Målgruppe: Læger (sygeplejersker) Afd.R

Anæstesiologisk afdeling R Nummer: REGIONAL ANÆSTESI AN 20 Udarbejdet af: Finn Molke Borgbjerg Godkendt af: Kvalitetsudvalget Ansvar: Finn Molke Borgbjerg INSTRUKS (hvad handler det om) Kvalitetsmål: Målgruppe: Læger (sygeplejersker) Afd.R Sidst ajourført den: November 2003 Begrebet regional anæstesi omfatter følgende procedurer: 1. Generelt. 2. Spinalanæstesi (bolus og kontinuerlig via kateter). 3. Epidural anæstesi (lumbal, thoracal og sakral). 4. Kombineret spinal-epidural anæstesi 5. Perivaskulær aksillær plexusblokade. 6. Skalenerblok. 7. Intravenøs regional analgesi. 8. Fascieblok. 9. Femoralisblok (3-i-1-blok). 10.Ischiadicusblok. 11.N.Isciadicus blok, Poplitea blok 12.Ilioinguinalis-iliohypogastricusblok. At sikre ensartede procedurer ved anlæggelse af regional anæstesi og derved mindske antallet af svigtende regionale anæstesier. Der tilstræbes følgende succesrater: Spinalanæstesier: 95% Epiduralanæstesier: 90% Perivaskulær aksillær plexusblokade og skalenerblok: 75% Intravenøs regional analgesi: 95% Definitioner: Fremgangsmåde og behandling: En succesfuld regional anæstesi er en anæstesi, hvor den planlagte kirurgiske procedure kan gennemføres uden kirurgiske gener for patienten Generelt Den præoperative vurdering af patienten adskiller sig i princippet ikke fra den vurdering der udføres forud for generel anæstesi. Det bør sikres at området hvor lokalanæstesien skal anlægges ikke har deformiteter, infektion eller anden patologi. Patienterne skal informeres grundigt. Smerter i forbindelse med anlæggelsen svarer generelt til venepunktur smerter, som de fleste patienter accepterer. Patienterne er ofte bange for at se eller høre noget under operationen, de skal informeres om at det ikke er muligt at se operationsområdet og de skal tilbydes sedering for at undgå angst og uro. Fastereglerne er de samme, som forud for generel anæstesi, ligesom patienterne altid skal informeres om at de kan blive nødvendigt at skifte til generel anæstesi. Præmedicinering er som for generel anæstesi. Inden anlæggelsen af blokaden startes skal der være gjort klar til generel anæstesi (iv adgang, EKG, pulsoxymeter, tube og laryngoskop klargjort og medicin trukket op til akut indledning), således at denne kan startes umiddelbart, hvis dette skulle blive nødvendigt. Patienten lejres optimalt, da dette er afgørende for anlæggelsen af 1

blokaden. Forklar patienten hvad der foregår under anlæggelsen af blokaden. Check effekten af blokaden før kirurgi påbegyndes. Kontraindikationer for spinal, epidural, aksillaris, skalener, femoralis og ischiadicus anæstesier: AK-behandling (INR > 1,5)) Mistanke om kompromitteret koagulationsevne: - thrombocytter < 100 mia./l, Blødningstid > 8 min, PP < 0,40 Infektion nær indstiksstedet Allergi overfor anvendte stoffer Spinal og epidural anæstesi er kontraindiceret ved hypovolæmi og mistanke om forhøjet intrakranielt tryk. Relativ kontraindikation er aktiv neurologisk lidelse i de aktuelle nerver For skalenerblok er svær nedsat lungefunktion og modsidig recurrens parese kontraindikationer. Der er ikke kontraindikation med mindre patienten i forvejen har kliniske symptomer på blødningstendens ved: Thromboseprofylakse med lavmolekulær heparin f.eks. innohep-behandling og antikoagulationsbehandling indledt aftenen før operationen ved INR < 1,5. Kontraindikationer for iv. regional anæstesi: Allergi overfor anvendte stoffer. Kompromitteret kredsløb i ekstremiteten, således at anvendelsen af tourniquet er kontraindiceret. Forprøver Udover vanlige relevante prøver, skal følgende prøver foreligge før anlæggelsen af regional anæstesi (iv. blok undtaget): Anamnestisk eller klinisk mistanke om leversygdom: PP Anamnestisk eller klinisk mistanke om diathesis hæmorhagia: Blødningstid, thrombocytter, PP A-K behandling: INR 2

Spinal anæstesi, bolus: Teknik Anæstesien anlægges under sterile omstændigheder med anvendelse af sterilt hulstykke (se tværfaglig rekommandation nr. 7.01, Hygiejneorganisationerne) og med patienten i sideleje (med fordel den syge side nedad) eller siddende. Hos patienter > 40 år anvendes en 25 G Quincke kanyle. Hos patienter < 40 år anvendes 27 G Pencil-point kanyle. Indstikssted er normalt L3-4, kan dog være et niveau kranielt eller distalt herfor. Kanylen stikkes ind imellem de to torntappe, kanylen er vinkelret på ryggen i det sagitale plan (stående patient) og vinklet ca. 30 grader i det horisontale plan. Kanylen føres ind med stiletten in situ, når kanylen er i en dybde ca. svarende til epiduralrummet fjernes stiletten og kanylen føres langsomt fremad til der kommer frit løb af CSF. Stiletten kan bevares in situ til dura mater menes punkteret. Der injiceres 3 ml Marcain spinal eller tung, 5 mg/ml. Først injiceres 1 ml, herefter aspireres forsigtig, der skal være tilbageløb af CSF, hvorefter de sidste 2 ml injiceres. Herved mindskes risikoen for displacering af kanylespidsen i forbindelse med påsætning af sprøjten. Ved anlæggelse i siddende stilling placeres patienten herefter i rygleje, horisontalt, til anæstesien er slået an. Ved anlæggelse i sideleje, med den syge side nedad og injektion af marcain tung kan patienten forblive i sideleje 5-10 min., hvorved der opnås initialt en mere intens blokade af den syge side i forhold til den anden side. Anslag testes ved hjælp af spritvædet tamponer og tab af kuldesansen og evt. nedsat kraft ved løft af strakte UE. Spinalkateter: Teknikken anvendes, hvor der udføres længerevarende (>4 timer) kirurgi på underekstremiteter og hvor der ønskes minimal kredsløbspåvirkning ved spinal anæstesi (patienter med betydende hjerte-karsygdom). Kateteret kan efterfølgende anvendes til smertebehandling med morfin jf. nedenstående. Teknik Kateteret anlægges under sterile omstændigheder med anvendelse af sterilt hulstykke (se tværfaglig rekommandation nr. 7.01 Hygiejneorganisationerne) med patienten i sideleje (med fordel den syge side nedad) eller siddende. Der anvendes spinalkateter (Kendall) 28 G og indstik i området L 3-4 eller L4-5 (se ovenfor under spinal bolus). Såfremt der er modstand ved indføring af kateteret kan denne mindskes ved at trække stiletten ca. 1 cm tilbage. Der anvendes altid det medfølgende bakteriefilter. Patienten lægges på den syge side, og der injiceres Marcain 5 mg/ml, 1 ½ ml igennem kateteret, anvend 1 eller 2 ml sprøjter pga. stor modstand i kateteret. Der suppleres herefter med Marcain 5 mg/ml, ½ - ¾ ml til ønsket niveau. Anæstesien kan suppleres peroperativt med Marcain 5 mg/ml, ½ ml. 3

Ved operationens afslutning kan gives morfin 0,2 mg i spinalkateteret. Der anvendes følgende koncentration: Morfin injektionsvæske, 1 mg/ml, 1 ampul a 1 ml Bemærk at morfin skal være uden konserveringsmiddel, PH-stabilisator er OK. Der skyldes efter med 0,5 ml isotonisk NaCl. Spinalkateteret må ikke anvendes til kontinuerlig infusion af lokalanalgetika. Spinalkateteret mærkes på filteret: SPINALKATETER. Før udskrivelsen fra opvågningsafsnittet: Ved udskrivelsen udarbejder anæstesilægen et notat i patientens journal vedr. anlæggelse og placering af spinalkateteret. I notatet fremhæves det, at det er et SPINALKATETER. Samtidig ordinerer anæstesilægen den videre dosering spinalt jf. nedenstående postoperative regime. Som p.n. administration følger stamafdelingens personale sengeafdelingens egen instruks. Postoperativt 2. postoperative dag (dagen efter operationen) gives inj. morfin 0,2 mg i spinalkateteret efterfulgt af 0,5 ml isotonisk NaCl, derpå seponeres kateteret efter nedenstående retningslinier. Seponering af spinalkateteret Seponering af spinalkateteret foretages på hverdage af den akutte smertesygeplejerske. Lør-, søn- og helligdage foretages seponeringen af anæstesilægen (4415). Når spinalkateteret fjernes, skal patienten ligge med flekteret ryg. Det noteres i patientens journal, at kateteret er fjernet og var intakt. Ved anvendelse af Kendall s spinalkateter skal der være en farvet markering på spidsen af kateteret. Hvis der er besvær med at trække kateteret tilbage, eller hvis spidsen ikke er intakt, tilkaldes anæstesilægen (4398, evt. 4415). 4

Epidural anæstesi: Hvornår anlægges Epidural kateteret anlægges umiddelbart før operation, dvs. når patienten er lagt på operationslejet (1. patient på programmet) eller evt. før operationen i opvågningen. Kateteret kan bruges til central blokade i forbindelse med operationen og til postoperativ kontinuerlig smertebehandling med pumpe (se postoperativ smertebehandlings instruksen, generelt anvendes epidural blokade per-operativt hos K patienter og ikke hos M-patienter ). Teknik ved anlæggelsen Kateteret anlægges under sterile omstændigheder med anvendelse af sterilt hulstykke (se tværfaglig rekommandation nr. 7.01, Hygiejneorganisationerne) med patienten i sideleje eller siddende. Princippet for en epidural smertebehandling og segmentær blokade er, at spidsen af epiduralkateteret ligger ud for midtpunktet af den forventede incision, se figur 1, side 5. De generelle retningslinier er: Th 6-8: øvre laparotomi Th 9-10: nedre laparotomi Th 10-11: ved helt lave tværgående incisioner L 2-4: hoftealloplastik og femuramputation, knæalloplastik og crusamputation. Før indstik med epiduralkanylen anlægges infiltrationsanæstesi med lokalanæstetikum primært i hud evt. i subkutis og ligamenter. Når denne virker, stikkes for med rød optrækningskanyle for at lette indføringen af den stumpe epiduralkanyle. Kateteret anlægges ved hjælp af en Tuohy kanyle, 18G og epiduralrummet lokaliseres ved anvendelse af NaCl og loss of resistance, se beskrivelsen i en af afdelingens lærebøger. Over niveau Th 9 sker anlæggelsen lettest via paramedian adgang (se lærebog). Når epiduralrummet er lokaliseret indføres epiduralkateteret forsigtigt, NB! patienten kan opleve en nervesmerte hvis kateteret rammer en af nerverødderne. Når kateteret er in situ, fjernes kanylen og luer-lock konnektionen påsættes. Før bakteriefilteret påsættes, aspireres med 2 ml sprøjte. I tilfælde af tilbageløb af blod, skylles med isoton saltvand x 2. Hvis der fortsat er blod i kateteret, lægges det om. Ved aspiration af CSF lægges kateteret ligeledes om et niveau lavere eller højere afhængig af det første niveau. Forbinding af indstiksstedet, observation etc. Indstiksstedet dækkes med steril gaze eller transparent semipermeabel forbinding. Kateteret fikseres op langs ryggen med plaster, fx Mefix. Bakteriefilter og andre slanger Filteret kan indeholde 0,7 ml, og fyldes inden det påsættes. Skiftes hver 4. dag. Ved injektion i bakteriefilteret må sprøjtens størrelse maximalt have en volumen på 10 ml. Test af kateterets placering 5

Der gives testdosis: Lidocain-adrenalin 2%, 4 ml. Der kontrolleres umiddelbart for intravasal placering = pulsstigning indenfor ½ - 1 minut pga. adrenalin indgift. Efter 5 minutter kontrolleres for evt. spinalt anslag: sensorisk og evt. motorisk påvirkning af begge UE. Epidural anæstesi Som bolus injektion gives herefter: Lidocain 2%, 5-10 ml eller marcain 0,5 % 5-10 ml. Der kan gives yderligere mængder afhængig af udbredning og type af kirurgi. Udbredningen af anslaget fastslås med spritvædet gazetampon. Ved ældre og svært syge reduceres dosis, se endvidere postoperativ smertebehandlings instruksen. Peroperativt Ved behov for supplerende doser peroperativt gives 50% af samlede initialdosis, f.eks. test 4 ml + 10 ml = 14 ml initialdosis, suppleringsdosis : 7 ml. Peroperativt kan anvendes sedation med Dormicum 1-5 mg iv. Ved begyndende utilstrækkelig blokade i afslutningen af operationen kan blokaden forstærkes ved indgift af 0,1 mg fentanyl iv., hvilket i mange tilfælde er tilstrækkeligt til at afslutte operationen uden gener for patienten. Epidural pumpebehandling iværksættes sædvanligvis umiddelbart efter kirurgisk incision med standardblanding (se postoperativ smertebehandlings instruks) Infusionshastigheden ved brug af standardblanding er normalt 2-8 ml/time. Denne infusionsdosis er erfaringsmæssigt uden betydende hæmodynamisk eller respiratorisk betydning. Efter afslutningen af anæstesien indstilles pumpens infusionshastighed til 4 ml/time. Kombineret spinal-epidural anæstesi (epi/spinal): I udvalgte tilfælde anvendes kombineret spinal - epidural analgesi til operative indgreb på underekstremiteterne, hvor der vurderes at være behov for postoperativ smertebehandling med epidural PKA, f. eks THA og TKA. 1.Til anlæggelsen anvendes specielt kanylesæt (Portex Combined Spinal/Epidural 18G/27G), der er udformet så spinalnålen kan avanceres igennem epiduralnålen 2. Epiduralrummet lokaliseret efter vanlige principper (se epidural afsnit), herefter føres spinalnålen igennem epiduralnålen, når de to blå plastik kranse møder hinanden skal de to rillede områder være udfor hinanden (markeret med hvid pil på spinalnålen, se fig.). Herefter fjernes stiletten fra spinalnålen, den fattes med to hænder og føres langsomt frem til der mærkes en tydelig perforation af dura og der kommer spinalvæske ud af nålen. Herefter drejes spinalnålen med uret, samtidig med at dybdeniveauet for nålen fikseres. Spinalnålen er nu fikseret og der kan injiceres lokalanæstetikum, ofte Marcain spinal 3-4 ml. Spinalnålen drejes mod uret og løsnes og fjernes. 3. Epiduralnålen drejes ca. 30 grader med uret, således at epiduralkateteret som indføres ikke rammer ind på samme sted som hvor spinalnålen har perforeret dura. Epiduralkateteret føres ca. 5-8 cm ind og epiduralnålen fjernes og kateteret fikseres efter vanlige principper. 4. Kontraindikationerne er de samme som for spinal og epidural (se disse), forprøver og sterilteknik følger sædvanlige regler som anført i vejledning om 6

postoperativ smertebehandling. Ved anvendelse af denne kombinerede spinale - epidurale analgesi er det ikke muligt i forbindelse med anlæggelsen at teste epiduralkateterets placering på vanlig vis. Følgende procedure anvendes: Den spinale anæstesi er sufficient under hele det operative indgreb: Når patienten under opholdet på opvågningsafsnittet fremviser tegn på, at den spinale analgesi er regredieret, dvs. at patienten kan bevæge den raske underekstremitet eller har smerter fra operationssåret, testes epiduralkateterets placering efter vanlige principper forudgået af forsøg på at aspirere på kateteret (der må ikke kunne aspireres blod eller klar væske på kateteret ). Når testdosis indikerer at kateteret er placeret korrekt (ingen pulsstigning og uændrede smerter eller bevægelighed), aktiveres epiduralen til det ønskede analgesiniveau med bolusinjektioner af lidokain 2%, 4-5 ml ad gangen. Når den ønskede udbredning af blokaden er opnået, startes den epidurale pumpebehandling på vanlig vis (se smerteinstruks). Spinalanæstesien klinger af og er således ikke sufficient under sidste del af indgrebet og pga. afdækning etc. er det svært at teste analgesiniveauet. Epiduralkateteret testes ( efter forsøg på aspiration som ovenfor beskrevet ) med halvdelen af vanlig testdosis, når patienten begynder at give udtryk for ændret sensibilitet eventuelt lette begyndende smerter. Der skal måles BT og puls hvert minut efter indgift af testdosis, og patienten skal i øvrigt observeres særligt omhyggeligt med henblik på cirkulatorisk påvirkning. Hvis der 5 minutter efter indgift af testdosis ikke er fremkommet cirkulatorisk påvirkning eller kliniske holdepunkter for intensiveret blokade, gives bolusinjektion med Lidokain 2% 3-4 ml. Såfremt analgesien herefter bliver sufficient, kan den epidurale pumpebehandling iværksættes efter vanlige retningslinier. Bliver analgesien ikke sufficient, kan bolusinjektion efter 5-10 minutter gentages, men med halvdelen af den primære bolusinjektion. Den spinale anæstesi klinger af, således at anæstesien er insufficient, inden operationen er afsluttet, og det er muligt at vurdere analgesiniveau: Når analgesiniveauet er regredieret 2-3 dermatomer fra den maksimale udbredelse, og analgesiniveauet er laveret end Th 10 gives ( efter forsøg på aspiration som ovenfor beskrevet ) halvdelen af vanlig testdosis i epiduralkateteret, og der observeres som under situation 2. Såfremt testdosis efter 5 minutter indikerer, at kateteret ikke er placeret spinalt eller intravasalt, gives Lidokain 2% som boluinjektioner i epiduralkateteret 2 ml ad gangen med 5 minutters interval, indtil det ønskede analgesiniveau er nået. Epidural pumpebehandling kan herefter iværksættes efter vanlige retningslinier. Sakral epidural anæstesi: Denne anæstesi form anvendes meget sjældent på Bispebjerg Hospital. Der henvises til lærebøgerne. 7

Komplikationer til spinal og epidural anæstesi: Påvirkning af det kardiovaskulære system: Afhængig af blokadens udbredning påvirkes BT og puls. Jo højere blokaden breder sig, jo større påvirkning. Størst påvirkning ses ved involvering af de thorakale segmenter. Behandlingen er initialt trendelenburg leje og indgift af væske (Haessteril eller NaCl), hvis dette ikke er tilstrækkeligt behandles med efedrin 5-10 mg iv. evt. 25 mg im.. Postspinal hovedpine: Opstår på grund af lækage af dura og sivning af spinalvæske. Tilstanden er karakteriseret af svær hovedpine og kvalme, især siddende og stående. Hyppigheden er afhængig af kanylestørrelsen (mindre kanyler giver mindre risiko) og alder. Endvidere reducerer anvendelsen af pencilpoint kanyler risikoen. Ved durapunktur med epiduralkanylen er risikoen størst. Primært behandles med fladt sengeleje og rigelig indgift af væske. Ved manglende effekt indenfor 12 timer behandles med epidural injektion af 8-10 ml autologt blod svarende til punkturstedet (epidural blood patch ). Anlæggelsen kan foregå på et af de respektive opvågningsafsnit efter aftale med plejepersonalet, dog primært i dagtiden. Se i øvrigt instruks for postspinal hovedpine. Neurologiske komplikationer: Svære neurlogiske komplikationer er meget sjældne, men skal altid undersøges af neurolog, som planlægger udredningsprogrammet. Lettere neurologiske symptomer såsom lokaliserede par- og dysæstesier forekommer hos 1-5 % af patienterne. Ofte skyldes disse komplikationer kirurgien, lejringen eller eksisterende sygdom hos patienterne. Hvis patienten klager over neurologiske symptomer skal de undersøges af anæstesiologisk speciallæge. Hos de fleste patienter svinder symptomerne i løbet af uger. Det kan være indikation for neurologisk undersøgelse, CT- eller MR-skanning. Infektion: Infektion i umiddelbar nærhed af medulla spinalis er ekstrem sjældent. Risikoen øges hos ældre svage og patienter med svækket immunsystem, samt ved anlæggelse af kateter. Superficielle infektioner er hyppigere og kræver sjældent anden behandling end fjernelse af et evt. kateter og lokalbehandling. Alvorlige centrale infektioner vil give symptomer på infektion: febrilia træthed og rygsmerter, neurologiske symptomer vil ofte være ukarakteristiske sensoriske udfald og motorisk påvirkning. Disse patienter skal hurtigt ses af neurolog, have foretaget MR-skanning og ved tilstedeværelse af infektion overflyttes til neurokirurgisk afdeling. Hæmatom: Spinalt eller epiduralt hæmatom er en meget sjælden komplikation. Den ses oftest hos patienter med påvirket koagulationsstatus. Hovedsymptomerne er smerter over lænden med udstråling til UE og påvirket motorisk funktion, der er sjældent påvirket sensorisk funktion. Behandlingen er kirurgisk udtømning indenfor 8 timer, neurokirurgisk afdeling. 8

Perivaskulær aksillær plexusblokade (aksillarisblok): Aksillarisblok anvendes til kirurgi på underarm og hånd. Ved aksillarisblok injiceres lokalanæstesismidlet omkring a. aksillaris. Der er adskillige metoder til anlæggelse af aksillarisblok. Succesraten er afhængig af teknikken. De to sikreste metoder er anvendelse af nervestimulator og transarteriel injektion. Aksillaris blok anlagt ved hjælp af nervestimulator er vanskelig og kræver indgående kendskab til nervernes placering og innervationsområder, samt erfaring i anvendelse af nervestimulatoren. Pga. dette vil denne metode være en specialist opgave, i øvede hænder er succesraten over 90%. Transarteriel teknik: Denne metode er simpel og kan udføres af de fleste anæstesilæger. Succesraten er ca. 90%. Patienten er lejret på ryggen med den involverede arm abduceret 90 grader i skulderen og 90 grader i albuen med bagsiden af hånden hvilende på sengen eller puden. Herved eksponeres a. aksillaris proksimalt på overarmen inden den forsvinder under m. pektoralis. Blokaden anlægges under sterile omstændigheder med anvendelse af sterilt hulstykke (se tværfaglig rekommandation nr. 7.01 Hygiejneorganisationerne). Man kan med fordel sørge for at lokalanæstesi-midlet er trukket op i 2 20 ml sprøjter og liggende klar. Arterien lokaliseres og huden over infiltreres med lokalanæstesimiddel 2 cm proksimalt og distalt, herved anæsteseres de kutane grene og blodtomhedsmanchetten accepteres bedre. Herefter indføres en 23 G kanyle imod arterien, med en vinkel på 30 grader i forhold til huden. Kanylen er påsat en af 20 ml sprøjterne med lokalanæstesimidlet og der aspireres kontinuerligt. Når der aspireres blod fortsættes igennem arterien til der ikke længere kan aspireres blod. Der injiceres 20 ml lokalanæstesimiddel, HUSK at aspirere for hver 5 ml. der er indgivet. Når dette volumen er givet skiftes til en ny fyldt 20 ml. sprøjte. Under konstant aspiration trækkes kanylen tilbage, herved aspireres blod igen, når kanylen atter er i arterien. Når der ikke kan aspireres blod er kanylen anterior for arterien og de sidste 20 ml injiceres, HUSK aspirere for hver 5 ml. der er indgivet. Der kan anvendes lidocain 1-2%, carbocain 1-2% begge tilsat adrenalin eller bupivacain 0,5%. Ved sidstnævnte opnås længere varighed. N. musculocutaneous blokeres ikke ved denne teknik, men kan anæsteseres ved injektion af 5 ml. af lokalanæstesimidlet i albuen, 2 cm over bøjefuren og lateralt for bicepssenen. Fordel de 5 ml i dybden. Anæstesien testes ved fremkomst af paræstesier i både 1. og 5. finger, samt ved fleksion og ekstension i albueleddet (bed patienten om at sætte pegefingeren på næsen og husk at fange armen, hvis den er paralytisk). Der er anslag efter ca. 30 minutter. Der findes adskillige andre teknikker til anlæggelse af aksillarisblok, hvis disse beherskes kan de anvendes, ellers er ovennævnte metode den foretrukne. 9

Skalenerblok: Teknikken anvendes, hvor der skal udføres kirurgi på overarm og skulder. Ved anlæggelse af skalenerblok er det ofte at n. ulnaris ikke er blokeret, hvorfor teknikken ikke anvendes til kirurgi på underarm og hånd. Hvis dette er ønskeligt kan n. ulnaris blokeres i albuen. Anlæggelse af skalenerblok er en specialist opgave og der anvendes altid nervestimulator. Teknik: Blokket anlægges under sterile omstændigheder med anvendelse af sterilt hulstykke (se tværfaglig rekommandation nr. 7.01, Hygiejneorganisationerne). patienten er placeret på ryggen, fladt og med hovedet drejet til den modsatte side. Skalenerfuren palperes ved at føre pegefingeren fra bagkanten af m. sternecleidomastoideus bagud i niveau med cartilago cricoidea (svarer til C5-6). Fingeren ligger initialt oven på den forreste skalener muskel og når fingeren falder ned i dybden er den lokaliseret i skalenerfuren. I dette område infiltreres huden og subkutis med små mængder lokalanæstesimiddel, ½ ml. Når denne virker stikkes for med en rød optrækningskanyle for at lette indførelsen af stimulationskanylen. Stimulationskanylen (Braun Multiplex, 27G, 50 mm hos normale og 80 mm hos adipøse patienter) monteres med ledningen fra nervestimulatoren, som ligeledes er tilsluttet reference elektroden (almindelig ekg elektrode), påsat brystkassen. Kanylen føres ca. ½ cm ind i huden, hvorefter nervestimulatoren tændes og skrues op til 1,5 ma. Kanylen føres ind pegende en smule caudalt og posteriort til der fremkommer muskelkontraktioner fra skuldermuskulaturen (OBS kontraktioner i pektoralis angiver ukorrekt placering). Når kontraktionerne i skuldermusklerne fremkommer skrues ned til 0,5 ma på nervestimulatoren og kanylen føres langsomt fremad til muskelkontraktionerne atter fremkommer. Kanylen er nu korrekt placeret og en assistent aspirer først hvorefter der injiceres i alt 40 ml bupivacain 0,5 % (5 mg/ml). Der skal aspireres for hver 5 ml der er injiceret, for at undgå intravasal injektion. Kanylen fjernes og indstiksstedet efterses for blødning. Anæstesien testes ved fremkomst af paræstesier og nedsat sensibilitet omkring skulderen (f.eks. stump sikkerhedsnål), samt ved fleksion og ekstension i skulderleddet (bed patienten om at løfte overarmen fra underlaget og husk at fange armen, hvis den er paralytisk). Der er anslag efter ca. 30 minutter. Ved forventet længerevarende anæstesier og hvor der ønskes postoperativ kontinuerlig plexus analgesi kan der anlægges et kateter med samme teknik. Komplikationer: Ipsilateral blokade af n. phrenicus ses i næsten 100 % af tilfældene, dette medfører at patienter med svær nedsat lungefunktion kan få respirationsinsufficiens ved anlæggelse af skalenerblok. Raske personer vil måske opleve dyspnoe, som er uden klinisk relevans. 10

Recurrens parese, sympatikus blokade og vagus blokade kan forårsage forskellige symptomer, som er uden klinisk relevans, men patienterne skal ofte forsikres og informeres om dette. Epidural og spinal anæstesi er beskrevet, ligesom intravasal injektion af lokalanæstesimiddel og efterfølgende kramper og bevidstløshed. Nerveskader er sjældne og symptomerne svinder ofte spontant. Postoperativt Har pt. ikke fået sedativa/morfika peroperativt, kan pt. køres direkte på stamafdelingen. Der skal laves et notat i journalen, som lyder: Såfremt pt. ikke har fuld sensibilitet og motorik i den opererede arm kl. (angivet som 8 timer efter anlæggelsen af skalenerblokket), kaldes vagthavende anæstesiolog på personsøger 4415. Den modtagne afdeling gøres mundtligt opmærksom på dette notat. 11

Intravenøs regional analgesi: Intravenøs regional analgesi er anvendelig til indgreb på ekstremiteterne, specielt overekstremiteterne, når kravet til analgesitid er mindre end 60 minutter. Ved længere varighed er der fare for nervekompressionsskade pga. manchetten. Inden start funktions- og tæthedskontrolleres dobbeltmanchetten omhyggeligt. Teknik: Der anlægges venflon i den raske arm og grøn venflon distalt for operationsområdet i ekstremiteten, der skal analgeseres. Der påsættes en oppustelig dobbeltmanchet på ekstremiteten. Manchetten må ikke placeres, hvor nerver ligger i umiddelbar forbindelse med knogle, idet der herved kan opstå trykskader. Efter 3-5 min. elevation af ekstremiteten, hvor der om muligt omhyggeligt anlægges Esmarchs bandage, opblæses den proksimale manchet til 150 mmhg over patientens systoliske blodtryk. I den anlagte venflon i den ekstremitet, som skal analgeseres, injiceres over 20 sekunder lidocain 0,5%, 3 mg/kg legemsvægt. Herefter fjernes venekanylen. Manchettrykket kontrolleres jævnligt under indgrebet. Efter ca. 5-10 min. er der såvel sensorisk som motorisk blokade, hvis udbredning er begrænset til den proksimale manchets nedre kant (= øvre kant af den distale manchet). Trykket fra den proksimale manchet kan medføre subjektivt ubehag, hvorfor der, efter at analgesien er sufficient, kan skiftes til tryk i den distale manchet, der nu er beliggende i analgeseret område. Trykket tages herefter af den proksimale manchet, og vedligeholdes alene i den distale manchet under hele indgrebet. Varigheden af analgesien er afhængig af den tid manchetten er insuffleret og ikke af lokalanæstesimidlets varighed. Afslutning af analgesi Det er vigtigt, at trykket først tages af manchetten tidligst 20 min. efter injektionen af anæstesimidlet, idet det først er vævsbundet i tilstrækkelig grad efter dette tidspunkt. Sensibilitet og motorisk funktion genvindes sædvanligvis efter 3-4 min. CAVE! Der må aldrig anvendes adrenalin eller anden vasokonstriktor som tilsætning til lokalanæstesimidlet til intravenøs regional analgesi. Bivirkninger Behandlingskrævende bivirkninger er sjældne. Det er oftest accidentel desufflering af manchetten og efterfølgende generel toksisk reaktion pga. lokalanæstesimidlet når cirkulationen. Anæstesipersonalet skal altid være til stede hos patienten, ligesom nødvendigt udstyr til behandling af toksiske reaktioner skal forefindes. 12

Fasscci ia ili liacca komparrttmeentt blok,, ssmeerrtteel lindrri ing eefftteerr ACL rreekonssttrruktti ion Lokal anæstesi af nn. femoralis, cutaneus femoris lateralis, genito-femoralis og obturatorius. Efter generel anæstesi anlægges blokaden ved afslutningen af operationen og før patienten vækkes. Ved spinal/epidural anæstesi anlægges blokaden i opvågningen, når den centrale blokade er aftaget tilstrækkeligt til at patienten kan udskrives. Patienten skal ikke forblive i opvågningen ekstra tid efter anlæggelsen af fascie-blokket. TEKNIK: Der trækkes en linie imellem pecten ossis pubis og spina iliaca anterior superior. Linien deles i 3 lige store dele, ved overgangen imellem den laterale 1/3 og den midterste 1/3, markeres et punkt 1-2 cm vinkelret og distalt herfor (se fig.). Kanylen (short bevel, enten isoleret eller uisoleret. Førstnævnte letter sensationen af fascie gennembrud) føres igennem to fascier, initialt vinkelret på huden, evt. i en vinkel på 45 grader (øger modstanden i mod nålen) 30 ml bupivacaine, 2,5 mg/ml, injiceres med kompression distalt for injektionsstedet. OBS for intravaskulær injektion, ingen betydende bivirkninger i øvrigt, ingen specielle observationer. 13

Feemorral liss blok ((3--i i--eett blok)).. Video Block Technique Lokal anæstesi af nn. femoralis, cutaneous femoris lateralis og obturatorius. Anlægges primært hos patienter med akutte hoftefrakturer, til smertebehandling før, under og efter kirurgi. Kan i kombination med blokade af n. ischiadicus anvendes, som lokal anæstesi til operationen. Nervus femoralis, der ligger under ligamentum inguinale 1-2 cm lateralt for arteria femoralis, forsyner hoftens fleksorer såvel som huden på lårets forsiden og læggens mediale side. Ved injektion af et stort volumen af lokalbedøvelsesmiddel i den neurovaskulære skede ved nervus femoralis i lysken kombineret med et digitalt tryk distalt for indstikstedet vil sprede lokalbedøvelsesmidlet proksimalt til psoas musklen og bedøve nervus femoralis, nervus obturatorius og nervus cutaneus femoris lateralis (3-I-ET blok). Kontraindikationer: AK-behandling (INR > 1,5)) Mistanke om kompromitteret koagulationsevne: - thrombocytter < 100 mia./l - Blødningstid > 8 min. - PP < 0,40 Infektion nær indstiksstedet og allergi for anvendte lokalanæstetikum Som relativ kontraindikation er aktiv neurologisk lidelse involverende n. femoralis. Der er ikke kontraindikation med mindre patienten i forvejen har kliniske symptomer på blødningstendens ved: - Thromboseprofylakse med lavmolekulær heparin 2.500-3.000 anti-xa enhed dglt. - antikoagulationsbehandling indledt aftenen før operationen ved INR < 1,5. Forprøver Før anlæggelsen af femoraliskateter skal følgende prøver foreligge: Anamnestisk eller klinisk mistanke om leversygdom: PP Anamnestisk eller klinisk mistanke om diathesis hæmorhagia: Blødningstid, thrombocytter, PP A-K behandling: INR Teknik Før proceduren skal der være intravenøs adgang, patienten behøver ikke monitoreres yderligere. Neutral elektroden anbringes på lårets bagside. Under sterile omstændigheder og forudgået af intracutan injektion af 0,5 ml bupivacain, 5 mg/ml samt forstik med rød optrækningskanyle, føres en Contiplex T kanyle ind cranielt i en vinkel på 30 o umiddelbart distalt for ligamentum inguinale 1-2 cm lateralt fra arteria femoralis. Strømstyrken sættes til 1,5 ma. Kanylen indføres indtil stimulationssynkron kontraktion af musculus quadriceps femoris (dancing patella) bliver synlig. Strømstyrken reduceres gradvist, medens kanylen manipuleres, således at stimulationsstrøm på mellem 0,2-0,5 ma fremkalder muskelrespons. En for overfladisk og lateral kanyleplacering kan direkte stimulere musculus sartorius og ses som kontraktioner medialt på femur. Efter korrekt placering af Contiplex T kanylen injiceres 3-5ml isoton NaCl og derefter opsøges nerven igen med kanylen. Så føres kateteret ind igennem kanylen, der kan være modstand specielt i starten og hvor kateteret skal under lig. inguinale. Kateteret indføres til 4-mærket og fikseres med gennemsigtigt plaster. Via kateteret injiceres først 5 ml lidocain 2% + adr. for at udelukke intravasal placering (pulsstigning) og efter 3 minutter 15-30 ml Bupivacain 0,5% (afh. af højde), ved samtidig aspiration pr. 5 ml. Patienten skal overvåges de første 10 minutter efter anlæggelse af blokket. Effekten testes ved forsigtig løft af det afficerede ben, ved god effekt vil dette ikke udløse smerter. Ved afslutning af operationen injiceres 15 ml Bupivacain, 2,5 mg/ml, via kateteret med henblik på postoperativ smertelindring, dog tidligst 2 timer efter sidste injektion. Der anføres skemaet, tidspunkt og at der er anlagt femoralis kateter samt hyppighed og mængde af fremtidige injektioner (f.eks. bupivacain, 2,5 mg/ml, 20 ml x 4 dgl), herefter vil stamafdelingens sygeplejersker (M2) give injektionerne. Kateteret fjernes på 4 postoperative døgn af stamafdelingen. 14

N. Ischiadicus blok, proksimal Video Block Technique Lokal anæstesi af n. ishciadicus, proksimal transgluteal approach. Anlægges primært hos patienter med akutte hoftefrakturer, til lokalanæstesi af den afficerede U E og altid i kombination med blokade af n. femoralis blok (se dette) og evt. singleshot sakral epidural blokade, 10 ml bupivacain 5 mg/ml, for at anæstesere området omkring anus og genitalia externa (se denne). Denne kombinations anæstesi anvendes til patienter hvor UA eller spinal/epidural er delvist eller helt kontraindiceret pga. konkurrerende lidelser, f.eks. ASA klasse 4, aortastenose osv.. Nervus ischiadicus dannes fra L5-S3 segmenterne. I gluteal regionen ligger den under m. gluteus maximus og passerer imellem tuber ischii og trochanter major ned på bagsiden af låret. Den forsyner den dorsale femur muskulatur og deler sig i toppen af fossa poplitea til n. peroneus communis og n. tibialis, som forsyner underben og fod, sensorisk og motorisk. Teknik: Før proceduren skal der være intravenøs adgang og patienten har fået anlagt et n. femoralis kateter, som er sprøjtet op med bupivacain 5 mg/ml, 20 ml. ca. 1 time tidligere. Patienten monitoreres som svarende til den forestående operation, dvs. hvis der f.eks. er indikation for a-kanyle, er denne lagt. Dette gøres før anlæggelsen af blokaden, for at sikre tilstrækkelig varighed af blokaden til den planlagte kirurgi. Neutral elektroden anbringes lateralt på låret af den afficerede side. Patienten placeres med den syge side opad, som vist nedenfor. Der trækkes en linie imellem trochanter major (1) og spina iliaca posterior superior (2). Midt på denne line tegnes en linie vinkelret og i en afstand af 5 cm er indstiksstedet (4). Under sterile forhold og forudgået af intracutan injektion af 0,5 ml bupivacain, 5 mg/ml, samt forstik med rød optrækningskanyle, føres en Stimuplex 120 mm kanyle ind vinkelret på huden. Strømstyrken sættes til 1,5 ma. Kanylen indføres indtil stimulationssynkron kontraktion af foden bliver synlig. Strømstyrken reduceres gradvist, medens kanylen manipuleres, således at 0,2-0,5 ma fremkalder muskelresponset. Efter korrekt placering af Stimuplex kanylen injiceres 30 ml bupivacain, 5 mg/ml, langsomt og under hyppig aspiration for at sikre sig, at der ikke er intravasal beliggenhed af kanylen. Hvis det er besluttet at anlægge singleshot sakral epidural blok, gøres dette nu. Patienten skal overvåges de første 10 minutter efter anlæggelse af blokket og blokkenes udbredelse undersøges og sikres. Afhængig af patientens grundmorbus kan anæstesien suppleres med analgetika, dormicum eller propofol infusion. Såfremt patienten ikke har fået supplerende analgetika eller sedativa kan patienten gå direkte på afdelingen (med mindre andre forhold taler for observation i opvågningen, f.eks. dehydrering, konfusion osv.) Ved afslutning af operationen og når afdækningen er fjernet, injiceres 15 ml Bupivacain, 2,5 mg/ml, via femoral kateteret med henblik på postoperativ smertelindring, husk aspiration for hver 5 ml. Dette kan gentages tidligst efter 2 timer. 15

N.Isciadicus blok, Poplitea blok Video Block Technique Den distale ende af n. ischiadicus omfatter ved indgangen til fossa poplitea begge grene, i.e. n. tibialis og n. peroneus. Teknikken beskrevet nedenfor blokerer nerven proksimalt, hvor begge nerver ligger meget tæt, dermed opnås en høj anslags procent. Indikationer: Blokket anvendes primært til smertelindring efter kirurgi på fod eller ankel, f.eks. hammertå- og knyst-operationer. Kan anvendes til lokalanæstesi til disse procedurer. Kontraindikationer: Se generelle retningslinier Anatomi: 1) laterale femur kondyl 2) mediale femur kondyl 3) punktur sted, ca. 7-8 cm fra linien igennem de to kondyler. Blok Teknik: Patienten ligger enten på maven eller på den raske side. Bedøvede patienter kan ligge på ryggen og benet eleveret > 45 grader (portør holder benet). Benet skal være strakt. Punkturstedet lokaliseres ved først at lokalisere de to kondyler, tegne (evt. imaginært) en linie igennem disse. Midtpunktet på linien findes og en vinkelret linie tegnes i proksimal retning, ca. 7-8 cm ud af denne linie og 1-2 cm lateralt er punkturstedet. Der anvendes en stimuplex nål 50 eller 80 mm. Under sterile omstændigheder indføres nålen i en vinkel på 30 grader, spidsen pegende proksimalt. Der stimuleres med 1,5 ma. Nerven opsøges, viser sig ved kontraktion i fodleddet (se videoen). Stimulationsstyrken reduceres til 0,5 ma og når der opnås kontraktion i fodleddet ved denne strømstyrke er nålen placeret umiddelbart i nærheden af nerverne. Hos normalt store patienter er nålen ca. 3-5 cm inde. Herefter injiceres (Husk aspiration/5 ml): Til smertebehandling: 25 ml bupivacain, 5 mg/ml (en fyldt 20 ml sprøjte). Til anæstesi: 30-40 ml bupivacain, 5 mg/ml. Hvis kontinuerlig eller gentagne behandlinger ønskes, kan der anlægges kateter ved anvendelse af Contiplex Tuohy nål og kateter. Fikseres som et femoralis kateter. 16

IIl lioingui inaliss-- ili liohypogassttrri iccuss blok,, ssmeerrtteel lindrri ing eefftteerr heerrni iottomi i.. Lokal anæstesi af nn. ilioinguinalis og iliohypogastricus. Efter generel anæstesi anlægges blokaden ved afslutningen af operationen og før patienten vækkes. Ved spinal/epidural anæstesi anlægges blokaden i opvågningen, når den centrale blokade er aftaget tilstrækkeligt til at patienten kan udskrives. Patienten skal ikke forblive i opvågningen ekstra tid efter anlæggelsen af nerve-blokket. Indstiksstedet er en fingerbredde medialt og en fingerbredde distalt for spina iliaca anterior superior. Der anvendes bupivacain 2,5 mg/ml, i alt 20 ml. Kanylen (grøn im. kanyle) føres igennem to fascier, initialt vinkelret på huden, evt. i en vinkel på 45 grader mod spina iliaca anterior superior til knogle kontakt, herefter trækkes kanylen lidt tilbage og der injiceres 1/3 af volumen. Afstanden noteres, samme afstand tilstræbes ved injektion vinkelret på huden og i en vinkel på 45 grader væk fra spina iliaca anterior superior. Der injiceres 1/3 af volumen hver gang. Herved lægges en vifte af lokalanæstetika omkring nerverne og sandsynligheden for nerve blokade øges. Hvis der ikke opnås tilstrækkelig effekt af blokaden efter ca. 30 minutter, kan blokaden gentages. Det kan være svært at lægge blokaden på det angivne sted pga. cicatricen (plasteret fjernes, hvis det er i vejen), såfremt cicatricen er i nærheden af indstiksstedet tilstræbes lokalanæstesimidlet injiceret så tæt på som muligt. Denne metode giver positivt anslag i ca. 85% af tilfældene. Dokumentation: Opdatering og kvalitetskontrol: (indikatorer) JCIA-standarder Det angives på anæstesiskemaet om den anvendte lokalanæstesi har været sufficient eller om det har været nødvendigt at skifte anæstesiform. 1-2 gange årligt gennemgås 100 anæstesijournaler, hvor der har været anvendt en af ovennævnte lokalanæstesier. Indikatorerne er som ovenfor beskrevet sufficient anæstesi: Spinalanæstesier: 95% Epiduralanæstesier: 90% Perivaskulær aksillær plexusblokade og skalenerblok: 75% Intravenøs regional analgesi: 95% Løbende kvalitets kontrol ved supervision af teknikkerne. BE.2.3, BE.5, BE.7, BE.9, BE.11.6, PE.6 Dansk lov Referencer og evidens Anesthesia, fourth edition. Ed. Miller RD. Churchill Livingstone. Anæstesi, 2001, Viby-Mogensen J, Vester-Andersen T. FADLs forlag. Kliniske retningslinier til forebyggelse af infektioner i forbindelse med brug af intravaskulære katetre samt epidural- og spinalkatetre. Hygiejneorganisationerne rekommandation nr. 7.01, februar 2001. 17