Bachelorprojekt januar 2005

Argumenter for anvendelse af stavgang i fysioterapi baseret på bevægeanalyse og litteraturgennemgang - Et case study Arguments for Using Nordic Walking in Physiotherapy Based on Assessment of Literature and Movement Analysis - A case study Bachelorprojekt januar 2005 Udarbejdet af: Elisabeth Bandak 7.C, Katrine Nielsen 7.C, Mette Westh 7.C Vejleder: Jeanette Præstegaard; PT, MSc, stud. Ph.D. Kontaktperson: Lone Hansen; Cand. Scient., Ph.D. Konsulenter: Tine Alkjær Eriksen; Cand. Scient., Ph.D. Peter Larsen; Ph.D. Denne opgave er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutuddannelsen København som et led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra skolens side og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter. Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse, jvf. lov om ophavsret af 31.05.1961 Tegn uden mellemrum: 70.650

Kolofon Projektets forfattere: Elisabeth Bandak, Katrine Nielsen og Mette Westh Kontaktadresse: Mette Westh Brigadevej 6 1.th, 2300 København S. Vejleder: Jeanette Præstegaard, PT, MSc, stud. Ph.D. Antal tegn uden mellemrum: 70.650

Resumé Argumenter for anvendelse af stavgang i fysioterapi baseret på bevægeanalyse og litteraturgennemgang. - Et case study Elisabeth Bandak, Katrine Nielsen, Mette Westh Vejleder: Jeanette Præstegaard, PT, MSc, stud. Ph.D Fysioterapeutuddannelsen København CVU Øresund, professionsbachelor projekt januar 2005 Kontaktperson: Lone Hansen, Cand.Scient, Ph.D e-mail: L.hansen@mai.ku.dk Konsulenter: Tine Alkjær Eriksen, Cand.Scient og Ph.D, e-mail: t.alkjaer@mai.ku.dk Peter Larsen, Ph.D, e-mail: p.k.larsen@mai.ku.dk Baggrund: Der ses stigende anvendelse af stavgang i fysioterapeutisk behandling, baseret på et begrænset evidensgrundlag vedrørende stavgangs effekt. Der er derfor behov for at klarlægge, udfra hvilke argumenter stavgang kan anbefales, og til hvilke patientgrupper. Formål: På baggrund af hypoteser om øget muskelaktivitet og øgede bevægeudslag i udvalgte muskler og led under stavgang opstilles projektets formål: At finde og beskrive argumenter for anvendelse af stavgang som fysioterapeutisk tilbud via litteraturgennemgang samt bevægeanalyse på raske kvindelige stavgængere. Materiale og metode: Litteratursøgning, -gennemgang og diskussion af tilgængelig evidens vedrørende stavgang. Bevægeanalyse af stavgang kontra rask gang foretages på 10 raske kvindelige stavgangsinstruktører i alderen 39-58 år. Via kinematiske videooptagelser måles bevægeudslag i hofte, skulder, bækken og truncus. Der måles elektromyografisk (EMG) aktivitet i m. gluteus maximus, m. erector spinae, m. latissimus dorsi og m. trapezius. Derudover måles skridtlængde og hastighed. Forskelle mellem gang og stavgang er testet med en parret t-test (p 0,05). Resultater: Der forefindes relevante fund, men ikke tilstrækkelig evidens i litteraturen, der kan argumentere for stavgangs anvendelse i fysioterapi. Under stavgang er bevægeudslagene signifikant større for truncus fremadfældning (p=0,0184) og bækkenrotation frem (p=0,0343). Den maksimale EMG aktivitet i m. latissimus dorsi er større under stavgang på alle målinger (p1=0,0075), (p2=0,000013), (p3=0,00048). I m. trapezius er én måling signifikant højere under stavgang (p2=0,00112). For m. erector spinae er der tendens til mindre EMG aktivitet under stavgang (p1=0,062). Skridtlængden er signifikant længere under stavgang (p=0,0031), mens hastigheden ikke er signifikant forskellig (p=0,33). Konklusion: Evidensgrundlaget er for begrænset til at kunne argumentere for anvendelse af stavgang som fysioterapeutisk tilbud. Der er dog klinisk relevante resultater i litteraturen, som med fordel kan uddybes. Der ses øget aktivitet i m. latissimus dorsi og m. trapezius under stavgang, hvorimod m. erector spinae har tendens til at være mindre aktiv. Disse fund bør ligeledes uddybes for at få relevans for forskellige patientkategorier indenfor fysioterapi. Perspektivering: Uddybende forskning af stavgang skal foretages på større testmateriale for at sikre klinisk relevans i anbefalingen til patientgrupper. Nøgleord: Stavgang, Nordic Walking, elektromyografi, kinematik, fysioterapi

Abstract Arguments for Using Nordic Walking in Physiotherapy Based on Assessment of Literature and Movement Analysis - A case study Elisabeth Bandak, Katrine Nielsen, Mette Westh Supervisor: Jeanette Præstegaard, PT, MSc, stud. Ph.D Copenhagen College of Physiotherapy CVU Øresund, professions bachelor project January 2005 Contact person: Lone Hansen, Cand.Scient e-mail: L.hansen@mai.ku.dk Adviser: Tine Alkjær Eriksen, Cand.Scient og Ph.D, e-mail: t.alkjaer@mai.ku.dk Peter Larsen, Stud. Ph.D, e-mail: p.k.larsen@mai.ku.dk Background: There is an increasing use of Nordic Walking in physiotherapeutic treatment though the base of evidence concerning the effects of Nordic Walking is limited. Professionally there is a need to explain, from which arguments Nordic Walking can be recommended as treatment. Purpose: In the light of hypothesis concerning increased muscle activity and increased range of motion in selected muscles and joints during Nordic Walking, the purpose of the project is: To find and describe arguments for using Nordic Walking in physiotherapy by assessing literature and by movement analysis. Material and method: Searching for, assessing and discussing the available literature concerning Nordic Walking. Movement analysis of Nordic Walking versus walking is carried out on 10 healthy female Nordic Walking instructors aged 39-58. Via kinematical video recording, range of motions are measured in hip, shoulder, pelvis and trunc. Electromyographic (EMG) activity is measured in m. gluteus maximus, m. erector spinae, m. latissimus dorsi and m. trapezius. Differences between walking and Nordic Walking are tested with a parametric related t-test (p 0,05). Results: There are findings of relevance, but the evidence is not sufficient to conclude on the use of Nordic Walking in physiotherapy. During Nordic Walking the range of movements are significantly greater for anterior trunc movement (p=0,0184) and anterior pelvis rotation (p=0,0343). The maximal EMG activity are significantly higher during Nordic Walking in all measurings for m. latissimus dorsi (p1=0,0075), (p2=0,000013), (p3=0,00048) and in one for m. trapezius (p2=0,00112). In m. erector spinae there is a tendency to less EMG activity during Nordic Walking (p1=0,062). Conclusion: The base of evidence is too limited to argue for the use of Nordic Walking in physiotherapy Though there are results of clinical relevance in the literature, which should be further developed. There is increased activity in m. latissimus dorsi and m. trapezius during Nordic Walking, whereas m. erector spinae has a tendency to less activity. These findings ought to be further developed too. Perspective: Further developing research of Nordic Walking has to be made on a greater test material to ensure clinical relevance in the recommendation to groups of patients. Keywords: Nordic Walking, elektromyography, kinematic, physiotherapy.

INDHOLD 1.0 BAGGRUND 1 1.1 EMNEVALG 1 1.2 HISTORIEN BAG NORDIC WALKING 1 1.3 PRÆSENTATION AF GANG 2 1.4 PRÆSENTATION AF STAVGANG 2 1.5 LITTERATUR 3 2.0 FORMÅL 3 2.1 HYPOTESER 3 2.2 DEFINITIONER AF NØGLEBEGREBER 4 3.0 TEORI 4 3.1 NORMAL GANG 4 3.2 LITTERATUR OM STAVGANG 9 3.3 EMG 17 4.0 MATERIALE 18 5.0 METODE 19 5.1 DESIGN 19 5.2 PROJEKTFORLØB 20 5.3 TESTFORLØB OG DATAINDSAMLING 22 5.4 ETISKE OVERVEJELSER 23 5.5 DATABEARBEJDNING 23 6.0 RESULTATER 27 6.1 VIDEO 27 6.2 EMG 30

7.0 DISKUSSION 35 7.1 TEORI 35 7.2 METODE 39 7.3 RESULTATER 45 8.0 KONKLUSION 47 9.0 PERSPEKTIVERING 48 10.0 REFERENCER 49 11.0 BIBLIOGRAFI 53 12.0 BILAGSOVERSIGT 59

1.0 Baggrund 1.1 Emnevalg Hvor er skiene? - er en bemærkning, der typisk høres langs veje og i parker, når en stavgænger pryder gadebilledet. Stavgang er en nyere disciplin i Danmark som i løbet af det sidste år er blevet meget udbredt.(1-3) I forbindelse med praktikophold har vi erfaret, at fysioterapeuter anvender stavgang i behandlingen af mange forskellige patientkategorier, lige fra psykiatriske patienter til diabetes patienter. Det umiddelbare indtryk er, at påstande som stavgang styrker din ryg bygger på empiri og arbejdsfysiologisk teori frem for evidensbaseret forskning. F.eks skriver Gigtforeningen i en pjece om stavgang: foruden armenes og benenes muskler træner du også nakke-, ryg- og mavemuskler. På den måde kan stavgang give en generel gavnlig effekt hos mennesker med lettere besvær i ben, skuldre, ryg og nakke. (4) Vi har overvejet at undersøge stavgang som behandlingstilbud til rygpatienter, og i den forbindelse måle på den elektromyografiske (EMG) aktivitet i mm. multifidii og m. transversus abdominis, hvilket kun er muligt ved brug af invasive elektroder. Dette er ikke tidsmæssigt muligt, da der i givet fald skal indhentes tilladelse fra Den Videnskabsetiske Kommité. Derfor tager projektet udgangspunkt i fire overfladiske muskler på kroppens bagside samt fire led. Med dette ønskes at øge bevidstheden blandt fysioterapeuter om, hvilken evidens der er for stavgang og undgå dårlig kvalitet samt anbefalinger af stavgang på forkert eller uholdbart grundlag. 1.2 Historien bag Nordic Walking Stavgang kaldes internationalt Nordic Walking. Stavgang udspringer af den træningsmåde, som langrendsskiløbere sommertræner på, hvilket er gang og løb med skistave i bakket terræn, på ujævnt underlag og på lange ture.(5) Formålet er at vedligeholde den fysiske form, særligt muskeludholdenheden i armene.(6) Denne træningsmåde rækker mere end 40 år tilbage. Stavgang er også set brugt på rekreationscentre i Finland til motionstræning. Stavgang havde sit gennembrud i Finland i 1997, hvor et markedsføringsselskab og en national sportsforening sammen lancerede en stav med en særlig handske. 1

I Finland år 2000 etableredes International Nordic Walking Association (INWA), som består af fagpersoner bl.a. indenfor fysiologi- og sportsmedicin samt fysioterapi. De udvikler og udbreder i samarbejde stavgang. Dette sker gennem produktion af træningsmanualer til instruktører samt en løbende ajourføring af den nyeste forskning indenfor stavgang. INWA omfatter 22 medlemslande, heriblandt Danmark.(5) I dag går mere end 500.000 finner regelmæssigt stavgang. Der er 200.000 stavgængere i Sverige. Dermed er stavgang, efter fire år, nummer 9 på listen over de mest populære fritidsaktiviteter.(7) Et skøn over salget af stave i Danmark i 2004 fra producenten Interhockey ligger på 200.000 sæt, som er ca. en 30- dobling af salget fra 2003,(3) hvilket vidner om en eksplosion i interessen for stavgang. 1.3 Præsentation af gang Gang er den mest naturlige måde for mennesket at bevæge sig på. Gang kan beskrives som en rytmisk, modsatrettet bevægelse af underekstremiteterne, hvor der hele tiden er fodkontakt. Derudover bevæges columna og overekstremiteterne bevæges modsatrettet, hvis disse er frie.(8) Formålet med gang er at forflytte kroppen på en sikker og effektiv måde. Dette kræver neuromuskulær kontrol, som bl.a. skal generere energi til at opretholde hastigheden eller øge denne. Ligeledes forhindres kollaps af underekstremiteten, hvorved balancen opretholdes i overkroppen.(9) For at redegøre for gang er denne inddelt i faser, som uddybes under teoriafsnittet.(8) 1.4 Præsentation af stavgang Der findes ikke nogen rapporteret bevægeanalyse af stavgang, men stavgangsteknikken er afledt af den diagonale teknik fra langrend. I denne opgave tages udgangspunkt i den diagonale stavgangsteknik beskrevet i INWAs materiale (bilag A). Der er lavet videnskabelige studier om stavgang, som fokuserer på fysiologiske parametre samt subjektiv oplevet anstrengelse under stavgang sammenlignet med normal gang.(10-13) Nogle få studier undersøger de kinetiske forhold under stavgang sammenlignet med normal gang.(14,15) To studier undersøger effekten af stavgang på nakke- og skuldersmerter, hvoraf det ene undersøger muskelaktivitet på én person under gang og stavgang i udvalgte muskler, der virker over skulderen.(16,17) 2

1.5 Litteratur Der er søgt litteratur på databaserne Medline, Pedro, Cinahl og Cochrane, hvor der på Medline findes flest relevante artikler. Desuden er der anskaffet primær litteratur ud fra referencelister og gennem kontakt til INWA. Obligatorisk litteratur for Fysioterapeutuddannelsen er også benyttet. Derudover er der søgt litteratur på DNLB samt Fysioterapeutuddannelsens bibliotek. Der er søgt på følgende emneord via søgestrategi (18): Nordic Walking, exerstriding exerstriders, pole walking, hiking poles, hiking sticks, walking poles,walking sticks, physiotherapy, physical therapy, walking, gait, gait analysis, elektromyography, emg (bilag B). 2.0 Formål Via bevægeanalyse og litteraturgennemgang finde og beskrive argumenter for anvendelsen af stavgang som fysioterapeutisk tilbud. 2.1 Hypoteser - Der er øget EMG aktivitet i fire udvalgte muskler: m. gluteus maximus, m. erector spinae, m. latissimus dorsi og m. trapezius under stavgang i forhold til gang hos voksne kvindelige stavgængere. - Der er kinematiske forskelle, med større bevægeudslag under stavgang i forhold til gang, hos voksne kvindelige stavgængere i: hofte, skulder, bækken og truncus. - Der kan uddrages argumenter fra litteraturen for anvendelse af stavgang som fysioterapeutisk tilbud. 3

2.2 Definitioner af nøglebegreber Bevægeanalyse: Segmenternes bevægelse i forhold til hinanden under hhv. gang og stavgang ud fra videooptagelser suppleret med måling af EMG aktivitet. Her tages udgangspunkt i udvalgte muskler og led. Litteraturgennemgang: Udvalgt viden fra obligatorisk litteratur om gang samt videnskabelig litteratur om gang og stavgang. Argumenter: Bevisgrunde, klarlæggelse.(19) Stavgang: International disciplin, som er diagonalgang med specialdesignede stave. Beskrevet i materiale fra INWA som Nordic Walking (5) og i andre publikationer som Exerstriding og Pole Walking. Fysioterapeutisk tilbud: Kan bruges som anerkendt element i fysioterapeutisk behandling af forskellige patientkategorier. EMG-aktivitet: Elektriske signaler, der opfanges af overfladeelektroder på superficielle muskler.(20) Fire udvalgte muskler: m. gluteus maximus, m. erector spinae, m. trapezius transversus, m. latissimus dorsi. Gang: Selvvalgt hastighed svarende til rask gang. Voksne kvindelige stavgængere: 10 kvinder i alderen 39 58 år, øvede i stavgang og fungerende stavgangsinstruktører. Kinematiske: Beskrivelse af et bevægemønster ud fra isolerede målinger på maksimale bevægeudslag i sagittalplanet af hofteled, skulderled, truncus og bækken; baseret på videoptagelser fra 5 kameravinkler samt ganghastighed og skridtlængde. 3.0 Teori Som det fremgår af hypoteserne sammenholdes stavgang med gang, hvorfor det følgende afsnit inddrages mhp. den videre bevægeanalyse. 3.1 Normal gang Gangens faser Gang beskrives traditionelt ved en gangcyklus, fra hælen sættes i underlaget første gang til samme hæl igen rammer underlaget. Cyklus består dermed af et højre og et venstre 4

skridt.(20,21) Hvert ben gennemløber i gangcyklus en standfase, hvor foden er i jorden og kroppen drives frem over standbenet, samt en svingfase, hvor benet under fremadføringen først accelereres og dernæst decelereres, som forberedelse til hælisæt. I overgangen mellem faserne er begge fødder i underlaget, kaldet dobbeltstandfasen.(21,22) Mhp. ganganalyse i dette projekt opdeles stand- og svingfasen yderligere. Standfasen beskrives ud fra hælisæt, midtstand og tåafsæt, hvor faserne adskilles ved hhv. hælens isæt, fodens fulde kontakt med underlaget og hælens løft fra underlaget. Svingfasen opdeles i tidligsving, midtsving og sensving. Tidligsving er, når foden har sluppet underlaget, indtil svingbenet passerer standbenet. Herefter kommer midtsving, varende til påbegyndelse af knæekstension, som efterfølges af sensving, der varer til hælisæt (figur 1).(22,23) En gangcyklus ses også ofte udtrykt i 0 100 % af gangcyklus, mhp. sammenligning af individer. Hælisæt defineres som 0 % og 100 %.(23) Figur 1 Gangens faser illustreret ved: hælisæt, midtstand, tåafsæt og midtsving. (26) hælisæt midtstand tåafsæt midtsving hælisæt Gang beskrives også ud fra temporale komponenter som hastighed og kadence, da disse har betydning for kinematik og muskelaktivitet. Kadence er antal skridt i minuttet. Normal gang er den kadence en person går med, når vedkommende bliver bedt om at gå så naturligt eller frit som muligt, hvilket er 101-122 skridt i minuttet.(23) Den almindelige hastighed for gang er 4-6 km/t.(20) I undersøgelser af ganghastighedens indflydelse på EMG og kinematik, viser resultaterne, at EMG-amplituder i muskler i underekstremiteterne stiger med øget ganghastighed (25) mens betydningen for kinematikken ikke er entydig. Ét studie finder kun større bevægeudslag for knæleddet (23) og et andet for både ankel-, knæ-, hofte-, skulder- og albueled.(24) 5

Kinematik I de gangstudier, der refereres til i dette afsnit, går testpersonerne normal gang. Gang sker i et diagonalt mønster, hvor den kontralaterale hofte og skulder ekstenderer samtidigt under standfasen og flekterer i løbet af svingfasen. Peaket 1 for hoftefleksion er fundet til 22 i sensving 2.(23) Kort efter, under hælisæt, peaker den ipsilaterale skulderekstension med -24 grader. På dette tidspunkt i gangcyklus flekterer den kontralaterale skulder også maksimalt med 8.(26) Den maksimale hofteekstension er fundet til -11 som ligger i cyklus svarende til tåafsæt 3.(23) Fleksion og ekstension i hoften giver rotationer i bækkenet, som forplanter sig til lumbal columna. Rotationen modsvares af en rotation i thorakal- og cervikalcolumna, så hovedet vender fremad.(21,22) Når standbenet er i midtstand, indadroterer hofteleddet, så den modsidige bækkenhalvdel føres fremad, og ved hælisæt er bækkenet roteret maksimalt fremad.(21) Det fulde bevægeudslag er 8-10, men formodes at afhænge af skridtlængden.(21,27) Truncus bevæges frem og tilbage to gange på en gangcyklus, hvor bevægelsen er bagudrettet i perioden fra hælisæt og under den første del af dobbelstandfasen 4.(28) Fremadfældningens placering i gangcyklus er ikke nærmere beskrevet, men den maksimale fremadfældning er fundet til 3, med en variationsbredde på 2-10.(28) Armenes funktion er at modbalancere den horisontale truncusrotation, der er modsatrettet af bækkenets rotation. Større armbevægelser under hurtig gang bliver således forklaret med et større behov for at modbalancere den større bækken- og truncusrotation, som følge af længere skridt. Det foreslås endvidere, at armene begrænser bevægelsen af kroppens samlede massemidtpunkt, idet armenes massemidtpunkt svinger modsat af kroppens, hvilket kan gøre gang mere økonomisk.(26) Det er fundet, at mennesket er i stand til at gå effektivt, selvom armene er fastholdt foran eller bag truncus. Alligevel er der en vis grad af fleksion og 1 Et peak er den maksimale (positive) eller minimale (negative) værdi, i denne sammenhæng lig med det maksimale bevægeudslag for ledvinklen. 2 Peaket er aflæst i tabel ved 88% af gangcyklus (23) og omsat til fase ud fra Perry (27), da vi ikke har fundet en fuldstændig % faseinddling af Winter D.A 3 Peaket er aflæst til 52% inde i gangcyklus i tabel (23) og omsat til fase ud fra Perry (pre-sving)(27) og Winter (60%=tåafsæt),(23) 4 Dobbelstandfasen er tiden mellem hælisæt på det ene ben og tåafsæt på det andet. (23) 6

ekstension i skulder og albue hos alle testpersoner. Det foreslås derfor, at innervationen af musklerne under armsving er en del af et centralt styret mønster.(29) Armenes bevægeudslag i sagittalplanet er den komponent, der varierer mest blandt testpersonerne ud af tyve undersøgte variabler under gang. Til trods for de store individuelle forskelle, er mønsteret hos den enkelte overraskende reproducerbart.(26) Muskelfunktion under gang Musklerne er kun aktive i korte perioder under gang; når bevægelse skal initieres eller bremses. Derfor er gang en økonomisk måde at bevæge sig på.(22-22) Den muskulære fremdrift kan primært tilskrives den koncentriske kraft, der udvikles under tåafsættet af plantarfleksorerne,(21,25,30) men også kræfter overført fra decelerationen af svingbenet til hoved, arme og truncus viser sig at være afgørende.(31) Musklerne i underekstremiteterne har stor betydning for støddæmpning, der foregår ved excentrisk muskelarbejde under hælisæt i standfasen, når kropsvægten overføres til standbenet. Denne støddæmpning står hofteabduktorerne, m. quadriceps og m. tibialis anterior for.(20-22) Under midtstand opnås den maksimale ledbelastning og under dobbeltstand er der mindst belastning på standbenet. De udvalgte muskler under gang Musklernes funktionelle anatomi under gang er beskrevet i det følgende, mens musklernes anatomi beskrives i bilag C. Funktionen af musklerne sammenholdes og diskuteres senere i diskussionsafsnittet i forhold til resultaterne fra forsøget. For m. gluteus maximus findes der maksimal EMG aktivitet lige efter hvert hælisæt 5.(9,32) Musklen har to funktioner, dels bremser den fremadbevægelsen af svingbenet i den sene svingfase,(9,32) dels arbejder den koncentrisk, når vægten lægges over på standbenet fra hælisæt til midtstand.(22) 5 Reference nr. 9 skriver, at der er maksimal amplitude under weight-acceptance i de første 15% af gangcyklus. Reference nr. 32 nævner kun, at musklen er aktiv lige efter hælisæt. weight-acceptance er fra hælisæt til maksimal knæfleksion (23) 7

M. erector spinae har to EMG peaks 6 på en gangcyklus, hvilke ligger i perioden lige efter hælisæt. Det første peak svarer til isættet på den ipsilaterale fod, som er lidt større end det andet peak, der svarer til isættet på den kontralaterale fod. Musklens primære funktion er i et studie tolket som værende en ekcentrisk kontrol af truncus bevægelse i frontalplanet,(28) mens de i et andet studie kun nævner, at musklen kontrollerer fremad rotationen i truncus.(9,32) M. trapezius aktivitet er undersøgt under gang, men det angives ikke, hvilken del af musklen.(32) Der findes størst EMG aktivitet fra det kontralaterale hælisæt til midtstand 7. Muskelaktiviteten tjener to formål, ét er at give truncus balance i sagittalplanet og den anden er stabilisering af skulderbæltet i det transverselle plan, for at stabilisere skulderen under deceleration af armens fleksion.(32) M. latissimus dorsi er sammen med to andre indadrotatorer, m. teres major og m. subscapularis, aktive under armens fremadsving. M. deltoideus posterior, m.teres major og m. latissimus dorsi er aktive under tilbagesvinget. Aktiviteten i m. latissimus dorsi begynder kort inden den maksimale fleksion af armen, målt som håndleddets placering, og varer indtil armen under tilbagesvinget passerer truncus. Der er også aktivitet fra kort inden armens maksimale ekstension og til armen igen er i en lodret stilling. Middelamplituden udgør 5-10 % MVC (se 3.3 s.17) for de muskler, der er aktive under armsving og 10 % for m. latissimus dorsi alene.(29) Balance Balance eller postural stabilitet er evnen til at opretholde kroppen i ligevægt. Ved ligevægt forstås, at den vertikale projektion af massemidtpunktet, kaldet tyngdepunktet, falder indenfor understøttelsesfladen.(33) Balance kan være påkrævet under henholdsvis statiske og dynamiske forhold, hvor det anses for dynamisk, når krop eller underlag er i bevægelse. Gang er en konstant ustabil bevægelse, hvor kroppens massemidtpunkt bevæges i horisontale og vertikale sinusoidale kurver, hvorved tyngdepunktet hele tiden falder uden for standbenets 6 Et peak er den maksimale (positive) eller minimale (negative) værdi, i denne sammenhæng lig med den maksimale emg-amplitude på en gangcyklus. 7 weight-acceptance er fra hælisæt til maksimal knæfleksion (23), som er i midtstand. 8

understøttelsesflade (figur 2).(21,22) Det stiller krav til muskulaturen om en indbyrdes kontrol af segmenterne. Midtstand er det mindst stabile tidspunkt, da tyngdepunktet ligger højest (22) og mest lateralt forskudt.(21) Dette modsvares af en lateral forskydning af hoved, truncus eller bækken, så tyngdepunktet igen falder indenfor understøttelsesfladen.(34) Dobbelstandfasen er det mest stabile tidspunkt under en gangcyklus.(22) Figur 2 A: Tyngdepunktets (C of G) horisontale bevægelse under gang.(21) B: Massemidtpunktets vertikale bevægelse under gang.(22) A B 3.2 Litteratur om stavgang Der findes en række studier om forskelle mellem gang og stavgang, som i det følgende præsenteres. Baggrunden for studierne er i mange tilfælde et ønske om at afdække, hvordan stavgang kan gavne folkesundheden. Der er undersøgt på fysiologiske parametre, som er sammenholdt med den oplevede anstrengelse under stavgang.(10-12) Kun et enkelt studie undersøger stavgang til en patientgruppe, hjertepatienter (tabel 1 s.13).(13) Desuden er det undersøgt, om stavgang kan aflaste underekstremiteterne,(14) afhjælpe nakke- og skuldersmerter (16) og øge bevægeligheden i columna (17); derudover hvorvidt stavgang kan øge muskelstyrke og -udholdenhed i overekstremiteterne (tabel 2 s.16).(36) 9

Evidensen bygger endvidere på studier med anden brug af stave end ovennævnte, hvor stavenes aflastning af led under gang med og uden rygsæk er undersøgt (15) samt stavenes evne til at forbedre balance.(36) Rodgers et al. (1995) (10) undersøger i et forsøg pulsfrekvens, iltforbrug, energiforbrug, oplevet anstrengelse 8 samt respiratorisk udvekslingskvotient 9 på 10 moderat aktive kvinder. Formålet er at evaluere effekten af exerstriding 10 (stavgang) på førnævnte parametre ved en submaximal gangbåndstest. Baggrunden for forsøget er et øget fokus på motion, der kan øge kalorieforbruget. Forsøget foregår over to randomiserede omgange i 30 minutter for hhv. gang og stavgang. Resultaterne viser, at pulsfrekvens, ilt- og energiforbrug samt respiratorisk udvekslingskvotient er signifikant større (p 0.05) under stavgang. Oplevet anstrengelse er ikke signifikant forskellig (p>0,05). Porcari et al. (1997) (11) undersøger samme parametre på gangbånd under gang og gang med power poles 11 (stavgang). Baggrunden herfor er at udbygge den eksisterende viden om de fysiologiske effekter af stavgang. 16 kvinder og 16 mænd deltager. De bliver instrueret i stavteknik og øver sig på gangbåndet inden testene. Disse er randomiserede og varer 20 minutter. Alle parametre er signifikant større (p<0,01) for stavgang. Iltforbrug og energiforbrug er signifikant højere (p<0,01) for mænd end for kvinder, mens der ikke er forskel på pulsfrekvensen. Den oplevede anstrengelse er signifikant højere (p<0,01) for kvinderne. Church et al. (2002) (12) har i et feltstudie undersøgt pulsfrekvens, iltforbrug energiforbrug samt oplevet anstrengelse. Her sammenlignes almindelig gang med Nordic Walking 12 (stavgang). Baggrunden for dette forsøg er overvægt som følge af inaktivitet i USA. Målet er at finde en effektiv måde at forbrænde kalorier på. 11 kvinder og 11 mænd bliver testet, alle i moderat træningstilstand. Testpersonerne går hhv. gang og stavgang 8 Der henvises til Borgs skala for nummerisk vurdering af oplevet anstrengelse.(10) 9 Respiratory Exchange Ratio. (V CO2 /V O2 ). (10) 10 Citat: Exerstriding is a modified form of walking that incorporates the use of specially designed walking sticks in a standard walking workout. (10) 11 Gang med power poles: Citat: Participants were instructed on the proper technique of pole walking. (11) 12 Teknikken beskrives som: Citat: the proper poling technique for Exel Nordic Walker poles (12) 10

2x1.600 m på en 200 m strækning i randomiseret rækkefølge. Intensiteten svarer til deres normale aerob træningsbelastning. Forfatterne finder signifikant større (p<0.001) pulsfrekvens, ilt- og energiforbrug under stavgang. Det påpeges, at spredningen i energiforbrug er meget stor ( M: 4,8-62,7 %, K: 8,0-47,6 %). Der er ingen signifikant forskel (p 0,05) på den oplevede anstrengelse. Jacobson og Wright (1998) (37) sammenligner pulsfrekvens og oplevet anstrengelse på 11 personer. De går med en 15 kg tung rygsæk med og uden hiking sticks (vandrestave) på en 50 meter lang rampe med 40º hældning. Testpersonerne går to gange opad og to gange nedad bakke. De bliver instrueret i brug af stavene 13 og øver teknikken forud for testene. Pulsfrekvensen er signifikant lavere (p<0.05) efter den første opstigning med stave, mens der efter anden opstigning ikke er signifikant forskel (p 0,05) på pulsfrekvensen med og uden stave. Der er ingen signifikante forskelle på nedstigningerne. Subjektiv oplevet anstrengelse er signifikant lavere (p<0.05) under alle fire målinger med stave. Jacobson et al. (2000) (38) måler pulsfrekvens, iltforbrug, energiforbrug, oplevet anstrengelse og lungeventilation under gang med og uden hiking poles. Dette foregår på gangbånd, hvor inklinationen gradvist 14 øges i 15 minutter. Baggrunden er tidligere studiers målinger på energiforbrug ved gang med stave uden inklination, hvilket ikke svarer til forholdene under bjergvandring. I dette forsøg testes 20 mænd, som går med en 15 kg tung rygsæk. Forud for forsøget øves teknikken 15. Der er ikke signifikant forskel mellem de to grupper mht. pulsfrekvens, iltforbrug, energiforbrug og lungeventilation (p 0,05). Oplevet anstrengelse er signifikant lavere (p<0,05) med stave end uden stave. Walter et al. (1996) (13) ønsker at afdække, hvorvidt stavgang kan benyttes som tilbud til patienter med angina pectoris 16 i fase 3-4. Baggrunden for forsøget er, at stavgang tidligere kun er undersøgt på raskgrupper. Parametrene der måles er pulsfrekvens, iltforbrug, oplevet anstrengelse, lungeventilation, systolisk blodtryk og diastolisk blodtryk ved gang med 13 Teknikken omfatter 1) stavens isæt i underlaget 2) staven skubbes bagud 3) staven føres frem under kontralateralt hælisæt eller stavisæt.(37) 14 1 min= 0%, 2 min=10 % stigning, 2 min=20% stigning, 10 min=25% stigning.(38) 15 Teknikken er som i note 13, dog med en tilføjelse, hvor der opfordres til naturligt armsving.(38) 16 Angina pectoris er oversat fra coronary artery disease.(13) 11

power poles (stavgang) sammenlignet med gang, 14 mænd testes 8 minutter på gangbånd over to randomiserede gange. Forud for testene er der øve sessioner, hvor testpersonerne individuelt instrueres i brug af stavene. 17 Hastigheden til begge tests bliver individuelt tilpasset ud fra testpersonernes pulsfrekvens, så den ligger i den nedre del af den tilladte træningszone 18. Under stavgang øges pulsfrekvens, ilt- og energiforbrug samt lungeventilation signifikant (p<0,05) ift. gang. Systolisk og diastolisk blodtryk er signifikant højere under stavgang (p<0,05). Oplevet anstrengelse er ligeledes signifikant højere (p<0,05) under stavgang end under gang. Forfatterne konkluderer, at stavgang er en sikker og effektiv metode til at øge intensiteten hos angina pectoris patienter i fase 3-4. Dette til trods for det øgede blodtryk, som ikke betragtes som kontraindiceret, så længe personerne træner inden for den tilladte træningszone. Blodtrykket skal dog være i overensstemmelse med stigningen i energiforbrug. 17 Teknikken beskrives som: Citat: proper use of the poles (13) 18 Oversat fra: Citat:...in the lower portion of the subjects target HR zone... (13) 12

Tabel 1 Stavgangs effekt på fysiologiske parametre og oplevet anstrengelse undersøgt på raskgrupper (10,11,12,37,38) og én patientgruppe.(13) Rodgers et al. (1995) Porcari et al. (1997) Church et al. (2002) Jacobson et al. (1998) Jacobson et al. (2000) Walter et al. (1996) Testpersoner 10 K, øvede 16 K og 16 M, uøvede 11 K, øvede 11 M, øvede 3 K, uøvede 8 M, uøvede 20 M, begrænset erfaring 14 M, angina pectoris patienter, fase 3-4 Alder 23,6 ± 4 år K: 23,9 ± 3,4 år K: 27,1 ± 6,4 år 19,3 år 28,7 ± 3,7 år 61,6 ± 6,3 år (middel ± SD) M: 23,3 ± 2,8 år M: 33,8 ± 9,0 år (18-21 år) Middel F: 6,7 S: M: 6,9 S: 5,6 F: 72 skridt/min. F: 2,4 S: 5,8 hastighed (F/S), km/t K: 6,1 Testforhold, % inklination Gangbånd, 0 % Gangbånd, 0 % Feltstudie, 0 % Rampe, 40 Gangbånd, 0-25 % Gangbånd, 0 % Stavens vægt, 340 gr. 450 gr. - 340 gr. 340 gr. 440 gr. gram Anden vægt - - 0,55 kg 15 kg 15 kg - Stavteknik Exerstriding, diagonal-gang Power Pole walking, diagonalgang Exel Nordic Walking, diagonalgang Power Pole walking, diagonalgang Testparametre Pulsfrekvens 9 % * 16 % ** 6,0 % *** Hiking sticks diagonalgang 1. opstigning * 2. opstigning: ns 1.,2.nedstigning: ns Hiking poles diagonalgang ns 13 % * Iltforbrug 12 % * 23 % ** 20,6 % *** - ns 21 % * Energiforbrug 23,5 % * 22 % ** 19,6 % *** - ns 21 % * RPE ns 14 % ** ns s* mindre med stave s* mindre med stave 1,1 RPE units * RER s * 10 % ** ns - - Lungeventilation Blodtryk (S/D), mmhg - - - - Ns 24 % * - - - - - 16/4 * -værdierne i Rodgers et al. (10) er beregnet ud fra værdier i artiklen. Eksempel: -iltforbrug = ((20,5-18,3)/18,3) x 100 % = 12% Testpersoner (K: kvinder, M: mænd, Erfaring i stavgang angivet som øvede/uøvede) Hastighed (F:fastlagt, S:selvvalgt) Forskel mellem gang og stavgang. % er et udtryk for den gennemsnitlige stigning med stave i forhold til uden stave. ns Nonsignifikant (p 0,05) s Signifikant * Signifikant (p<0,05) eller (p 0,05) ** signifikant (p<0,01) *** Signifikant (p<0,001) RPE Rated Perceived Exertion= oplevet anstrengelse RER Respiratory Exchange Ratio= respiratorisk udvekslingskvotient Den selvvalgte hastighed anvendes i begge dele af forsøget - Ikke undersøgt 13

Schwameder et al.(1999) (15) ønsker at fastsætte eksterne og interne belastninger på knæleddet ved gang ned ad bakke med og uden hiking poles (vandrestave). På baggrund af andre studier, har de en hypotese om, at der er større belastning, når man går nedad bakke uden stave end med stave. Testpersonerne er 8 mandlige hikers med rygsæk på 7,6 kg. Rampen er 7 m lang. Ganghastighed og skridtlængde er fastlagt. Teknikken er, at begge stave bliver sat i samtidig og tre skridt taget inden næste isæt. Underlagsreaktionen er signifikant mindre (p<0,05) under de to første skridt med stave. Knæleddenes peak moment er signifikant reduceret (p<0,05) med stave i alle tre skridt sammenlignet med uden stave. Der findes signifikant reduceret (p<0,05) tibiofemoral kompressions- og forskydningskraft under første og andet skridt. Der bliver fundet lignende reduktioner, som ikke er signifikante (p>0,05) i patellofemoral kompressionskraft, quadriceps-sene kraft samt aktiviteten i m. vastus lateralis. I et studie undersøger Willson et al. (2001) (14) om gang med walking poles (stavgang) har en aflastende effekt på underekstremiteterne under gang på en 6 meter plan rampe. Parametrene er ledvinkler i ankel, knæ og hofte samt disses netto momenter og underlagsreaktionen. Dette undersøges på 13 personer under gang uden stave med selvvalgt hastighed samt ved tre forskellige stavteknikker: 1) selvvalgt retning på stavisæt og selvvalgt hastighed 2) stave pegende bagud, 3) stave pegende frem. Hastigheden under 2) og 3) er fastlagt. Under de fire nævnte forhold går testpersonerne 10 gange. Inden testene gives en kort verbal instruktion i teknikken 19, hvorefter testpersonerne øver. Ganghastigheden findes signifikant øget (p=0,002) under stavgang. Skridtlængden er signifikant øget (p<0,0001) under stavgang, fra 6,2-6,7 %. Stavgang øger standfasen signifikant (p<0,0001) med 2,3-3,3 %. Der er ikke signifikant forskel mellem de tre stavteknikker. Stavgang mindsker den vertikale underlagsreaktion signifikant ift. uden stave. Den største forskel findes med stavene pegende bagud med 4,4 % (p<0,0001). Forfatterne finder yderligere resultater og konkluderer samlet, at belastningen på underekstremiteterne særligt knæene - reduceres under stavgang. Aflastningen reduceres til trods for øget hastighed under stavgang, som giver en forøget træningseffekt. 19 Stavisæt skal falde sammen med modsatte fods isæt, Stavhøjde indstilles ud fra 90 albuefleksion, tp. stående ret, med proneret hånd skulle staven kunne fattes mens staven skulle være i jorden ud for midten af foden.(14) 14

I et forsøg undersøger Jacobson et al.(1997) (36) brug af hiking sticks (vandrestave) ift. statisk lateral balance. Baggrunden er, at der ikke er dokumenteret, hvorvidt vandrestave giver bedre balance under gang på ustabil grund. Parametrene der måles på er tid i balance og antal svingninger udover +/- 10. 15 personer bliver testet på en stabilitets platform 20 med og uden en 15 kg tung rygsæk og hhv. ingen stav, én stav og to stave. De bliver bedt om at holde balancen i et minut. Resultaterne viser, at tid i balance er signifikant længere (p<0.05) ved brug af to stave ift. brug af én eller ingen stave, både med og uden vægt. Uden vægt er tiden i balance for ingen, én og to stave signifikant (p<0.05) længere end med vægt. Forfatterne konkluderer ud fra resultaterne om antal svingninger, at én eller to stave er lige gavnlige for at reducere antallet af svingninger uden vægt. Med vægt er det kun brug af to stave, som giver signifikant (p<0.05) færre svingninger. Anttila et el. (1999) (17) undersøger effekten af 12 ugers regelmæssig polewalking (stavgang) på nakke og skulder symptomer, aerob kapacitet samt bevægelighed i cervikal og thorakal columna. 55 kontorarbejdende kvinder med nakke og skulder symptomer deltager. Testpersonerne bliver randomiseret i en kontrolgruppe og en interventionsgruppe, som går stavgang i 30-60 min., 3 gange ugentligt i 12 uger med en intensitet på 65-75 % af max. puls. På én person måles EMG aktiviteten under gang og stavgang i udvalgte muskler. EMG målingerne viser signifikant øget aktivitet i m. biceps brachii, m. triceps brachii, m. deltoideus posterior, m. pectoralis major samt m. latissimus dorsi under stavgang. I interventionsgruppen reduceres nakke og skulder symptomer og subjektiv oplevelse af smerte. Ligeledes øges bevægeligheden i cervikal og thorakal columna signifikant ift. kontrolgruppen. Den aerobe kapacitet øges ikke signifikant. Karvonen et al. (2000) (16) undersøger effekten af stick walking exercise (stavgang) på nakke- og skuldersmerter hos kontorarbejdere. 15 personer er i en kontrolgruppe, mens 16 personer deltager i interventionsgruppen, som går stavgang 2 x 1 time ugentligt i 10 uger. Resultaterne viser, at stavgang mindsker intensiteten af nakke- og skuldersmerter. Derudover er der en signifikant reduktion i hvor generede de føler sig af stivhed og smerter under 20 Lafayette Instruments, Model 16020 15

bevægelse af hovedet. Interventionsgruppen er signifikant mindre forstyrret af smerter om natten. Forfatterne konkluderer ud fra forsøget, at regelmæssig stavgang kan reducere nakkeskuldersmerter og generne fra disse. Karawan et al. (1992) (35) undersøger effekten af 12 ugers gang og exerstriding (stavgang) på styrke og udeholdenhed i overkroppen. I forsøget deltager 92 inaktive kvinder i alderen 20-59 år, som bliver randomiseret i stavgang, gang og kontrolgruppe. Før interventionens start bliver alle testet for styrke (one repetition maximum) ved triceps pushdowns og en modificeret lat pulldown samt en udholdenhedstest på en modificeret isokinetisk svømmebænk. Interventionsgrupperne får superviseret træning 4 x 30-45 min. ugentligt i 12 uger ved 70-85 % af max pulsfrekvens. Resultaterne viser, at stavgangsgruppen har en signifikant stigning (p<0,05) i udholdenhed ift. baseline. Hos kontrol- og ganggruppen er der en ikke-signifikant stigning. Styrken er ikke signifikant forskellig før og efter interventionen i nogle af grupperne. Tabel 2 Oversigt med angivelse af studiernes fokus samt testforhold. Forfatter Jacobsen et al. (1997) Schwameder et al. (1999) Willson et al. (2001) Karvonen et al. (2000) Karavan et al. (1992) Antttilla et al. (1999) Fokusområde Balance Belastning på knæ Belastning på underekstremiteter Nakke og skuldersmerter Styrke og udholdenhed i overkroppen Smerte og bevægelighed i skulder/nakke Testpersoner 15 K+M 8 M 5 K og8 M, uøvede 31, kontoransatte 92 K 55 K, kontoransatte Alder 21,7 år 26 ± 3,8 år 29,5 ± 5,1 år 44 år 20-59 år 45,4 år (middel ± SD) (50 år-kontrol) Middel hastighed (F/S), km/t - F: 2 Hz S og F - 70-85% af maxpuls 65-75% af maxpuls Testforhold, Stabilitets Rampe, Rampe, 0 % 10 uger 12 uger 12 uger % inklination platform. 0,1,2 stave -25 % Anden vægt +/- 15 kg 7,6 kg - - - - 16

3.3 EMG EMG er en hyppigt anvendt metode, hvormed musklens aktivitet, herunder aktive perioder og disses størrelse, kan identificeres. Dette kan ske ved overfladiske eller invasive målinger med henholdsvis overfladeelektroder eller intramuskulær wire.(39) I dette projekt anvendes overflade EMG på de fire udvalgte muskler. Elektroderne afleder de elektriske signaler fra musklen, som kaldes et interferens signal. Det består af aktionspotentialer, der dannes, når musklen depolariseres.(20) EMG kan betragtes som en elektrisk manifestation af den neuromuskulære aktivitet forbundet med muskelkontraktion.(40) Den optimale elektrodeplacering er hvor muskelbugen er tykkest og vinkelret på fiberretningen med en centerafstand på 2 cm.(41,42) EMG signalet kan være påvirket af forskellige former for støj, bl.a. aktiviteten fra andre muskler end den der måles på, hvilket kaldes cross talk. Anden form for støj kan komme fra bevægeartefakter, som ledningernes bevægelse, samt fra måling på venstre side af overkroppen fra elektrokardiogram (EKG). Ledningerne tapes fast for at nedsætte støjen.(42,43) Forsøg viser, at overfladeelektroder måler 10-12 mm i dybden uafhængigt af elektrodens størrelse. Aktionspotentialet mindskes progressivt med øget afstand til elektroden, hvorfor tykkelsen af subcutis har betydning for opsamlingen af signaler.(43) Rådata kan filtreres for at fjerne støj samt ensrettes, for at give en linear envelope, dvs. en glat kurve. En linear envelope er tilnærmelsesvist proportional med musklens aktiveringsgrad. Der skelnes ikke mellem kontraktionsformer.(41) EMG amplituder kan ikke uden videre sammenlignes fra muskel til muskel eller fra person til person pga. forskellig hudmodstand, som kan variere fra dag til dag. EMG kan kvantificeres som procent af maximal voluntary contraction (MVC).(20) I analyser af EMG er det vigtigt at tage højde for den tidsmæssige forskydning mellem EMG signal og ydre kraftudvikling, kaldet et elektromekanisk delay. Tiden der går, fra der registreres EMG aktivitet til der ses bevægelse, kaldes latenstid. Dette skyldes, at der først bruges energi til at udspænde de elastiske komponenter i musklen, efterfulgt af en spændingsudvikling i de kontraktile filamenter, som overføres til knoglen. Dermed udvikles bevægelse. Forsinkelsen kan være 50-100 msek. Relaksationstid er tiden fra EMG signalet stopper til der ikke længere kan ses bevægelse pga. den tilbageværende spænding i musklen. Det kan tage 200 msek.(20,41,42,44) 17

4.0 Materiale Testpersonerne i dette projekt er bl.a. udvalgt efter deres erfaring i stavgang. Dette fordi det på baggrund i afprøvning af forsøgsopstilling (figur 4) vurderedes, at resultaternes validitet vil være større, når teknikken er automatiseret. Dette kan øge muligheden for, at teknikken hurtigere kan genfindes i laboratoriet. Hos uøvede kunne en rekruttering af flere end nødvendige muskler til udførelse af bevægelse risikeres, pga. indlæring af ny teknik.(44) Aldersmæssigt er testmaterialet valgt, så det er muligt at finde raske og samtidigt øvede stavgængere. Derfor er kvindelige stavgængere mellem 40-55 år valgt. Hos denne aldersgruppe er påvirkninger fra aldersbetingede forandringer, herunder nedsat ledbevægelighed samt degenerative forandringer endnu begrænsede. Da der ikke tidligere er lavet lignende bevægeanalyse med EMG målinger på de udvalgte muskler i forbindelse med stavgang, er testpersonerne valgt til at være raske. Data fra raske vil udgøre et sammenligningsgrundlag for videre studier på patienter. Der tages højde for homogeniteten i testmaterialet mht. testpersonernes aktivitetsniveau og body mass index (BMI) mhp. sammenligning af resultater. Den øvre grænse for BMI vælges desuden af hensyn til opsamling af overflade EMG. På denne baggrund er testpersonerne inkluderet efter følgende kriterier Inklusionskriterier: - Autonomi 21 - Kvinde i alderen 40-55 år - Øvet stavgænger, dvs. gået stavgang i mindst 6 måneder - BMI mellem 20 og 25 - Dyrker motion 3 ½ - 10 timer ugentligt 22 - Rask 21 Ved autonomi forstås individets ret til selvbestemmelse, (56) hvilket i praksis betyder, at de til hver en tid kan trække sig fra forsøget uden forklaring. Testpersoner med psykisk sygdom, demens og cognitive skader kan ikke inddrages. 22 Ved motion forstås: Aktiviteter der øger pulsen, f.eks. cykling/gang/løb m.m., alle former for træning. 18

Eksklusionskriterier: - Graviditet. - Sygdomme eller skader, der påvirker gang/løb samt almen tilstand på rekrutteringstidspunktet eller testdagen. Herunder: o Smerter i overekstremiteterne under bevægelse af disse. o Rygproblemer, der har afholdt vedkommende fra at udføre dagligdagsaktiviteter indenfor de sidste tre måneder. Dette gav i alt 10 deltagere i alderen 39-58 år med et BMI på 20,4-25,4 (bilag D). I rekrutteringen af testpersoner er der af tidsmæssige årsager indgået kompromis med de opstillede inklusionskriterier. Det vurderes, at kompromiserne ikke har betydning for udfaldet af forsøget, da afvigelserne er begrænsede og det vigtigste kriterium er, at testpersonerne er raske. Samtlige testpersoner har modtaget skriftlig og mundtlig information og afgivet informeret samtykke inden forsøget. 5.0 Metode 5.1 Design Case study er valgt som metode for projektet. Metoden har den styrke, at såvel kvalitative som kvantitative problemstillinger kan inddrages,(45) hvilket er hovedargumentet for dette valg. Der ønskes en bred tilgang til stavgang, da det er et forholdsvist nyt og mangelfuldt beskrevet fysioterapeutisk tilbud. Kvaliteten af de kvantitative resultater øges, når undersøgelser med kvalitativt udgangspunkt inddrages og dermed kan kaste lys over parametre, som den kvantitative metode aldrig vil kunne forklare. Stavgang er en disciplin, hvor der ofte er flere deltagere, hvilket antages at have stor betydning for disciplinens popularitet. Dette kan ikke måles kvantitativt, men derimod kvalitativt, hvilket giver mulighed for at belyse, hvordan stavgængerne selv oplever effekten ved stavgang. Af tidsmæssige årsager er fokus i projektet afgrænset til den kvantitative del af designet, omfattende bevægeanalyse af udvalgte led og muskler samt litteraturvurdering (figur 3). 19

Figur 3 Case study design indeholdende delelementer til at afdække fænomenet stavgang. Rød: problemformulering, sort: kvantitative elementer, grøn: kvalitative elementer. Bevægeanalyse af normal gang sammenholdt med stavgang, baseret på videoanalyse og EMG målinger. Litteraturindsamling og vurdering. Hvilke argumenter er der for at anvende stavgang som et fysioterapeutisk tilbud? Interviews med fysioterapeuter, der har erfaring med stavgang Interviews med øvede og uøvede stavgængere. Herunder både raske og syge. Deltagerobservationer af stavgangsgruppe 5.2 Projektforløb Der bliver taget kontakt til Panum Instituttet i København, hvor Cand. Scient. og Ph.D Lone Hansen indvilliger i at være kontaktperson for projektet. Dette muliggør forsøg i et ganglaboratorium. Gennem sideløbende kontakt til flere personer med interesse i stavgang skabes forbindelse til stavgængere og mulige testpersoner. Det yderligere forløb af projektet med dataindsamling, databearbejdning samt udarbejdelse af skriftligt produkt er illustreret i figur 4. 20

Figur 4 Projektforløb Rød: Kontaktperiode, grøn: Afgrænsning af projektet, orange: Rekruttering af testpersoner, gul: Forløb på testdagen, pink: Databearbejdning, blå: Udarbejdelse af skriftligt produkt Kontakt til Cand. Scient., Panum Kontakt til Fysioterapeut, DF Panuminstituttet Fremlæggelse af tanker og idéer Rekruttering af testpersoner Raske uøvede unge Afprøvning af forsøgsopstilling Hold med raske midaldrende Indhentning af deltageroplysninger Raske kvindelige erfarne stavgangsinstruktører Inklusion af testpersoner Mundtlig information til testpersoner Elektrodepåsætning Max-test Markørpåsætning Dataindsamling Databearbejdning Resultatbeskrivelse og diskussion Konklusion 21

5.3 Testforløb og dataindsamling Der er udarbejdet en forsøgsprotokol ud fra Den Videnskabsetiske Komité for Københavns Amts retningslinier, hvori der er yderligere information om testforløbet (bilag E). På testdagen informeres testpersonerne mundtligt og informeret samtykke indhentes. Herefter sættes elektroder på m. gluteus maximus, m. erector spinae, m. latissimus dorsi og m. trapezius på testpersonen (bilag E s.3). Der udføres herefter MVC tests i 3x4 sekunder på de fire muskler, hvor der instrueres i at yde maximal isometrisk kraft mod manuel modstand fra tester. EMG aktiviteten opsamles og den største værdi for hver muskel bruges til normalisering (se også 5.5 s. 25). Markørplacering foretages af stud. Ph.D. fra Panum Instituttet, som er let øvet i dette, på følgende antropometriske målepunkter: hhv. venstre og højre spina iliaca anterior superior (SIAS) og acromion samt venstre epicondylus lateralis humeri, trochanter major, epicondylus lateralis femoris. Desuden højre caput metatarsalis V. Udfra markørerne beregnes de udvalgte vinkler i sagittalplanet for bevægelserne i skulder, truncus, bækken og hofte. Skulder fleksion/ekstension er vinklen mellem vertikalen gennem venstre acromion og en linie fra dette punkt forbundet til venstre epicondylus humerus lateralis. Truncus fremadfældning/bagudfældning er vinklen mellem vertikalen gennem venstre trochanter major og en linie mellem venstre acromion og venstre trochanter major. Vinklen for hoftens fleksion/ekstension dannes af vertikalen gennem venstre trochanter major og linien fra venstre trochanter major til venstre epicondylus lateralis femoris. Bækkenrotation frem/tilbage måles som vinklen mellem en horisontal linie gennem venstre SIAS, der er vinkelret på sagittalplanet, og linien venstre SIAS til højre SIAS (figur 5). Metatarsalis V bruges til beregning af skridtlængde. Figur 5 Antropometriske målepunkter og ledvinkler. A: Eksempler på vinkler beregnet udfra vertikalen gennem acromion og trochanter major: truncus fremadfældning (B), skulderekstension (A) og hoftefleksion (C). B: Bækkenrotation frem (D), set som tværsnit gennem bækkenet i niveau med SIAS. Antropometriske målepunkter: ACR: Acromion, TM: Trochanter major, EP: Epicondylus lateralis femoris, SIAS: Spina iliaca anterior superior. 22