Dispostion Angstlidelser hos børn og unge Livsmod 25/10 2012 Mikael Thastum Lektor Leder af angstklinikken for børn og unge Psykologisk Institut, Århus universitet http://psy.au.dk/angstklinik/ Angstdiagnoser Forekomst og ætiologi Om vores angstklinik Vores forskningsprojekter Angstbehandlingen Nogle af vores resultater Mere om forskellige måder at behandle angst hos børn Udviklingsmæssig rækkefølge for debut Enkeltfobi Separationsangst (OCD) Socialfobi Generaliseret angst Panikangst forstyrrelse (Depression) Separationsangst 4 kernesymptomer Frygt for at være alene Frygt for at blive forladt Frygt for fysisk sygdom (somatiske klager) Bekymring om mulige katastrofer Børn med separationsangst bekymrer sig om, at noget slemt skal ske med mor eller far eller med dem selv, når de ikke er sammen. Derfor vil disse børn ofte ikke være væk fra deres forældre, f.eks. ikke gå i skole, sove hos en kammerat eller deltage i skolelejr. Socialfobi Børn med socialfobi er sky og tilbagetrukne og bekymrer sig meget om, hvad andre synes om dem. De undgår derfor mange sociale situationer såsom fødselsdage, fester, sportsbegivenheder, at købe ting i forretninger eller at svare en telefon. De har ofte svært ved at etablere venskaber. Børn med enkelt fobi har en intens irrationel frygt for bestemte genstande eller situationer. De har ofte katastrofetanker og undgår det de er bange for. Angstens mest almindelige indhold er hunde, injektioner, mørke, højder og tordenvejr. Bemærk: Ved børn forudsættes det, at den pågældende har evnen til at have alderssvarende sociale relationer med velkendte personer. Endvidere skal angsten også forekomme i interaktion med andre børn - ikke kun i interaktion med voksne. Hos børn kan angsten manifestere sig som gråd, arrigskab, stivnen eller undgåelse af sociale situationer med fremmede mennesker. Børn behøver ikke at opleve frygten som overdreven eller urimelig. 1
Teorier om generaliseret angst Børn med generaliseret angst er overdrevent bekymrede. De bekymrer sig om mange forskellige områder af deres liv såsom skolen, konkurrencer, sport, familien, og nyt der skal ske. De skal ofte beroliges, og kan have fysiske symptomer som hovedpine, kvalme og diarre. Bekymringer som undgåelse Formål med bekymring: At forsøge at undgå mulige farer eller forberede sig på dem At undertrykke følelsen af angst At fokusere på overfladiske begivenheder afleder fra intense indre oplevelser Emotion dysregulerings modellen Bekymringers formål er at undgå emotioner fordi: De oplever emotioner mere intenst De har vanskeligt ved at forstå emotioner De reagerer negativt på motioner De har dårlige evner til at håndtere og bearbejde emotioner Intolerance for usikkerhed modellen Bekymringen en strategi til at håndtere situationer bedre Manglende tiltro til egne evner Opfattelse af problemer som farlige Let frustration i forsøget på at løse problemer Pessimistisk holdning til udfaldet af problemløsning Bekymringerne vedligeholder angsten grundet overdreven opmærksomhed på negative situationer og undgåelsesadfærd Den metakognitive teori Bekymring hjælper mig til at håndtere svære situationer Bekymring er farligt, og jeg kan ikke kontrollere den Børn med OCD oplever tvangstanker eller tilskyndelser som forårsager ubehag, som angst for at blive forgiftet, få bakterier på sig. Barnet forsøger at ignorere eller undertrykke tankerne. Barnet føler sig tvunget til at gentage adfærd, som f.eks. vaske hænder, placere ting på bestemte steder, betsemte tanker (f.eks. at tælle) eller insistere på bestemte ritualer. Formålet er at dæmpe angst. Børn erkender ikke nødvendigvis at tankerne eller handlingerne er overdrevne. 2
Alder ved debut - percentil Børn oplever sjældent panikangst. Unge med panikangst har regulære panikanfald tilsyneladende uden grund og bekymrer sig også, om anfaldene kommer igen. De begynder derfor at undgå steder og aktiviteter af frygt for at få et panikanfald. 25% 50% 75% Panikangst 16 24 40 Specifik fobi 5 7 12 Social fobi 8 13 15 Generaliseret angst 20 31 47 PTSD 15 23 39 OCD 14 19 30 Separationsangst 6 7 10 Enhver angstlidelse 6 11 21 Kessler et.al 2005 Gns. prevalens (%) hos børn og unge fra 14 epidemiologiske undersøgelser 4 3 2 1 0 Livstidsprævalens 15-20 % Angstforstyrrelse mest hyppige lidelse for børn og unge Hyppigere for piger end drenge. Fra 6 år dobbelt så mange piger som drenge. Ikke andre demografiske korrelationer Komorbiditet: 40-60 angste børn har mere end en angstdiagnose Homotypisk kontinuitet men lidelsen kommer og går Heterotypisk kontinuitet (depression misbrug externaliserende forstyrelser Høj komorbiditet med depression Høj kontinuitet af psykopatologi ved f.eks. 10 års follow-up (op til 80%) Angstlidelser hos børn er dyre for samfundet Agorafobi Sep. angst Gen. angst Socialfobi Simpel fobi Panikangst PTSD OCD Beesdo K, Knappe S, Pine DS. Anxiety and anxiety disorders in children and adolescents: developmental issues and implications for DSM-V. Psychiatr Clin North Am 2009 Sep;32(3):483-524. Betydning for funktion Familien. Skole. Fravær, præsterer ikke optimalt, drop-outs Fritidsaktiviteter. Kammerater. Angst negativt forbundet med popularitet og social kompetance, og positivt forbundet med mobning. Personlig lidelse Forbigående angst Er forventelig og forårsager relativt lidt forstyrrelse i funktion for et gennemsnitligt barn eller ung Er forbundet med en veldefineret hændelse (f.eks. torden, nye situationer, holde oplæg, drilleri) Bliver overskygget af effekten af kumulativ positiv reinforcering fra venner, forældre og lærere (der sker en habituering) 3
Hvordan differentiere mellem normal angst og angstlidelse Intensitet: Forventelig eller ude af proportion med den aktuelle trussel Forekommer angsten med øget hyppighed og/eller forbliver konstant på trods af trøst/beroligelse? Omhandler angsten relativt uskyldige/ufarlige situationer? Opstår angsten spontant? Hvordan differentiere mellem normal angst og angstlidelse - fortsat ICD-10: Betydelig gene; DSM-IV: Klinisk betydningsfuldt ubehag eller griber i væsentlig grad ind i personens dagligdag. 1. Antal områder hvor angsten griber ind i daglig funktion (f.eks. skole, hjemme, kammerater). 2. Hyppigheden af angstens indgriben. 3. Intensiteten af klagerne. Angsten/bekymringen er større end hvad der opleves af jævnaldrene eller er ikke-alderssvarende. Angsten/bekymringen fører til undgåelse. Angsten/bekymringen forårsager signifikant ubehag eller påvirker signifikant daglige aktiviteter. Model for udvikling af angstlidelse. Rapee 2001 Genetisk sårbarhed Angst hos forældrene Færre end 30% af voksne med angst søger hjælp. Kun omkring 10% ser en psykolog eller psykiater. Formentlig lavere tal for børn. Hjælp søges ofte først mange år efter angsten startede. Rapee, R. M. (2002). The development and modification of temperamental risk for anxiety disorders: prevention of a lifetime of anxiety? Biol.Psychiatry, 52, 947-957 Ængsteligt hæmmet temperament Undgåelse Effekt fra omgivelser (stress mobning etc) Letvakt arousal og emotionalitet Bias i perception og kognition Angstlidelse Omgivelser støtter og vedligeholder undgåelse Effekter på sociale omgivelser Medarbejdere: Angstklinikken http://psy.au.dk/angstklinik/ Antal børn/familier i klinikken Fra 1.1 2010 1.8 2012 (2½ år) Kristian Arendt (Phd studerende) Irene Lundkvist-Houndoumadi (Phd studerende) Hjalti Johnson (Post-Doc) Lisbeth Jørgensen (Klinisk psykolog) Signe Maria Schneevoigt Matthiesen (Klinisk psykolog) Marianne Bjerregaard Madsen (Sekretær, projektkoordinator) Esben Hougaard (Professor) Mikael Thastum (Lektor, leder af klinikken) 12-18 studerende tilknyttet klinikken Skriftlige henvendelser: 394 Ekskluderet eller takket nej før eller efter forsamtale: 119 Inkluderet og modtaget behandling: 167 Aktuelt på venteliste: 57 Fået tilbud om venteliste men har endnu ikke svaret: 43 4
Forskningsprojekter i klinikken Et randomiseret venteliste-kontrol studie af effekten af Cool Kids/Chilled programmet Effekt af individualiseret behandling for børn med angstlidelser, som ikke responderer til manualiseret kognitiv adfærdsterapi Effekt af Cool Kids programmet for børn og unge med angstlidelser i almindelig klinisk praksis Sammenligning af effekten af Biblioterapi og Cool Kids gruppebehandling Genetikstudie (kan genetiske markører forudsige effekten af behandlingen) Neuropsykologisk projekt (sammenligning af børn med angst, OCD og normale børn) Kommende projekter (hvis der opnås midler hertil) Internetbaseret behandling af unge med angstlidelser. Sammenligning af effekten med traditionel behandling (Chilled). Afprøvning af en stepped-care model for behandling Implementering af evidensbaseret behandlingsmetode i klinisk praksis. Forebyggende behandling af angstlidelser hos børn Behandling af børn med bekymrende skolefravær Overordnet formål: Udvikling af en stepped care model Generel oplysning/forebyggelse (skoler forældre etc) Minimal eller ingen terapeut assistance Cool Kids Programmet Manualiseret kognitiv adfærdsterapeutisk gruppebehandling af børn og unge med angst Foreløbige resultater fra et randomiseret ventelistekontrol studie Moderate interventioner Høj-intensitets interventioner Kristian Arendt & Mikael Thastum Angstklinikken ved Psykologisk Institut, Aarhus Universitet Baggrund og formål Cool Kids Programmet er udviklet ved Macquarie University, Australien. Oversat og pilottestet ved Angstklinikken, Aarhus Universitet, 2009. Første danske undersøgelse af et kognitiv adfærdsterapeutisk gruppebehandlingsprogram specifikt rettet mod børn og unge med angst. Første uafhængige undersøgelse af Cool Kids Programmet uden for Australien. 1 Psykoedukation 2 Realistisk tænkning 3 Forældreadfærd samt realistisk tænkning 4 Eksponering 5 Eksponering samt bekymringssurfing 6 Struktureret problemløsning 7 Sociale færdigheder og assertionstræning 8 In-vivo session i storcenter 9 Mål-overblik og det sidste skub 10 Fastholdelse og tackling af tilbagefald Boostersession 3 måneder efter 10. session Genopfriskning af de centrale metoder 5
Inklusion Alder 7-17 år Angstlidelse primære problem. Eksklusion Anden primær lidelse end angst (fx depression) Svære adfærdsforstyrrelser Ubehandlet ADHD Gennemgribende udviklingsforstyrrelser (f.eks. autisme) Mental retardering (svær grad af dårlig begavelse) Psykotiske lidelser Behandlingskrævende spiseforstyrrelser Misbrug. Format 2 timer ugentlig i 10 uger (spredes over 12-16 uger). Deltagelse af både børn og forældre. Grupper på 5-7 familier. Børn og forældre sammen børn alene med terapeuter forældre alene med terapeuter familier samlet igen. Sessionerne Grupper med børn med forskellige angstlidelser - de fleste børn har flere angstlidelser. Blandede grupper med drenge og piger i aldersgrupperne (ca.) 7-9 år, 10-12 år, 13-15 år samt 16-17 år. 1. Forældre og børn gives samlet en kort introduktion til dagens tema og familiernes hjemmearbejde gennemgås. 2. Fra anden session: Hvordan gået siden sidst, evt. vanskeligheder ved at gennemføre hjemmearbejdet, evt. hjælp til at problemløse. 3. I terapeut-tiden med børnene har forældrene mulighed for at erfaringsudveksle med hinanden, eller de kan gives relevante opgaver. 4. I terapeut-tiden med forældrene er børnene alene, og har mulighed for at foretage sig, hvad de har lyst til. 5. Afslutningsvist samles alle igen, hjemmearbejdet bliver opridset og finpudset, og børnene kan fortælle forældrene, hvad de har lavet. God ide individuelt med hver familie kort at drøfte næste uges hjemmearbejde. Arbejdshæfter til barnet og forældrene Behandlermanual 6
Realistisk tænkning Detektivens bevisnotat Begivenhed Hvad sker der? Tanker Hvad tænker jeg på? Bekymringstal: Hvad er beviset? Hvad er fakta? Hvad mere kan der ske? Hvad skete der, da jeg bekymrede mig før? Hvad vil der sandsynligvis ske? Hvad er der sket for andre mennesker? Hvad er min realistiske tanke? Bekymringstal: Hjemmearbejde Meget vigtigt for behandlingssucces Øg adhærens ved Have et klart rationale for opgaven Altid gennemgå hjemmearbejdet i sessionen Beløn forsøg Lav problemløsning Bed forældrene om at tælle hjemmearbejde Belønninger I sessionen og mellem sessionerne Gives konsistent og straks efter den ønskede adfærd Er proportionale til opgaven Om muligt ikke økonomiske Er ikke bestikkelse men en påskønnelse af forsøg Gode belønninger involverer ros og særlig tid Selvbelønninger og anerkendelse fra gruppen særlig vigtig for unge Gruppeformatet Giv evt. forældrene opgaver i alenetiden Gruppen er i sig selv en eksponering Eksponering i gruppen Normalisering f.eks. af overbeskyttelse og forældreangst Brug forældrene som koterapeuter f.eks i problemløsningsaktivitet Forældreinddragelsen Interviewundersøgelse Anerkendelse Af problemet og forældrenes andel heri, samt anerkendelse af behandlingen og forældrenes ansvar for barnets bedring. Fællesskab Fælles projekt for familien. Enighed omkring hvordan angsten tackles, både mellem barn og forælder og forældrene imellem Livsstilsændring Forandring i måden forældrene der barnet og er sammen i hverdagen. Forældrene ser barnet som mere kompetent. Bliver bevidst om egne reaktioner (der kunne udløse/fastholde angst). 7
Parent management Strategier forældrene kan bruge til at hjælpe børnene med at opbygge modig adfærd, og at reducere angst/bekymret adfærd Støtte ikke-angst/modig adfærd Opmærksomhed Ros (specifik) Belønninger Model-indlæring Uafhængighed Minimere angst/uønsket adfærd Undgå overdreven beroligelse (brug realistisk tænkning) Naturlige konsekvenser Undgå at belønne angst adfærd Konsekvens både ift. belønning og straf Kontrollere egne følelser Forældre - vanskeligheder Ikke nok tid til eksponering Begrænset forældremotivation beløn dig selv struktur brug øvelserne selv Hvornår skubbe (angst/mgl interesse) Overtage for barnet Forældres egen angst Forældres antagelser eller forventninger står i vejen Eksklusion Anden primærdiagnose Uegnede til gruppeformat Præ assessment Diagnostisk-interview(ADIS) Spørgeskemaer Angst som primærdiagnose Randomisering Blokke af 8 grupper Stratificeret efter aldersgrupper Behandling(n = 55) Aldersgrupper: 7-9, 10-12, 13-15 Venteliste(n = 55) 3 måneder Post assessment ADIS og spørgeskemaer Behandling(n 55) Aldersgrupper: 7-9, 10-12, 13-15 Non-responderforløb 3-måneders opfølgningssession og assessment ADIS og spørgeskemaer Post assessment ADIS og spørgeskemaer 12-måneders assessment 2 spørgeskemaer Målte variabler Behandlerudfyldte skalaer: ADIS-IV-C/P(Diagnose og sværhedsgraden) Children s Global Assessment Scale(C-GAS) Clinical Global Impression Improvement of Anxiety(CGI-I) Selvrapporteringsspørgeskemaer til børn: Spence Children s Anxiety Scale(SCAS) (Primære outcome-skala. Måler angstniveau hos barnet.) Children s Anxiety Life Interference Scale(CALIS) (Måler angstens indvirkning på barnets hverdag.) Beck Youth Inventories of Emotional and Social Impairment(BYI)(angst, dep., selvopf.) Strength and Difficulties Questionnaire(SDQ) Children s Automatic Thought Scale(CATS) (Måler barnets bekymrede tanker/negative automatiske tanker.) Mood and Feelings Questionnaire(MFQ) Rearing Behavior Questionnaire(RBQ) (autonomy, control, accept, reject) Self-efficacy Questionnaire for Children(SEQ-C) Experience of Service Questionnaire(ESQ) (Måler barnets tilfredshed med behandlingsforløbet.) 84 familier: 42 behandling: 52 % piger. 42 kontrol: 57 % piger. Foreløbige resultater Selvrapporteringsspørgeskemaer til forældre: Forældrenes rating af barnets symptomer: SCAS, CALIS, SDQ og MFQ Forældrenes rating af sig selv: CALIS, RBQ og Depression Anxiety Stress Scales(DASS) ESQ og spørgeskema om demografiske oplysninger. Ved hver session måles desuden: Tid brugt på hjemmearbejde siden sidste session Gennemsnitlig grad af angst siden sidste session (0-10) Barn og forældres tiltro til at kunne opnå barnets mål med behandling(0-100). 8
Spence Children s Anxiety Scale Måler angstniveauet hos barnet Kun behandlingsgrupperne Meta-analyse af gruppe-kat med forældreinddragelse (Silverman, 2008) Før-efter effektstørrelser: Mødre om børn: d = 0,91 Børns selvrapportering: d = 0,38 SCAS fortsat Sammenligning mellem behandling og venteliste Mødre om børn Normer for angstpopulation Normer for normalpopulation Præ-post: d = 1,17 Præ-3mdr: d = 1,27 Post-3mdr: d = 0,16 Præ-post: d = 0,91 Præ-3mdr: d = 1,50 Post-3mdr: d = 0,41 Præ-post: d = 1,04 Præ-3mdr: d = 1,52 Post-3mdr: d = 0,46 Der var en signifikant interaktion mellem tid og betingelse, F(1, 80) = 30,89; p < 0,001. Effekt størrelse: partial eta squared = 0,28 Normer fra Holland/Australien(6-18 år): Normal population: 14,2(9,7) Angst population: 31,8(14,1) (Nauta et al., 2004) SCAS fortsat Sammenligning mellem behandling og venteliste Børnenes selvrapportering Children s Anxiety Life Interference Scale(CALIS) angstens indvirkning på barnets hverdag (Eksempelvis lektier, sport, relationer til forældre, søskende og venner) Kun behandlingsgrupperne Normer for normalpopulation Der var en signifikant interaktion mellem tid og betingelse, F(1, 78) = 21,97; p < 0,001. Effektstørrelse: partial eta squared 0,22. Venteliste: Der var et statistisk signifikant fald i total SCAS score fra præ til post venteliste, t(39) = 3,96, p < 0,01. Effektstørrelse: d = 0,40 Normer fra Holland(7-12 år): 20,51(14,20) (Muris et al., 2000) Præ-post: d = 1,14 Præ-3mdr: d = 1,35 Post-3mdr: d = 0,24 Præ-post: d = 0,77 Præ-3mdr: d = 0,95 Post-3mdr: d = 0,15 Præ-post: d = 0,71 Præ-3mdr: d = 1,07 Post-3mdr: d = 0,35 CALIS fortsat Sammenligning mellem behandling og venteliste Angstens indvirkning på barnets hverdag Mødre om børn CALIS-forældre Indvirkning af barnets angst på forældrenes hverdag (Eksempelvis fritidsaktiviteter, stress, karriere, relation til partner og venner) Kun behandlingsgrupperne Der var en signifikant interaktion mellem tid og betingelse, F(1, 80) = 20,81; p < 0,001. Effektstørrelse: partial eta squared 0,21 Venteliste: Faldet fra præ-post venteliste var ikke signifikant, p = 0,17 Præ-post: d = 0,63 Præ-3mdr: d = 0,77 Post-3mdr: d = 0,16 Præ-post: d = 0,41 Præ-3mdr: d = 0,59 Post-3mdr: d = 0,17 9
DASS-stressskalaen DASS-stress mor Pre post: d = 0,73 Pre 3mth: d = 0,71 Pre post: d = 0,26 Pre 3mth: d = 0,35 Post 3mth: d = 0,11 Norms form GB(n=1771) M=9,27(8,04) (Crawford & Henry, 2003) There was a significant interaction between condition and time, Wilks Lambda = 0,88, F(1, 40) = 5,71; p < 0,05. Partial eta squared 0,13. Familiernes vurdering af behandling Sandt (%) Barn Delvist sandt (%) Ikke sandt (%) Sandt (%) Forældre Delvist sandt Behandlingen hjalp mig/mit 82,5 12,5 5 84 14,8 1,2 barn Vi har det bedre i familien nu, end før behandlingen begyndte 67,5 25 7,5 77,8 14,8 7,4 Ville anbefale det til en ven i samme situation 85 10 5 97,5 1,5 1 (%) Ikke sandt (%) Familiernes vurdering af behandling Åbne kommentarer Hvad var rigtig godt ved behandlingen? Jeg synes, det var rigtig rart, fordi nu har jeg det meget bedre:-) Og jeg kan også mærke, at min familie har det meget bedre. Det var også rigtig rart at møde så mange andre børn, der også havde angst. (Pige i 10-12 års gruppe) At få redskaber til hvordan man som forældre bedre kan støtte sit barn, og at opleve sit eget barn få konkrete og brugbare redskaber og teknikker, til at tackle sin angst med. Tilgangen til børnene har været konstruktiv, positiv rigtig godt. (Mor) At vi som forældre var med begge 2 - det er nødvendigt. At vi var der med andre børn og forældre som også havde angst-problemer. Behandlerne var altid velvidende og imødekomne og de kunne deres kram. (Far) Var der noget du ikke synes om eller noget der kan forbedres? Programmet var noget presset - at skulle afsted hver uge og nå at lave alt hjemmearbejdet var undertiden svært at nå. (men vi nåede det:-) (Mor) Forældrene var meget overladt til sig selv i den tid børnene havde deres session. Det kunne have været rart, hvis forældrene havde forskellige opgaver imens. (Far) Behandlingen fik mig til at føle mig dårlig i starten, fordi vi begyndte at arbejde med tingene og jeg blev bevidst om de ting som var svære og bekymrede mig. Det gik over og jeg er 9 ud af 10 gange glad og har fået energi. (Dreng 13-15 års gruppe) Individualiseret behandling til børn med angstlidelser som ikke responderer til manualiseret kognitiv adfærdsterapi Responders (CGI-I:1-2) 12-måneders assessment 2 spørgeskemaer 3-måneders opfølgningssession og assessment Eksklusion -barnet er i anden behandling - barnets hovedproblem er ikke længere inden for det internaliserende område Non-responders (CGI-I: 3-7) Klinisk konference Non-responders der får behandlingstilbud Irene Lundkvist-Houndoumadi Mikael Thastum Individualiseret behandling (op til 10 sessioner) Post assessment ADIS og spørgeskemaer 12-måneders assessment 2 spørgeskemaer 3-måneders opfølgningssession og assessment 10
Procedure Non-respondere tilbydes case-baseret familiebehandling på op til 10 sessioner, med mulighed for forlængelse. Inden afholdes en klinisk konference: Caseformuleringen præsenteres Diskussion af hvilke faktorer i den tidligere behandling der har været effektive Diskussion af årsager til non-response Diskussion af ny case-formulering (arbejde med hvad og hvordan) Baseret på konferencen en beskrivelse af Hypoteser for non-response Revideret case-formulering Foreslåede elementer at arbejde med Diskuteres på nyt møde Udarbejdelse af ny case-formulering til drøftelse med familien Møde med familien hvor case-formuleringen vedtages Non-responder behandling af en 13-årig pige med angst og komorbid ADHD, der ikke havde tilstrækkelig effekt af Et case-baseret gruppebehandling studie Illustration af hvordan klienten havde det før, under og efter behandlingsforløbet (udarbejdet af klienten) Henvendelsen: Vores datter Thea på 12 år lever i øjeblikket i en konstant angst for, at der skal ske noget forfærdeligt for hendes nærmeste, - i særdeleshed hendes mor. Det giver sig bl.a. udtryk i, at hun nu siden sommerferien, stort set ikke har passet sin skole, med mindre hendes mor, eller til nød hendes støttekontaktperson, er med hende i skolen (Thea lider af ADHD). ADIS-CSR*: 1. Separationsangst 8 2. Generaliseret angst 6 3. Panikangst 5 Caserapporten er udarbejdet af Tina Clausen (20060752) Vejledere: Mikael Thastum og Esben Hougaard Seminar: Seminar A klinisk psykologi Afleveret den 20. februar 2012 Udarbejdet af Thea *Anxiety Disorders Interview Schedule (Clinical Severity Rating, 1-8) Opgaven er fortrolig og må ikke udlånes! Thea, 12 år Theas vanskeligheder Primærdiagnose ved behandlingsstart: separationsangst (CSR: 8) Thea kunne inden behandlingen ikke: Sekundære diagnoser: generaliseret angst (CSR: 6), panikangst (CSR: 5) Tidligere diagnosticeret med ADHD Familieforhold: Samlevende ressourcestærke forældre 4 børn hvoraf 3 har diagnoser (3 med ADHD, 2 med angst og 1 med autismespektrum forstyrrelse) Være alene med sin far Være alene i skole uden mor eller støttekontaktperson Være alene hjemme Besøge veninder Overnatte ude Deltage i fritidsaktiviteter uden forældrene Havde mange bekymringer 11
Hvordan klarede Thea sig i Cool Kids? Af spørgeskemabesvarelserne fremgår det overordnet set, at der skete (statistisk signifikante) positive ændringer fra præ til post. Trods disse ændringer scorer Thea stadig over normen for normalt fungerende børn efter behandlingen. Ifølge forældrenes ratings er der tendens til forværring fra post til follow-up (der dog kun i nogle tilfælde er statistisk signifikante). Forældrene beretter under boostersessionen om tilbagefald efter behandlingens afslutning. Arbejdsdiagnoser Bilag 20. Forslag fra den Klinisk kliniske konference konference Thea fik ved 3 mdr. opfølgningen fastsat en CGI score på 3. Hun blev derfor betragtet som non-responder. PRÆ POST 3 MDR. Post non-responder Separationsangst (8) Generaliseret angst (6) Panikangst (5) Separationsangst (7) Generaliseret angst (6) Depression (6) Separationsangst (6) Generaliseret angst (4) C-GAS: 49 C-GAS: 45 C-GAS: 52 C-GAS: 65 Mulige årsager til non-respons Cool Kids forløbet var for kortvarigt for en familie med så mange vanskeligheder. Metoderne ser ud til at have virket, men familien anvendte dem ikke konsekvent. Forældrene beskrev under Cool Kids forløbet, at Thea pludselig blev meget angst. I disse situationer havde hun svært ved at anvende teknikkerne fra programmet. Familien havde svært ved at få struktureret og udført det aftalte hjemmearbejde. Familien har ikke haft overskud til selv at følge op og fortsætte med teknikkerne efter Cool Kids forløbets afslutning. Der var ikke tilstrækkeligt fokus på at hjælpe familien med at forebygge tilbagefald i Cool Kids programmet. Forslag til et individuelt case-baseret forløb Mere af det samme Fokus på forældrenes vedholdenhed Konsekvent udførelse af relevante metoder og belønning Emotionsregulering Fokus på panikangst Forældrene mere med Hjælpe familien med strukturering Minutiøs opfølgning Fokus på tilbagefaldsforebyggelse Træning i udfyldelse af spørgeskemaer Fokus på skole Non-responder forløb Familien modtog tilbud om at deltage i et individuelt case-baseret non-responder forløb En caseformulering blev præsenteret for familien med forslag til, hvad der var brug for mere af i behandlingen Thea deltog herefter i 8 sessioner af 1 times varighed I sessionerne blev der arbejdet ud fra caseformuleringen og familiens mål 12
Behandlingsmål for non-responder forløbet Nye/reviderede elementer 1. At Thea kan være alene hjemme i 2 timer 2. At Thea selv kan tage bussen ind til byen, være der i en halv time og tage bussen hjem 3. At Thea selv kan cykle ned til svømmehallen uden at der er nogen hjemme 4. At Thea selv kan gå ned til bussen for at tage i skole 5. At Thea lærer at udholde de dårlige sommerfugle i maven Interoceptiv eksponering Positivdagbog/nyt belønningssystem Bedre planlægning af eksponering Målskive (problemer med trappestigen) Mere struktur (piktogram) Hvordan klarede Thea sig i non-responder forløbet? Thea havde ved forløbets afslutning opnået mange af sine mål. Hun kunne: være alene hjemme i 2 timer selv tage bussen ind til Storcentret selv gå ned til bussen om morgenen og køre i skole udholde de dårlige sommerfugle i maven Thea havde ikke arbejdet direkte med målet om at cykle ned til svømmehallen uden at der var nogen hjemme, men var alligevel på vej til at nå målet ved at lave aktiviteter udenfor hjemmet, når forældrene ikke var hjemme. Hun kunne endvidere selv tage bussen hele vejen ind til Angstklinikken. Det individualiserede forløb Post-behandlingen Mor: Det er nogle gigantspring der er taget bare på de her gange i efteråret. Det er helt imponerende Thea: Vi øvede det [teknikkerne] ikke særlig meget, da vi stoppede i gruppen, og det var også derfor, at jeg fik det dårligt igen. I denne tid har vi jo øvet os hver dag for at være klar til næste uge. Og det har jo hjulpet, at man ikke glemmer at arbejde. ADIS-CSR* Post 3 mdr. 1. Separationsangst (2) 2. Generaliseret angst 4 CGI-I:1 *Anxiety Disorders Interview Schedule (Clinical Severity Rating, 1-8) SCAS SCAS - Thea SCAS - mor 25 18 Scoring 20 15 10 Pre-treatment Post-treatment 3 mdr. follow-up Scoring 16 14 12 10 8 6 Pre-treatment Post-treatment 3 mdr. follow-up 5 0 Post non-responder 4 2 0 Post non-responder 13
Nyt projekt - biblioterapi Effekten af kognitiv adfærdsterapeutisk gruppe behandling (Cool Kids programmet) for børn og unge med angst i almindelig klinisk praksis Hjalti Jónsson cand psyk. ph.d 1, Merete Juul Sørensen MD ph.d. 2, Mikael Thastum lektor. 1 1 Psykologisk institut, Århus Universitet, 2 Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center, Risskov Vores undersøgelse Primært formål: Hvilken effekt har Cool Kids programmet i klinisk praksis sammenlignet med effekten af programmet på Angstklinikken. Første uafhængige afprøvning af Cool Kids i klinisk praksis. Sekundært formål: Er patient populationen forskellig (PPR/Psykiatrien vs. Angstklinikken)? Hvordan fungerer implementeringen (hvad siger behandlerne)? Evt. andre spørgsmål: Hvor meget oplæring, supervision skal der til. Behandlernes tidligere erfaringer, kvalifikationer. Ledelsens holdning og mening om projektet. Setting PPR Samarbejde Holstebro med (3. PPR gruppe og Børnepsykiatrien - startet) Aabenraa (1. gruppe - færdig) Randers (1. gruppe færdig) Kolding (1. gruppe færdig) Psykiatrien Herning (2. gruppe startet) Risskov (3.gruppe - startet) Viborg (1. gruppe startet.) Aalborg (ikke startet endnu) Deltagere Oplæring og supervision 8 behandlingssteder 2 grupper hvert behandlingssted 5-7 familier i hver gruppe (2-3 behandlere) I alt bliver der inkluderet 16 grupper (ca. 85-95 familier) 2 dages kursus på Angstklinikken Supervision: 3 gange under behandlingsforløbet. 2 timer ad gangen i gruppe med 1-2 af de andre behandlingscentre. Enkelte henvendelser per e-mail eller telefon bliver så vidt muligt registreret. Krav: Psykolog eller psykiater som primær behandler (evt. pædagoger, sygeplejersker som co-behandler) KAT er ikke altid KAT: Adherance to protocol : Alle terapi sessionerne videooptages 14