Værktøjer til systematisk identifikation af ernæringstilstand (underernæring)

Værktøjer til systematisk identifikation af ernæringstilstand (underernæring) Ved Seniorforsker Anne Marie Beck, Enheden for Forskning i Ernæring (EFFECT), Herlev Hospital med assistance af Projektkoordinator, cand. scient. klinisk ernæring Birthe Stenbæk Hansen, Frederiksberg Kommune Forskningsleder for klinisk ernæring, Ph.d. Mette Holst, Ålborg Universitets Hospital Professor Henrik Højgaard Rasmussen, Ålborg Universitets Hospital og Professor Jens Kondrup, Rigshospitalet 1

INDHOLD Resume Arbejdsgruppens sammensætning Opgaven Metoder Konklusion Baggrund for konklusion Referencer Bilag - Tabel 1. Oversigt over forskellige systematiske værktøjer til brug for tidlig opsporing af underernæring - Tabel 1a. Detaljer om identifikation af uplanlagt vægttab i de forskellige værktøjer, baseret på bl.a. de tilknyttede vejledninger - Tabel 2. Anvendelighed af forskellige systematiske værktøjer til tidlig opsporing af underernæring blandt forskellige faggrupper - Tabel 3. Forskellige systematiske værktøjers evne til at identificerer ældre beboere og klienter, som har gavn af en ernæringsindsats - Læs mere 2

RESUME Arbejdsgruppens konklusion er at uplanlagt vægttab bør anvendes i kommuner og almen praksis som led i den almindelige kontakt med den ældre medicinske patient til systematisk identifikation af ernæringstilstanden (underernæring). Forslag til hyppigheden og metoden til afdækning i forskellige sammenhænge fremgår af nedenstående Rehabiliteringsophold Praktiserende læge Hyppighed Ved ankomst og min x 1/måned, hyppigere efter sygdom Ved første henvendelse, og min x 1/år alternativt ved sundhedstjek, fornyelse af kørekort, influenzavaccination, efter hospitalsindlæggelse Metode Vægt Vægt Forebyggende hjemmebesøg Ved hvert besøg Spørgsmål om uplanlagt vægttab Visitation Ved henvendelse Spørgsmål om uplanlagt vægttab Hjemmepleje Plejebolig Fysioterapi, ergoterapi, omsorgstandpleje osv. Ved visitation og min x 1/måned, hyppigere efter sygdom Ved indflytning og min x 1/måned, hyppigere efter sygdom Ved visitation Vægt Vægt Spørgsmål om uplanlagt vægttab, hvis muligt suppleret med journaloplysninger om vægt Identifikation af uplanlagt vægttab skal derefter lede til en nærmere udredning. Her tænkes udredning af fysisk funktionstab også ind, idet vægt og funktion følges tæt ad hos ældre, både når det gælder fald i og øgning af. Uplanlagt vægttab har alvorlige konsekvenser for alle ældre og indgår således også i alle de systematiske værktøjer der anbefales til tidlig opsporing af underernæring. I forhold til en metode til den efterfølgende nærmere udredning peger arbejdsgruppen på Ernæringsvurderingsskemaet (EVS) udviklet som en del af Socialstyrelsens projekt God Mad Godt Liv, bl.a. fordi meget tyder på at det er bedst til at finde de ældre der har gavn af en ernæringsindsats. For at styrke sammenhæng og koordinationsforløb for den ældre medicinske patient kunne muligheden af en forløbspakke tænkes ind. ARBEJDSGRUPPENS SAMMENSÆTNING Følgende har deltaget i arbejdet: Seniorforsker Anne Marie Beck (projektleder), Enheden for Forskning i Ernæring (EFFECT), Herlev Hospital Projektkoordinator, cand. scient. klinisk ernæring Birthe Stenbæk Hansen, Frederiksberg Kommune Forskningsleder for klinisk ernæring, Ph.d. Mette Holst, Ålborg Universitets Hospital Professor Henrik Højgaard Rasmussen, Ålborg Universitets Hospital Professor Jens Kondrup, Rigshospitalet 3

OPGAVEN Af den fælles udmøntningsplan for den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient fremgår det at Regeringen og satspuljepartierne er enige om, at der afsættes 0,5 mio. kr. til, at det i regi af Sundhedsstyrelsen, i samarbejde med relevante parter (herunder kommunerne) og faglige miljøer, vurderes, hvilke validerede systematiske værktøjer, der bør anvendes i kommuner og almen praksis som led i den almindelige kontakt med den ældre medicinske patient til systematisk identifikation af: 1. nedsat fysisk funktionsniveau 2. ernæringstilstanden (underernæring) 3. tidlig opsporing af sygdomstegn (fx forstoppelse, væskemangel, begyndende ny sygdom, forværring af kronisk sygdom mv.). Formålet med dette initiativ er at afklare hvilke værktøjer, der kan benyttes til tidlig opsporing af underernæring, faldende funktionsniveau og systematiske løbende hverdagsobservationer omkring begyndende fysiske og/eller psykiske ændringer fra sædvanlig niveau for bl.a. at reducere uhensigtsmæssige (gen)indlæggelser. For at de fagprofessionelle kan foretage tidlig opsporing af nedsat eller faldende fysisk funktionsniveau, underernæring eller faldende vægt samt foretage løbende observationer af forandringer i den vanlige tilstand i hverdagen kræver det, at de 3 situationer hver for sig kan observeres og beskrives objektivt, og at det gøres ens uanset hvilken fagprofessionel, der er i kontakt med patienten. Identifikationen af de nævnte ændringer fra sædvanligt niveau skal derfor kunne foregå ved hjælp af validerede og let anvendelige værkstøjer, som kan anvendes i kommuner og almen praksis. Af udmøntningsplanen fremgår det endvidere at der skal ske en styrkelse af sammenhæng og koordination i patientforløbet Med dette forslag til løsning mener arbejdsgruppen at kunne bidrage både til punkt 2 og det kommende arbejde med en styrkelse af sammenhæng og koordination af patientforløb. Endvidere håber vi at resultatet giver inspiration til at sammentænke vores forslag med forslaget der blive resultatet af punkt 1 ovenfor. 4

METODER For at kunne foretage en vurdering af forskellige værktøjers egnethed til at identificere underernæring er det valgt at medtage alle de værktøjer der anbefales hhv. af det Europæiske Selskab for Klinisk Ernæring og Metabolisme (ESPEN) og i Danmark. En oversigt over disse fremgår af tabel 1 i bilag. Der er derfor foretaget en systematisk litteratursøgning på PUBMED i oktober 2012. Ved søgningen har der i første omgang været fokus på at identificere oversigtsartikler og systematiske review som har kigget på de forskellige værktøjers evne til at finde hhv. de ældre med størst risiko for underernæring samt konsekvenser heraf og dem, der har gavn af en indsats, dvs. de positive og negative prædiktive værdier (PPV og NPV). Det er tilstræbt at finde dokumentation for denne evne i alle de sammenhænge som den ældre medicinske patient tænkes at indgå i efter udskrivelsen. De identificerede studier er gennemlæst og eventuel relevant litteratur identificeret i den forbindelse, er ligeledes fremskaffet. Endvidere er litteratursøgningen suppleret med arbejdsgruppens kendskab til igangværende projekter. Værktøjerne i tabel 1 i bilag er udviklet til forskellige målgrupper og fx var MNA oprindelig tiltænkt praktiserende læger. Selvom screeningsværktøjer principielt bør være selvforklarende så er der til alle værktøjerne i tabel 1 i bilag udviklet vejledninger til deres udfyldelse, hvilket skulle gøre det muligt for også andre end værktøjernes primære målgruppe at anvende værktøjerne, hvis de har adgang til de nødvendige informationer fra hhv. den ældre selv, journaler mv. Som det fremgår af tabel 1 i bilag omfatter de forskellige værktøjer også andre parameter end de rent ernæringsmæssige. Desuden vil det ofte være nødvendigt med en tværfaglig indsats, for at forbedre de ældres ernæringstilstand og dermed funktionsevne (Ingerslev J et al. 2002, Kjær S & Beck A 2010). Det er derfor relevant at flest muligt af de faggrupper der kommer i berøring med de ældre, finder de forskellige værktøjer er brugbare. Baseret på den identificerede litteratur og igangværende projekter er der derfor indsamlet data om hvilke faggrupper der har været involveret, samt om der er gennemført reproducerbarhedsundersøgelser, dvs. undersøgelse af om der opnås samme resultat, uanset hvilken fagprofessionel, der er i kontakt med patienten. 5

KONKLUSION Arbejdsgruppens konklusion er at uplanlagt vægttab bør anvendes i kommuner og almen praksis som led i den almindelige kontakt med den ældre medicinske patient til systematisk identifikation af ernæringstilstanden (underernæring). Identifikation af uplanlagt vægttab skal derefter lede til en nærmere udredning som beskrevet i algoritmen i figur 1. Fysisk funktionstab udredes ved hjælp af værktøjet til systematisk identifikation af nedsat fysisk funktionsniveau. Algoritmen kunne tænkes ind i en forløbspakke. Figur 1. Algoritme for identifikation og nærmere udredning af ernæringstilstanden (underernæring). EVS = Ernæringsvurderingsskema. Fysisk funktionstab udredes ved hjælp af værktøjet til systematisk identifikation af nedsat fysisk funktionsniveau. 6

BAGGRUND FOR KONKLUSION Hvorfor uplanlagt vægttab? Uplanlagt vægttab har alvorlige konsekvenser for både raske og skrøbelige ældres fysiske, psykiske og sociale funktionsevne (Inzitari M, et al. 2011; Fried L et al. 2001, Miller SL & Wolfe RR 2008). I særlig risiko for vægttab er ældre i plejebolig, i hjemmepleje eller indlagt på sygehus. For ældre i plejebolig og hjemmepleje er det vist at ethvert uplanlagt vægttab uanset størrelse nedsætter de ældres trivsel og øger behovet for hjælp af personalet til almindelige dagligdags færdigheder (Beck A et al. 2012; Damkjær K & Beck A 2007; Olin A et al. 2005; Sørby LW et al. 2008). Og i en hollandsk undersøgelse er det beregnet at det koster ca. 10.000 EURO per beboer at rette op på den dårlige ernæringstilstand (Meijers J et al. 2011). For ældre indlagt på hospital medfører det uplanlagte vægttab, der ofte er en følge af indlæggelsen alvorlige funktionstab (Alley D et al. 2010). Det betyder bl.a. at rekonvalescensen er meget lang, det vil sige måneder til halve år. Mange når således aldrig at genvinde funktionsevnen (og vægten), selvom de er blevet helbredt for deres sygdom (Ingerslev J et al. 2002, Miller MD et al. 2006). Alt i alt er det således vigtigt at sætte tidligt ind overfor uplanlagt vægttab for at forebygge de alvorlige konsekvenser. Screening for ernæringsrisiko har til formål at identificere personer som er i risiko for komplikationer der relaterer til dårlig ernæringstilstand. Uplanlagt vægttab er langt fra altid synligt for den enkelte, og for pårørende og personale som omgiver den ældre. Systematisk screening giver mulighed for at identificere risiko for komplikationer til dårlig ernæringstilstand i tide, og sætte ind med ernæringsterapi. Uplanlagt vægttab indgår i alle de værktøjer der anbefales til brug for tidlig opsporing af underernæring hos ældre: I 2003 anbefalede det Europæiske Selskab for Klinisk Ernæring og Metabolisme (ESPEN) at Mini Nutritional Assessment (MNA) (på dansk også kaldet HVEM) blev brugt til opsporing af undervægt hos ældre (Kondrup et al. 2003). Siden 2003 er der udviklet en kortere version af MNA nemlig MNA-short form (MNA-SF). Samtidig anbefalede ESPEN to andre værktøjer; Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) som værktøj til opsporing af underernæring i kommunerne og Nutritional Risk Score 2002 (NRS-2002) til opsporing af underernæring blandt indlagte patienter herunder de ældre. Sidstnævnte anbefales også til indlagte patienter i Danmark (Pedersen A & Ovesen L 2009). I forhold til ældre danskere i primærsektoren er der for et par år siden introduceret et nyt værktøj Ernæringsvurderingsskema (EVS) som omfatter identifikation af ernæringstilstand og giver anvisninger til handling (Kjær & Beck 2010). EVS er udviklet som en del af Socialstyrelsens projekt God Mad Godt Liv (www.servicestyrelsen.dk/godmadgodtliv). Detaljer om de enkelte værktøjer fremgår af tabel 1 i bilag. For alle værktøjer gælder det at de også har været afprøvet i andre sammenhænge end dem de oprindelig var tiltænkt herunder i en række studier blandt ældre. Gennemgående er det fundet at værktøjerne har høj validitet og reproducerbarhed, og er hurtige at anvende (se sammenfatning i tabel 2 i bilag). Det ser således ud til at uplanlagt vægttab, kan observeres og beskrives objektivt, og at det kan gøres ens uanset hvilken fagprofessionel, der er i kontakt med patienten. Uplanlagt vægttab indgår allerede i den kliniske vejledning fra DSAM vedrørende den ældre patient som noget lægen bør være opmærksom og efterfølgende handle på (Dansk Selskab for Almen Medicin 2012). Hvordan og hvornår opdages uplanlagt vægttab? I oversigten i tabel 1a i bilag gives en uddybning af hvordan vægttab identificeres i de forskellige værktøjer, baseret på de vejledninger m.m. der findes i tilknytning til de enkelte. I Danmark er der officielle anbefalinger for hvor tit ældre i plejebolig, hjemmepleje og på hospital bør vejes (findes i Pedersen A & Ovesen L 2009). For nogle af værktøjerne i tabel 1 i bilag findes der også anbefalinger for hvor tit den ældres risiko for underernæring i form af uplanlagt vægttab skal vurderes 7

i andre sammenhænge. Anbefalingerne fremgår af tabel 1a i bilag. På baggrund heraf kan følgende sammenfattes: Rehabiliteringsophold Praktiserende læge Hyppighed Ved ankomst og min x 1/måned, hyppigere efter sygdom Ved første henvendelse, og min x 1/år alternativt ved sundhedstjek, fornyelse af kørekort, influenzavaccination, efter hospitalsindlæggelse Metode Vægt Vægt Forebyggende hjemmebesøg Ved hvert besøg Spørgsmål om uplanlagt vægttab Visitation Ved henvendelse Spørgsmål om uplanlagt vægttab Hjemmepleje Plejebolig Fysioterapi, ergoterapi, omsorgstandpleje osv. Ved visitation og min x 1/måned, hyppigere efter sygdom Ved indflytning og min x 1/måned, hyppigere efter sygdom Ved visitation Vægt Vægt Spørgsmål om uplanlagt vægttab, hvis muligt suppleret med journaloplysninger om vægt Hvorfor medtage fysisk funktionstab Både vægt og fysisk funktionsevne indgår som parametre når ældres skrøbelighed skal vurderes (Fried L et al. 2001), se tabel 1. Og bl.a. er det vist at hvis man kombinerer lavt aktivitetsniveau og uplanlagt vægttab (ca. 1 % per år) er det et velegnet værktøj til at identificere en undergruppe af raske ældre med højere sygelighed, forbrug af medicin, og behov for hjemmehjælp m.v. (Chin A Paw MJ et al. 2003). Tabel 1. (fra Fried L et al. 2001) 8

Uplanlagt vægttab og funktionstab følges tæt ad. Uplanlagt vægttab hænger tæt sammen med tab af muskelmasse og muskelstyrke og vægttab øger derfor risiko for fald i funktionsevne og fysisk formåen. Et sådant fald i funktionsevne ses allerede efter et ganske lille uplanlagt vægttab (ca. 1 % pr. år) (Ingerslev J et al. 2002). Det er illustreret i figur 2. Figur 2. Et eksempel på samspillet mellem sygdom, social begivenhed og vægt-/funktionstab (fra Ingerslev J et a. 2002) Muskelnedbrydning med efterfølgende sarkopeni er en alvorlig konsekvens af aldring og af kronisk sygdom. Åndedrætsmuskulaturen, håndgrebs- og benstyrken svækkes. Evnen til at klare ADLfunktioner (almindelig daglig livsførelse) forringes og det bliver vanskelige at leve alene. Patogenesen ved sarkopeni er kompleks. Aldringsprocessen i sig selv, sygdom, inaktivitet og ringe ernæring, især proteinmangel, er de væsentligste bagvedliggende årsager (Cederholm T, 2012, Cruz-Jentoft AJ et al. 2010). I forlængelse heraf er der for nylig beskrevet et underernærings-sarkopeni syndrom, som sammentænker vurdering af ernæringstilstand og funktionsniveau (se tabel 2 fra Vandewoude MFJ et al. 2012). Tabel 2. Sammentænkning af vurdering af ernæringstilstand og funktionsniveau i forhold til identifikation af underernæring-sarkopeni (fra Vandewoude MFJ et al. 2012). 9

Interventionsstudier med ernæringsindsats blandt ældre i hjemmepleje og plejebolig der har fundet en positiv effekt på de ældres ernæringstilstand har ofte også set en positiv effekt på deres funktionsevne og trivsel (Beck A et al. 2011). Herudover tyder meget på at den største effekt opnås ved en tværfaglig ernæringsindsats dvs. en indsats, hvor der også er fokus på træningen af de skrøbelige ældre(se fx Beck A et al. 2008; Bonnefoy M et al. 2003, Tieland M et al. 2012). Også her er det således en fordel at sammentænke ernæring og fysisk funktion. Læs mere om det danske studie i bilag. Ernæring bør være en del af helhedsindsatsen efter indlæggelse, idet det har betydning for den ældres funktionsevne og livskvalitet. Fokuseres der fx kun på fysisk genoptræning efter et hospitalsophold uden en tilstrækkelig energiindtagelse, vil den fysiske træning ikke få den tilsigtede og ønskværdige effekt (Minor BD et al. 2012). Det er således væsentligt, at der ikke kun foreligger en genoptræningsplan (GOP) for fysisk træning, men også en plan for en eventuel ernæringsindsats i form af en opernæringsplan (kunne kaldes OP). Hvorfor ikke BMI BMI er ofte uforandret ved sarkopeni, på trods af at halvdelen af muskelmassen og muskelstyrken mistes i tidsrummet mellem man er tidligt midaldrende og godt oppe i årene (Cederholm T 2012). Bl.a. derfor har det i mange år været diskuteret om BMI er et godt mål for ernæringstilstanden hos ældre. Udover ændringen af kropsammensætningen, skyldes det bl.a. også de problemer der kan være med at fastlægge højden, samt den kun lidt forhøjede risiko for død ved svær overvægt. Sidstnævnte gælder både for raske ældre, ældre i hjemmepleje og plejebolig samt indlagte ældre (se fx Janssen I & Mark AE 2007, Beck A & Damkjær K 2008; Payette H et al. 1999; Lainscak M et al. 2012). Endvidere ser det ud til at svært overvægtige ældre i plejebolig er dem der trives bedst (Beck A & Damkjær K 2008). Samtidig er et lavt BMI ikke er velegnet til at sige noget om, hvorvidt ældre har gavn af en ernæringsindsats (se senere). Alt i alt er BMI således vanskelig at bruge som en enkeltstående parameter i en systematisk vurdering af underernæring. Hvad er Ernæringsvurderingsskemaet (EVS)? EVS omfatter både identifikation af ernæringstilstand og handling. EVS er udviklet af DTU Fødevareinstituttet som en del af Socialstyrelsens (tidligere Servicestyrelsens) projekt God Mad Godt Liv (www.servicestyrelsen.dk/godmadgodtliv). Detaljer om udviklingen og indholdet findes i Kjær S & Beck A 2010, men beskrives kort her: Udgangspunktet for udviklingen af EVS var den metode der foreslås i Den Nationale Kosthåndbog (www.kostforum.dk), Herudover blev det besluttet at indsætte en ekstra parameter levner på tallerken idet den parameter tidligere er fundet velegnet til at identificerer akut småtspisende ældre og dermed kunne understøtte den øvrige vurdering af det typiske kostindtag. En anden justering i forhold til ernæringsscreeningen i Den Nationale Kosthåndbog var en reduktion i antallet af risikofaktorer på baggrund af tidligere gennemført forskning på DTU Fødevareinstituttet. Risikofaktorerne kom således til at omfatte tygge-/synkebesvær, behov for hjælp til at spise, akut/kronisk sygdom og brug af > 5 lægemidler per dag. Selvom et højt forbrug af lægemidler ikke kunne relateres til ernæringstilstanden i den nævnte undersøgelse, blev det besluttet at medtage parameteren alligevel som en indikator for akut sygdom. Efterfølgende er brug af > 5 lægemidler per dag dog igen taget ud på baggrund af en afprøvning af EVS i projektet faglige kvalitetsoplysninger i plejebolig http://kl.dk/aktuelle-temaer/kvalitetsportalen/faglige-kvalitetsoplysninger-omplejeboliger/fkoplejeboliger/ EVS indeholder også en handlingsdel, som lægger op til en tværfaglig ernæringsindsats. Baggrunden er bl.a. at nogle af de vigtigste årsager til ældre danske beboere og klienters dårlige ernæringstilstand er behov for hjælp til at spise og tygge- og synkeproblemer. En af forklaringerne på en relativt begrænset effekt af en ernæringsindsats kan være, at der udelukkende fokuseres på at øge energiindtagelsen 10

uden at forsøge at gøre noget ved de udløsende årsager. En række studier har dog - udover at tilbyde en ernæringsindsats til en gruppe af deltagere også tilbudt en mere tværfaglig indsats til en anden gruppe i de fleste tilfælde i form af træning og ernæring og i et enkelt (dansk) suppleret med tandpleje. Generelt har der været en positiv effekt af den tværfaglige indsats (Kjær S & Beck A 2010). Hvorfor EVS frem for MUST og MNA (og BMI) Meget tyder på at EVS er bedst til at finde de ældre der har gavn af en ernæringsindsats. I forbindelse med projektet God Mad Godt Liv er der lavet en validering af de 3 forskellige værktøjer (MUST, MNA- SF og EVS) samt BMI, baseret på 16 randomiserede kontrollerede studier af ernæringsindsatser til ældre i primærsektoren. Resultaterne viser at EVS er bedst til at identificere BÅDE de ældre, som har gavn af en ernæringsindsats OG de ældre som ikke har gavn af ditto når det gælder energiindtag, vægt og funktionsevne (fysisk, mentalt og socialt), dvs. har de højeste positive og negative prædikative værdier (Kjær S & Beck A 2010). Et udpluk af resultaterne kan ses i tabel 3 i bilag. Samtidig giver EVS mulighed for at identificere risikofaktorer for den enkelte ældres ernæringstilstand, og handlingsanvisning til hvordan problemet skal håndteres. Disse handlings-anvisninger er de samme uanset den professionelles faglige tilgang til borgeren. Sidst, indeholder samme skema opfordring til dokumentation for observation, handling og evaluering på problemstillingen, hvilket er medvirkende til at sikre at personalet følger op på problemstillingen og tager ansvar for problemets løsning. MUST er udviklet med henblik på at screene for diagnosen underernæring, snarere end for indikation for en ernæringsindsats (Elia M & Stratton R 2011). En gennemgang af MNA og værktøjets evne til at forudsige underernæring og risiko for komplikationer og død har vist at forekomsten af falsk positive var høj, dvs. at en lav andel af de ældre der vurderes til at være i ernæringsmæssig risiko, dvs. har en score mellem 17 og 23,5 (se detaljer i tabel 1 i bilag) ender med at få ernæringsmæssige problemer, komplikationer eller dø (Beck A et al., 2008). Værktøjet indeholder identifikation af enkelte risikofaktorer, men er ikke handlingsanvisende. EVS indgår som en del af den implementeringsplan for God Mad Godt Liv der iværksættes af Socialstyrelsen inden udgangen af 2012. EVS indgår også i den Nationale Handlingsplan for Måltider og Ernæring til ældre med brug for madservice, som den tidligere Regering og satspuljepartierne har taget initiativ til og som forventes klar til kommunerne inden udgangen af 2012. EVS er i øvrigt allerede (i gang med at blive) implementeret i en lang række af landets kommuner og er således ved at overtage brugen af BMI, som ellers tidligere formodentlig har været den mest udbredte screeningsmetode (Kjær S & Beck A 2010 ). Læs mere om brugen af EVS i hhv. København og Frederiksberg Kommune i bilag. 11

REFERENCER Alley DE, Koster A, Mackey D, Cawthon P, Ferrucci L, Simonsick EM, Yu B, Hardy S, Goodpaster B, Sarkisian C, Houston DK, Kritchevsky SB, Cummings S, Lee JS, Tylavsky FA, Newman A, Harris T; Health, Aging and Body Composition Study. Hospitalization and change in body composition and strength in a population-based cohort of older persons. J Am Geriatr Soc. 2010; 58:2085-91 Arvanitakis M, Beck A, Coppens P, De Man F, Elia M, Hebuterne X, et al. Nutrition in care homes and home care. How to implement adequate strategies. Clin Nutr 2008; 27: 481-88. Beck A, Damkjær K. Optimal body mass index in a nursing home population. J Nutr Health Ageing 2008; 12: 675-677 Beck A, Damkjær K, Beyer N. Multifaceted nutritional intervention among nursing-home residents has a positive influence on nutrition and function. Nutrition 2008 24:1073-80. Epub 2008 Jun 30. Beck A, Damkjær K, Simmons SF. The relationship between weight status and the need for health care assistance in nursing home residents. J Ageing: Res Clin Pract 2012; 1: 173-8 Beck A, Hansen BS, Kjær S, Storm RL, Thal-Jantzen K, Bitz C. Follow-up home visits with registered dieticians have a positive effect on the functional and nutritional status of geriatric medical patients after discharge. A randomised controlled trial. Clin Rehab 2012 accepted Beck A, Holst M, Rasmussen HH. Efficacy of the Mini Nutritional Assessment to predict the risk of developing malnutrition or adverse health outcomes for old people. e-spen, the European e-journal of Clinical Nutrition and Metabolism 2008;3:e102-e107. doi:10.1016/j.eclnm.200803.001 Beck A & Kjær S Baggrundsmateriale til kvalificering af indholdet i en måltidspolitik. Socialstyrelsen 2010 Beck A, Rasmussen AW, Ovesen L. Ernæringstilstanden hos ældre og yngre patienter indlagt på hospital. Ugeskr Læger 2000;162:3193-6 Beck A, Wijnhoven H, Lassen KO. A review of the effect of oral nutritional interventions on body weight change and functional outcomes in older nursing home residents. e-spen, the European e-journal of Clinical Nutrition and Metabolism 2011; DOI information: 10.1016/j.eclnm.2011.03.003 Blaum CS, Fries BE, Fiatarone MA. Factors associated with low body mass index and weight loss in nursing home residents. J Gerontology 1995; 50A:M162-68. Bonnefoy M, Cornu C, Norman S, Boutitie F, Bugnard F, Rahmani A, Lacour JR, Laville M. The effects of exercise and protein-energy supplements on body composition and muscle function in frail elderly individuals: a longterm controlled randomised study. Br J Nutr 2003; 89: 731-738. Cederholm T. Ernæring og aldring. I: Klinisk Ernæring. Hessov I, Bekker Jeppesen P (red.). Munksgaard 5. udgave. 2012; 171-76. Challa S, Sharkey JR, Chen M, Phillips CD. Association of resident, facility, and geographic characteristics with chronic undernutrition in a nationally represented sample of older residents in US nursing homes. J Nutr Health & Ageing 2007; 11: 179-84. Chin A Paw MJ et al. Chin A Paw MJ, de Groot LC, van Gend SV, Schoterman MH, Schouten EG, Schroll M, van Staveren WA. Inactivity and weight loss: effective criteria to identify frailty. J Nutr Health Aging. 2003;7:55-60. 12

Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, Boirie Y, Cederholm T, Landi F, Martin FC, et al. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing 2010, doi: 10.1093/ageing/afq034. Damkjær K, Beck A. Forebyggelse af tab af fysisk, mental og social funktionsevne ved fokus på ældres ernæringstilstand. DTU Fødevareinstituttet 2007 Dansk Selskab for Almen Medicin. Den ældre patient 2012 Den landsdækkende database for Geriatri 2011 Elia M, Stratton R. Considerations for screening tool selection and role of predictive and concurrent validity. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2011; 14: 425-433 Feldblum I, German L, Castel H, Harman-Boehm I, Shahar DR. Individualised nutritional intervention during and after hospitalisation: he nutrition intervention study clinical trial. J Am Geriatr Soc 2011; 59: 10-17 Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, Seeman T, Tracy R, Kop WJ, Burke G, McBurnie MA; Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Frailty in Older Adults, Evidence for a Phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001; 56:M146-56. Harris DG, Davies C, Ward H, Haboubi NY. An observational study of screening for malnutrition in elderly people living in sheltered accommodation. J Hum Nutr Diet. 2008; 21:3-9 Holst M, Mortensen MN, Jakobsen BA, Rasmussen HH. Efficacy of serving bed side in-between meals. An intervention study in three medical departments. E-SPEN 2010; 5: e30-e36 Holst M, Rasmussen HH, Laursen BS. Can the patient perspective contribute to quality of life of nutritional care. Scand J Caring Sci 2012; in press Ingerslev J, et al. Ernæring og aldring. Ernæringsrådet 2002 Inzitari M, Doets E, Bartali B, Benetou V, Di Bari M, Visser M, Volpato S, Gambassi G, Topinkova E, De Groot L, Salva A; International Association Of Gerontology And Geriatrics (IAGG) Task Force For Nutrition In The Elderly. Nutrition in the age-related disablement process. J Nutr Health Aging 2011; 15:599-604 Janssen I, Mark AE. Elevated body mass index and mortality risk in the elderly. Obes Rev 2007; 8: 41-59. Kaiser MJ, Bauer JM, Uter W, Donini LM, Stange I, Volkert D, Diekmann R, Drey M, Bollwein J, Tempera S, Guerra A, Ricciardi LM, Sieber CC. Prospective validation of the modified mini nutritional assessment short-forms in the community, nursing home, and rehabilitation setting. J Am Geriatr Soc. 2011;59:2124-8 Keller HH, Gibbs AJ, Boudreau LD, Goy RE, Pattillo MS, Brown HM. Prevention of weight loss in dementia with comprehensive nutritional treatment. J Am Geriatr Soc 2003 51:945-52. Kjær S & Beck A. Udvikling af redskab til ernæringsvurdering og behandling af ældre. DTU og Servicestyrelsen 2010 Lainscak M, von Haehling S, Doehner W, Anker SD. The obesity paradox in chronic disease: facts and numbers. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2012;3:1-4. Mamhidir AG, Ljunggren G, Kihlgren M, Kihlgren A, Wimo A. Underweight, weight loss and related risk factors among older adults in sheltered housing a Swedish follow-up study. J Nutr Health & Aging 2006; 10: 255-62. 13

Meijers JM, Halfens RJ, Wilson L, Schols JM. Estimating the costs associated with malnutrition in Dutch nursing homes. Clin Nutr 2012; 31:65-8. Epub 2011 Aug 30 Miller MD, Crotty M, Whitehead C, Bannerman E, Daniels LA. Nutritional supplementation and resistance training in nutritionally at risk older adults following lower limb fracture: a randomised trial. Clin Rehab 2006; 20: 311-23 Miller SL & Wolfe RR. The danger of weight loss in the elderly. J Nutr Health Aging. 2008;12:487-91. Neelemaat F, Bosmans JE, Thijs A, Seidell JC, van Bokhorst-de van der Schueren MA. Oral nutritional support in malnourished elderly decreases functional limitations with no extra costs. Clin Nutr 2012;31:183-90. Nieuwenhuizen WF, Weenen H, Rigby P, Hetherington MM. Older adults and patients in need of nutritional support: Review of current treatment options and factors influencing nutritional intake. Clin Nutr 2010; 29:160-9. Epub 2009 Oct 13 Nijs, KAND, de Graaf C, Kok FJ, van Staveren WA. Effect of family style mealtimes on quality of life, physical performance, and body weight of nursing home residents: cluster randomised controlled trial. BMJ 2006; 332: 1180-84. Odlund Olin A, Koochek A, Ljungqvist O, Cederholm T. Nutritional status, well-being and functional ability in frail elderly service flat residents. Eur J Clin Nutr 2005; 59:263-70. Payette H, Coulombe C, Boutier V, Gray-Donald K. Weight loss and mortality among free-living frail elders: a prospective study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1999;54:M440-5 Pedersen A & Ovesen L, Anbefalinger for den danske institutionskost. Fødevarestyrelsen 2009 Persson M, Hytter-Landahl A, Brismar K, Cederholm T. Nutritional supplementation and dietary advice in geriatric patients at risk of malnutrition. Clin Nutr 2007;26:216-24. Poulsen I, Rahm Hallberg I, Schroll M. Nutritional status and associated factors on geriatric admission. J Nutr Health Aging. 2006;10:84-90. Sloane PD, Ivey J, Helton M, Barrick AL, Cerna A. Nutritional issues in long-term care. J Am Med Dir Assoc 2008;9:476-85 Sundhedsstyrelsen. Bedre mad til syge fælles rapport. Sundhedsstyrelsen 2007 Sundhedsstyrelsen. Den ældre medicinske patient. Sundhedsstyrelsen 2011 Sørbye LW, Schroll M, Finne-Soveri H, Jonsson PV, Topkinova E, Ljunggren G, Bernabei R, et al. Unintended weight loss in the elderly living at home: The Aged in Home Care project (ADHOC). J Nutr Health & Ageing 2008; 12: 10-16. Tieland M, Dirks ML, van der Zwaluw N, Verdijk LB, van de Rest O, de Groot LC, van Loon LJ. Protein supplementation increases muscle mass gain during prolonged resistance-type exercise training in frail elderly people: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Med Dir Assoc 2012;13:713-9. Vandewoude MF, Alish CJ, Sauer AC, Hegazi RA. Malnutrition-sarcopenia syndrome: is this the future of nutrition screening and assessment for older adults? J Aging Res. 2012; Epub 2012 Sep 13. 14

Bilag Tabel 1. Oversigt over forskellige systematiske værktøjer til brug for tidlig opsporing af underernæring Værktøj/oprindelsesland Indhold/formål Målgruppe/udfyldes af MUST/UK Ingen dansk version MNA-SF/? BMI>20; 18.5-20, <18.5; Utilsigtet vægttab<5 %, 5-10 % >10 % 3-6 mdr. Akut syg dvs. intet indtag i >5 d (før/fremover) Score 0; 1; 2 Identifikation af underernæring og dermed behov for ernæringsindsats Alvorlig, let, intet tab af appetit Vægttab >3 kg, ved ikke, 1-3 kg, intet/1 mdr. Sengeliggende, kun mobil inde, mobil ude Stres eller akut sygdom/3 mdr. Alvorligt, mild, ingen demens eller depression BMI<19; 19-<21;21-<23; 23 *) Score 0-7; 8-11;12-14 *) alternativt CC<31; 31 Identifikation af underernæring og risiko for underernæring Oprindelig pt. i kommune og primærsektor nu alle/alle - inkl. personen eller patienten selv Alle ældre/ alle - inkl. personen eller patienten selv Handleplan 2: Henvis til klinisk diætist, ernæringsteam osv. Monitorer og følg op På hospital hver uge I kommune og primærsektor hver måned Uklart hvad personen/patienten selv skal gøre 11 + vægttab eller 0-7: Ernæringspræparater, optimering af kosten, Monitorer og følg op Yderligere udredning Personen/patienten skal tage resultatet med til en sundhedsprofessionel Hjælpemidler Rigtig mange!! http://www.bapen.org.uk/screening-formalnutrition/must/must-toolkit/the-mustitself Rigtig mange!! http://www.man-elderly.com MNA/Frankrig Dansk version HVEM MNA-SF+ Bor ikke i plejebolig og er ikke på hospital Tager >3 lægemidler/d Har tryksår eller andre sår Spiser 1, 2 eller 3 hovedmåltider/d Mængde af forskellige proteinholdige fødevarer/d eller /uge 2 serveringer frugt og grønt/d <3; 3-5; >5 kopper væske/d Spiser selv; skal hjælpes, skal mades Ser sig selv som underernæret, er Oprindelig ældre patienter men nu bredt ud til mange andre grupper/ oprindelig læger, nu alle 17-23,5 + vægttab eller <17: Ernæringspræparater, optimering af kosten, Monitorer og følg op Yderligere udredning Rigtig mange!! http://www.man-elderly.com 15

NRS-2002/Danmark primær NRS-2002/Danmark sekundær EVS/Danmark usikker på om; ingen problemer Helbred ikke godt; ved ikke; ligeså godt; bedre MAC<21, 21-22; 22 CC<31; 31(se * ovenfor) Score 17-23,5; <17 identifikation af underernæring og risiko for underernæring BMI<20,5 Nyligt vægttab Nedsat kostindtag i den sidste uge Svært syg, Score ja/nej Identifikation af pt. der har gavn af indsats Vægttab>5 % på 3/1½/1 mdr. BMI 18,5-20,5; <18,5 og påvirket AT Kostindtag 50-75 %; 25-50 %; 0-25 % af behov sidste uge Sværhedsgrad af sygdom; let; moderat, svær Alder 70 år Score 0-7 Identifikation af pt. der har gavn af indsats Vurdering af: Spisevaner; hovedmåltider; brød; kartofler og lign; mælk og lign Levner på tallerken Utilsigtet vægttab sidste måned Tygge-/synkebesvær Behov for hjælp til at spise Akut sygdom eller akut forværring i kronisk sygdom Score: 0; 1; 2 med henblik på identifikation af beboere og Indlagte patienter/alt sundhedsfagligt hospitalspersonale Indlagte patienter/ alt sundhedsfagligt hospitalspersonale Hjemmepleje og plejebolig/klient eller beboers kontaktperson uddannet i brugen Ja til et spørgsmål: Videre til sekundær screening 3: Målsætning for behandling Skøn over behov Stillingtagen til kostform Plan for monitorering, evaluering, justering af indtag og vægt <3 forebyggende behandling overvejes (1) og 2: Handling i forhold til risikofaktorer, mad og træning Evaluering (spisevaner og vægt) hver uge ved 2 og ellers hver måned? E-læringskursus i ernæringsscreening http://universitetshospitalskejby.dk/udstilling/? E-læringskursus i ernæringsscreening http://universitetshospitalskejby.dk/udstilling/ Vejledning AMU kurser klienter der har gavn af indsats MUST= Malnutrition Universal Screening Tool, MNA=Mini Nutritional Assessment, MNA-SF= Mini Nutritional Assessment Short Form, NRS-2002=Nutritional Risk Score 2002, EVS = Ernæringsvurderingsskema, CC=Lægomkreds, MAC=Midt-armomkreds, AMU= Arbejdsmarkedsuddannelse 16

Tabel 1a. Detaljer om identifikation af uplanlagt vægttab i de forskellige værktøjer, baseret på bl.a. de tilknyttede vejledninger Værk tøj MUST Vægttab Utilsigtet vægttab<5 %, 5-10 % >10 % 3-6 mdr. Mål gruppe Alle Anbefalinger for hyppighed af vejning Fra www.bapen.org.ku Nutritional screening should be undertaken in: All hospital inpatients - on admission and weekly or when there is clinical concern All hospital outpatients - at first outpatient appointment and where there is clinical concern All residents of care homes - on admission and repeated monthly given the high prevalence and general frailty of residents (particularly in nursing homes) At initial registration in GP surgeries, annually for those aged over 75 years, where there is clinical concern, and at other opportunities such as health checks or vaccinations It is however also important to identify nutritional risk in care settings beyond those addressed above including day care, sheltered housing and domiciliary settings. Hjælpemidler Fra www.bapen.org.uk Professionals Weight Use clinical scales wherever possible. Make sure they have been regularly checked for accuracy and ensure that they read zero without the subject standing on them. Weigh subject in light clothing and without shoes. Weight If subject cannot be weighed, use a weight recently documented in their notes or use self-reported weight (if reliable and realistic). Recent weight loss If weight measurements are not possible, a history of weight loss may be helpful. Use serial measurements, documented in subject s notes or self-reported weight loss (if reliable and realistic). If it is not possible to obtain any of these measurements, subjective criteria should be used to obtain a clinical impression of an individual s overall nutritional risk category. Please note, these criteria should be used collectively not separately as alternatives to Steps 1 and 2 of MUST and are not designed to assign an actual score Fluid disturbances: Weight change When there are large and fluctuating fluid shifts, a history of changes in appetite and presence of conditions likely to lead to weight change can be used as part of an overall subjective evaluation of malnutrition risk, which categorizes patients into low or medium/high risk categories. Amputations: Weight adjustments can be made from knowledge of the weight of missing limb segments: upper limb 4.9% of body weight (upper arm 2.7%; forearm 1.6%; hand 0.6%); lower limb 15.6% (thigh 9.7%; lower leg 4.5%; foot 1.4%). Patients (self-screening) Have you lost any weight the last 3 months without trying? 17

MNA- SF/MN A NRS- 2002 primær NRS- 2002 sekund ær EVS Vægttab >3 kg, ved ikke, 1-3 kg, intet/1 mdr. Nyligt vægttab Vægttab>5 % på 3/1½/1 mdr. Utilsigtet vægttab sidste måned Alle Fra www.mna-elderly.com (hvor der findes dansk vejledning) MNA bør udfyldes med regelmæssige intervaller i patientens hjem, på sygehuset eller på plejehjemmet. Opfølgning Alle patienter skal have foretaget en ny screening hver tredje måned. Oplys patientens diætist / læge om resultaterne af den første vurdering og de efterfølgende vurderinger, og indfør dem i sygejournalen Fra danske HVEM vejledning til praktiserende læger http://www.fodevarestyrelsen.dk/fdir/pub/2000017/hvem skemaet10072001.pdf Skemaet kan anvendes til alle patienter, der er over 65 år gamle. Som udgangspunkt bør udredningen foretages ca. hvert 2. år. Herudover kan det anbefales altid at udrede de patienter, der netop er udskrevet fra sygehus eller taber i vægt. Vægttab er den vigtigste markør for mangelfuld ernæring. Hvis der blot er mistanke om vægttab på baggrund af den ældres oplysninger, udseende eller løst hængende tøj, er der grund til at følge vægten og derefter foretage en nærmere udredning. Det er vigtigt at være opmærksom på at også personer, der på udredningstidspunktet er overvægtige eller fede, kan have haft et større utilsigtet vægttab Patienter - Patienter Hjemmepl eje og plejebolig Patienter i ernæringsbehandling skal vejes 3 gange ugentligt. Gennemsnittet af de 3 vejninger tages som ugens resultat, hvorved usikkerheder i forbindelse med toiletbesøg eller måltider før/ efter måling udlignes. (SST 2003) 1 x/måned 1-2 x/uge ved sygdom 1 x/uge ved indsats (Pedersen & Ovesen 2009, vejledning til EVS, 2013 i trykken) If YES use the chart to get your score Fra www.mna-elderly.com (hvor der findes dansk vejledning) Sundhedsprofessionelle Vægt (kg): Vej patienten uden sko og tungt overtøj for at få så præcist et resultat som muligt. Brug en kalibreret og pålidelig vægt. Amputationer: Vægten på udvalgte kropsdele. Det er nødvendigt at tage højde for den manglende kropsdel (en eller flere) ved beregning af idealvægten Fra danske HVEM vejledning til praktiserende læger http://www.fodevarestyrelsen.dk/fdir/pub/2000017/hvem skemaet10072001.pdf Mindsket fødevareindtagelse: En tommelfingerregel er, at hvis man spiser mindre end 1/3 af den normale kost i mere end to uger (=stort fald), eller mindre end 2/3 af den normale kost i mere end fire uger (=moderat fald), vil det føre til et vægttab på 2-3 kg, svarende til ca. 5%. Patient (selv-screening) Hvor meget har du tabt i vægt indenfor de seneste 3 måneder? Angiv det der passer bedst dvs. >3 kg, ved ikke, 1-3 kg, intet/ mindre end 1 kg Det angives, om patienten er blevet vejet. Hvis patienten ikke kan vejes, skønnes vægten, eller der søges oplysninger hos pårørende. Det angives om patienten har ødemer. Fra vejledningen til EVS (2013, i trykken) Når den ældre skal vejes så husk at du helst skal: Bruge samme vægt Veje på nogenlunde samme tid af døgnet og med den ældre i nogenlunde samme tøj Notere vægten med det samme 18

Hvis den ældre ikke kan vejes og det derfor er uvist om der har været vægttab, udløser det 1 point ved udfyldelsen af skemaet Hvis vægten viser mindre end sidst, er det så altid tegn på et vægttab, som der skal gøres noget ved? Ja men hvis den ældre har spist normalt (dvs. er OK i alle fire spørgsmål ved udfyldelsen af Ernæringsskemaet), kan det være, at vægten viser mindre end sidst af andre årsager, fx: Den ældre er vejet på forskellige tidspunkter Den ældre har lettere tøj på end sidst Den ældre er blevet vejet på forskellige vægte Den ældre er begyndt at få vanddrivende medicin Årsagen til det utilsigtede vægttab bør således altid udredes, for at kunne vurdere om der skal gøres noget ved det. MUST= Malnutrition Universal Screening Tool, MNA=Mini Nutritional Assessment, MNA-SF= Mini Nutritional Assessment Short Form, NRS-2002=Nutritional Risk Score 2002, EVS = Ernæringsvurderingsskema 19

Tabel 2. Anvendelighed af forskellige systematiske værktøjer til tidlig opsporing af underernæring blandt forskellige faggrupper Validitet kappa Reproducerbarhed kappa * Tidsforbrug **) Rehabilitering MNA vs. MNA-SF 0,62 1 Praktiserende læge Forebyggende hjemmebesøg/raske MNA vs. MNA-SF 0,6 2 Visitator Hjemmepleje Plejebolig Fysioterapeut Ergoterapeut MUST vs. diætist 0,9 1 MNA-SF vs. diætist 0,53 1 EVS 1,0 3 EVS 1,0 3 EVS 1,0 3 EVS 0,51 4 MNA vs. MNA-SF 0,77 2 EVS 0,95 3 EVS 0,9 3 EVS 10 min. 3 EVS 10 min. 3 EVS 20 min. 3 EVS 5 min. 3 EVS 10 min. 3 EVS 10 min. 3 Let at bruge EVS ja 3 EVS ja 3 EVS ja - nej 3 EVS ja 3 EVS ja 3 EVS ja 3 *) MNA reproducerbarhed blandt indlagte 0,51; MUST reproducerbarhed i forskellige sammenhænge i primærsektoren 0,88-1.0 (Kondrup et al. 2003) **) I forskellige sammenhænge er tidsforbruget for MNA-SF ca. 5 min.; for MNA ca. 15 min.; for MUST ca. 5 min (Elia & Stratton 2011) 1) Harris et al. JHND 2008 2) Kaiser et al. JAGS 2011 3) ikke-publicerede data fra Frederiksberg Kommune - tid til vurderingen 4) Kjær & Beck 2010 MUST= Malnutrition Universal Screening Tool, MNA=Mini Nutritional Assessment, MNA-SF= Mini Nutritional Assessment Short Form, EVS = Ernæringsvurderingsskema 20

Tabel 3. Forskellige systematiske værktøjers evne til at identificerer ældre beboere og klienter, som har gavn af en ernæringsindsats OG de ældre som ikke har gavn af ditto på deres energiindtag, vægt og funktionsevne (fysisk, mentalt og socialt), dvs. hhv. positive og negative prædikative værdier (PPV og NPV), baseret på 16 randomiserede kontrollerede studier (Kjær S & Beck A 2010) Værktøj Energiindtag Vægt Funktionsevne (fysisk, mentalt og socialt) PPV (antal) NPV (antal) PPV (antal) NPV (antal) PPV (antal) NPV (antal) MUST *) 0,25 (1/4) 0,33 (2/6) 0,36 (4/11) 0 (0/3) 0,25 (1/4) 0,5 (6/12) MNA-SF *) 1 (4/4) 0 (0/6) 0,91 (10/11) 0 (0/3) 0,75 (3/4) 0 (0/12) BMI<24 1 (4/4) 0 (0/6) 0,91 (10/11) 0 (0/3) 0,75 (3/4) 0 (0/12) EVS *) 0,75 (3/4) 0,5 (3/6) 0,46 (5/11) 0,33 (1/3) 0,75 (3/4) 0,74 (8/12) *) Se detaljer om værktøjerne i tabel 1 i bilag MUST= Malnutrition Universal Screening Tool, MNA=Mini Nutritional Assessment, MNA-SF= Mini Nutritional Assessment Short Form, EVS = Ernæringsvurderingsskema 21

Læs mere Brug af EVS i Københavns Kommune Ernæringsvurdering og -terapi i hjemmeplejen Der har igennem en årrække været et fast tilbud til ældre i Københavns Kommune om ernæringsterapi til borgere i hjemmeplejen. Ældre, der har tabt sig eller har lille appetit, kan visiteres til denne ydelse. Ernæringsterapi er et vejledningsforløb, der foretages af hjemmeplejens sygeplejegrupper. Der har været en stigning i antal visiterede borgere til ydelsen, og i dag visiteres ca. 800 årligt til ernæringsterapi. Opsporingen af borgerne foretages af forskellige grupper. Det kan være medarbejdere i hjemmeplejen, visitationen, blandt forebyggerne, eller det kan være egen læge, et familiemedlem eller hospitalet. Typisk består et ernæringsterapiforløb af et indledende besøg, ca. tre opfølgende besøg og et afsluttende besøg. Hvis der er behov for en yderligere indsats, foretages en revisitering. Den sygeplejefaglige gruppe, som udfører ernæringsterapien, kommer ikke i borgerens hjem på daglig basis. Derfor er der et tæt samarbejde med hjemmeplejen, som kommer oftere i hjemmet. Resultaterne viser at 78 % af de visiterede stabiliserer eller øger deres vægt. Ernæringsvurdering og -terapi i plejebolig I perioden frem til 2010 er der på udvalgte plejehjem i Københavns Kommune udviklet, testet og afprøvet et koncept for ernæringsvurdering og ernæringsterapi på plejehjem. Efterfølgende er konceptet blevet implementeret på alle kommunens plejehjem i 2011. Implementeringen blev koordineret og understøttet af diætister i samarbejde med lokale kostkonsulenter. Der arbejdes fortsat på, at det indgår som en naturlig del af hverdagens tilbud for beboere på plejehjem. Målet er, at plejehjem i Københavns Kommune har et systematisk tilbud om ernæringsvurdering og ernæringsterapi, der støtter borgerne i hverdagen. Det forventes at der foreligger resultater af effekten af denne indsats i starten af det nye år. Der bruges ca. ½ time på udfyldelse af værktøjet herunder er vejning, vurdering og dialog på tværs af dag- og aftenvagter. Ifølge brugerne er det et nemt, overskueligt og lettilgængeligt værktøj (personlig meddelelse Sidse Vinkler Rasmussen 13.11.2012) Læs mere i Gerontologi 2012; 28:12-15 Brug af EVS i Frederiksberg Kommune Politikerne i Frederiksberg Kommune har afsat midler på budgettet 2012 og 2013 til en målrettet Ernæringsindsats overfor svage ældre. Målet er, at den ældre kan forblive herre over eget liv ved at bibeholde sin funktionsevne. Delmål er bl.a. at - afdække den eksisterende ernæringsindsats i hjemmepleje, hjemmesygepleje og i plejeboliger - kompetenceudvikle frontpersonalet til opsporing af småtspisende ældre - styrke samarbejdet mellem Frederiksberg Hospital, praktiserende læger samt andre aktører i kommunen i forhold til en samlet ernæringsindsats. Efter Frederiksberg Kommunes udmelding af indsatsen, målrettet småtspisende ældre, modtog Frederiksberg Kommune en invitation fra Socialstyrelsen om at deltage i et Cost-effectiveness studie af ernæringsindsats blandt svage underernærede ældre som opfølgning på projektet God Mad-Godt liv (se www. Servicestyrelsen.dk) og herunder udviklingen af EVS. Socialstyrelsens formål med studiet er at undersøge, om der er et gevinstpotentiale ved at gennemføre en ernæringsindsats blandt svage ældre, og om de svage ældre således opnår en forbedret ernæringssituation, funktionsevne og forbedret livskvalitet. Studiet gennemføres blandt ældre visiteret til ydelsen ernæring i hjemmeplejen og på to plejecentre (1 selvejende og 1 kommunalt). Håbet er at få svar på, om uddannelse af nøglepersoner blandt frontpersonalet samt tilknytning af ernæringsfaglig ekspertise kan øge livskvalitet og forbedre funktionsevnen hos de svage ældre. Forhåbentlig vil studiet vise, at der er et gevinstpotentiale ved at gennemføre en ernæringsindsats 22

overfor småtspisende ældre, således at resultaterne kan bruges som aktiv forandringsagent i praksis i alle landets kommuner Læs mere i Diætisten 2012; 117:33-36 Opfølgende hjemmebesøg med ernæring - Individuel tilrettelagt ernæringsindsats ved udgående klinisk diætist. Et randomiseret kontrolleret studie. Risikoen for genindlæggelser er generelt stor, når ældre udskrives fra hospitalet. Der er behov for viden om, hvordan en koordineret indsats mellem primær og sekundær sektor kan sikre, at flere ældre genvinder kræfterne hurtigt efter hospitalsindlæggelse. Institut for Human Ernæring, Københavns Universitet gennemførte i samarbejde med Medicinsk Afdeling O, Herlev Hospital i 2011 et randomiseret kontrolleret studie om opfølgende hjemmebesøg efter udskrivelse med fokus på ernæring. Det var planlagt at den ældre skulle have 3 besøg på 12 uger af hhv. praktiserende læge (begge grupper) og diætist (interventionsgruppen). Den praktiserende læges rolle var at følge op på epikrise og sikre medicin compliance. Diætistens rolle var at følge op på ernæringstilstanden og iværksætte en individuel ernæringsindsats. Ind i mellem hjemmebesøgene var der telefonisk kontakt til borgeren efter behov. Det kunne være en ekstra opfølgning på kostindtag, vægtudvikling eller kontakt med praktiserende læge. 152 patienter blev inkluderet, 132 (87 %) fuldførte den første og 124 (82 %) den anden dataindsamlingsdel efter 12 uger. 10 % af deltagerne havde tre kontakter med deres praktiserende læge, mens compliance i forhold til den individuelt tilrettelagte ernæringsindsats var næsten 100 %. Det gennemsnitlige tidsforbrug for den kliniske diætist var ca. 5 timer per ældre. Interventionen havde en positiv effekt på deltagernes mobilitet og ernæringstilstand. Desuden faldt brugen af madservice. Risikoen for genindlæggelser og død var ens i de to grupper. Læs mere i Diætisten 2012; 117:28-32 Organisering af patientforløb for patienter i ernæringsmæssig risiko mellem sygehusafdelinger på Aalborg Sygehus samt alment praktiserende læger og hjemmeplejen i Aalborg Kommune et tværsektorielt kvalitetsudviklingsprojekt Indsatsen blev gennemført som et tværsektorielt kvalitetsudviklingsprojekt mellem to afdelinger på Aalborg sygehus og Aalborg Kommune. Interventionen blev foretaget på såvel primær som sekundærsektorniveau. For både primær- og sekundærsektoren blev der givet undervisning til læger og sygeplejersker samt nedsat en tværfaglig ekspertkomité, som kunne kontaktes via e-mail. Evaluering blev foretaget på sygehuset gennem audit af journaler og udskrivningsbreve og i primærsektoren gennem udsendelse af spørgeskema til praktiserende læger og hjemmeplejen før og efter interventionen. I primærsektoren blev vidensniveauet øget og Sygehus, almen praksis og hjemmeplejen anvender i dag samme ernæringsscreening og giver samme patientinformation, og det er med til at skabe en højere grad af sammenhæng i patientforløbene. Der er udarbejdet værktøjer til alle faggrupper under hensynstagen til de enkelte faggruppers opgaver i håndteringen af patienter i ernæringsmæssig risiko. Der er ligeledes kommet mere klarhed over hjemmesygeplejerskernes mulige arbejdsopgaver i forbindelse med håndteringen af patienter i ernæringsmæssig risiko, herunder at både sygehus og almen praksis kan bestille en hjemmesygeplejerske til ældre patienter med ernæringsmæssige problemer, der kræver en form for opfølgning efter udskrivelsen. De to afdelinger bruger stadig ernæringsepikrisen fra projektet. Indsatsen videreføres desuden via en fastansat diætist i Aalborg Kommune Læs mere i rapporten Bedre mad til syge fælles rapport. SST 2007. Kan en tværfaglig ernæringsmæssig intervention, der tager højde for de forskellige risikofaktorer have en gavnlig indflydelse på ældres ernæringstilstand, fysiske, mentale og sociale funktionsevne? Et randomiseret kontrolleret studie 23