Den udfoldende praksis

Den udfoldende praksis

Ph.D afhandling indleveret ved Institut for Samfundsvidenskab og Erhvervsøkonomi, Roskilde Universitetscenter. Offentligt forsvar for erhvervelse af Ph.D graden i offentlig administration tirsdag d. 12 oktober 1999. Kl. 14

Anne Reff Pedersen Den udfoldende praksis Policy-fortællinger om pleje og behandling af svage gamle i social- og sundhedssektoren En narrativ policy- og bottom up analyse Institut for Samfundsvidenskab og Erhvervsøkonomi Roskilde Universitetscenter

Anne Reff Pedersen Den udfoldende praksis 1. udgave 2000 Roskilde Universitetsforlag, 2000 Omslag: Torben Lundsted Sats: Anne Reff Pedersen Tryk: Narayana Press, Gylling Omslagsfoto: Mette Reff Pedersen ISBN 978-87-7867-960-4 Roskilde Universitetsforlag/Samfundslitteratur Rosenørns Allé 9-11 1970 Frederiksberg C Tlf: 38 15 38 80 Fax: 35 35 78 22 slforlag@sl.cbs.dk www.samfundslitteratur.dk Alle rettigheder forbeholdes. Mekanisk, elektronisk eller fotografisk gengivelse af denne bog eller dele heraf er uden forlagets skriftlige samtykke forbudt ifølge gældende dansk lov om ophavsret. Undtaget herfra er korte uddrag til anmeldelse.

Forord FORORD Denne afhandling er finansieret af Forskningsrådenes tværvidenskabelige ældreprogram og er et resultat af flere års arbejde i forskellige miljøer. Tre forskellige miljøer har bidraget væsentligt til inspiration. Det har først og fremmest været forskningsgruppen på Glostrup Amtssygehus, som har bidraget til en række diskussioner om sundhedssektoren, hvor vi i fællesskab har indsamlet en stor datamængde om pleje og behandling af svage gamle. Data, der ikke kunne indsamles af mig alene, men som er muliggjort via et tværfagligt samarbejde med projektsygeplejerske Mette Kjerholt og læge Bodil Himmelstrup. Forskningsgruppen var tilknyttet en styregruppe med: overlæge Kirsten Damgaard fra geriatrisk afdeling, KAS Glostrup og professor Peter Bogason fra institut for samfundsvidenskab, Roskilde Universitetscenter. Med støtte og viden fra sygehuset har det være muligt at få et stort kendskab til hverdagen på en sygehusafdeling. Center for Lokal Institutionel Forskning på Institut for Samfundsvidenskab og Erhvervsøkonomi på RUC har været et fast holdepunkt gennem hele processen, og via de mange aktiviteter i centeret er mit projekt ofte blevet diskuteret, bl.a. tak for kommentar af Eva Sørensen, Gunnar Gjelstrup, Karina Sehested, Lars Engberg, Hanne Warming, Kaare Thomsen og Helle Sundgaard. Centeret har endvidere formidlet kontakt til den hollandske gæsteforsker Sandra Kensen, som i høj grad har været medvirkende til at vække min interesse for narrativitet som en ny og spændende tilgang til policy-studier. Mens min vejleder Peter Bogason har været meget åben og tolerant for alle mine (til tider 6

Forord skøre) ideer undervejs i processen og givet mange gode råd med på vejen. Endelig har et ophold ved det sundhedsvidenskabelige forum på School of Management, Yale University med professor Ted Marmor i spidsen været til stor hjælp og inspiration undervejs i arbejdsprocessen, hvor interessen for sundhedsforskning blev skabt. Sidst en tak til familien, hvor særligt John er blevet inddraget i projektet og har været behjælpelig med bl.a. grafikskitser, krisehjælp og pc-støtte undervejs i processen. Anne Reff Pedersen, Roskilde, august 1999 7

Indholdsfortegnelse INDHOLDSFORTEGNELSE FORORD 6 RESUME 13 1. PROBLEMER I PLEJE OG BEHANDLINGEN AF SVAGE GAMLE 17 Introduktion til forskningsproblemet 18 Fra overordnede ældrepolitiske og sundhedsfaglige organiseringstiltag... 19...til lokale pleje- og behandlingsfortællinger 27 Problemstillingen 32 Analysestrategien 36 En forløbsanalyse set bottom up 36 En narrativ policyanalyse 38 Et tværfagligt forskningssamarbejde 39 Afhandlingens opbygning 42 2. NARRATOLOGIOG BOTTOM UP SOM POLICYGENRER 45 Policy som narrativitetsgenre 48 Den narrative fortolkende approach 53 Konstruktionen af narrativer 57 Policy-studier som en bottom up genre 59 Bottom up perspektivet 64 Den lokale hverdagspraksis i organisationer 67 En diskussion af narrativitet og bottom up som policyelementer 72 8

Indholdsfortegnelse 3. EN FORLØBSANALYSE SET BOTTOM UP 75 Konstruktionen af policy-problemet 76 Forløbsanalysedesignet 78 Inklusionskriterier for forløbsanalysen 81 set bottom up 81 Sneboldsmetoden og det narrative interview 86 Et eksempel på sneboldsmetoden 90 KIT - et kvalitativt, lydbaseret databaseprogram 91 Oversigt over pleje -behandlingsforløbene 93 Forløbsanalysens elementer - forskellighed som udgangspunkt 97 4. EN NARRATIV POLICYANALYSE 99 Konstruktionen af policy-fortællinger 100 Udvælgelsen af pleje- og behandlingsforløbene 100 Policy-fortællingernes struktur 105 De svage gamles perspektiv som traditionelle fortællinger 107 De professionelles perspektiv som modfortællinger 110 Fortolkninger af forløbsbegivenhederne 113 Et eksempel på en policyfortælling 115 En diskussion af konstruktionen af policy-fortællingerne 119 En analyse af de lokale hverdagspraksiser 121 En analyse af forskellighed 121 Udvælgelsen af de lokale hverdagspraksiser 123 Konsultationspraksisen 126 Diagnosepraksisen 128 Visiteringspraksisen 130 Koordinationspraksisen 132 En diskussion af analysen af forskellighed i den lokale hverdagspraksis 135 En diskussion af analysestrategien 136 9

Indholdsfortegnelse 5. POLICY-FORTÆLLINGER OM SVAGE GAMLES PLEJE OG BEHANDLING 139 To policy-fortællinger om faldepisoder 140 Policyfortælling 21. Den lette faldklient 140 Policyfortælling 23. Den besværlige faldklient 144 To policy-fortællinger om sygehusindlæggelser 153 Policyfortælling 2. Den lette indlæggelsespatient 153 Policyfortælling 11. Den besværlige indlæggelsespatient 156 To policy-fortællinger om sygehusophold 160 Policyfortælling 6. Den nemme sygehuspatient 160 Policyfortælling 20. Den forkerte sygehuspatient 165 Tre policy-fortællinger om udskrivelser og færdigmeldinger fra sygehus 170 Policyfortælling 12. Gengangeren 170 Policyfortælling 1. Den lette plejehjemspatient 176 Policyfortælling 15. Den opgivende plejehjemspatient 181 To policy-fortællinger om hverdagen i sygehus- og hjemmeplejeregi 186 Policyfortælling A. Hverdagsoplevelser på sygehuset 186 Policyfortælling B. Hverdagen i hjemmeplejen 198 6. MODSÆTNINGER I DEN LOKALE HVERDAGSPRAKSIS 205 Modsætninger i konsultationspraksisen 206 Forskellige forventninger til stuegangsmøderne Forskellige sociale forventninger til statusmøderne 206 208 Sammenfatning 211 Modsætninger i diagnosepraksisen 212 Forskellige opfattelser af besværlige kontra nemme patienter 212 10

Indholdsfortegnelse Forskellige holdninger til indlæggelsesårsagen 215 Sammenfatning 218 Modsætninger i visitationspraksisen 219 Forskellige holdninger til aktivitet 220 Forskellige behandlingsvisiteringer 222 Sammenfatning 224 Modsætninger i koordinationspraksisen 225 Medicinsk færdigmelding kontra plejemæssig færdigmelding 225 Forskellige forhandlingsproblemer 228 Sammenfatning 230 Diskussion af modsætningsforholdene i de lokale hverdagspraksiser 231 7. KONKLUSION 237 Sammenfatning af afhandlingens kapitler 238 Hvordan plejes og behandles svage gamle? 238 Hvilke modsætninger er der i den lokale hverdagspraksis? 241 Ny viden og analytiske refleksioner 243 Overordnede resultater - komplekse pleje og behandlingsforløb 244 Resultaterne - modsætningerne i den lokale hverdagspraksis 247 Hvad skal vi med en narrativ policyanalyse set bottom up? 253 Perspektivering - en fiktiv fremtidsvision 259 SUMMARY 267 MEDICINSK ORDLISTE 279 LITTERATURLISTE 280 11

Indholdsfortegnelse TABEL- OG FIGUR OVERSIGT Tabel 2 Bottom up og Top down Perspektive...65 Tabel 3 Forløbene via køn, alder, kommune og fysisk placering...93 Tabel 4 Oversigt over interviewinformanter...96 Tabel 5 Oversigt over policy-fortællingerne...101 Tabel 6 Interview foretaget på sygehus og i hjemmeplej...102 Figur 1 Sammensætningen i den videnskabelige forskningsgruppe...40 Figur 2 Arbejdsforløbet i projektet...42 Figur 3 Substitution og association som analysetilgange...47 Figur 4 Typiske begivenheder i gamles pleje- og behandlingsforløb... 80 Figur 5 Pleje- og behandlingsforløbet af 3 måneders varighed...83 12

Resumé RESUMÉ Lad mig introducere læseren til, hvad denne afhandling handler om. Genstandsfeltet der skildres er ældrepolitikkens implementering i social- og sundhedssektoren. Formålet er at belyse ældrepolitikken i praksis. En praksis der rummer en del problemer i pleje og behandlingen af svage gamle (kapitel 1). Disse problemstillinger behandles via en analysestrategi der tager afsæt i a) at formidle de lokale medarbejderes og de svage gamles fortællinger om pleje og behandlingsforløb, b) at belyse, hvor disse aktører håndterer modsætningerne i de lokale hverdagspraksiser der berettes om i fortællingerne. Hvor den bagvedliggende antagelse handler om, at lokale policyprocesser i langt højere grad kan forstås via håndteringen af modsætninger og policy-kontroverser end via idealer om konsensus og lighed. Den første analyse der præsenteres i afhandlingen rummer ni policy-fortællinger om svage gamles pleje og behandling (kapitel 5). Disse forløb starter ved 1) fald i hjemmet, 2) indlæggelse på sygehus og 3) via færdigmelding på sygehus. Derved giver disse fortællinger et bredt billede af mulige behandlings- og plejetiltag, der både involverer den kommunale hjemmepleje, de praktiserende læger samt det amtslige sygehus. Baggrunden for denne analyse er gennemførelsen af en række forløbsanalyser, der er foretaget i samarbejde med en læge og en sygeplejerske via feltstudier på et amtslig sygehus og tre tilhørende kommuner igennem 11/2 år. Via forløbsperspektivet blev 24 svage gamle over 75 år. De var alle afhængige af hjemmehjælp og vi fulgte dem i en tre måneders periode, hvor både de gamle samt involverede læger og sygeplejersker blev interviewet 13

Resumé Efter præsentationen af policyfortællingerne analyseres disse via en policyanalyse af modsætningerne i de fundne lokale hverdagspraksiser, der træder frem i fortællingerne (kapitel 6). Dette for at illustrerer den lokale håndtering af forskellighed og derigennem at vise, hvordan modsætninger spiller en stor rolle for ældrepolitikkens udformning. Fire lokale hverdagspraksiser illustreres via fortællingerne, det er: konsultationspraksisen, diagnosepraksisen, visitationspraksisen samt koordinationspraksisen. Analysen af disse praksiser illustrerer bl.a. at mange af de svage gamle i fortællingerne har andre forventninger til stuegangen end sygehuslægerne har. Patienterne vægter således information lige så højt som behandling, mens stuegangslægerne afmåler informationsmængden i forhold til de konkrete behandlingsplaner. at mange af de svage ikke for løst deres grundlæggende problem på sygehuset, da akut-tankegangen på sygehuset prioriteres højere end fx. kroniske lidelser og sociale problemer. Sygehuset formår således ikke altid, at afhjælpe de svage gamle med disse problemtyper. at de professionelle særligt i hjemmeplejeregi ikke tager hensyn til den enkelte gamles behov, men visterer ydelser i forhold til kommunens standardydelser. Fx. vil flere af de gamle ifølge fortællingerne gerne komme mere ud, men dette behov tilgodeses ikke af hjemmeplejen, der i stedet fokuserer på indendørsforanstaltninger, der fx. kan forebygge fald. at koordinationerne mellem amt og kommune i forhold til sygehusets færdigmeldingstidspunkt er præget af forskellige 14

Resumé interesser, der fremmer modsætningerne mellem de to sekto- rer. Afhandlingens hovedkonklusioner er således: at når de svage gamle har en brugerorienteringer (fx. når de selv stiller krav om information/behandling) og behandlerne opfører sig som specialister uden at være lokale administratorer, opstår der ofte uløste modsætningsforhold mellem de involverede parter. Tankevækkende peger fortællingerne dog på, at en forholdsvis stor gruppe af de svage gamle (der traditionelt set går for at være en af de svage patientgrupper), selv om de er fysisk, socialt og psykisk svækkede, udemærket er i stand til at formulere ønsker og krav til social- og sundhedssektoren. Dermed er disse fortællingerne med til at afkræfte myten om, at svage gamle er en svag patientgruppe, der ikke kan formulere krav, ønsker og problemer til de professionelle social- og sundhedsbehandlere. Endvidere peger afhandlingens resultater på, at der med fremtidens måske mere brugerorienterede svage gamle vil opstå flere modsætningsforhold. Forhold som de lokale aktører ikke har let ved at håndtere i de nuværende lokale hverdagspraksiser, men som påkræver: 1) en bedre forståelse af de lokale hverdagspraksiser i relation til de professionelles faglighed. 2) en bedre koordination mellem de lokale hverdagspraksiser. I forhold til det første punkt understøtter fortællingerne denne løsning ved at fremhæve, hvordan de professionelle i mange af fortællingerne tillægger deres arbejdsforhold ligeså stor betydning som deres faglighed fx. er der i fortællingerne store modsætninger mellem de praktiserende lægers ønsker til sygehusbehandlingen og sygehuslægernes. Således er professionstilhørsforholdet ikke den eneste identitet som de ansatte formulere sig i forhold til, da arbejdsgangen har en ligeså 15