og Socialmedicin, 1997. 4. Lægepopulationen og lægepraksispopulationen 1977-2010 Nøgletal fra medlemsregisteret. København: Praktiserende Lægers Organisation, 2009. 5. Moth G, Vedsted P, Olesen F. Kontakt- og sygdomsmønsteret i almen praksis. KOS 2008. Aarhus: Forskningsenheden for Almen Praksis i Aarhus, 2010. 6. Shaw JE, Sicree RA, Zimmet PZ. Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Res Clin Pract 2010;87:4-14. 204