Allergi i forbindelse med anæstesi og operation Landskursus for Lunge- og Allergisygeplejersker Svendborg 15.marts 2012 Mogens Krøigaard
Indhold Specielle problemer ved anæstesi Hvad reagerer man på Udredningsprogram Klorhexidin Cases
Hvem Allergologer + Anæstesiologer Hvad Patientudredning (Landsfunktion) Rådgivning og undervisning Udfærdigelse af vejledninger etc. Bidrage med forskning og udvikling Hvor Allergiklinikken KAA 816 Dermato-allergologisk Afdeling K Gentofte Hospital
Case 2002: 60 årig kvinde planlagt cystoskopi Kort efter anæstesistart BT 40/30, puls 140, bronkospasme, rødblussende Behandles med Adrenalin, Dopamininfusion, SoluCortef og væskeinfusion Operation aflyses Patienten overflyttes til ITA, udskrives næste morgen Patienten eksponeret for Fentanyl, Thiopental, Rocuronium, (klorhexidin, latex) Gives CAVE-kort på Thiopental Bedøvet flere gange siden uden problemer Alfentanil, Fentanyl, Remifentanil, Propofol
10 år senere Planlagt ureteroskopisk stenfjernelse Kort efter anæstesistart BT 60/30, puls 135, bronkospasme, Quinckeødem Behandles med Metaoxedrin, Adrenalin, SoluCortef, Bricanyl og væskeinfusion Operation aflyses da patienten ikke rigtig retter sig Retter sig langsomt 1½ time efter vækning Eksponeret for Paracetamol, Propofol, Remifentanil, Rocuronium, (klorhexidin, latex) Efterflg. ekkokardiografi giver ingen forklaring Henvises til DAAC Tryptase taget 1 time efter reaktionen er 38,3 µg/l
Rocuronium
Thiopental Titreret iv-provokation med 25 mg Thiopental også negativ
Specielle problemer ved anæstesi Diagnosen allergi kan klinisk være svær at stille Reaktionerne er sjældne Symptomer kan have mange andre årsager Mange stoffer gives på en gang Man kan ikke gætte hvad der forårsagede reaktionen 111 reaktioner, i 60% blev der gættet, af disse gættede 73% helt forkert! (Br J Anaesth 2005;95(4):468-71) Anæstesijournaler vanskelige at forstå Allergitestning med anæstetika er kompliceret Hudtests meget svære at fortolke Provokation kræver både allergolog og anæstesiolog
Anæstesiskema
Hvad reagerer man på? % 60 50 40 30 Muskelrelaxantia Latex IV anæstetika Opioider 20 Kolloider 10 Antibiotika 0 Frankrig 2001-2002 (n=502) Danmark 1999-2003 (n=80) Danmark 2004-2009 (n=105) Andre Lokalanæstetika Klorhexidin
Hvad reagerer man på? Muskelrelaksantia Nej ikke specielt hyppig i Danmark! Patent Blue Opioider Oftest uspecifik histaminfrigørelse Latex og Klorhexidin Alle patienter eksponeres for disse Man kan reagere på stort set alt hvad man bliver udsat for!
Case 70 årig kvinde hoftealloplastik i spinalanæstesi Ved operationsstart BT-fald til 60 syst., urtikaria, hævelse af tunge, trykken for brystet Stabiliseres og operation færdiggøres Eksponeret for Lidocain, Bupivacain, Ondansetron, Fentanyl, Cefuroxim, Efedrin, Voluven, Klorhexidin, Latex Udredes lokalt Specifik IgE Penicillin V 0,43 kua/l Konklusion: Penicillinallergi med krydsreaktion til Cefuroxim
Case Udredes i DAAC Tryptase: 14,3 µg/l (reaktion) 2,79 µg/l (kontrol) Specifik IgE: Penicilliner, Cefuroxim, Klorhexidin, Latex - alle negative HR-tests: Alle negative Hudtests: Voluven (Hydroxyethylstivelse) - positiv Alle øvrige eksponerede stoffer - negative Provokation: Voluven (Hydroxyethylstivelse) - positiv Øvrige stoffer (incl. Cefuroxim) - negative Konklusion Allergi overfor Voluven (Hydroxyethylstivelse) Tåler cefuroxim
Mekanismer ved allergi IgE medierede reaktioner Komplementaktivering Uspecifik histaminfrigørelse Andre... Kan ikke skelnes fra hinanden klinisk!
Udredning
Case 53 årig mand, planlagt Whipples operation i epi+ga Under forberedelse til anæstesi Lufthunger, klamtsvedende, BT-fald, takykardi, VESér Behandles med Tavegyl, Solu-Cortef, Efedrin, Volumen Operationen gennemføres Tryptase Henvisning til DAAC
Udredning - Klinisk information Henvisning (www.daac.dk) Anæstesiskema Opvågningsskema Journalnotater Medicinskema (EPM) Tidligere anæstesier Patientspørgeskema Telefoninterview med patient Patienten eksponeret for: Ketoprofen Paracetamol Promiten Macrodex Metronidazol Gentamycin Ondansetron Lidocain+adr Klorhexidin Latex
Udredning - Planlægning af program Alle stoffer givet før reaktion vurderes Som udgangspunkt ingen test af: Stoffer givet iv > 1 time før reaktion Stoffer givet po, sc, epi ell. spinalt > 2 timer før reaktion Stoffer patienten er reeksponeret problemfrit for Alle testes for latex og klorhexidin Både milde og alvorlige reaktioner undersøges OBS Ikke alle stoffer er anført på anæstesiskema eller henvisning Er stoffet givet før eller efter reaktionen?
Udredning - Praktiske detaljer Patienter fra hele landet Forundersøgelse telefoninterview Blodprøver tages af egen læge og sendes til os Patienter fra Fyn og Jylland indlogeres på Gentofte Hotel Alt er forberedt og klar, når patienten møder Koordinerende DAAC-sygeplejerske Ringer til patienten Booker patienten i systemet + booker hotellet Klargør testskemaer og medicin Når patienten møder Lægesamtale + obj.undersøgelse Hudtestning + provokation (typisk 3 4 dage) Fortyndinger blandes hver morgen af 2 allergisygeplejersker Specielt DAAC-rum med monitoreringsudstyr og anæstesiapparat
Udredning - Laboratorieprøver Tryptase (1 4 timer efter reaktion) 5,95 µg/l (5½ time efter reaktion)) Tryptase kontrol 2,70 µg/l Specifik IgE Specifik IgE for Klorhexidin, Latex < 0,35 kua/l (negative) HistaminRelease-test
Tryptase versus histamin Fra produktinformation fra Pharmacia
Anafylaksipakken Indhold: 2 grønne kanyler 2 holdere 2 tørglas (rød top 10 ml) 2 forsendelsesrør desuden: 2 rekvisitionsblanketter 2 adresserede kuverter Download fra: www.daac.dk 1 behandlingsvejledning Evt. henvisningsblanket
Udredning - Hudtestning Priktest Priktest negative for: Ketoprofen, Promiten, Macrodex, Gentamycin, Ondansetron, Lidocain, Klorhexidin, Latex Intracutantest Intracutantest negative for: Ketoprofen, Promiten, Macrodex, Gentamycin, Ondansetron, Klorhexidin
Udredning - Provokation Titreret og placebokontrolleret Samme administrationsvej som under reaktionen iv sc (incl. epi og spinal) po Inhl Ingen provokation med relaxantia Aanæstetika og andre potente stoffer kun op til 1/10 terapeutisk dosis IV provokation POSITIV for MACRODEX
Afsluttende rådgivning Afsluttende samtale med patienten Advarselskort Brev til patienten Beskrivelse af reaktionen Undersøgelser Konklusioner Anvisning mht. evt. fremtidig anæstesi Kopi af brev til egen læge og henvisende læge
Case 59 årig mand - Tilbagelægning af stomi Januar 02 Opereres akut for ileus pga c.coli og får colostomi Senere anlægges KAD - herefter udslet og åndenød April 02 Ved anæstesi til tilbagelægning af stomi får patienten ST-elevation og ventrikelflimmer Patienten genoplives og operation aflyses Efterfølgende kardiel udredning viser normale forhold Juni 02 Atter hjertestop efter opstart af anæstesi Genoplives (20 DC-stød!) - operation aflyses Der tages s-tryptase og henvises til allergi-udredning i DAAC Positiv for klorhexidin
Klorhexidin Meget udbredt standard hud-desinfektionsmiddel i Danmark indholdsstof i cremer, mundskyllevæske, medicin etc bruges flere steder på samme patient ved operation Patienter positive for Klorhexidin oftest mænd 50-85 år reaktioner 20-40 minutter efter operationsstart reaktioner ofte livstruende og gentagne milde reaktioner forud for alvorlige
Klorhexidin er godt til desinfektion - allergi er meget sjælden!!!
Yderligere information www.daac.dk Fælles Scandinaviske guidelines Scandinavian Clinical Practice Guidelines on the diagnosis, management and follow-up of anaphylaxis during anaesthesia M Kroigaard, LH Garvey, L Gillberg, SGO Johansson, H Mosbech, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51: 655-670
Kontakt til DAAC Allergiklinikken KAA 816 Dermato-Allergologisk Afd. K Gentofte Hospital 2900 Hellerup Tlf: 39 77 24 94 daac@geh.regionh.dk www.daac.dk