Adipositas
INDHOLDSFORTEGNELSE 2 1.0 INDLEDNING... 3 2.0 UNDERSØGELSER... 3 3.0 DIÆTPRINCIPPER... 4 4.0 BEHANDLING AF ADIPOSITAS... 5 5.0 SELVMONITORERING... 8 6.0 BEHANDLINGSPLAN... 9 7.0 ANTAL SAMTALER OG DET OMTRENTLIGE TIDSFORBRUG... 9 8.0 VEJLEDNINGSFORLØB... 9 9.0 OPFØLGNING... 13 10.0 GRUPPEBEHANDLING... 14 11.0 RECEPTFRI PRODUKTER... 16 12.0 EVALUERING... 16 13.0 VEJLEDNINGSMATERIALE... 16 14.0 LITTERATUR... 18 15. BILAGSFORTEGNELSE... 19
1.0 INDLEDNING 3 "Betegnelsen adipositas anvendes om tilstande, hvor fedtdepoterne er forøget i en grad, der er forbundet med en væsentlig øget risiko for somatiske komplikationer " (2). Der skelnes mellem 2 typer; adipositas simplex og sekundær adipositas. Adipositas simplex udvikles på baggrund af arvelige og miljømæssige faktorer. Sekundær adipositas udvikles som komplikation til eller i forbindelse med behandling af anden sygdom (1,2). Ubehandlet adipositas kan føre til en lang række komplikationer, afhængig af fedme grad og fedtfordeling - især android fedme er risikabelt. "De vigtigste følge tilstande er hypertension, aterosklerose, iskæmisk hjertesygdom, apoplexia cerebri, diabetes mellitus type II, neoplasmer, muskulaskeletale og psykiske lidelser samt øget mortalitet" (1). Baggrund Hyppigheden af fedme er stigende i Danmark, 13 % af voksne mænd og 15 % af voksne kvinder er adipøse med BMI>30 kg/m 2. Årsagerne til den store forekomst er en kombination af arvelige faktorer, rigelig adgang til føde og økonomisk formåen til anskaffelse af fødevarerne for størstedelen af befolkningen samt nedsat fysisk aktivitet. De samlede udgifter til fedmens følgesygdomme er i andre europæiske lande med tilsvarende problemer beregnet til 5,5 % af de totale sygdomsudgifter. Dertil kommer udgifterne til pension. Der er ikke lavet beregninger i Danmark, men udgifterne her i landet er nok ikke meget forskellige i forhold til de øvrige europæiske lande. De bedste behandlingsresultater opnås, når diætinterventionen, specielt reduktion af kostens fedt, kombineres med adfærdsmodifikation og motion eventuelt understøttet med medicinsk behandling (1,2,3,4,8,11,12,13). Behandler og patient stiller ofte alt for store krav til vægttabets størrelse i stedet for, at sætte realistiske mål for den enkelte, hvilket kan sikre mod recidiv samt forebygge følgesygdomme. Selv få kilos vægttab kan være af vital betydning, især hvis fedttabet stammer fra de abdominale fedtdepoter (1,3). Rammeplanen er monofaglig, men på sigt bør den gøres mere tværfaglig. Den indledende identifikation af patientens risikofaktorer bør foretages af lægen. 2.0 UNDERSØGELSER Dataindsamling Navn, CPR.nr. Journaldata: - sociale data - antropometriske data: højde, vægt, idealvægt, vægtudvikling, BMI, TH-ratio, evt. hudfoldsmålinger eller impedans til fedtprocentbestemmelse
4 - familiære dispositioner - sekundær diagnose - medicin - laboratoriedata: faste-blodsukker, S-lipider, TSH (Thyreoideastimulerende hormon) - tidligere forsøg på vægtreduktion Inklusionskriterier - Alle med et BMI > 32 kg/m 2 - Mænd med BMI > 28 kg/m 2 og TH-ratio > 1,0 - Kvinder med BMI > 28 kg/m 2 og TH-ratio > 0,85 - Alle (25 <BMI < 32) hvor der er komplikationer til overvægten, for eksempel hypertension, NIDDM, Hjerte-karsygdomme, dyslipidæmi (28). Eksklusionskriterier Adipøse som er kritisk syge. 3.0 DIÆTPRINCIPPER Energitilførslen Negativ energibalance på 2-4000 kj/døgn. Energibehovet beregnes ud fra Schofield-formlen eller formlen fra Med. komp. 1994 (Adipositas, A. Astrup), hvor den fedtfri masse (F.F.M.) kendes. Basal energiomsætning (MJ)/døgn = 0,09 MJ x F.F.M.(kg) + 1,55 MJ. For at vurdere den totale energiomsætning korrigeres med: let arbejde 1,3 moderat arbejde 1,6 hårdt fysisk arbejde 2,0 Energifordeling Kulhydrat, fedt og de ikke-energigivende næringsstoffer følger Nordiske Næringsanbefalinger (NNA). Kulhydrat: 55 E% (50-60) fedt: max 30 E% (25-30) protein: 15 E% (15-20) Måltidsmønster Kosten bør fordeles på 3 hovedmåltider og 2-3 mellemmåltider.
5 Kulhydrater Bør overvejende stamme fra stivelses- og fiberrige produkter. Indtaget af kostfibre bør være mindst 3 g/mj. Sukkerindtaget bør ikke overskride 6 g/mj eller 10 % af energiindtagelsen. Protein Minimum 0,8 g/kg legmesvægt/døgn beregnet ud fra idealvægten svarende til 50-75 g/døgn. Til adipøse som er gravide eller adipøse patienter med akutte eller kroniske sygdomme skal proteinindtagelsen ligge på 1,5 g/kg legemsvægt/døgn beregnet ud fra idealvægten. Fedtstoffer Mættede fedtsyrer max. 10 E% monoumættede fedtsyrer min. 10 E% polyumættede fedtsyrer max. 10 E% n-3 fedtsyrer min. 0,5 E% Salt Følger NNA. Samme anbefalinger som til raske. Alkohol Indtagelse af alkohol bør begrænses til 1-2 genstande dagligt. Vitaminer og mineraler Følger NNA. 1 kombineret vitamin/mineraltablet dagligt tilrådes, da det kan være vanskeligt at opnå tilstrækkelig dækning på en energireduceret diæt. Patienter, som ikke indtager mælkeprodukter dagligt, anbefales Ca-tilskud. Væske Minimum 2-2,5 liter dagligt anbefales. Sukkerholdige drikke bør begrænses for at overholde diætprincipperne. 4.0 BEHANDLING AF ADIPOSITAS 4.1 Diætbehandling Det primære er at sætte fokus på at begrænse fedtindholdet til 25-30 % af energien. Baggrunden for anbefalingen er, at lipogenesen/lipolysen er forskudt mod deponering af fedt ved indtagelse af fedtrig kost hos adipøse og postadipøse. Nedsat tilgængelighed af lipider inddrager kulhydratstofskiftet, hvilket medfører øget glucoseoxidation. Der bliver et større træk på glucogendepoterne som følge.
6 Konsekvenserne af denne ubalance hos adipøse og postadipøse er øget sult med risiko for vægtstigning, når fedtindtagelsen er høj. Den anbefalede kostsammensætning kan forhindre ubalance, hvilket medfører øget mæthed og nedsat fødeindtagelse. Det samme gælder for det anbefalede måltidsmønster(1,2,3,4,5,6,7). Som indgang til diætbehandlingen optages en grundig kostanamnese og uheldige adfærdsmønstre forsøges afdækket. De største og vigtigste problemer behandles i den initiale fase. Diæten er individuel og rettes løbende til. Standarddiætplaner bør aldrig udleveres. VLCD (very low calorie diet) Kan anvendes i kortere perioder, alene med henblik på et hurtigt vægttab eller som supplement (måltidserstatning) til den øvrige diæt. En dagsdosis bør dagligt tilføre 20-30 g fiber, 60 g protein til kvinder og 70 g protein til mænd. Energirammen bør være på 2,0-3,3 mj/døgn. Ideen med anvendelse af VLCD er, at patientens proteinbehov dækkes, til trods for den lave energiindtagelse. Kulhydratmængden er oftest lav nok til, at metoden er ketogen. Ketogenerne synes, at være ansvarlige for de oplagte fordele, der er ved VLCD, nemlig appetitfravær og en - set i relation til vægttabshastigheden - god nitrogenbalance (30,31). Vil man sikre sig en passende ketonstofdannelse må der højst indtages 70 g kulhydrat pr. dag (30). Langtidsbehandling med VLCD alene må frarådes, da langtidsresultatet er lig nul (8). 4.2 Motion Motion bør indgå i behandlingen, da lav fysisk aktivitet er en risikofaktor for udviklingen af adipositas. Det skyldes, at lipogenesen/lipolysen hos adipøse er forskudt mod deponering af fedt ved inaktivitet. Undersøgelser har vist, at motion koblet på et diætprogram øger fedttabet. Derudover er motion særlig vigtig i vægtvedligeholdelses fasen. Længerevarende let motion ændrer lipogenese/lipolyse i positiv retning. Således er lipolysen øget adskillige timer efter aktivitetens ophør eller indtil næste måltid. Efterhånden som konditionen forbedres vil lipolysen desuden være øget både i hvile og i arbejde. Motion bør udelukkende være af aerob karakter (træning i langsomt tempo i lang tid, hvor der primært forbrændes fedt). Anaerob træning (træning i højt tempo) øger kulhydrat omsætningen og ledsages af øget appetit. Dette kan hos adipøse virke fedmefremmende (3,9,10,11). Den adipøse bør anbefales at motionere mindst 4 timer ugentlig (ifølge Sundhedsstyrelsen) via: - gåture, cykling i roligt tempo
7 - hus og havearbejde, jogging, svømning eller i motionscenter, hvor det primært er roligt tempo med mange gentagelser. Den adipøse bør i det hele taget opfordres til, at gøre det til en sport at bevæge sig mest muligt i dagligdagen. Regelmæssig motion bevarer eller øger den fedtfri masse og energiomsætningen. En øgning i fedtfri masse kan i perioder maskere vægttabet, således at legemsvægten forbliver uændret. Her kan det virke motiverende at måle kropssammensætningen med Impedansmåling, hudfoldsmåling eller måling af TH-ratio. Fedttabet foregår primært fra de abdominale depoter og forbedrer dermed den metaboliske profil. Selv små ændringer i TH-ratio er af vital betydning. Den postadipøse bør anbefales at forsætte med motion for at hindre recidiv (3,9). 4.3 Adfærdsmodifikation Inddragelse af adfærdsmodifikation i adipositasbehandlingen er væsentlig for at undgå recidiv. Det drejer sig om at modificere uhensigtmæssige vaner i relation til diæt og motion. Samtidig gives den adipøse så meget selvtillid og ansvar, at opgaverne løbende kan løses. Det er en god idé, at den adipøse tildeler sig belønninger, efterhånden som opgaverne løses, så modet holdes oppe (12,13,15,16). Identifikation: For at identificere de uheldige adfærdsmønstre må årsagen til selve adfærden og konsekvenserne af denne findes. Desuden må den adipøses favorit-beskæftigelse eller ønsker findes til brug som belønning. Patienten interviewes for eksempel om følgende: spisesituation og indkøb: - hvilke stimuli som for eksempel sult, lyst, kedsomhed igangsætter spisning - hvordan og hvor maden indtages - er der andre til stede når der spises - om der spises under tilberedning og afrydning - hvilken mad familien eventuelt forlanger - hvordan menu og indkøb planlægges - hvad der spises, når der ikke er tid til at lave mad. Motion: - hvilke fysiske aktiviteter udøves i dagligdagen - hvilke typer aktiviteter/motion foretrækkes - hvilke muligheder er der for at udøve motion - hvilke undskyldninger eller forklaringer er der for ikke at udøve motion eller øge aktivitetsniveauet i dagligdagen. Belønning: - hvem er bedst at være sammen med eller at gøre ting sammen med
8 - hvilke hobbyer foretrækkes - hvilke aktiviteter og begivenheder nydes mest - hvordan foregår afslapning - hvilke ting gøres for sjov - hvilke ting ligger øverst på ønskelisten Inddragelse af adfærdsmodifikation: Uheldige adfærdsmønstre noteres og inddrages løbende. Igangsæt højst 1-2 adfærdsændringer ad gangen. Der kan desuden laves en liste over belønninger, som patienten kan tildele sig selv, når der er opnået succes på et område. Dette gør patienten mere motiveret for at forsætte og kan medvirke til at forhindre recidiv. 5.0 SELVMONITORERING Det er vigtigt, at patienten selv er ansvarlig for opgaveløsningen, og at den kliniske diætists opgave mere og mere bliver af konsulentagtig karakter. Selvtilliden vokser, efterhånden som vægten falder, og det lykkes at holde indgåede aftaler. Jo mere selvtillid, jo større chance for succes (15,17). 5.1 Dagbog For at monitorere om de ønskede ændringer foretages og synliggøre ansvarsplaceringen er det en god idé, at patienten fører dagbog (14). Heri registreres for eksempel: - hvad, hvor, hvor meget og hvorfor der spises - hvilket tidspunkt og varighed af måltidet - hvordan er humøret, når der spises - hvordan er stress-tilstanden, når der spises - hvem er mere tilstede, når der spises - hvilke andre aktiviteter foretages under spisningen - hvilken art og mængde motion, der laves i løbet af dagen. I dagbogen kan der indføres en kontrakt, som indeholder diætplan, plan for motion og øvrige adfærdsændringer og delmål. Derudover skema til indførelse af resultater - vægt, TH-ratio, fedt% m.v.. Det er vigtigt at gennemgå dagbogen med patienten ved hver opfølgning. Ignoreres dette, vil den adipøse opfatte det som ligegyldigt og holde op med at notere i bogen. Det er i øvrigt en god idé, at patienten inden hver opfølgning læser notaterne igennem. De væsentligste ting noteres op og fremlægges ved samtalens begyndelse (17).
6.0 BEHANDLINGSPLAN 9 Når de uheldige adfærdsmønstre inden for de enkelte områder er afdækket, gennemdrøftes muligheden for at gennemføre et vægttabsprogram. Sammen med patienten opsættes en realistisk plan for diæt, motion og adfærdsmodifikation samt hvordan og hvor ofte behandlingen monitoreres. Der sættes mål og delmål for vægtreduktionen. Hvis patienten anser opgaven for umulig at løse på det givne tidspunkt afsluttes patienten. Ved manglende resultater i en periode på over 3 måneder afsluttes patienten eller behandlingen sættes midlertidig i bero. Eventuelt kan patienten henvises til medicinsk eller psykologisk behandling. 7.0 ANTAL SAMTALER OG DET OMTRENTLIGE TIDSFORBRUG Indledende anamnese og vejledning 4 samtaler à ca. 45-60 min. over en kortere periode, for eksempel 2-4 uger. Evaluering og opfølgning Ambulante samtaler à ca. 30 min. I begyndelsen hver 2. - 3. uge stigende til hver 4. - 6. uge. Patienten følges efter endt vægttab i mindst ½ år med 2-3 måneders interval med henblik på vægtstabilisering. 8.0 VEJLEDNINGSFORLØB Overordnede mål for behandlingen Niveau 1: Spare på synligt fedt og være mere fysisk aktiv i hverdagen. Niveau 2: Anvendelse af diætprincipperne både til hverdag og i afvigende situationer. Niveau 3: Integration af den slankende livsstil og opretholdelse af hensigtsmæssig adfærd for at undgå recidiv.
8.1 1. samtale Målet med samtalen er at finde årsagen til overvægten, introducere behandlingsprogram og undersøge, om patienten er motiveret for at tabe sig. 10 Delmål Delemner Materialer At: - pt. og klinisk diætist lærer hinanden at kende, - årsagen til over-vægten forsøges afdækkes - pt. får kendskab til de overordnede behandlingsprincipper og det behandlingsprogram der tilbydes, - mål og delmål for vægtreduktion drøftes, - pt. får en fornemmelse af hvilke forandringer et behandlingsprogram vil medføre - pt. oplever at føle motivation for opgaven Afdækning af årsagerne til overvægten, herunder anamnese vedrørende kost og adfærdsmønstre. Fordele og ulemper ved at være overvægtig. Kort gennemgang af de overordnede behandlingsprincipper. Resume af hvilke ændringer, der kan/skal foretages initialt og på længere sigt. Orientering om behandlingsprogram og eventuelt præsentation af kost- og motionsdagbog. Pt's vurdering af muligheden for opgaveløsning og motivation. Billedserie og attrapper til kostanamnese. Skema til identifika- tion af uheldige adfærdsmønstre. Pjece om Slankemad. Evt. dagbog til registrering af kostindtag, motion og adfærd.
11 8.2 Efterfølgende samtaler Målet med samtalen er, at patienten får et grundlæggende kendskab til diætprincipperne samt bliver i stand til at omsætte denne viden til praksis. Delmål Delemner Materialer At: - pt. kan løse de stillede opgaver - pt. kan opnå/fastholde tilstrækkelig motivation - pt. forstår sammenhængen mellem fedme og højt fedtindtag - pt. kender og forstår diætprincippet om at spise mindre fedt - pt. kan købe og tilberede fedtfattige måltider - pt. forstår diætprincipperne om at spise mange kulhydrater og tilstrækkelig protein - pt. kender og forstår årsagen til det anbefalede måltidsmønster. Repetion af hvilke ændringer, der kan og skal foretages hvis behandlingsprogrammet skal gennemføres. Mulighed for opgaveløsning? Motivation? Fedt - synligt og skjult i: morgen-, frokost-, middags- og mellemmåltider. Tilberedningsmetoder. Tallerkenmodeller. Kulhydrater og protein: hvad, hvorfor og hvor meget. Varedeklarationer. Måltidsmønster: antal måltider pr. dag, hvorfor og hvordan. Billedserie, emballager, varedeklarationer og pjecer der omhandler fedt. Billedserie, emballager, varedeklarationer og pjecer der indeholder information om kulhydrat og protein. Opskrifter og kogebøger.
Målet med samtalen er, at patienten forstår og erkender sammenhæng mellem bestemte adfærdsmønstre og overvægten samt, bliver i stand til løbende at integrere mere hensigtsmæssige vaner. 12 Delmål Delemne Materialer At pt: - forstår og erkender sammenhæng mellem uheldige adfærdsmønstre og fedme - kender effekten af motion og egnede motionstyper - overvejer hvilke adfærdsmønstre der kan og skal ændres, initialt og løbende - overvejer hvilke typer motion/aktiviteter der kan og skal udøves, for at øge aktivitetsniveauet - pt. følger de retningslinier, som fremgår af kontrakten. Gennemgang af uheldige adfærdsmønstre med løsningsforslag. Motions betydning for opnåelse og bevarelse af vægttab. Egnede motionstyper og aktiviteter. Oplæg til adfærdsændringer, motion og aktiviteter samt eventuelle belønninger, der skal inkluderes i behandlingen. Forslag til initiale ændringer af kostvaner eller diætplan. Anvendelse af kost- og motionsdagbog. Serie i billeder og tekst der illustrerer uheldige adfærdsmønstre med løsningsforslag. Skema der viser, hvad der forbrændes (fedt/kulhydrat) ved forskellige motionstyper og aktiviteter. Pjecer der indeholder information om motion. Evt. dagbog til registrering af diæt, motion og adfærd.
13 Målet med samtalen er, at få sammensat et realistisk behandlingsprogram med udgangspunkt i de foreliggende problemstillinger. Delmål Delemner Materialer At der: - udarbejdes diætplan eller plan for initiale diætomlægninger, - lægges en plan for hvilke adfærdsændringer, der løbende foretages, - lægges en plan for hvilke typer motion og aktiviteter, der skal udøves, - lægges en plan for hvordan og hvor ofte behandlingen monitoreres, - foretages antropometriske målinger - lægges en plan for, hvor ofte de enkelte parametre evalueres, - drøftes mål og delmål for vægtreduktion. Plan for diæt, motion og adfærdsmodifikation. Mål og delmål for vægtreduktion. Plan for monitorering af forløbet eventuelt via anvendelse af kost- og motionsdagbog, hvor den initiale plan indføres sammen med mål og delmål for vægtreduktion. Instruktion i at registrere i kost- og motionsdagbogen. Antropometriske målinger. Diætplan og/eller kost- og motionsdagbog. Højdemåler, vægt, centimetermål, impedanseller hudfoldsmåler. 9.0 OPFØLGNING Første gang 2-3 uger efter vejledningsforløbet er gennemført. Evaluering af: - kostindtag eventuelt med udgangspunkt i notaterne i dagbogen - diætplan (eventuel justering) - aktivitetsniveau (eventuel justering) - adfærdsmodifikation eventuel inddragelse af 1-2 nye forhold
14 - vægtudvikling - delmål for vægtreduktion - eventuelle spørgsmål, uddybning/repetition af emner gennemgået i vejledningsforløbet Anden gang efter. Evaluering som ovenfor. 3-4 uger Derefter. Opfølgning hver 4. - 6. uge, evaluering som ovenfor. Måling af bryst-, talje-, og hofteomfang, beregning af T/H-ratio og BMI ca. hver 3. måned 10.0 GRUPPEBEHANDLING Gruppebehandling Der er ikke videnskabeligt belæg for, at gruppebehandling er mere effektiv end individuel behandling. De undersøgelser, der foreligger tyder dog på, at gruppebehandling er mindst lige så effektiv (19). Fordelen ved at tilbyde gruppebehandling er, at det kan give mulighed for at udveksle erfaringer, synspunkter og viden om det at tabe sig. Derudover identifikation, støtte, social netværk, inspiration og medansvar (20,22,24,26). I gruppen ligger desuden en stor ressource i, at deltagerne ofte i modsætning til vejlederen på egen krop har prøvet at være overvægtige og måske tidligere har prøvet at tabe sig. Positiv gruppedynamik og accept i en gruppe kan medvirke til, at patientens holdning til det at tabe sig påvirkes i positiv retning, blandt andet som følge af en eventuel øget selvaccept og forståelse hos den enkelte. Gruppebehandling giver desuden mulighed for undervisning, hvilket er velegnet til formidling af generel information om væsentlige behandlingsprincipper. Samtidig giver undervisningen en god udnyttelse af ressourcerne. Dette faktum gavner muligheden for at tilbyde langtidsbehandling. Det overordnede mål med gruppebehandling er, at skabe et trygt og dynamisk forum, der muliggør udnyttelse af de ressourcer, der findes i gruppen og samtidig tilgodeser den enkelte patient. Det individuelle hensyn kan tilgodeses i et gruppebehandlingsforløb ved indledende/opfølgende individuelle konsultationer. Den kliniske diætists rolle som gruppeleder Først i forløbet vil det være nødvendigt, at diætisten primært fungerer som egentlig diætetisk vejleder/underviser. Hen ad vejen, i takt med gruppens indlæring og udvikling vil
15 diætistens rolle blive mere tilbagetrukket, og vil i stigende grad have en funktion af konsulentagtig karakter. Diætistens grundlæggende opgaver er: - at sikre faglighed i forbindelse med forandring af kostvaner og motion - at være igangsætter i forbindelse med udnyttelse af de enkelte gruppedeltageres ressourcer - at sikre deltagernes velbefindende i gruppen - at sikre at regler for gruppens interaktion overholdes, herunder mødepræcision og mødedisciplin - at sikre at alle i gruppen kommer til orde, hvis de ønsker det. Gruppesammensætning Gruppen kan sammensættes under hensyntagen til for eksempel vægt, BMI, andre diagnoser, køn, alder, uddannelsesniveau eller lignende. I praksis er det ofte vanskeligt at sammensætte homogene behandlingsgrupper. Sammensætningen vil ofte afhænge af tilfældig patient tilgang foruden patientens mulighed for at møde på de ønskede tidspunkter. Erfaringsmæssigt er gruppe på 5 til max. 8 personer ideelt (24,25). I projektsammenhæng kan en gruppe på 8 dog være for stor, hvis der skal foregå individuelle tidskrævende undersøgelser/forespørgsler. Lukkede grupper giver bedst mulighed for intimitet og gruppedynamik (21). Omvendt giver åbne grupper mulighed for løbende tilførsel af nye ressourcer. Valget afhænger blandt andet af, hvad der er praktisk gennemførligt afhængig af patienttilgangen. Mødefrekvens og tidsforbrug Initialt bør gruppebehandlingsforløbet indledes med 1-2 individuelle samtaler af 1 times varighed, hvor samtalernes indhold tager udgangspunkt i mål og indhold for de individuelle samtaler. Herefter gruppemøder hver 14. dag i mindst 3 måneder. Derefter en gang om måneden. Hvis der er tale om åbne grupper, bør mødefrekvensen fastsættes til hver 14. dag. Frekvensen afhænger af behov og ressourcer. Eventuelt periodevis højere mødefrekvens. Særlig i 6. til 8. måned, som erfaringsmæssig er en vanskelig periode. Tidsforbruget ved vejning af den enkelte bør minimeres mest muligt. Behandlingen af den enkeltes spørgsmål /kommentarer/problemer bør videst muligt henlægges til gruppediskussion, dels for at undgå ventetid for gruppens medlemmer, dels for at tilvejebringe grundlaget for støtten og interaktionen i gruppen. Behandlingsforløbet bør generelt vare mindst 1 år. Efterfølgende bør tilbydes deltagelse i vægtstabiliserings gruppe hver 3. måned (eventuelt med ny gruppesammensætning). Tidsforbruget bør være mindst én time pr. møde afhængig af gruppestørrelsen.
16 Behandlingsmål Se også afsnit 8.0. Behandlingens mål aftales individuelt svarende til den enkeltes ressourcer og ønsker. En foreløbig og realistisk målsætning for vægttab aftales ved første individuelle samtale. Målsætningen evalueres på aftalt tidspunkt og kan revideres løbende. Vægtvedligeholdelse kan være acceptabel målsætning i perioder. Opstart af behandlingsgruppe - aftale om målsætninger og spilleregler i gruppen (kontakt, diskretion, åbenhed, klimaet i gruppen og så videre) - vedtagelse af mødeplan herunder emner/indhold samt oplysning om muligheden for at supplere med individuel vejledning - vedtagelse af undervisningsmetoder feks. "rundbordsdiskussion", hvor målsætningen er at hver enkelt deltager kommer til orde - inddragelse af andre faggrupper for eksempel læge, fysioterapeut og psykolog. 11.0 RECEPTFRI PRODUKTER Der henvises til "Receptfri produkter til slankeformål - 2" (29). 12.0 EVALUERING 1. Effekt af behandling: vægtændring, T/H-ratio og kropssammensætning eventuelt blodtryk, S-lipider og blodglucose 2. Viden, forståelse og motivation: via patientens egne notater i dagbog eller multiple choiseskemaer eller anden form for spørgeskema 3. Diætcompliance: via egne notater i dagbog, fornyet kostanamnese eller 3-4 dages kostregistreringer. 13.0 VEJLEDNINGSMATERIALE Billedmateriale eller overheads der omhandler diæt, motion og adfærdsmodifikation. Emballager og varedeklarationer som omtalt i "mål og indhold for de individuelle samtaler ". Relevant materiale fra Forbrugerstyrelsen, Veterinær- og Fødevaredirektoratet, Hjerteforeningen, Diabetesforeningen og FDB. Kogebøger og opskrifter. Dagbog.
17 13.1 Materiale som kan udleveres til patienten. Forbrugerstyrelsens pjecer: - Slankemad - Bedre kost mere motion - Brød - Mad og tal FDB`s pjecer: - Ta`og tab dig - Sundt og godt - Rør dig slank Eller tilsvarende pjecer og informationsmateriale om emnet. Andet: - Kost og motionsdagbog Udgiver Haderslev sygehus Forfatter Annette Nowack, klinisk diætist eller tilsvarende produkt Pjecer om varedeklarationer. 13.2 Kogebøger. 1. Brugsens slankebøger 1-2. Anne Skovgaard-Petersen FDB og Komma A/S, 1987 og 1989. 2. God mad med mange grønsager. Lars Sonne Hansen og Helle Høg. Kræftens bekæmpelse, 1994. 3. Den lette sovsekogebog. Veterinær- og Fødevaredirektoratet. 4. Den nye kogebog. Diabetesmad til hverdag og fest. Susanne Elmann Pedersen, Inge Vinding Christensen og Karen Søndergaard. Diabetesforeningen, 1994. 5. Hverdagsmad for 1-2. Diabetesforeningen, 1995.
14.0 LITTERATUR 18 1. Astrup A, et al. Kostbehandling af adipositas. Månedskrift for praktisk lægegerning 1995;73:609-616. 2. Rolls Bj. Carbohydrates, fat and satiety. Am J Clin Nutr 1995;61:960s-7s. 3. Astrup A. Adipositas. Medicinsk kompendium 14. udgave, 1994 bind 2; 2679-2705. 4. Astrup A, et al. Obesity as an adaption to a high fat diet: evidense from a cross-sectional study. Am J Clin Nutr 1994;59(2):350-355. 5. Swinburn B, Ravussin E. Energy balance or fat balance? Am J Nutr 1993;57(suppl.): 766S-71S. 6. Astrup A, Raben A. Obesity: an inherited deficiency in control of macronutrient balance. Eur J Clin Nutr 1992;46:611-620. 7. Kendall et all. Weight loss on a low fat diet: consequences of the imprecision of the control of food intake in humans. Am J Clin Nutr 1991;53:1124-1129. 8. Foster GD, et al. Controlled trial of metabolic effects of a very-low-calorie diet: short- and longterm effects. Am J Clin Nutr 1990;51:167-172. 9. Wabitsch M, et al. The relationship between body fat distribution and weight loss in obese adolescent girls. Int J Obesity 1992;16:905-991. 10. Birketvedt GS, et Thom E. Betydningen av lett mosjon ved behandling av overvekt. Tidsskrift for Nordisk Lægeforening 30. 1992;112:3781-3783. 11. Abby C, et al. The role of exercise in Weight Regulation in Nonathletes. Sport Medicine 1991;11(5):331-349. 12. Mathiassen ME. Obesitas. Anvendelse av atferdspåvirkning som terapi. Næringsforskning 1994;38:174-180. 13. Rössner S, Björnvell H. Short communication: A ten-year follow-up of weight change in severely obese subjects treated in a combined behavioural modification program. Int J Obesity 1992;16:623-625. 14. Johnson K, et al. Food records: A predictor and modifier of weight change in a long-term weight program. JADA 1991;91(2):213-216. 15. Betsy B, et al. Using behavior modification in nutrition counseling. JADA 1988;88: 1530-1536. 16. Stunkard AJ, et al. What is behavior therapy? A very short description of behavioral control. Am J Clin Nutr 1985;41:821-823. 17. Brownell KD, Marlatt Ga, Lichtenstein E, Wilson GT. Understanding and prevention relapse. American Psychologist 1986;41:765-782. 18. Bisgaard Nj. Voksenpædagogik. Billesø og Baltzer, 1995. 19. Hayakij, Brownell KD. Behavior change in practise; groupeapproaches. Int J Obesity 1996;20:suppl 1:27-30. 20. Brownell KD, Wadden TA. The Heterogeneity of obesity. Fitting Treatments To Individuals. Behavior Therapi 1991;22:153-177. 21. Feldman Wulff. Forældregrupper-Selvhjælpsgrupper-Samtalegrupper. Munksgaard, København 1983. 22. Garrow JS. Treatment of obesity. Lancet 1992;340:409-413. 23. Kristensen El. Grupper i voksenundervisningen. Foreningen til unge handelsmænds uddannelse 1988. 24. Persson, Lindblom, Odmark. Vejledning. Studie og Erhverv 1982. 25. Sjølund A. Gruppepsykologi. Gyldendal 1965. 26. Wadden TA, Bell ST. International handbook of behavior modification and therapi. Plenum Press, New York 1990;II:449-473. 27. Palmo A et al. Group vs. individual one year weight reduction programs in the treatment of obesity: A randomised study. Int J Obesity 1996;19:suppl 2:38. 28. Medicinsk afdeling, Århus Amtssygehus. 29. Kristoffersen L, Hansen GS, Andersen Teis. Receptfri produkter til slankeformål - 2. Ugeskr Læger 1997;159:suppl. nr. 2.
30. Vasseli et al. Nutrition Reviews 1983;12:360-373. 31. Pawan et al. Lancet 1983;8:15-17. 19 15. BILAGSFORTEGNELSE Bilag 1: Diætjournal, Haderslev Sygehus. Bilag 2: Skema til identifikation af uheldige adfærdsmønstre. Bilag 3: Skema til diætplan. Bilag 4: Skema til antropometriske målinger og biokemiske data. Bilag 5: Forbrænding under muskelarbejde