Referat Møde i: Region Hovedstadens lægemiddelkomité Dato: Mandag d. 24. okt. Kl.: 13:30 15:30 Sted: Mødelokale 14, uddannelsescentret, opgang 50, Bispebjerg og Frederiksberg hospital Mødedeltagere: Vicedirektør Steen Werner Hansen (SWH), Herlev og Gentofte Hospital (Formand) Ledende overlæge Hanne Rolighed Christensen (HRC), Bispebjerg og Frederiksberg Hospital (Næstformand) Overlæge Lene Ørskov Reuther (LØR), Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Sygehusapoteker Lars Nielsen (LN), Region Hovedstadens Apotek Chef for Klinisk Farmaci, Helle McNulty (HMN), Region Hovedstadens Apotek Lægekonsulent Jørgen Jensen (JJ), Medicinfunktionen for almen praksis Chefkonsulent Dorte Bagger (DB), Enhed for Udvikling og Kvalitet Professor Anders Fink-Jensen (AFJ), Region Hovedstadens Psykiatri Ledende overlæge Kim Garde (KG), Rigshospitalet og Glostrup Hospital Ledende overlæge Anders Gotfredsen (AG), Amager og Hvidovre Hospital Ledende overlæge Kai Jensen (KJ), Nordsjællands Hospital Enhedschef Peter Berlac (PB), Den Præhospitale Virksomhed Vicedirektør Kristian Antonsen (KA), Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Farmaceut Camilla Munk Mikkelsen (CM), Region Hovedstadens Apotek Farmaceut Thomas Loof Hedegaard (TLH), Region Hovedstadens Apotek Farmaceut Henrik Thomsen (HT), Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Farmakonom Birgitte Bock (BB), Region Hovedstadens Apotek Specielt inviteret til pkt. 1: Farmaceut Morten Baltzer Andersen (MBA), Projektleder, Region Hovedstadens Apotek Specielt inviteret til pkt. 8: Farmaceut Liv Askaa (LA), CSU (Sekretariatsbetjener Task Force for Rationel Medicinanvendelse) Farmaceut Linda Berg Skovsted, Region Hovedstadens Apotek Farmaceut Monica Theresa Bahr Bang Bendz, Region Hovedstadens Apotek 1 One-Stop Dispensing fase 2 HMN/MBA 2 Kommentarer til referat evt. opfølgning fra sidste møde Alle 3 Orientering Alle 4 Lægemiddelforbrug på hospitalerne LN 5 Antibiotika som driftsmål Alle 6 RADS TLH/CM 7 Sundhedsplatformen LØR/SWH/ HMN/DB 8 Nyt fra Task Force for Rationel Medicinanvendelse SWH/HRC/ LN/LA 9 Evt. Alle
1. One-Stop Dispensing fase 2. På RLK mødet d. 1. maj 2014 blev projekt om One-Stop Dispensing (OSD) fase 1 fremlagt for RLK. Projektet blev foretaget på ortopædkirurgisk afd., Amager Hvidovre Hospital. RLK vurderede daværende at projektet var at betragte som et præliminært feasibility studie samt noterede sig, at der var utilstrækkelig viden om effektparametre. Endvidere noterede RLK sig, at for OSD patienter type 1 var medicineringen i modstrid med princippet om afbrydelsesfri zone for medicingivende sygeplejersker jf. medicinvejledning 1 om dispensering, administration, selvmedicinering og udlevering af lægemidler. Det blev daværende aftalt, at resultaterne fra OSD fase 2 skulle præsenteres for RLK. Rapporten om OSD fase 2, er nu færdiggjort. RLK sekretariat noterer sig flg.: Der er forsat ikke noget egentligt effektmål (fx færre el. flere medicineringsfejl?) jf. sætningen evt. langtidseffekter af selv-medicinering og forekomsten af medicineringsfejl sammenlignet med TMS (traditionel medicinering) er ukendt Tidsforbruget er omkostningsneutralt over 5 døgn såfremt ca. 60 70 % er OSD2 patienter, altså selvmedicinerede Det er forsat kun kir. afd. (1 blød, 1 hård ) altså minus ekstrapolation til fx medicinske afd. (NB undersøgt i Region Midt) Økonomi; dyrere i medicinpris/ordination vs. det traditionelle medicineringssystem (TMS); medgivelse af mindste lægemiddelpakning (10 dage) ifm. udskrivelsen kan udfordre lige adgang til medgivelse af medicin ved udskrivelsen idet det regionalt er besluttet at medgive til 2 dage OSD 2 patienter: Sygeplejersker beskriver at de dekobles patientkontakt/medicinprocedure/klinisk vurdering (fx vurdering bivirkninger etc.) Sundhedsplatformen (SP) udfordring da det giver mindre mulig for at anvende lægemidler i orderset (behandling med andre lægemidler end i orderset) At RLK med baggrund i fremlæggelse af HMN/MBA hhv. sagsfremstilling/rapport drøfter hvilken plads OSD evt. kan have på hospitalerne fremadrettet. Med baggrund i manglende klinisk effektmål mener RLK, at det er uafklaret om OSD er mere sikkert el. økonomisk- og/el. tidsmæssig rentabel. OSD vil evt. kunne have en plads på udvalgte afd., fx på elektive dagkirurgiske afsnit med overvejende OSD2 patienter, men det vil kræve at metoden afprøves i samspil med Sundhedsplatformen, hvor der påtænkes anvendelse af afsnitsspecifikke ordersets. Patientens medbragte medicin kan være forskellig fra lægemidlerne i ordersets og altså kan disse ikke anvendes. Medicinering vha. OSD medfører udbredt brug af patientens egen medicin og dermed er der flere forskellige typer af lægemidler (til samme formål), som sundhedspersonalet skal have kendskab til, hvil- Møde i den Regionale Lægemiddelkomite Side 2
ket er i modstrid med RLKs holdning om snæver lægemiddelrekommandation, hvor hensigten er godt kendskab (interaktioner, bivirkninger) til få lægemidler. I forhold til nyt sygehusbyggeri jf. hospitalsplanen er logistik/medicinering vedtaget el. i fremskreden proces på de fleste hospitaler, og det traditionelle medicineringssystem med medicinrum er det mest udbredte valg; det er uvist om det hensigtsmæssigt el. ikke fx at kombinere flere medicineringssystemer indenfor samme hospital/region (personaleflyt). I forhold til Nyt NOH pågår der en analyse i forhold til stillingtagen til medicineringssystem. I analysen vil indgå viden om forskellige medicineringssystemer blandt andet TMS, dosisdispensering, OSD og anvendelse af elektroniske medicinskabe. Møde i den Regionale Lægemiddelkomite Side 3
2. Kommentarer til referat evt. opfølgning fra sidste møde. HRC/HT har jf. pkt. 7. RLK mødet d. 25. aug., tilrettet Region Hovedstadens vejledning for medicinindustriens interaktion med de kliniske afd. At RLK tilslutter sig de forslåede ændringer; herefter distribution til LIF, generikaforeningen samt parallelimportørforeningen mhp. at gøre disses medlemmer opmærksomme herpå. tiltrådt. Møde i den Regionale Lægemiddelkomite Side 4
3. Orientering. Tværregionalt forum for koordination af medicin (HRC): Der er nedsat et Tværregionalt forum for koordination af medicin. Forum havde konstituerende møde d. 6. sept. 2016, og er forankret i de fem regionale lægemiddelkomiteer. Forum har bl.a. til opgave koordinere vurdering og ibrugtagning af eksperimentel og genuint ny medicin, samt viden dele om ibrugtagning og anvendelse af lægemidler/indikationer, som ikke anbefales af KRIS/RADS (på sigt det kommende Medicinråd). DANNOAC (LØR/HRC): Hjerteforeningen og Dansk Cardiologisk Selskab ønsker at gennemføre et sammenlignende studie af de fire NOAK-lægemidler (apixaban, edoxaban, rivaroxaban og dabigatran) til behandling af atrieflimren (AF) og venøs tromboemboli (VTE). RLKs AK underudvalg har udarbejdet en indstilling til komiteen, ligesom Tværregionalt forum for koordination af medicin har gjort et fælles svarudkast på vegne af de fem regionale lægemiddelkomiteer. Overordnet hilses undersøgelsen velkommen, idet real-life sammenligning af de fire NOAKlægemidler manglende og påtrængende, men der er en række udfordringer som bør adresseres inden studiet kan få komiteernes fulde opbakning. Den sidste medicin (LØR): D. 29. nov. 2016 kl. 8:00 16:00 afholder den regionale lægemiddelkomite, Region Sjælland møde om medicinering i livets sidste fase. Arrangementet afholdes på Sørup Herregaard og RLK medlemmerne er velkommen til at deltage heri. Tilmelding via LINK. Orientering. Taget til efterretning. Endvidere orientering om status BVM funktionen ved HRC; Forsat Bispebjerg/Frederiksberg samt Herlev/Gentofte hospital som indberetter flest bivirkninger. Der foretages knap 40 indberetninger/måned på hospitalerne samlet (mål: 60). Møde i den Regionale Lægemiddelkomite Side 5
4. Lægemiddelforbrug på hospitalerne. Fremlægges af LN med baggrund i bilag. Orientering/drøftelse. Taget til efterretning. Møde i den Regionale Lægemiddelkomite Side 6
5. Antibiotika som driftsmål. Antibiotika DDD; kvalificering af overvågning: Task Force Forebyggelse af hospitalsinfektioner v. farmaceut Jonas Boel og overlæge Magnus Arpi, Herlev Hospital, har udarbejdet en tabel, der omregner WHO DDD til døgndoser, der er anbefalet i den regionale vejledning Antibiotika, dosering, forholdsregler, behandlingsrekommandationer. Tabellen skal indgå i overvågning af antibiotikaforbruget i forbindelse med beregning af data, der indgår i de regionale driftsmål. Formålet er at kvalificere overvågningen, så de anvendte justerede døgndoser afspejler det reelle forbrugsmønster og driftsmålene dermed er følsomme for ændringer i dette. De stoffer, der indgår i tabellen dækker skønsmæssigt 90 % af det samlede forbrug af antibiotika i Region Hovedstaden. Tabellen vil indgå i datadokumentationen. Monitorering af driftsmål: Som nævnt ved seneste RLK møde er der to overordnede indikatorer Indikator 1: Mængdeforbrug (DDD) af penicilliner (ATC J01C) i forhold til samlet antibiotikaforbrug (ATC J01); mål 70 %, fraset Rigshospitalet (specialfunktion), hvor målet er 35 %; Indikator 2: Samlet mængdeforbrug af antibiotika (ATC J01) per sengedag; mål 10 % reduktion. 2015 udgør baseline og indsatsen pågår 3 år tom. 2018. Disse to indikatorer kan følges/indhentes af de Lokale Lægemiddelkomiteer (LLK) el. RLK sekr. via den af Task Force Forebyggelse af Hospitalsinfektioner i Region Hovedstaden udarbejdede rapport (opdateres månedligt - LINK). Lokalt definerede mål (fx reduceret quinolon-forbrug el. lign.) kan følges lokalt fx m. hjælp fra LLK farmaceuterne. Status lokal indsats (LLK repræsentanter): Orientering. Endvidere at RLK anderkender Task Force Forebyggelse af hospitalsinfektioners arbejde med kvalfisering af overvågning af antibiotikaforbruget. Orientering taget til efterretning. RLK finder det endvidere hensigtsmæssigt, at Task Force Forebyggelse af hospitalsinfektioner overvåger antibiotikaforbruget med baggrund i klinisk meningsfyldte doseringer tilpasset forholdene i regionen. Ad status lokal indsats: KG oplyser at Rigshospitalet er i gang med at udrulle indsats som bla. har fokus på, at reducere brugen af meropenem, ciprofloxacin og linezolid mens forbrug af piperacillin/tazobactam formentlig øges. Møde i den Regionale Lægemiddelkomite Side 7
6. RADS. Implementeringer: RLK har afholdt møde vedr. ny lægemiddelrekommandation for metastaserende kolorektalcancer. Rigshospitalets repræsentant, måtte melde afbud, men der var generel konsensus på mødet om at efterleve RADS-lægemiddelrekommandation som er gældende fra november 2016. RLK har informeret Rigshospitalets Onkologiske afdelinger om den nye lægemiddelrekommandation. Ny RADS vejledning om Kronisk Spontan Urticaria skal implementeres og RLK sekretariatet foreslår at der afholdes et møde med SFR Dermatologi-venerologi inkl. allergologi om ibrugtagning af vejledningen, seponeringsstrategi samt monitorering. Monitoreringer: RLK har udført monitoreringer for G-CSF, Endokrin behandling af prostatacancer, Immunglobuliner, HIV, Hepatitis C, våd AMD, Antimykotika og Jernkelerende behandling uden bemærkninger. RLK har udført monitorering af Antipsykotika med følgende bemærkning. Forbruget i 2. kvartal har ikke ændret sig markant. Regionen efterlever stadig RADS-vejledning, men der er store forskelle mellem de forskellige psykiatriske centre. RLK har præsenteret problemstillingen for Psykiatriens Forum for Rationel Farmakoterapi i april 2016, med det resultat at RADS-efterlevelse er blevet en del af Forummets årshjul. Der er planlagt en indsats, som er datadreven, men data er endnu ikke tilgængelige. Et halvt år inde i denne indsats bliver en repræsentant fra RLK indkaldt til en præsentation af indsatsens resultat. RLK har løbende kontakt med Psykiatriens Forum for Rationel Farmakoterapi. Andet: RLK har afholdt møde med SFR Urologi ang. efterlevelse af metastatisk kastrationsresistent prostatacancer. Forbrugstal tyder på at Urologisk Klinik Rigshospitalet har lav efterlevelse. LLK Rigshospitalet er bedt om at undersøge efterlevelsen, og resultatet er at Rigshospitalets direktion afholder et møde med afdelingen. VIP vejledning om AK behandling er ændret således at alle revisioner fra RADS er indarbejdet. Rekommandationer på LMH er ændret til Innohep (tinzaparin) og Fragmin (dalteparin). Lixiana (edoxaban) nyt NOAK er tilføjet til notatet. Det hidtidige bilag hvor lægemiddelrekommandationerne for alle de 8 vejledninger var samlet i ét bilag er slettet. Nu linkes der i stedet til de enkelte RADS vejledninger. Endeligt er Notat til LLK formænd om brug af antikoagulante lægemidler i Region Hovedstaden revideret. I forbindelse med skift af rekommandation på LMH er forbruget monitoreret. Resultatet gennemgås på mødet. Orientering. Endvidere at RLK tilslutter sig at der afholdes møde m. SFR Dermato-venerologi inkl. allergologi om ibrugtagning af ny RADS vejledning for behandling af Kronisk Spontan Urticaria herunder seponeringsstrategi samt monitorering. Møde i den Regionale Lægemiddelkomite Side 8
tiltrådt. CM orienterer supplerende at stort set alle kliniske afdelinger har max. to (de fleste kun ét) lavmolekylært heparin i standardsortiment, hvilket er i tråd med hensigtserklæring fra AK underudvalg hhv. RLK. Møde i den Regionale Lægemiddelkomite Side 9
7. Sundhedsplatformen. Status siden sidst Herlev- Gentofte hospital (SWH): Orientering/drøftelse. SWH og LØR orienterede om Sundhedsplatformen. Møde i den Regionale Lægemiddelkomite Side 10
8. Nyt fra Task Force for Rationel Medicinanvendelse. Rapport om vederlagsfri udlevering af medicin: Én af de seks indsatser i Task Force for Rationel Medicinanvendelse er vederlagsfri medicin. Region Hovedstadens Apotek har på vegne af Task Force udarbejdet en analyse som belyser kvaliteten i udlevering (dokumentation, opfølgning mv), omfang og anvendelse, herunder spild, af vederlagsfri medicin på regionens hospitaler. Analysen er sammensat af tre dele: 1) Spørgeskemaundersøgelse, fremsendt til alle regionens ambulatoriesygeplejersker (som belyser kvaliteten i udleveringen, dokumentation opfølgning på forbrug mv.), 2) Analyse af datatræk af medicinindkøb (som belyser omfanget af forbrug af vederlagsfri medicin) samt 3) En spildanalyse (som for udvalgte afdelinger viser mængden af medicin indleveret til destruktion i ambulatoriet). Rapporten viser, at der årligt udleveres vederlagsfri medicin fra regionens ambulatorier for ca. 1,5 mia. kr., samt at der er et forbedringspotentiale indenfor kvalitetssikring, dokumentation af udlevering af vederlagsfri medicin og nedbringelse af spild på regionens ambulatorier. Fx viser analysen af der i en periode på 16 uger blev kasseret medicin for knap 40.000 kr. per uge på ét ambulatorium. Rapporten vedr. vederlagsfri medicin blev præsenteret og drøftet på task force møde d. 19. september 2016. Nedenfor er en opsummering af drøftelsen i punktform: 1. Patienter og hospitalspersonale kan med fordel gøres bevidste om priser på dyre udleverede lægemidler her kan det være relevant at indlede dialog med politikere og patientforeninger om, hvordan emnet kan kommunikeres til patienterne på en respektfuld måde. 2. Forsøgsordning, hvor en sygeplejerske eller farmakonom varetager al udlevering af vederlagsfri medicin til et ambulatoriums patienter. Følgende initiativer overvejes: 2.1. Om telefonkonsultationer med opfølgning på tidligere udleveret medicin og compliance kan reducere spild. 2.2. Hvordan patienten ved besøg på ambulatoriet kan opfordres til at tage tidligere udleveret medicin med, så beholdningen kan indgå i beregningen af, hvor meget, der skal udleveres frem til næste kontakt. 2.3. Om det er muligt at sende medicin på baggrund af en telefonkonsultation til borgere, som bor langt fra hospitalet 3. Det kan overvejes, om udlevering af medicin kan ske fra Almen Praksis. 4. Det bør være en regional beslutning, hvor lang tid, man må udlevere medicin til. Dette skyldes, at når hospitalerne skal spare, er det tidligere sket ved at skære i antallet af sygeplejersker, hvilket medfører længere tid mellem patienternes ambulatorie kontrol. Dette kan give øgede udgifter i Møde i den Regionale Lægemiddelkomite Side 11
forhold til øget medicinspild grundet uventede ændringer i behandlingen, som afregnes 80 % til regionen 20 % til hospitalet. 5. Apoteket kan have større fokus på at varsle hospitalerne om kendte fremtidige prisfald i god tid. Patienterne bør i månederne op til et lægemiddels patentudløb og op til at en ny RADS vejledning træder i kraft få udleveret medicin til en kortere periode (svarende til tiden til det forventede patentudløb) og få en ny tid i ambulatoriet med henblik på skift af medicin. 6. Undersøge mulighederne for at tage medicin retur fra patienter med henblik på udlevering til en anden patient. Dette kunne fx omfatte ubrudte blisterpakninger og hele pakninger. 7. Fokus på bedre og mere systematisk dokumentation af udlevering af medicin og på compliance. 8. Rapporten viser, at der udleveres vederlagsfri medicin for ca. 1,5 mia. kr. i regionen. Der blev afsendt i alt 2416 spørgeskemaer med en svarprocent på 52 %. I undersøgelsen svarer 38 % af sygeplejerskerne at de sjældent eller aldrig følger op på patientens anvendelse af tidligere udleveret medicin. Derfor bør der gøres en indsats for at sikre sygeplejerskernes fokus på medicinspild generelt, men også en særlig indsats for de meget omkostningstunge specialer. 9. Anbefaling om, at patienterne medbringer den vederlagsfri medicin under indlæggelse. Her kan erfaringer fra apotekets projekt vedr. One-stop Dispensing evt. inddrages. Videre proces: Anbefalingerne som følge af rapporten forventes forelagt på Forum for Kvalitet (møde d. 10. november) og herefter Koncernledelsen (hospitalsdirektører og center direktører, dato ikke fastlagt). Indstilling v. LA (TF): Rapporten om vederlagsfri udlevering af medicin forelægges den Regionale Lægemiddelkomité med henblik på drøftelse af mulighederne for optimering af kvaliteten i udleveringen, herunder reduktion af spild og dette med afsæt i pkt. 1 9 i sagsfremstilling (noter fra TF drøftelse). Hvordan kan apoteket hhv. de lokale lægemiddelkomitéer anvende rapportens anbefalinger, og hvilke initiativer kræver en fælles regional indsats? RLK finder overordnet de beskrevne forslag/initiativer interessante, men også at disse bør konkretiseres yderligere. Endvidere bør afdækkes hvad der kan understøttes af Sundhedsplatformen. Task Force for rationel medicinanvendelse gør dette ved næste møde med eksplicit indstilling til RLK Forum for Kvalitet. KG orienterer at i og med størstedelen af udgifterne til udlevering af medicin sker i regi af Rigshospitalet, kan der formentlig arbejdes med rationalisering. Bla. foretages et pilotprojekt om udlevering af HIV medicin. Møde i den Regionale Lægemiddelkomite Side 12
9. Evt. PÅ LÆGEMIDDELKOMITEMØDET DMII møde d. 24.nov. 2016: RLK drøftede med baggrund i en konkret henvendelse om der skal åbnes for deltagelse af repræsentanter fra Medicinindustrien (MI) ved mødet om farmakologisk behandling af DMII d. 24. nov. RLK vedtog at dette er i orden betinget af, at deltagere ansat i Region Hovedstaden har fortrinsret, men at interessenter fra MI er velkomne til at besætte evt. overskydende pladser. Tilmelding efter først til mølle princip via rlk@bbh.regionh.dk. Møde i den Regionale Lægemiddelkomite Side 13