Afslutningsrapport Følge-hjem ordningen August 2016
Indholdsfortegnelse Baggrund... 2 Organisering... 4 Målgruppe og screening... 4 Indhold i følge-hjem besøget... 5 Det videnskabelige set-up 2013-2014... 6 Følge-hjem ordningen 2015-2016... 8 Erfaringer... 9 Henvendelser vedrørende rapporten kan ske til kvalitetudvikling@regionsjaelland.dk. 1
Baggrund Regionsrådet afsatte i 2012 midler til at styrke samarbejdet mellem sygehusene, kommunerne og de praktiserende læger på sundhedsområdet den såkaldte tværsektorielle pulje. Særligt var der fokus på at udvikle og udbrede tilbud, der kunne spænde et bedre sikkerhedsnet ud under patienterne. Formålet var at skabe mere tryghed og livskvalitet for patienterne og øge kvaliteten af udskrivelserne ved at forebygge genindlæggelser. På nationalt niveau var der en del fokus på og erfaring med indsatser, der havde til formål at forebygge genindlæggelser, og dette gav anledning til, at politikerne prioriterede at afprøve følgehjem og følge-op ordninger i Region Sjælland. Der var dokumentation for omkostningseffektiv forebyggelse af indlæggelser for opfølgende hjemmebesøg (følge-op ordning), mens dokumentationen for effekterne af forsøg med følge-hjem interventionen ikke var helt så overbevisende 1. Der forelå dog et studie af en følge-hjem ordning fra Gentofte Hospital 2, som i et randomiseret, kontrolleret studie havde vist, at effekterne 12 uger efter udskrivelsen blandt andet var, at patienterne i interventionsgruppen havde signifikant lavere risiko for genindlæggelse: I interventionsgruppen blev 26 % genindlagt mod 36 % i kontrolgruppen inden for 12 uger. I Region Sjælland blev indsatserne omhandlende følge-hjem designet som forskningsprojekter for at skabe viden om effekten i relation til forebyggelse af indlæggelser. Der blev arbejdet med afprøvning af to forskellige ordninger: 1) Følge-hjem ordning, hvor et team fra sygehuset fulgte patienten hjem i forbindelse med udskrivelse. Og 2) en tværsektoriel videokonferenceordning efter udskrivelsen (tele-hjem ordning). Følge-hjem ordningen blev iværksat på Nykøbing Falster Sygehus pr. 1. januar 2013 og var finansieret af regionale midler fra den tværsektorielle pulje gennem hele forløbet. 1 Overbliksnotatet Forebyggelse af indlæggelser udarbejdet for Region Sjælland af Dansk Sundhedsinstitut (DSI) i december 2011. 2 Rapporten fra Gentofte (Rønholt Hansen 2007) er ikke publiceret. 2
3
Organisering Der blev ansat 2 projektsygeplejersker kaldet følge-hjem teamet på sygehuset. Projektet blev etableret med en styregruppe med vicedirektør Lisbeth Lumby Rasmussen, Nykøbing Falster Sygehus, som formand og med ledelsesrepræsentanter fra involverede afdelinger og kommuner. Der blev desuden nedsat en videnskabelig styregruppe med læge Maurice Lembeck som forsøgsansvarlig. Kvalitet og Udvikling, Region Sjælland, var ansvarlig for projektledelsen. Endelig blev der nedsat en arbejdsgruppe med deltagelse af følge-hjem sygeplejerskerne, en repræsentant fra kommunerne, projektlederen, den forsøgsansvarlig samt repræsentanter fra enkelte af de deltagende afdelinger. Målgruppe og screening Målgruppen for undersøgelsen var patienter, der opfyldte følgende tre inklusionskriterier: Alder: Fra 1. januar 2013 til 1. februar 2014 var alderskriteriet 78 år eller derover, men pr. 1. februar 2014 blev alderskriteriet sænket til 65 år eller derover for at udvide målgruppen. Udskrevet fra Akutafdelingen, Medicinsk, Kirurgisk, Ortopædkirurgisk eller Geriatrisk B på Nykøbing Falster Sygehus. Bopæl i Guldborgsund, Lolland eller Vordingborg kommuner. Derudover skulle patienterne opfylde minimum 3 ud af 9 skrøbelighedskriterier i et screeningsskema: Patientens adfærd gav mistanke om kognitive forstyrrelser, herunder demens, der havde betydning for, hvordan patienten mestrede sin hverdag. Patienten havde et forbrug af medicin, stoffer og/eller alkohol, der havde betydning for, hvordan patienten mestrede sin hverdag. Patienten havde en psykiatrisk sygdom, der havde betydning for, hvordan patienten mestrede sin hverdag. Patienten havde et belastet socialt netværk: o Havde nylig mistet ægtefælle o Boede sammen med syg eller overbebyrdet ægtefælle o Boede alene og havde spinkelt netværk o Var selv omsorgsgiver. Patienten havde et væsentlig lavere funktionsniveau/adl niveau i forhold til før indlæggelsen. Patienten skulle efter udskrivelsen have 6 eller flere forskellige lægemidler. Patienten havde, inden for de forudgående 6 måneder, haft mindst 1 akut hospitalskontakt ud over den aktuelle. Patienten havde uforklaret fald-anamnese, hvor årsagen endnu ikke var endeligt fastlagt. Der var mistanke om boligforhold, der forhindrede patienten, i den aktuelle helbredstilstand, i at klare dagligdagen. 4
Hvis patienten opfyldte ét af følgende eksklusionskriterier betød det, at patienter ikke kunne indgå i ordningen og dermed blev ekskluderet: Ingen mulighed for samtykke, herunder situationer, hvor pårørende eller egen læge ikke kunne afgive samtykke på patientens vegne Udskrivelser, som fandt sted uden for dagtimerne på hverdage Udskrivelser til hospice eller terminale tilbud Udskrivelser til planlagt genindlæggelse Tidligere deltagere i undersøgelsen Det var personalet på afdelingen, hvor patienten var indlagt, der udfyldte screeningsskemaet med de ni kriterier. Alle patienter, der opfyldte de tre inklusionskriterier skulle screenes. Hvis patienten opfyldte 3 eller flere af skrøbelighedskriterierne skulle afdelingen kontakte følge-hjem teamet. Følge-hjem sygeplejerskerne havde derefter ansvaret for alt, hvad der havde med projektet at gøre, hvilket vil sige informere patienterne om forsøget, indhente informeret samtykke og sikre randomisering (lodtrækning). Når en patient blev randomiseret til interventionen kontaktede følge-hjem sygeplejersken kommunen og aftalte tidspunkt for følge-hjem besøget. Hvis en patient skulle deltage i følge-hjem ordningen informerede følge-hjem sygeplejersken afdelingen om dette. Den udskrivende afdeling skulle følge normal udskrivningsprocedure. Den kommunale sygeplejerske mødtes med følge-hjem sygeplejersken fra sygehuset og patienten i dennes hjem efter udskrivelsen. Patienter, der var randomiseret til kontrolgruppen, blev udskrevet som vanligt efter de gældende kvalitetsstandarder. Indhold i følge-hjem besøget Inden patienten blev udskrevet havde følge-hjem sygeplejersken gennemgået udskrivelsen med fokus på medicin, recepter, hjælpemidler, madordning og adgang til patientens bolig. Når patienten blev udskrevet hentede følge-hjem sygeplejersken patienten på afdelingen, kørte patienten hjem og udførte følge-hjem besøget sammen med en kommunal sygeplejerske. Under besøget var der fokus på patientens kognitive og mentale kompetencer, medicin, ernæring, mobilitet, ADL-daglige færdigheder og fremtidige aftaler. Der skete således en kvalitetssikring både på sygehuset ved udskrivelsen og i patientens hjem i forbindelse med overlevering af patientforløbet til det kommunale personale. Hvis der ved besøget blev opdaget mangler ved udskrivelsen kunne følge-hjem sygeplejersken søge svar i journalen eller kontakte den udskrivende sygeplejerske eller læge. Hvis der blev opmærksomhed på problematikker, hvor løsning skulle findes i kommunalt regi, skulle den kommunale sygeplejerske handle på disse problematikker i samarbejde med relevante samarbejdspartnere. Efterfølgende dokumenterede følge-hjem sygeplejersken besøget i et notat. 5
Det videnskabelige set-up 2013-2014 Det primære formål med undersøgelsen var at vurdere, om et følge-hjem besøg efter udskrivelse reducerede andelen af patienter, der blev genindlagt inden for 180 dage. Derudover blev der målt på en række andre parametre: Tid til genindlæggelse inden for 180 dage Total antal genindlæggelser inden for 180 dage Genindlæggelsesdage inden for 180 dage Forbruget af kommunale ydelser (sygepleje, praktisk og personlig hjælp) inden for 180 dage Antallet af kontakter til egen læge inden for 180 dage Død inden for 180 dage Undersøgelsen blev gennemført som et åbent, randomiseret 3 interventionsstudie. Patienterne blev randomiseret til at indgå i henholdsvis intervention (følge-hjem besøg) eller kontrolgruppe (vanlig udskrivningsprocedure). Antal patienter i studiet Alle patienter, der via screeningsskemaet blev henvist til følge-hjem, fik tildelt en kode af følgehjem sygeplejerskerne. 959 patienter (149+190+332+88+51+149) blev af forskellige årsager ikke inkluderet i følge-hjem ordningen. I alt blev der inkluderet 537 patienter i følge-hjem projektet i 2013-2014, hvoraf 266 kom i interventionsgruppen, mens 271 kom i kontrolgruppen. Efterfølgende blev 27 besøg aflyst og 11 besøg blev gennemført uden kommunen. Se figurer nedenfor. 2013 2014 Total Følge-hjem teamet nåede ikke at tale med patienten før udskrivelse 72 77 149 Patienten falder ikke indenfor inklusionskriterierne 72 118 190 Pt. ønsker ikke/kan ikke give informeret samtykke til deltagelse i projektet 141 191 332 Patienten udskrives til planlagt genindlæggelse, terminal pleje eller hospice 30 58 88 Patienten udskrives uden for dagtimerne i hverdagene 8 43 51 Patienten er allerede inkluderet i undersøgelsen 68 81 149 Patienten tildeles følge-hjem og randomiseres til interventionsgruppe 89 177 266 Patienten tildeles følge-hjem og randomiseres til kontrolgruppe 84 187 271 Besøget aflyses efter randomisering 10 17 27 Besøget gennemføres uden kommunen 1 10 11 Antal inkluderede patienter fordelt på kommuner: Lolland Guldborgsund Vordingborg Total Følge-hjem, interventionsgruppe 102 128 36 266 Følge-hjem, kontrolgruppe 107 127 37 271 Hovedtotal 209 255 73 537 3 Studiedesign, hvor patienterne fordeles tilfældigt til enten at modtage interventionen eller komme i kontrolgruppen. 6
Antal inkluderede patienter fordelt på afdelinger: Medicinsk Geriatri Akutafdeling Kirurgisk Ortopædkirur -gisk Total Følge-hjem, interventionsgruppe 99 103 19 22 23 266 Følge-hjem, kontrolgruppe 107 98 18 26 22 271 Hovedtotal 206 201 37 48 45 537 Resultater Analysen af data fra følge-hjem ordningen har ikke kunne påvise nogen effekt af interventionen hverken i relation til genindlæggelser (inden for 8, 30 og 180 dage), forbrug af kommunale ydelser, kontakter til almen praksis eller død. Data viste dog også, at der er tale om en meget skrøbelig gruppe, hvoraf en stor del havde flere sygdomme og over 20 % af gruppen (både intervention og kontrol) var døde 180 dage efter udskrivelsen. Man kan således forestille sig, at der skal en noget mere omfattende indsats til for at rykke på genindlæggelser end en følge-hjem ordning. Resultater fra tele-hjem ordningen Tele-hjem ordningen har på samme måde som følge-hjem ordningen haft til formål at nedbringe antallet af genindlæggelser og resultaterne fra denne ordning præsenteres derfor her: I tele-hjem ordningen blev alle patienter over 55 år fra medicinsk, geriatrisk og akutafdelingen på Sjællands Universitetshospital, Køge og Roskilde, tilbudt en tele-hjem konference efter udskrivelse (der var ingen screening eller skrøbeligheds -kriterier). Tele-hjem sygeplejersken på sygehuset afholdt en videokonference med patient og kommunal sygeplejerske i patientens hjem samme dag som udskrivelsen. Ved videokonferencen var der fokus på mobilitet, kost, medicin og sygehusets vurdering af behovet for kommunale ydelser efter udskrivelse. 1386 patienter blev inkluderet i perioden 1. juli 2013 til 31. december 2014. Patienterne blev fulgt i 180 dage efter udskrivelse. Analysen af data fra tele-hjem ordningen har ikke kunne påvise nogen forskel på interventions- og kontrolgruppen i relation til genindlæggelser (inden for 8, 30 og 180 dage), personlig og praktisk hjælp i kommunen, kontakter til almen praksis eller død. Den gennemsnitlige stigning i kommunal sygepleje, 4 måneder efter udskrivelse, var dog lavere for interventionsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen (forskellen var signifikant). Der var derudover en tendens til, at interventionsgruppen blev mindre genindlagt inden for 30 dage end kontrolgruppen (21 % mod 25 %), forskellen var dog ikke signifikant. 7
Følge-hjem ordningen 2015-2016 Da det videnskabelige studie sluttede med udgangen af 2014 overgik følge-hjem ordningen til en overgangsfase indtil resultaterne af studiet forelå. Overgangsfasen varede fra januar 2015 til og med juni 2016, hvorefter ordningen stoppede. I overgangsfasen var der ændringer i ordningen i forhold til da det var et videnskabeligt studie med en fast forsøgsprotokol, der skulle følges for alle patienter. Det drejede sig om følgende ændringer: Patienterne skulle ikke længere give samtykke til at deltage i et videnskabeligt forsøg og blev ikke længere randomiseret. Derfor kunne følge-hjem teamet give tidligere besked om et følge-hjem besøg til kommunen. Målgruppen var overordnet den samme, men patienterne blev i højere grad udvalgt på baggrund af en faglig vurdering. Da det videnskabelige studie i denne periode var afsluttet kunne følge-hjem sygeplejerskerne på sygehuset i højere grad fokusere på at anvende erfaringer fra følgehjem ordningen og skabe læring i afdelingerne. Følge-hjem sygeplejerskerne oplevede, at sygeplejerskerne på afdelingen i højere grad end tidligere tænkte følge-hjem ind i udskrivelsen. Fra 2015 og frem blev følge-hjem ordningen styret og organiseret af KSS (Kommunalt Sundhedsfora for Somatik) på Nykøbing Falster Sygehus. I 2015 deltog 184 patienter i følge-hjem ordningen, mens 51 patienter deltog i 1. halvår af 2016. Antal inkluderede patienter fordelt på kommuner: Lolland Guldborgsund Vordingborg Total Inkluderede patienter 79 126 30 235 Antal inkluderede patienter fordelt på afdelinger: Medicinsk Geriatrisk Kirurgisk Ortopædkirurgisk Total Inkluderede patienter 136 56 32 11 235 På baggrund af resultaterne fra den videnskabelige undersøgelse besluttede styregruppen for sundhedssamarbejde i Region Sjælland (SAM) i foråret 2016, at stoppe finansieringen af ordningen pr. 1. juli 2016 og følge-hjem blev afsluttet. 8
Erfaringer Inklusion af patienter Det har været svært at inkludere et tilstrækkeligt antal patienter. Dette har blandt andet skyldes, at der ikke skete en systematisk screening af patienterne på afdelingerne. For noget af afdelingspersonalet har det været en hæmmende faktor at anvende screeningsskemaer i stedet for en faglig vurdering. Samtidig har dét at halvdelen af patienterne kom i kontrolgruppen og ikke fik et besøg givet anledning til lidt frustration på afdelingerne. Andre forhold bidrog også til at der blev inkluderet få patienter: Mange patienter levede ikke op til kriterierne på screeningskemaet og screeningsskemaerne blev ofte sendt for sent fra afdelingerne til følge-hjem teamet. Når screeningsskemaerne kom sent ift. udskrivelsen og udskrivelserne ofte gik hurtigt, har teamet ikke kunne nå at tale med patienterne. Derudover har en del patienter sagt nej tak, primært med den begrundelse, at de ikke kunne overskue at deltage. Læringen af projektet er blandt andet, at det er afgørende med ledelsesopbakning og at der skal ydes en stor og kontinuerlig implementerings-indsats for at sådan et projekt kan lykkes. Planlægning af følge-hjem besøget Patienterne er først blevet randomiseret til følge-hjem ordningen så tæt på udskrivelsen som muligt. Det har derfor været en udfordring at få planlagt følge-hjem besøget på meget kort tid. Dels at få informeret patienten og indhente samtykke, men primært i relation til den kommunale sygeplejerske, der skulle træde til med kort varsel. Ordningen har således krævet stor fleksibilitet fra både følge-hjem teamet og den kommunale sygepleje. Følge-hjem teamet har tilstræbt at kontakte kommunerne og informere om følge-hjem besøget så tidligt som muligt. Udbytte af følge-hjem besøg De afholdte besøg har alle været relevante og berettigede med hver deres udfordringer. Ved følgehjem besøgene er der blevet skabt opmærksomhed på problemstillinger og behov, der har været svære at forudse inde fra sygehuset. Disse uklarheder har følge-hjem sygeplejersken kunne hjælpe med, enten ved at læse i journalen eller kontakte den udskrivende afdeling. Der har været en merværdi i mødet i hjemmet og de handlinger, der foretages i forhold til hjælpemidler, vurdering af faldrisiko og funktionsniveau mv. Derudover har ordningen givet kommunerne mulighed for at få kontakt til borgere, som ikke før har været kendt i kommunalt regi og som har behov for en kommunal indsats. Det vurderes, at følge-hjem ordningen har medvirket til at sikre ansvarsoverdragelse, skabe bedre overblik over pleje og behandling, sikre medinddragelse og øget tryghed hos patienter og pårørende. Der har været stor tilfredshed med ordningen blandt patienter, pårørende og sundhedsprofessionelle. 9
Erfaringer fra følge-hjem notaterne 20 af de notater, der er blevet udarbejdet på baggrund af følge-hjem besøgene, er blevet gennemgået og fremlagt for det lokale KSS (Kommunalt Sundhedsfora for Somatik). Nedenfor ses opsamlingen. Medicinering: I 12 besøg er der fejl, der vurderes kunne have været undgået eller forhold, der kunne have været kommunikeret mere præcist. Eksempler: Der mangler recepter, der er medicin, som patienten ikke kan håndtere, der er mangelfuld doseringsæske med hjem, uoverensstemmelse mellem medicinliste og doseringsæske eller patienten har behov for hjælp til medicindosering. Ernæring I 4 besøg er der fejl, der vurderes kunne have været undgået eller forhold, der kunne have været kommunikeret mere præcist. Eksempler: Der er ikke indgået aftaler om indkøb ved hjemkomst, der er ikke bestilt madordning eller madordning er ikke suspenderet ved indlæggelse. Derudover gives der ernæringsrecepter til rigtig mange patienter, men der er ikke lavet aftaler om, hvordan patienten får disse hjem. Mobilitet (hjælpemidler/genoptræningsplaner) I 8 besøg er der fejl, der vurderes kunne have været undgået eller forhold, der kunne have været kommunikeret mere præcist. Eksempler: Der mangler rollator, stoleforhøjere, genoptræningsplan eller hjælpemidlerne er mangelfulde. ADL daglige færdigheder I 4 besøg er der fejl, der vurderes kunne have været undgået eller forhold, der kunne have været kommunikeret mere præcist. Eksempler: Der er behov for ekstra besøg, sygepleje til sår eller hjælp til tøjvask. Fremtidige aftaler I 4 besøg er der fejl, der vurderes kunne have været undgået eller forhold, der kunne have været kommunikeret mere præcist. Eksempler: Der er mange aftaler, hvor det er usikkert om patienten ville kunne fuldføre dem uden hjælp til at huske det eller få bestilt transport. 10