40 Klinisk sygepleje 22. årgang nr. 3 2008 Stigma en hindring? Stigma an obstacle? My aim is to call for attention to the influence stigma may have on preventive health care to immigrant patients. The article will focus on categorization and stigma and on how these phenomena can affect the individual and his or her self esteem. As a contrast to categorisation and stigma, recognition and respect are presented as ways of reaching the patient. The discussions and arguments of this article are based on anthropological fieldwork and theories on ethnicity, classification, stigma, recognition, health care. Keywords: ethnicity, stigma, recognition Jette Nielsen Etnicitet og sygepleje Denne artikel har til formål at bidrage til refleksion over interaktionen mellem patienter med anden etnisk baggrund end dansk og sundhedsfagligt personale set i et sundhedsfremme- og forebyggelsesperspektiv. Ansporet af følgende udtalelser overhørt i en hjemmepleje i Region Hovedstaden anno 2007: De har jo en tendens til at vride systemet, de er bare ude på at udnytte os og De må altså lære at indrette sig efter vores kultur, blev min antropologiske nysgerrighed vakt. Det sker af og til, at holdninger som disse luftes, og tendensen i indholdet er tilsyneladende, at indvandrere skal lære. Der figurerer implicit en opfattelse af, at vi er klogere end dem eller rettere, uorden ordnes, og minoriteten bringes til fornuft. Det er ikke helt i tråd med det ærinde, vi har med sundhedsfremme og forebyggelse. Folkesundheden rangerer højt på den politiske agenda, hvor sundhedsfremme og forebyggelse er vigtig for at modvirke store udgifter i forhold til livsstilssygdomme. De sundhedspolitiske mål i Danmark har fokus på de udsatte og svage eller rettere på deres livsstil og adfærd. Det nationale sundhedsprogram har vægt på sammenhængen mellem adfærdsfaktorer og usund livsstil med fokus på individet og den enkeltes ansvarlighed i forhold til livsstilssygdomme (1). Så hvordan passer denne tilgang ind i hverdagens møde mellem sygeplejersker og patienter af anden etnisk oprindelse og livsstilsændringer? Inden for sundhedsfremme og forebyggelse handler det om at overbevise (eller overtale) patienterne om det rigtige i at handle på en bestemt måde, skriver Signild Vallgårda fra Institut for Folkesundhedsvidenskab(2). Det handler om at appellere til patienternes motiver og ønsker og til deres ansvarlighed. Vi skulle gerne kunne styrke patienterne handlekompetence med henblik på at fremme sundheden. Endvidere viser en gennemgang af artikler fra tidsskriftet Sygeplejersken 2001-2002, at samarbejdet med etniske minoriteter i forhold til sundhedsfremme og forebyggelse af sygeplejersker blev vurderet som værende problematisk, ressourcekrævende og besværligt. Således oplevede sygeplejersker frustrationer over, at deres rådgivning ikke førte til, at patienterne påtog sig ansvaret for deres sundhed og sygdom og traf de hensigtsmæssige valg underforstået, de fulgte ikke de råd, som var blevet givet (3). Fokus i denne artikel vil være på etniske minoriteter i primærsektoren, og hvordan sundhedspersonalet arbejder med og opfatter patienter med anden etnisk baggrund end dansk. Etniske minori-
Klinisk sygepleje 22. årgang nr. 3 2008 41 teter i Danmark er typisk migreret hertil. Betegnelsen migranter henviser til personer, der er tilflyttet og bosiddende i et land, og som har en anden etnisk oprindelse end majoriteten. Tilsvarende kan etnicitet defineres ved et socialt tilhørsforhold til en gruppe på grund af en fælles kultur, som indebærer eksempelvis en fælles historie, geografisk oprindelse og religion (4, 5). Ligesom begreberne etniske minoriteter, indvandrere eller migranter er vanskelige at adskille, er da også fortolkningen af begreberne afhængige af de kulturelle modeller, der er fremherskende i samfundet, og af de politiske aspekter og de værdiladninger, ordene tillægges. Når migranter kommer til et nyt land, vil de oftest blive placeret i kategorien etnisk minoritet, hvorved deres etnicitet bliver omdrejningspunktet. Her i artiklen henviser betegnelsen etniske minoriteter til indvandrere fra ikke-vestlige lande, der er migreret til Danmark. De primære årsager til migration er krig, fattigdom og sult samt politisk og religiøs forfølgelse. I en rapport, udarbejdet af Institut for Folkesundhedsvidenskab, angives de barske oplevelser ved migration at foranledige en social forandringsproces, der kan få indflydelse på migranters sundhedstilstand og resultere i et manglende overskud til at prioritere sygdomsforebyggende adfærd (5). Sundhedsstyrelsens strategi for indsats blandt etniske minoriteter har på sundhedspolitisk plan et fokus på sundhedsfremme og forebyggelse med henblik på at understøtte borgerens motivation. Strategien anbefaler, at der tilrettelægges en målrettet indsats for borgere, som på grund af personlige, sociale eller etniske forhold er særligt udsatte (6). Etniske minoriteter er generelt og fejlagtigt blevet tillagt ringe interesse i forebyggelse. De tillægges en ringe forståelse af deres livssituations indflydelse på deres helbredstilstand (4). Fortsætter migrationen, som den har gjort bare gennem de seneste 20 år, da er der behov for, at vore tiltag over for patienter med migrantbaggrund bærer frugt. Der er mange faktorer på spil i forhold til etniske minoriteter. Der eksisterer en social skævhed mellem den danske majoritet og de etniske minoriteter, da de for flertallets vedkommende er overrepræsenterede i de lavere socialgrupper og dermed ringere stillet økonomisk. Sundhedspersonalers og etniske minoriteters opfattelser af sundhedsrisici kan være forskellige, ligesom der kan være sproglige barrierer eller helt konkret mangel på tolkebistand. Derudover kan der være barrierer i etniske minoriteters adgang til sundhedsydelser, der beror på manglende kendskab til at navigere i systemet, men også psykologiske barrierer, der handler om manglende tillid og vanskeligheder ved social interaktion. Etniske minoriteters sygdomsopfattelse og forventninger til sundhedsprofessionelle såvel som til patientrollen er ofte påvirket af traditioner fra sundhedsvæsenet i oprindelseslandet (5, 7, 8). I denne artikel er fokus rettet mod kategorisering og den stigmatisering, der kan blive konsekvens deraf. Jeg vil se på, hvorledes det kan påvirke det enkelte menneske, og hvordan det får indflydelse på udførelsen af den sundhedsfremmende og forebyggende sygepleje. Anerkender vi sundhedspersonalet patienters ret til at skille sig ud, deres ret til at være kulturelt forskellige og praktisere denne forskellighed samt at bevare en unik identitet? Lighed og ligeværdighed er individers lige ret til det samme eksempelvis til respekt, indflydelse, ytringsfrihed og religionsfrihed, uafhængigt af social status, køn eller etnicitet. Har vi sundhedspersonalet en tendens til at hæfte os ved forskelligheder i stedet for ligheder? Trækker vi ubevidst et kulturelt slør hen over mødet med patienten? Metode Som redskab til at belyse dette vil jeg først se på begrebet kategorisering. Den britiske sociolog og antropolog Richard Jenkins er kendt for sine analyser af identitetsbegrebet. Han teoretiserer videre på den norske antropolog Fredrik Barths banebrydende bog Ethnic groups and boundaries. En bog, der medførte en
42 Klinisk sygepleje 22. årgang nr. 3 2008 varig ændring af den måde, man i antropologien tænkte identifikation på. Ifølge Jenkins er identitetsbegrebet centralt, da det handler om selve måden, vi forstår os selv og andre på. For at skabe meningsfulde relationer søger vi at afkode, hvem de andre er, og dermed også hvordan vi skal agere i forhold til dem. De sociale relationer, vi skaber, etableres ud fra nogle generelle forestillinger om ligheder og forskelle. Når vi taler om muslimer eller etniske minoriteter, så handler det om identitet, og vi anvender kategoriseringer i vores forsøg på at identificere de andre. Jenkins uddyber opfattelsen af etnisk identitet og forholder sig til kategorisering, hvor han bl.a. hævder, at etnisk kategorisering er en af de mest stigmatiserende former for kategorisering. Den sociale identitet skabes af og påtvinges af andre ved måden, hvorpå andre reagerer og behandler en på, som bl.a. ses ved kategorisering. I forsøget på at forstå andre og i særdeleshed andres motiver drager vi slutninger på baggrund af en ofte begrænset information, der kommer til udtryk via folks verbale og non-verbale adfærd. En stereotypificering, der kan føre til stigmatisering. For at redegøre for begrebet stigma bringer jeg den canadiske sociolog Erving Goffman (1922-1982) på banen med sine analyser af stigma og stigmatisering. Goffman er en meget anerkendt og meget citeret sociolog, og han er helt central i relation til stigmabegrebet. Goffman beskriver i sin bog Stigma fra 1963, hvorledes det påvirker individers selvopfattelse, når de stigmatiseres, stemples eller krænkes. Jenkins redegørelse for etnisk identitet og kategorisering anvendes til analyse af eksempler hentet fra antropolog Katrine Johansens afhandling, der omhandler psykiatrisk personales kulturelle forklaringsmodeller på patientadfærd hos patienter, der har en anden etnisk baggrund end dansk. Ved hjælp af Goffmans teorier om stigma analyseres empiriske eksempler fra sundhedssektoren, bl.a. hentet fra antropolog Anette Sonne Nielsens afhandling vedrørende migrantkvinders erfaringer med længerevarende sygdom og deres oplevelser af behandlingen i det danske sundhedsvæsen. Anette Sonne Nielsen er ansat ved Institut for Folkesundhedsvidenskab. Hun er valgt, fordi hun i en årrække har forsket i langtidssyge migrantkvinders søgen efter anerkendelse, hvor hendes fokus bl.a. har været på kommunikation og forskelle og uligheder i sundhedssystemet. Artiklen fremhæver nogle konsekvenser ved sundhedsprofessionelles kategorisering og stigmatisering af patienter, ligesom den problematiserer den sundhedsfremmende og forebyggende sygepleje. Sluttelig trækkes anerkendelsesbegrebet ind inspireret af antropolog Lise Poulsen Galal, der har forsket i etniske minoriteters møde med det offentlige system i Danmark. Ved hjælp af eksempler hentet fra antropolog Christina Bækkelund Jaghs empiri vises, hvorledes anerkendelse og respekt kan have en positiv og tillidsvækkende effekt i relationen til patienter med anden etnisk baggrund end dansk. Christina Bækkelund Jagh har studeret dansksomalieres kamp for at komme på arbejdsmarkedet og deres søgen efter en meningsfuld tilværelse. Sociale relationer og de betydninger, der fastlægges, er helt karakteristiske for den viden, der skabes inden for antropologien. Antropologien beskæftiger sig med verden, hvordan den opfattes, opleves og udfoldes af almindelige mennesker, både lokalt og globalt. Vi må som mennesker og ikke mindst som sundhedsprofessionelle hele tiden forholde os til andre mennesker, hvis tale og handlinger kun delvis kan begribes. Åbner vi for dialog, vil relationer mellem mennesker, mellem viden og vilje, mellem færdigheder og muligheder, bidrage til udvikling, i takt med at nye erfaringer, nye mennesker og nye møder opstår og indarbejdes. Kategorisering Når vi kategoriserer indvandrere i grupper som kulturelle øer og henviser til kulturen som årsag og forklaringsmodel, fastlåser vi os selv, og der er risiko for, at det slører vores blik, advarer antropo-
Klinisk sygepleje 22. årgang nr. 3 2008 43 log Kirsten Hastrup (9). Følgelig er der god grund til at stille sig skeptisk over for en henvisning til kultur, når det gælder andres sygdomsadfærd, idet det fastholder en distinktion mellem os og dem, hvilket flytter opmærksomheden væk fra de almene menneskelige erfaringer med sygdom og lidelse. Når kultur italesættes som et problem, er anerkendelse ikke mulig, pointerer Hastrup. Kategorisering er en social proces, skriver Johansen i sin afhandling om feltarbejdet på en lukket psykiatrisk afdeling, eller nærmere processer, hvor forskelle mellem mennesker tillægges betydning, og som følge heraf opdeles mennesker i forskellige kategorier (10). Man markerer en forskel til den anden og markerer samtidig sig selv, derved kan kategorisering ses som en dikotomisk proces. Et eksempel på en kategori af minoriteter er de etniske minoriteter, de konstrueres gennem tilskrivningen af kulturel anderledeshed, skriver antropolog Lise Poulsen Galal. Hun pointerer, at de forskelle, der tillægges betydning, er afhængige af vores tidligere erfaringer, af magtforhold og ikke mindst af konteksten (8). Johansen observerede, at der herskede en generel enighed blandt personalet om, at en etnisk patient typisk er enten muslim eller kommer fra Mellemøsten(10). Kategorien patienter med anden etnisk baggrund end dansk er imidlertid en tom kategori. Fordi kategorien kun fortæller, at disse patienter er anderledes, men den siger ikke noget om hvordan. Det kulturelle indhold bliver derfor den muslimske kultur, hvor kultur bruges til at markere forskelle. Kategorisering kan således få indflydelse på, hvordan vi erfarer verden, ligesom kategorisering kan påvirke vores fortolkning af og vores forhold til omgivelserne. Kategorisering indebærer nødvendigvis en eksklusion, skriver Jenkins (11), dvs. at en af de ting, vi har tilfælles, er vores forskellighed fra andre. Vores lighed kommer i fokus i lyset af deres forskellighed. Lighed og forskellighed afspejler hinanden, og det er i denne grænseflade, vi opdager, hvad vi er og ikke er, skriver Jenkins. Etniske kategoriseringer sker hele tiden i det offentlige rum i form af verbale og non-verbale ytringer. Jenkins trækker sproget, påklædningen og en bestemt væremåde frem som eksempler, der tolkes af andre som udtryk for etniske stereotyper. Konstruktion og opretholdelse af etniske kategorier foregår ligeledes gennem humor, jokes og verbale overgreb. Johansen beskriver i sin analyse, hvorledes personalet netop benyttede sig af disse etniske stereotyper, når de beskrev etniske patienter (10). I kategoriseringen, skriver Johansen, ligger der desuden en potentiel forklaring på, hvorfor patientforløbet ikke lykkes optimalt: Vi er psykiatrisk personale, ikke etniske konsulenter. Hvis de har problemer med deres kultur, må de få hjælp andet sted (10, s. 136). Til en vis grad kan reaktionerne være forståelige, imidlertid vil en sådan tilgang have svært ved at leve op til de sygeplejefaglige etiske retningslinjer punkt 2.2: Sygeplejersken skal medvirke til, at patienten forstår den information, der er nødvendig for at træffe valg. Information, der gives, skal være tilpasset den enkelte patients ønsker og behov samt patientens livssituation (12). De sygeplejeetiske retningslinjer tager udgangspunkt i de grundlæggende menneskerettigheder, og retningslinjerne skal medvirke til at udvikle den faglige kvalitet i sygeplejen. De nævnte eksempler viser en diskrepans i forhold til retningslinjerne. En iagttagelse, Johansen gjorde, handlede om en af personalet kaldet vanskelig patient, der hed Ali. Han talte hverken dansk eller engelsk, og personalet oplevede mange problemer i kontakten med ham. Imidlertid blev der sjældent anvendt tolk, bl.a. begrundet i usikkerhed om, hvorvidt tolken nu også oversatte alt det, der blev sagt. I stedet søgte personalet viden om Ali ved at indsamle information om Afghanistan, det land, han oprindelig kom fra (10). Lignende beskrivelser er at finde hos Nielsen, hvor sundhedsprofessionelle efterspurgte og nærmest rutinemæssigt opsøgte viden om oprindelseslandene i stedet for først og fremmest at fokusere på patienternes aktuelle livssituation (4). Hermed ikke sagt, at det er forkert eller unødvendigt at tilegne sig en god forståelse af patientens kulturelle baggrund. Det er en vigtig para-
44 Klinisk sygepleje 22. årgang nr. 3 2008 meter at medtænke, men det bliver et problem, hvis det er det eneste der bliver gjort og personalet undlader at gå i dialog med patienten. I et studie fra hospitalsafdelinger i England blandt jordmødre og fødende kvinde med sydøstasiatisk oprindelse udtrykte personalet usikkerhed om etniske patienters forståelse og ringe sproglige kompetence, der således blev associeret med ringe intelligens(4). Patienterne blev gjort vanskelige og anderledes, fordi de bidrog til at besværliggøre rutiner i personalets arbejde og krævede ekstra tid. De blev ikke kun kategoriseret i kraft af deres etnicitet, de blev også stigmatiseret. Etnisk identitet lægger ifølge Barth betydelige begrænsninger på en persons adfærd og kan være meget vidtrækkende, netop fordi det ikke kan lades uden betydning (13). For eksempel kan det være meget vanskeligt at undgå etnisk identifikation, hvis man er pakistaner i Danmark. En pakistansk indvandrer i København tænkte måske ikke over, at han var pakistaner og muslim, da han boede i sit hjemland, men han bliver konfronteret med det dagligt i Danmark. Følgende citat fra et personalemedlem på et lukket psykiatrisk sengeafsnit viser, hvordan patientens etnicitet indgår. Patienten henvendte sig til et kvindeligt medlem af personalet for at få tilladelse til at gå ud i haven, men hun afviste ham: Kvinden siger vredt, at selv om man der, hvor han kommer fra, ikke respekterer kvinder, så skal han gøre det, når han er i Danmark (10, s. 152). Patienten her bliver mødt som en kategori, og en etnisk stereotypi får overtaget og bliver brugt som undskyldning for ikke at interessere sig for de individuelle bevæggrunde. Det er ikke sikkert, at patienten ikke respekterer kvinder, der kunne ligge helt andre grunde bag. Grunde, som vi kun kan få indsigt i ved at interessere os, vise engagement og skabe tillid gå i dialog med patienten. Etniske minoriteter er en af de betegnelser, der ofte anvendes i mediediskursen, og som ofte sidestilles med muslimer, og det er medvirkende til at opbygge sejlivede dikotomier mellem etniske danskere og muslimer (3). Kategorien etnisk minoritet gøres til et stigma. Stigma og konsekvenser af en stigmatisering Set fra et minoritetsperspektiv, præciserer Galal, er minoriteten pr. definition frataget ligeværd og anerkendelse gennem majoritetens tilskrivning af et kollektivt stigma (fx etnicitet, race, sprog). Det er således i lyset af majoritetens tilskrivning, en tilskrivning, der definerer udvalgte grupper som værende negativt afvigende fra normen, at vi må forholde os til minoriteters afmagtsfølelse (8). For som Nielsen hævder, er kategorien udlænding eller indvandrer blevet koblet sammen med stigma (4). I Nielsens analyse af migrantkvinders erfaringer med længerevarende sygdom og deres oplevelser af behandlingen i det danske sundhedsvæsen viser, at kvinderne oplevede, at marginalisering primært var knyttet til deres etnicitet, og det forstærkede deres afmagtsfølelse og påvirkede deres handlekraft. Det betyder fx, påpeger Nielsen, at de ikke får det samme udbytte af sundhedsfremmende og forebyggende indsatser som den øvrige del af befolkningen (4). Hvilket ikke hænger sammen med tankegangen bag sundhedsfremme og forebyggelse, nemlig den at vi skal søge at styrke patienternes ansvar og handlekompetence, da mindreværd og afmagtsfølelse går ind og påvirker den stigmatiseredes handlekraft. Den canadiske sociolog Erving Goffman trækker på stemplingsperspektivet fra afvigelsessociologien i sin skelnen mellem de tre former for stigma: 1) fysiske deformiteter, 2) karaktermæssige afvigelser, 3) etnicitet og race (14). Et stigma består af en relation mellem de egenskaber, som individer besidder, og en stereotyp klassificering af mennesker. I mødet med et andet menneske, som bærer et stigma, er vi tilbøjelige til at benytte os af kategoriseringer. Det er imidlertid vigtigt at huske, at kategorier ikke behøver at blive opfattet negativt. Etniske grupper kan tage kulturelle og/eller religiøse kendetegn i anvendelse, alt efter hvor betydningsfulde de opleves. Kendetegn kan betones eller nedtones, afhængigt af relevansen for det sociale liv i samfundet, skriver Barth (13). Et eksempel er Asmaa Abdul Hamid og tørklædedebatten i Folketin-
Klinisk sygepleje 22. årgang nr. 3 2008 45 get. Men når kategoriseringer ikke passer til et menneskes selvopfattelse, kan dette misforhold infiltrere og ødelægge den stigmatiseredes selvopfattelse, skriver Goffman (14). I lighed med Goffman peger også Jenkins på, at gentagen eksklusion og diskrimination af etniske minoriteter kan føre til en ændret selvopfattelse, hvilket let kan føre til mindreværd (11). Der er risiko for, at etniske minoriteter hverken høres eller bliver forstået, da de gøres tavse i en stemplings- og stigmatiseringsproces, skriver Nielsen (4). Specielt de overvægtige kvinder blev af personalet i hendes undersøgelse, tilskrevet at have en opgivende og passiv holdning. En holdning, som kunne virke provokerende på personalet. Konsekvensen i praksis bliver, påpeger Nielsen, at indvandrere bliver uforståelige, og sundhedspersonalet opgiver på forhånd at få en dialog i gang. Også i psykiatrien har Johansen observeret en manglende interesse. Det var overraskende, hvor lidt plejepersonalet og nogle af psykiaterne vidste om deres patienter, men især at det ikke virkede til at bekymre dem, skriver Johansen (10). Hendes bekymring er bl.a. rettet mod en reaktion som: Hvorfor skal jeg vide, at han mener, at hans situation i det danske samfund er marginal og udsat det har da ikke noget med mit arbejde at gøre? (10, s. 291). Det kan være svært i en travl og stresset hverdag, og det er ikke, fordi jeg mener, vi skal have medlidenhed med ham fordi han føler sig marginal og udsat, men vi skal anvende oplysningerne i vores sygepleje. Hvis patienten skal finde ressourcer til at takle en livsstilsændring, er det vigtigt, at vi anerkender hans følelser. For hans følelse af udsathed og marginalisering kan betyde, at han har mindre overskud til at tage vare på sig selv. det danske samfund. Honneth konstaterer, at hvis de rette omstændigheder er til stede, hvor følelsen af social anerkendelse toner frem, kan negative erfaringer ændres. Social anerkendelse og værdighed indebærer opnåelse af ære, værdighed eller status, hvilket er en forudsætning for at undgå oplevelser af mindreværd og ringeagt (15). Anerkendelsesbegrebet hænger sammen med opfattelsen af identitet og indebærer en ret til at skille sig ud og være kulturelt forskellig fra de andre (10). Nielsen skriver, at marginaliserede gruppers søgen efter anerkendelse er helt central og nødvendig, fordi anerkendelse er et væsentligt menneskeligt behov. Hendes analyse af migrantkvinders oplevelser viste, at kvinderne rent faktisk efterlyste medmenneskelighed og anerkendelse både fra sundhedsprofessionelle og fra omverdenen generelt (4). Det er særlig vigtigt, når sundhedspersonalet ser en ressource hos patienten, at bekræfte dette over for patienten for derved at styrke vedkommendes tiltro til egne evner. Det viser sig ifølge Nielsens analyse (4), at indvandrerfamilier bevarer deres selvtillid og evne til egenomsorg, hvis de bliver respekteret. Patienters selvværd og tiltro til egne evner er det fundament, vi skal bygge på i vores arbejde. Det er det fundament, de skal bruge, til at ændre adfærd i forhold til livsstil. Så det handler om at få etableret en god og tillidsfuld kontakt, at få skabt en stemning af gensidig respekt, villighed og engagement og have blik for patientens ressourcer. Det er ressourcerne, vi skal bygge på i den sundhedsfremmende og forebyggende sygepleje. Anerkendelse en efterspurgt vare Negative erfaringer kan imidlertid ændres, påpeger antropolog Christina Bækkelund Jagh og refererer til den tyske sociolog og filosof Axel Honneth i sin antropologiske analyse af dansksomalieres kamp for at opbygge en meningsfuld tilværelse i Konklusion Jeg har fremhævet det problematiske i, at der foregår kategorisering og stigmatisering overfor etniske minoriteter i sundhedsvæsenet i dag. Gennem løbende inddragelse af empiri har jeg peget på,
46 Klinisk sygepleje 22. årgang nr. 3 2008 hvorledes kategoriseringer er kædet sammen med stigmatisering, samt hvordan stigmatisering kan føre til en nedbrydelse af individets selvværd og handlekompetence. En konsekvens, Goffman advarede om helt tilbage i 1963. Mit ærinde har været at kalde på en ny forståelse af kategoriseringer og stigmatiseringer, knyttet til etniske minoriteter, primært muslimer. Etniske stereotyper associeres med vanskeligheder, og dialogen opgives på forhånd. Det går dårligt i spænd med målet for den sundhedsfremmende og forebyggende sygepleje, der handler om at understøtte patientens motivation til livsstilsændringer, en forandringsproces, der kræver både selvværd og handlekompetence. I stedet for med Jenkins bidrag in mente at fokusere på kategorier og forskelle, må vi flytte opmærksomheden hen på ligheder. Vi må derfor være åbne over for betydningen af patienters egne fortolkninger. Vi må inddrage de sociale og kulturelle dimensioner, der indvirker på den enkeltes adfærd, spørge ind til indvandrerpatienternes egne opfattelser og forståelser, lytte til deres forslag og anerkende deres synspunkter. Respekt og anerkendelse må mere på banen. Det var også det, Nielsens analyse viste: Kvinderne efterspurgte anerkendelse og en ret til at fortolke deres egen sygehistorie. Vi må gøre plads til dialogen og være parate til at lytte til den anden med respekt, uanset dennes udgangspunkt. Det må være med dette for øje, at vi med rygsækken spækket med gode råd og vejledninger til livsstilsændringer træder indenfor hos indvandrerpatienten. Målet er at forstå ændringer og kulturelle handlinger i forhold til sundhed, liv og krop, der er indlejret de enkelte menneskers interaktioner. For os som sundhedsprofessionelle bliver det væsentligt at udrede de samfundsmekanismer, den enkelte er en del af, og de hegemoniske strømninger, vedkommende lever under. Vi må søge at finde frem til de faktorer, der kan fremme indvandrerpatienters kompetente handlingsstrategier i forhold til livsstilsændringer. Ved mere refleksivt at benytte anerkendelse og respekt kan vi medvirke til at opbygge deres selvværd og udvikle deres potentialer i forhold til de problemer, de møder, på baggrund af deres etnicitet. Udviklingen af nye metoder og nye forståelser af mennesker ligger tæt op ad den antropologiske tilgang. Så her kan antropologien bidrage, da især sundhedsantropologien interesserer sig for, hvilke forandrings-, betydnings- og identitetsprocesser der skabes på alle niveauer i et samfund ved etableringen af nye tiltag i det danske sundhedssystem og således også i et sundhedsfremme- og forebyggelsesperspektiv. Sygeplejerske og master i sundhedsantropologi Jette Nielsen Kong Georgsvej 90 5. tv. 2000 Frederiksberg tumai_04@hotmail.com LITTERATUR 01. Sund hele livet de nationale mål og strategier for folkesundheden. Regeringen; september 2002. 02. Vallgårda S. Studier af magtudøvelse. Bidrag til en operationalisering af Michel Foucaults begreb governmentality. I: Christiansen P, Munk,Tageby L. På sporet af magten. Gylling: Narayana Press; 2003. 03. Jansen MB. Mødet mellem etniske minoriteter og sygeplejersker. Tidsskrift for Sygeplejeforskning 2005; 5: 40-6. 04. Nielsen AS. Smertelige erfaringer. En antropologisk analyse af migrantkvinders fortællinger om sygdom, marginalisering og diskursivt hegemoni. [Ph.d.-afhandling]. København: Københavns Universitet; 2005 05. Mygind A, Kristiansen M, Krasnik A, Nørredam M. Etniske minoriteters opfattelse af sygdomsrisici betydningen af etnicitet og migration. Viden- og dokumentationsenheden. København: Sundhedsstyrelsen; 2006. 06. Strategi for indsats vedrørende diabetes blandt etniske minoriteter. http://www.sst.dk/upload/forebyggelse/ cff/etniske%20minoriteter/nyhedsbrev_5/diabetesstrategi06.pdf). Besøgt 4. november 2007
Klinisk sygepleje 22. årgang nr. 3 2008 47 07. Diabetesforeningen. Type 2-diabetes blandt etniske minoriteter. Odense: Syddansk Universitet; 2007. 08. Galal LP. Anerkendes af hvem og for hvad? Et minoritetsperspektiv. I: Jørgensen S, Laumann, Sandberg M, eds. Kulturlighed. Temaer om kulturel identitet, foranderlighed og anerkendelse. Århus: Philosophia; 2006 09. Hastrup K. Kultur det fleksible fællesskab. Århus: Århus Universitetsforlag; 2004. 10. Johansen KS. Kultur og psykiatri. En antropologi om transkulturel psykiatri på danske hospitaler. [Ph.d.- afhandling]. København: Københavns Universitet, Institut for Antropologi; 2005. 11. Jenkins R. Rethinking ethnicity: identity, categorization and power. Routledge; 1994. 12. Dansk Sygeplejeråd. Dansk Sygeplejeråd Håndbog 2008. København: Dansk Sygeplejeråd; 2008. 13. Barth F. Introduktion. I: Barth F, ed. Ethnic groups and boundaries. Oslo: Universitetsforlaget Oslo 1969. I: Eriksen TH, ed. Sosialantropologiske grunntekster. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag AS; 2001. 14. Goffman E. Stigma. Notes on the management of spoiled identity. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall, Inc.; 1963. 15. Jagh CB. Medborger eller modborger? Dansksomalieres kamp for at opbygge en meningsfuld tilværelse i det danske samfund gennem arbejde. [Ph.d.-afhandling]. København: Københavns Universitet, Institut for Antropologi; 2007.