Allerød Kommune Tværsektorielt projekt til forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser: Resume og præsentation af foreløbige resultater Baggrund: Allerød kommune deltager i et samarbejde med fire andre kommuner samt Hillerød og Frederikssund hospitaler i et projekt, der sigter på at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser og genindlæggelser. Samarbejdet skal afdække og analysere problemstillinger ift. det tværsektorielle samarbejde, samt prioritere, udvikle og afprøve indsatser og aktiviteter, der kan reducere antallet af de indlæggelser, der skønnes forebyggelige. I den forbindelse er der gennemført analyser og en række journalaudits i kommunerne og på Hillerød og Frederikssund hospitaler over indlæggelsesforløb, som borgere fra de deltagende kommuner har gennemgået. Formålet var at tydeliggøre, hvilke forhold der syntes at være medvirkende til den enkelte indlæggelse og hvad der eventuelt kunne have været gjort for at undgå denne. På baggrund af disse audits har der ligeledes været afholdt tværsektorielle audits. Hensigten med disse har været at afdække de problemstillinger, der relaterer sig til samarbejdet mellem de to sektorer. Deltagerne i disse audits har været sundhedspersonale fra Hillerød og Frederikssund hospitaler, fra kommunale og private plejeleverandører, fra de kommunale myndigheder og fra praksissektoren. En del borgere/patienter, der har været indlagt, er blevet interviewet med henblik på at få indblik i deres subjektive vurdering af, hvorvidt og under hvilke forudsætninger den pågældende indlæggelse kunne have været undgået. De indsamlede data er blevet underlagt en foreløbig analyse, som præsenteres her.
Datagrundlag: Analysen er baseret på lokale forløbsnære audits i alt 29 gennemført i kommuner og på Hillerød og Frederikssund hospitaler i alt 50 i november 2010. De fem deltagende kommuner er Hillerød, Halsnæs, Frederikssund, Gribskov og Allerød kommuner, de deltagende hospitaler er Hillerød og Frederikssund. De udvalgte diagnoser er dehydrering (væskemangel), blærebetændelse, KOL (kronisk obstruktiv lungesygdom), forstoppelse, lungebetændelse og brud. Disse diagnoser er udpeget af Sundhedsstyrelsen som forebyggelige. De overordnede spørgsmål i forhold til de gennemførte audits var hvorvidt og i givet fald hvordan de enkelte indlæggelsesforløb kunne have været forebygget. De vurderinger og konklusioner, der fremgår af analysen, er fremkommet dels under gennemførelsen af audits og dels i projektgruppens efterfølgende drøftelser og opsamlinger. Fund: Den primære, generelle og for alle kommuner gældende observation, der er afdækket i de forløbsnære audits er, at der er et betydeligt forebyggelsespotentiale i forhold til at forhindre hospitalsindlæggelse, såfremt der bliver gjort en tidlig indsats ift. borgeren, når der observeres en ændring/forværring i almentilstanden. En generel vurdering af de gennemgåede forløb er, at godt halvdelen af indlæggelserne kunne have været forebygget. I mange af de gennemgåede forløb konkluderes det, at der i de konkrete tilfælde ikke var alternativer til indlæggelse. Samtidig vurderes det, at indlæggelse kunne have været undgået, hvis der havde været en tidlig forebyggende indsats. I forhold til en tidlig forebyggende indsats vurderes det, at det er kommunen og egen læges opgave at forhindre, at en forværring af borgers almenstilstand bliver til en indlæggelse med en forebyggelig diagnose. Det blev vurderet at 12-27 % (afhængigt af auditformen) af indlæggelserne muligvis kunne have været forebygget. Side 2
Det er hyppigt forløb, hvor det kommunale personale føler sig magtesløse, eksempelvis ift. komplekse situationer i hjemmet, hvor der er en stædig borger og/eller styrende pårørende, der gør det vanskeligt for den kommunale hjemmepleje og sygepleje at forebygge gennem forslag af nye initiativer. Der er også eksempler på, at der har været behov for medicinske løsninger (eks. ved forstoppelse), hvor plejen har ønsket en markant inddragelse af egen læge, men hvor dette ikke har været muligt. En del af indlæggelserne er genindlæggelser, hvor primærindlæggelsen har været en forebyggelig indlæggelse. I de hospitalsauditterede forløb ses der et meget stort sammenfald mellem forebyggelige primær-indlæggelsesdiagnoser og forebyggelige gen-indlæggelsesdiagnoser. Det er kun i ganske få forløb, at der kan dokumenteres en indsats i forhold til at forebygge en fremtidig (gen)indlæggelse Der tilgår ikke kommunen information vedrørende patienter, der har været indlagt under ét døgn med KOL, lungebetændelse, dehydrering UVI og obstipation. Dette vanskeliggør en forebyggende indsats i kommunen. Epikriser når ikke praktiserende læger rettidigt og læses ikke systematisk af alle lægehuse. Egen læges opmærksomhed henledes derfor ikke nødvendigvis på behovet for en forebyggende indsats Der ses ikke en systematisk opsamling og handling på symptomer på ændringer i en borgers almentilstand. Langt størstedelen af de auditerede forløb relaterer sig til borgere, der har flere daglige besøg. Der er derfor i princippet mulighed for at observere, handle målrettet og evaluere. Det er projektgruppens vurdering, at der bliver gjort mange gode og fine observationer (borger bruger kørestol i stedet for rollator, ligger mere i sengen osv.) i hjemmene. Der er ikke altid nogen, der reagerer på disse observationer og derfor stopper tilbagemeldingerne. Side 3
Kommunernes typiske indsats ift. en indlæggelsestruet borger, eller en borger, der akut har fået det dårligere, og hvor hjemmehjælper eller sygeplejerske vurderer, at der skal sættes ekstra ind, er at visitere ekstra besøg til borgeren. Det fungerer meget effektivt med hurtigt at sikre mere hjælp til en dårlig borger. En stor del af forløbene viser således, at der inden for de sidste 14 dage op til indlæggelsen bliver sat hurtigt ind med ekstra besøg. Imidlertid er det samtidig tydeligt, at der i langt størstedelen af forløbene ikke formuleres et konkret mål og en plan for indholdet i de ekstra besøg, ligesom der ikke følges op på, hvorvidt de ekstra besøg har den ønskede effekt. Samarbejdet med egen læge er en væsentlig faktor i forhold til at forebygge indlæggelser og genindlæggelser og ses i mange tilfælde som en udfordring. Samtidig er egen læges rolle i visse tilfælde helt central i forebyggelsen af indlæggelser Egen læge er ikke altid så let tilgængelig, og det tager tid for plejepersonalet at få kontakt Ikke alle læger ønsker at kommunikere med andet plejepersonale end sygeplejersker Det kan være meget vanskeligt at få egen læge på hjemmebesøg Flere praktiserende læger påpeger, at epikriserne er forsinkede (ud over de 3 dage, der er aftalt) Ikke alle lægehuse læser systematisk indkomne epikriser Konklusion: Der ses 2 overordnede problemområder: Den tidlige forebyggende indsats i kommunen: Manglende systematik i forhold til at opsamle og videregive observationer (symptomer på en ændret almentilstand) Manglende modtager (sygeplejerske, SOSU assistent eller læge) Manglende udarbejdelse af handleplaner med beskrivelse af mål og indhold for besøg samt evaluering af indsatsen eller manglende initiativ til indsatser, der nødvendiggør andet sundhedsfagligt personale (træning, egen læge) Side 4
Kommunikation mellem sektorer i forhold til at forebygge genindlæggelser: Information om, at borger har været indlagt med en forebyggelig diagnose tilgår ikke systematisk kommunen og dermed plejepersonalet Egen læge gøres ikke automatisk opmærksom på, at en borger har været indlagt med en forebyggelig diagnose og dermed, at der sandsynligvis er et potentiale for forebyggelse og eventuelt behov for en lægefaglig indsats. Allerød Kommune Til sammenligning med de andre kommuner, har Allerød kommune allerede et godt fundament, dvs. der er mulighed for at nå langt i dette projekt. I kommunen er der et utroligt godt/tæt samarbejde mellem visitation - hjemmehjælp hjemmesygepleje og det opleves som meget effektivt, at hjemmehjælp og hjemmesygepleje har kontorer i samme hus. I Allerød kommune erfarede man under de forskellige audits, at vidensdeling i mellem grupperne i hjemmeplejen hurtigt kunne øge den generelle viden i alle grupper. Derudover skal Allerød kommune have større fokus på det tværfaglige samarbejde. Personalet skal blive bedre til at observere, videregive små ændringer i borgerens hverdag, opsætte mål/evaluere, så borger hurtigt genvinder sin habituelle tilstand. Allerød kommune skal forbedre samarbejdet med de praktiserende læger, blandt andet ved videregive kliniske observationer ex. blodtryk, temperatur osv. Allerød kommunes personale i Ældre og sundhed skal blive mere bevidste om at formidle deres faglige viden på den rette måde overfor den enkelte borger I Allerød kommune blev der de første 10 måneder af 2010, indlagt 88 borgere med en forebyggelig diagnose, så tallet viser, at der er behov for en øget indsats. Den fremadrettede indsats Allerød kommune har sagt ja til at deltage i de fleste inventioner for at forebygge disse indlæggelser. Personalet er meget motiverede for at blive bedre for at undgå, at borgerne bliver indlagt. Aktuelt er der nedsat arbejdsgrupper, der udarbejder løsningsforslag indenfor de forskellige interventioner. Side 5
Allerød kommune deltager i følgende interventioner: Triage: arbejde på at strukturere plejen således, at tidlige ændringer i borgerens habitualtilstand eller vanlige adfærd bliver systematisk observeret, dokumenteret og videreformidlet, således at en målrettet indsats kan iværksættes inden en hospitalsindlæggelse på baggrund af en forebyggelig diagnose bliver nødvendig. Sygeplejetasker: Hjemmeplejen udstyres med det nødvendige materiel, således at observationer af ændringer i borgers adfærd eller tilstand kan suppleres med simple kliniske målinger. Tværfaglige konferencer: En tidlig målrettet indsats kunne også i visse tilfælde betyde inddragelse af egen læge i tilrettelæggelsen af den forebyggende indsats eventuelt igennem tværfaglige konferencer. At hjemmeplejen bliver bedre til at holde konferencer om de meget komplicerede borgere med inddragelse af andre faggrupper, få input fra personale der har mere øje for forebyggelse og måske ikke kender borgeren i forvejen Sundhedspædagogik/motiverende samtale: At sætte fokus på sundhedspædagogikken og den motiverende samtale, der er allerede arrangeret introduktionskursus i maj måned. Allerød kommune deltager 18. maj 2011 I forhold til den tværsektorielle kommunikation bliver det overvejet, hvordan det kan sikres, at kommune og egen læge bliver adviseret, når en borger har været indlagt på baggrund af en forebyggelig diagnose. Der vil blive gennemført såvel effekt- som procesevaluering. I udvikling af evalueringsdesignet er taget højde for, at der skal identificeres målbare indikatorer, som vil kunne benyttes efter projektets afslutning. Der vil blive benyttet kvantitative såvel som kvalitative data. Som en del af effektevalueringen vil der bl.a. blive trukket data på antallet af genindlæggelser fra de pågældende deltagende kommuner ved projektstart, midtvejs og slut, fordelt på forebyggelige diagnoser for genindlæggelser. Side 6
Side 7