Kompendium i Voksenpsykiatri Gregers Wegener 1994 MR-Forlag Universitetsparken Århus Universitet
2 Forord Nærværende kompendium er et forsøg på at koncentrere nogle væsentlige begreber fra voksenpsykiatrien. Kompendiet læner sig meget op ad lærebogen Klinisk Psykiatri, Munksgaard 1994 samt ICD-10 - flere referencer er gjort direkte hertil. Jeg er således de pågældende kapitlers forfattere tak skyldig. Jeg har prøvet at trække de væsentligste træk frem omend mange begreber kan synes ufuldstændigt behandlet (fx psykofarmakologien). Forbedringer eller rettelser til kompendiet modtages med tak på MRkontoret. God læselyst. Gregers Wegener, december 1994 FORORD...1 AKUTTE FORBIGÅENDE PSYKOSER...3 NEUROSER/PERSONLIGHEDSFORSTYRRELSER...5 AFFEKTIVE TILSTANDE...11 PARANOIDE TILSTANDE...16 SCHIZOFRENE TILSTANDE...18 DELIRIUM, AKUT ORGANISK PSYKOSYNDROM...24 DEMENS - KRONISK ORGANISK PSYKOSYNDROM...28 ALKOHOL, MEDICIN, STOFMISBRUG OG AFHÆNGIGHED...33 RETSPSYKIATRI...38 DIAGNOSTIK VED PSYKIATRISKE LIDELSER :...42
3 Akutte forbigående psykoser Akutte forbigående psykoser (F23) er en række akutte, som regel korterevarende psykoser uden organisk baggrund. Disse er tidligere blevet betegnet reaktive (psykogene) psykoser. Dissociative forstyrrelser, mekanismer ved psykoser : tab i evne til at integrere hukommelse, følelser og løbende oplevelser til adekvat bevidsthedsindhold -> nedsat dømmekraft og relevant handling -> selektiv amnesi -> akut stressreaktion/belastningsreaktion Disponerende : udmattelse individuel sårbarhed copingevne -> pt er handlingslammet, emotionslammet -> autonom (sympatisk) hyperaktivitet -> dissociativ stupor -> dissociative hallucinationer -> dissociativ amnesi/fugue -> akut polymorf psykose -> tematiseret distraktibilitet -> Ganserfænomenet (F44.80) Generelt : akut indsætten af psykotiske symptomer inden for 1-2 uger vrangforestillinger hallucinationer uforståelig eller usammenhængende tale perceptionsforstyrrelser afvigende fra vanlig adfærd ingen tegn til organisk ætiologi/affektiv lidelse eller psykoaktivt stof rådvildhed og forvirring ikke så udtalt desorientering i egne data/tid og sted som ved delirium sædvanligvis fuld remission indenfor kort tid (dage -> måneder) varer tilstanden ved -> diagnoseændring tilstanden kan være forudgået af akut traume/stress, sædvanligvis inden for de sidste 1-2 uger Typer : Akut Polymorf psykose (non schizofreniform) (F23.0) kaldes også cycloid psykose karakteriseret af hallucinationer vrangforestillinger perceptionsforstyrrelser symptomerne forandrer sig hastigt (dag-dag/time-time) og varierer stærkt kaotisk emotionel tilstand, skiftende intensitet med lykke/extase - angst/irritabilitet karakteristisk polymorft præg forvirring; person eller stedforveksling udtalt øget/nedsat motilitet ingen fremtrædende schizofrene symptomer virker mere emotionel, teatralsk og udadvendt end ved schizofreni Akut polymorf schizofreniform psykose (F23.1) Ustabilt billede som ved Akut polymorf psykose (F23.0) Endvidere indeholder tilstanden i størstedelen af tiden schizofrene symptomer
4 Akut schizofrenilignende psykose (F23.2) relativt stabile psykotiske symptomer opfylder diagnosekriterierne for schizofreni, dog er varigheden mindre end én måned intet polymorft præg hallucinationer vrangforestillinger uforståelig/usammenhængende tale svækket opmærksomhed/mistydning vedvarer tilstanden skal diagnosen ændres til schizofreni (F20.x) Akut paranoid psykose (F23.3) stabile vrangforestillinger/hallucinationer ikke schizofrenilignende forfølgelsesforestillinger selvhenførelsesforestillinger vedvarer tilstanden skal den omdiagnosticeres til paranoid psykose (F22.x) Induceret Psykose (Folie à deux) (F24) deles af to eller flere personer tæt emotionel binding den ene lider af en genuin psykisk lidelse hos den anden ses inducerede vrangforestillinger diagnose bør kun stilles når induktor og inducee er ubeslægtede ved separation bliver inducee oftest normal Differentialdiagnoser : Akutte organiske psykoser epilepsi toxiske psykoser abstinenstilstande fysiske traumer schizofreni (diagn: anamnese, prodromer, debut, varighed) kronisk paranoid psykose (diagn: anamnese, prodromer, debut,varighed) affektive lidelser (diagn: tilstedeværelse af affektive komponenter) Medikamentelt Neuroleptika højdosis middeldosis lavdosis Neuroleptika (lavdosis) og Benzodiazepiner ETC
5 Neuroser/personlighedsforstyrrelser Neurosers opdeling og definition efter gammel tradition. Der gøres opmærksom på at neurosebegrebet ikke eksisterer i ICD-10. Opdeling : Angstneurose Tvangsneurose Hysterisk neurose Generelle Neurosesymptomer/karakteristika : Intakt realitetssans og realitetstestning Sygdomserkendelse, ikke sygdomsindsigt stor primærgevinst sekundærgevinstøgen specifikke forsvarsmekanismer afspejles i karaktertræk autoplastisk reaktionsform symbiotisk valg af partner (levevis) lever ofte hæmmet med deres neurose intrapsykisk konflikt (ml Jeg og driftsimpulser) snæver binding til forsvarsmekanismer mange forsvarsmekanismer aktive på en gang reaktionsdannelse (mobilisering af modsatte følelser end de egentlige) antiaggressiv adfærd -> karakterneurose, som ved stress -> symptomneurose intellektualisering (følelser "tænkes" -> rigiditet, ingen spontanietet etc) emotionalisering (idyllisering af alting, ingen virkelighedsfornemmelse, hysteri Neurosetyper, overført til ICD-10 (med enkelte elementer fra ICD-8) Angstneurose = Generaliseret angst (F41.1) Angst, ikke begrænset til særlige situationer/omstændigheder somatiske symptomer (-> appel til omgivelser) hjertebanken, åndedrætsbesvær, nervøsitet, muskelspænding, svedtendens, mavesmerter, svimmelhed mfl. bekymring om nærtstående skal rammes af sygdom ofte ond cirkel: Angst -> angst for angstanfald ->.. -> social isolation optræden af fobi (med karakterneurotiske træk) Karakterneurose bag generaliseret angst (forudsætningen for opståelsen af en symptomneurose)(=ængstelig personlighedsstruktur (F 60.5)) Antiaggerssiv adfærd (angst for situationer med vrede) eridofob adfærd psykodynamisk : stor primærgevinst (= ingen angst) ofte sekundærgevinst (sygdomsadfærd -> omsorg) appel til omgivelser menes opstået under opvæksten sygdomserkendelse ingen indsigt i egne fortrængte problemer Differentialdiagnoser : grænsepsykose (som dog er mere ustabil end karakterneurose dårligere primærgevinst, ingen/ringe sekundærgevinst) depression (ingen tilgrundliggende karakterneurose) krisereaktion (diagnosticeres på udløsende traume) Demens (diagnosticeres på organisk anamnese)
6 psykoterapi psykoanalytisk psykoanalytisk psykoterapi Gruppeterapi medikamentel Benzodiazepiner Buspiron Tvangsneurosen = Obsessiv-Kompulsiv tilstand (F42) Obsessioner tvangshandlinger stereotyp adfærd som gentages igen og igen ikke behagelige eller nyttige skal forhindre udefrakommende usandsynlig begivenhed ofte angst Kompulsioner tvangstanker idéer, tankebilleder/indskydelser i pt's bevidsthed på en stereotyp måde næsten altid pinagtige og generende tanker, prøves ofte afvist ofte angst pt erkender ofte det irrationelle i denne adfærd vil pt modstå tvangsfænomenerne forstærkes angsten Karakterneurose (tvangspræget personlighedsstruktur (F60.5): intellektualisering, isolering, reaktionsdannelse overblik forsvinder pga intellektuel form og tiden det tager nedsat følelsesudbrud, rigiditet isolering -> koncentrering omdetaljer aggressioner -> fornuft detaljeret person, pertentlig, formel stædig opstået i udviklingsfasen (2-3 år) Differentialdiagnoser : Grænsepsykose (her er der svag primærgevinst, ofte åbne emotioner) Depression (her er der ofte ledagende affektive tegn, ingen præmorbid karakterneurose) medikamentelt Benzodiazepiner antidepressiva psykoterapeutisk div. psykoterapi Hysterisk neurose = Dissociative tilstande eller forstyrrelser (F44) Somatoforme tilstande (F45) konvertering af psykisk symptom til legemelig sygdom tab af normal integration ml. erindring, identitetsbevidsthed, umiddelbare sanseoplevelser og beherskelsen af legemelig motorik formodes fremkaldt af psykiske faktorer tidsmæssig ofte forbundet med traumatiske påvirkninger, uløselige og utålelige problemer repræsenterer ofte pt's opfattelse af udseende af somatisk sygdom somatisk undersøgelse bekræfter ikke tilstedeværelse af sygdom somatisk undersøgelse viser tegn på funktionstab kan medføre somatisk overbehandling Karakterneurose (Histrionisk personlighedsstruktur (F60.4) emotionalisering idyllisering, antiintellektuel misforhold ml. ydre facade og indre følelser (ingen dybde i de viste følelser) Differentialdiagnose :
Grænsepsykose (her skiftende personlighed) Depression, agiteret depression (mangler karakterneurose) somatiske sygdomme psykoterapi Fobiske tilstande (F40) Forstyrrelser hvor angst optræder i veldefinerede situationer som ikke indeholder reel fare pt undgår disse situationer, eller udholder dem med angst bekymringen går ofte på enkelte forhold blive sindssyg, hjerteslag, miste kontrollen etc. tanker om fobi -> forventningsangst fobisk angst og depressioner optræder ofte sammen generelkle typer : Agorafobi (F40.0) frygt for at forlade hjemmet frygt for at færdes alene frygt for at være sammen med andre (social fobi) Social fobi (F40.1) frygt for opmærksomhed/kritik ofte lav selvagtelse kan blive til panik Andre fobier, knyttet til særlige situationer (F40.2-9) adfærdsterapi Personlighedsforstyrrelser : Normale forsvarsmekanismer (jf psykodynamiske tradition): Mature Anticipation humor supression sublimering Neurotiske reaktionsdannelse intellektualisering og rationalisering emotionalisering forskydning fortrængning Immature benægtelse projektion projektiv identifikation splitting Generelle ting ved personlighedsforstyrrelser : ikke sygdom ikke beskadigelse eller anden affektion af hjerne ikke anden psykisk lidelse inddrager adskillige af personens områder, næsten altid forbundet med subjektive og sociale vanskeligheder Paranoid personlighedsstruktur (F60.0) forventer at blive forulempet overfølsomher overfor nederlag og afvisning ruger over fornærmelser mistroisk 7
mistydning af neutrale eller venlige handlinger sygelig jalousi overdreven følelse af eget selvværd udtalt selvhenførelsestendens mistror loyalitet fra andre ingen humoristisk sans Differentialdiagnoser : paranoide/psykotiske tilstande (her er ofte psykotiske vrangforestillinger psykoterapi psykoterapi med henblik på at dæmpe pt gemyt vise respekt/have overblik over situationen have autoritet Schizoid personlighedsstruktur (F60.1) tilbagetrækning fra andre personer henfald til autistisk tænkning almen uløstbetoning emotionel kølighed og fjendtlighed, affektafladninf stærke emotioner føles, men vises sjældent nedsat evne til at udtrykke følelser indifference ml. ros ig kritik ringe seksuel interese soloaktiviteter foretrækes (matematik, astronomi etc) optagethed af introskektion og fantasi manglende interesse for venskab og fortrolighed manglende situationsfornemmelse Differentialdiagnoser : Schizofreni/schizotypi schizofreni (ofte åbne vrangforestillinger/hallucinationer, psykotiske episoder schizoid væremåde -- schizofreni schizotypiske tanker -- schizofreni psykoterapi Dyssocial Personlighedsstruktur (F60.2) - tidl. psykopati alloplastisk reagerende, udadreagerende tilbøjelighed manglende hensyntagen/ansvar for sociale forpligtelser grov ligegyldighed over for andres følelser manglende evne til at fastholde kontakt med andre lav frustrations- og aggressions-tærskel (-> irritabel og aggressiv) manglende evne til at føle skyld, påvirkning af erfaringer incl. straf bortforklarings og udadprojektionstendens pædagogisk støtte og grænseplacering; sjældent kurativ Emotionelt ustabile personlighedsstruktur (F60.3) Opdeles i to typer : Typus impulsivus : tendens til at handle impulsivt og uoverlagt uberegneligt humør affektlabilitet, eksplosion (manglende evne til at styre affektudladninger) tendens til stridbarhed, især v. impulsfrustration Typus limitaris (borderline) ovenstående plus flg: forstyrret og usikker identitetsfølelse tendens til intense og ustabile forhold til andre 8
udtalt tendens til at undgå at blive ladt alene tendens til selvdestruktivitet kronisk tomhed Differentialdiagnoser : andre personlighedsforstyrrelser lavdosis neuroleptika + Jeg-støttende terapi antidepressiva ved depression + Jeg-støttende terapi MAO Karbamazepin Histrionisk personlighedsforstyrrelse (F60.4) overfladisk labil emotionalitet dramatisering teatralsk optræden, overdrevne følelsesudbrud suggestibilitet spændings og opmærksomhedssøgende adfærd pseudoseduktivitet overdreven optagethed af udseende og tiltrækningsevne konstant søgen efter anerkendelse egocentreret manglende hensyn til andre, kan være løgnagtig Differentialdiagnoser : hysterisk karakterneurose (ofte mere autoplastisk) grænsepsykose (mere psykosenær) Gruppeterapi pt kan være afledende med falsk indsigt for at dække over virkelige problemer Tvangspræget personlighedsstruktur (F60.5) indre usikkerhed, tvivl overforsigtighed oversamvittighedsfuld, perfektionisme overdreven ordenssans, optagethed af detaljer overdreven præstationstrang rigiditet, stivhed kontrollerende overfor andre stædighed optræden af påtrængende og uvelkomne tanker/tilskyndelser (danner ved forstærkning grundlag for obsessioner/kompulsioner) ofte forudsigelig psykoterapi/neurosebehandling Ængstelig personlighedsstruktur (F60.6) angst for kritik, afholder pt fra noget selvstændigt mindreværdsfølelse tendens til følelse af afvisning og kritik i sociale sit. pt undgår sociale sammenhænge udbredt ængstelse og anspændthed tilbageholdenhed overfor andre ved usikkerhed om forhåndsaccept begrænset livsudfoldelse pga bekymring om fysisk sikkerhed vedholdende stræben efter anerkendelse og følelsesmæsig varme Differentialdiagnoser : angsttilstande schizoide tilstande Behandling 9
10 neurosebehandling Dependent personlighedsstruktur (F60.7) udtalt passiv afhængighed af andre overladen af beslutninger til andre underordner sig personer som de er afhængige af følelse af hjælpeløshed, frygt for at blive forladt passiv eftergivelighed for andres ønsker/forventninger begrænset evne til at træffe dagligdags beslutninger uden kraftig støtte snakken andre af efter munden påtager sig ubehagelige ting for at blive populære overfølsomme for kritik Neurosebehandling Anden specifik forstyrrelse af personlighedsstruktur (F60.8) Narcissistisk personlighedsstruktur grandiøse oplevelser ringe selvindsigt kritik -> raseri egne problemer føles unikke, forventer positiv særbehandling optaget af fantasier om magt, succes og skønhed bliver let misundelig manglende indføling i andres forhold har en indre usikkerhed, som holdes nede med de grandiøse forestillinger, egodyrkelse etc. kræver konstant opmærksomhed Differentialdiagnoser histrione personlighedsstruktur psykoterapi Passiv-aggressiv personlighedsstruktur vrede tæt på overflade stædighed, obstruktion, manglende effektivitet tilsyneladende venlighed langsomtarbejdende udsætter arbejde, arbejder langsomt misligholder aftaler -> undskyldende bagefter (glemt) fornærmet over gode råd obstruerer andres arbejde kritiserer med urette autoriteter tror sig selv bedre fungerende end det opfattes af andre Differentialdiagnoser : depression som neurose
11 Affektive tilstande Definition : En række lidelser hvis stemningsleje afviger patologisk fra det for personen habituelle, en forskydning af den emotionelle tonus - "grundstemningen". Unipolært: Mani Depression * * * * * * * * * * Normale Stemningsudsving Dysthym personlighed Dysthymi Unipolært syndrom Bipolært * * * * * * Mani * * * * Depression * * * * * * * * * * Kernesymptomer : Depression : Det forsænkede stemningsleje Nedsat energiniveau Nedsat aktivitetsnuveau Mani : Det løftede stemningsleje Øget energiniveau Øget aktivitetsniveau Normale Stemningsudsving Opdeling ifølge ICD-10 Depressiv episode Enkeltepisode (F32) tilbagevendende episoder (F33) Bipolær affektiv lidelse (F31) Mani (F31.0 - F31.2) Depression (F31.3 - F31.5) Blandet (F31.6) Kronisk affektivt syndrom (F34) Dysthymi (F34.1) Cyclothymi (F34.0) Personlighed Cyclothym Cyclothymi Bipolært syndrom
12 Klinik : Episodiske forløb : Depressiv episode (F32 og F33). Både Depressiv enkeltepisode og tilbagevendende episoder Det forsænkede stemningsleje manglende udstråling - gråhed tomhed glædesløshed håbløshed evt dissimulering og benægten overhøflig adfærd Negativt tankeindhold opdeles i efter tankeindhold : tanker om nuværende situation (rådvildhed om tænkte forsømmelser -> angst) tanker om fremtiden (fremtiden er formørket, bliver aldrig rask -> suicidum, drab på nærmeste) tanker om fortiden (bebrejdelse af fortidige forseelser -> straffen (=depressionen) er velfortjent) vrangforestillinger hypokondre nihilistiske selvhenførelsesforestillinger forfølgelsesforestillinger hørelsesehallucinationer illusionære oplevelser Symptomer psykomotorisk hæmning (der kræves ekstra energi for at bestride rutineopgaver) latenstid (hukommelse føles lammet) mimikfattigt attitude depressiv stupor mutisme slap muskulatur (mods. v schizofreni) agitation (indre rastløshed) øget psykomotorisk aktivitet (pt er pillende og urolig) medfører ofte øget suicidalrisiko suicidale tanker og adfærd (slippe ud) emotionel distance angst (afledt af negativt tankeindhold) tvangsfænomener fysiske symptomer (episode med melankoliforme træk) søvnforstyrrelser, nedsat søvnlængde og dybde, afbrudt søvn, følelse af uendelig træthed, overfladisk søvn hyposalivation obstipation nedsat tåresekretion ændret døgnrytme (aftenlysning) manglende appetit og vægttab (også omvendt) seksuelle forstyrrelser dys/amenoré hos kvinder før menopausen maskeret depression (kernesymptom mindre fremtrædende) somatogene depressioner (sek. til somatisk sygdom) Seasonal affective disorder (SAD - ikke i ICD-10) Manisk episode (én eller flere) (F30 og F31.0-2) Det løftede stemningsleje opstemt optimistisk
13 lattermild og medrivende manipulerende, irritabel og utålmodig kan under behandling udvikle sig til depression (derfor klassificeresmani altid som bipolær) Øget selvværdsfølelse overdrevne forestillinger om egen formåen grandiose forestillinger vrangforestillinger af stemningssynton/kongruent karakter psykotiske symptomer (stemningsdystone/inkongruente forfølgelsesforestillinger/hallucinationer påskyndet associationsforløb (idérig og engageret) livlige associationer og tankeforstyrrelser Fysiske symptomer (kan føre til delirøse tilstande) nedsat søvnbehov (nedsat søvntrang) motorisk hyperaktivitet nedsat behov for fast føde øget seksuel aktivitet skelnen ml : hypomani (F30.0) lettere opstemthed, øget energi og aktivitet, følelse af velvære, fysisk og psykisk effektivitet, overmodig adfærd. øget udadvendthed, snakkesagelighed, familiaritet, seksualitet, nedsat søvnbehov ikke forstyrrende for arbejdsevne/funktionsniveau sædvanligvis ingen hallucinationer/vrangforestil. subform for mani mani uden andre psykosesymptomer (F30.1) mani med andre psykosesymptomer (F30.2) med stemningskongruente psyk. sympt(f30.20) med stemningsinkóngruente psyk. sympt. (F30.21) Bipolær affektiv lidelse (F31) indeholder både maniske og depressive episoder sædvanligvis bør debuterende mani i langtidsforløbet klassificeres her, da prognose ofte viser sekundære depressive episoder Kroniske forløb : Dysthymi (F34.1) langvarig forstemthed med præg af resignation, evt irritabilitet og bitterhed symptomer minder om depression, men berettiger ikke til diagnosen, periodisk depression af varierende grader (F33.x) tilstanden rummer ikke væsentlig suicidalfare Cyclothymi (F34.0) vedvarende stemningsuligevægt, med hyppige depressive og hypomane episoder Ingen af symptomerne berettiger til diagnosen bipolær affektiv lidelse (F31.x) eller depressiv sindslidelse (F33.x) sædvanligvis familiært optrædende ofte mosbrug af alkohol og sedativa i forstemthedsfaserne senere udvikling af bipolær affektiv lidelse (F31.x) er hyppig Differentialdiagnoser : Depression angsttilstande, specielt generaliseret angst og angst i dissociative personlighedsforstyrrelser, da der her er tilstedeværelse af modløshed og forstemning Fobiske tilstande og tvangstilstande schizofreni kan debutere med depressivt billede (diagnose stilles på de anhedone træk og uindfølelig tankegang)
Demens (spc pt > 40 år, diagnose på manglende depressiv forstemning ved demens somatiske lidelser hypothyreose occult cancer anæmi misbrug af aklohol/sedativa organiske hjernesyndromer (fx postinfektiøs) Mani eksaltationsfaser af anden natur schizofren (hebefren) eksaltation (diagn: affektiv komponent, vredladenhed og euforisk opstemthed mangler hos schizofrene centralstimulantia (diagn. urinanalyse/anamnese) organiske hjernelidelser fokale epilepsitilstande (spc temporallaps) (diagn: EEG) encephalitis thyreotoxikose hypoglyckæmi 14 Ætiologi : Psykosociale stressfaktorer højere incidens af svære psykotraumer Biologiske teorier genetiske forhold (familiær ophobning) Transmitterteorier Aminteorien Amin i synapsespalterne er nedsat ved depression, øget ved mani ændrede forhold omkring NA, DA og 5-HT Andre transmittersystemer sammenhæng ml. øget Acetylcholin mængde og depression, omvendt ved mani dysfunktion i GABA-neuronerne (farmaka øger GABA'erge funktion) Endokrine forstyrrelser ændringer i CRF,TRH,TSH,GH,somatostatin,melatonin prolaktin, ADH,VIP,CCK,NPY (der findes flere) lokalisationsteorier venstresidige frontotemporale og højresidige parietooccipitale læsioner -> depression højresidige frontotemporaler og venstresidige parietooccipitale læsioner -> Mani funktionelle billeddannelseteorier (bl.a. ovenfor) PET og SPECT gennemblødning og metabolisme i de cortikale områder er nedsat under depression og forhøjet under mani sideforskelle (se ovenfor) formodentlig svigt i samspillet ml. aktiviteten i de limbiske områder og de cortikale regioner Psykologiske modeller psykoanalytisk teori tab i barndom -> senere udvikling af depression Adfærdsteorier depression udvikles hos person med manglende sociale færdigheder Kognitive teorier skema indeholdende automatiske tanker bestemmer hvordan stimuli opfattes. Hos depr. medfører skemaet et negativt syn på sig selv, verden og fremtiden (den kognitive triade) Locus of control indlært hjælpeløshed separationsmodel Sammenfattende om ætiologi :
15 De affektive tilstande følger diathese-stress princippet. En tilgrundliggende vulnerabilitet er forudsætningen for udvikling af sygdom. Psykosocialt stress fører da til affektiv lidelse (fig 7-3 p 158) Medikamentel : Aktuel depressiv episode : grundig anamnese (leverlidelser, glaucoma, hormonelle forstyrrelser, epilepsi, kardiovaskulære lidelser) effekt opnås først efter 4-6 uger TCA (lette til middelsvære depressioner) plasmamonitorering efter 5xT½ MAO-I irreversible (lette til middelsvære depressioner) stort interaktionspotentiale MAO-I reversible (lette og middelsvære depressioner,hvor TCA ikke tåles) Selektive serotonin-reuptake hæmmere (SSRI) (lette og middelsvære depressioner, hvor TCA ikke tåles) sjældent bivirkninger ETC (svære depressioner, hvor intet andet tåles eller har effekt) somatisk udredning indledningsvis Aktuel manisk episode Grundig anamnese Neuroleptika valget afhænger af pt. tilstand (høj,middel eller lavdosis) foretrækkes ofte ved voldsom uro Neuroleptika og benzodiazepin i komb (færre biv) Lithium (ofte langsomtindsættende) Carbamazepin, valproat, klonazepam Vedligeholdelsesbehandling Depressiv episode behandling i 6-12 mdr, gradvis aftrapning Manisk episode behandling i 1-2 mdr, gradvis aftrapning Profylakse Bipolære episoder profylakse med lithium ved første episode, når debut er mani ved depression behandles i 1-2 mdr, hvorefter der aftrappes, da tilstanden kan konvertere til mani Psykoterapeutisk : Professionel støttende kontakt alle former for affektive lidelser intensivt struktureret samtaleterapi kun i beh. af lette til moderate depressioner suicidalrisiko kan fremmes ved afdækkende terapi Fysiske behandlingsmetoder Lysbehandling effektivt ved SAD Søvndeprivation
16 Paranoide tilstande Fælles for de paranoide tilstande er tilstedeværelsen af vrangforestillinger. Fundamentalt er beskyttelsen af egen autonomi. Generelt : Vrangforestillinger ikke noget schizofrent særpræg ingen autisme ingen formelle tankeforstyrrelser ingen svære affektforstyrrelser ikke en affektiv tilstand ikke organisk betinget ætiologi se endvidere paranoide personlighedsforstyrrelse (F60.0) Vrangforestillinger oftest persekutoriske tilknyttet skamfølelse; man har ikke levet op til andres forventninger ofte selvhenførende pga angst for blottelse/skam basale mekanismer er projektive (er en eksternalisering af egne tanker), en beskyttelse af egen autonomi, en forstærkelse af pt's defensive, forsvarsberedte attitude overfor andre frygt for underkastelse vrangforestillingerne erstatter en virkelighed med en anden, arten af denne erstatning er et produkt af pt's livshistorie, uddannelse, aktuelle livsomstændighed, kognitive stil, oplevelsesmåde og følelsesbehov. personlig usikkerhed, frihedsbegæring, isolation, fremmedgørelse -> paranoid udvikling fremmende faktorer -> forfølgelse Alderdom (social isolation, hjælpeløshed) sansedefekter emigrant- og flygtningestatus politisk forfølgelse Tilstande Paranoia (F22) tre typer Persekutoriske hypokondriske masochistiske aggressive monotematiske enkelt oplevelse -> stor indflydelse på pt tilstand med snigende udvikling af et sæt velsystematiserede (logisk sammenhængende) vrangforestillinger (ses ikke altid ved schizofreni) varighed er mindst 3 mdr. ingen formelle tankeforstyrrelser ingen personlighedsmæssig disintegration ingen autisme ingen svære affekt forstyrrelser ingen hallucinationer udvikles ofte på baggrund af den paranoide personlighedsforstyrrelse (F60.0) pt fremtræder garderet, mistroisk, rethaverisk, vigilant, bedrevidende eller fjendtlig, ingen schizofrene affekter, pt vil gerne overbevise samtalepartneren kontakt med omverdenen er bevaret trods vrangforestillingerne vrangforestillinger er ofte persekutoriske vrangforestillingerne er ofte grandiøse (pt er værd at forfølge) idéer kan være externaliseret til en anden person
17 ofte lange retslige forløb Differentialdiagnoser : Schizofreni (her er der autistiske træk, personligheds disintegration, formelle tankeforstyrrelser, hallucinationer (som er uorganiserede og ikke sammenhængende), samt vrangforestillinger med bizart præg)hebefren schizofreni er kognitiv modpol hysteriske, somatoforme, psykosomatiske lidelser (kan ligne hypokonder paranoia) Medikamentel Neuroleptisk behandling kan være indiceret ved uro og spændinger, dårlig effekt på vrangforestillingerne psykoterapi man skal udholde pt's beskyldninger Somatisk begrænsning af somatiske undersøgelser
18 Schizofrene tilstande Schizofreni Schizotypi Schizoid... Normal...* * *... Schizofreni (F 20) : Definition : En psykotisk tilstand, kendetegnet af fundamentale og karakteristiske forstyrrelser af tænkning (formelle tankeforstyrrelser) og perception; af inadekvat affladet affekt, samt klar bevidsthed med udtalte kontakt og kommunikationsforstyrrelser med omverdenen. Epidemiologi : prævalens ½ % incidens 1-4/1000 sygdomsrisiko 1 % debut : 20-25 år kønsratio : 1:1, dog har K en bedre prognose Klinik : Samtlige psykopatiske fænomener kan optræde, også dem der markerer andre psykiske lidelser (angst, depression, eksaltation, anoreksi, tvangssymptomer, neurose etc.) Grundsymptomer (patognomoniske), er expressive/kommunikative (kan iagttages: Autisme ( tilstanden kan betragtes som en forstyrrelse i pt's oplevelse af verden, jfr. den "firedelte verdensstruktur" (Jeg-Den anden-omverdenen-intersubjektivitet)). defekt prækonceptuel samklang mellem omverdenen og pt. manglende evne til at skelne mellem relevante og irrelevante tanker ingen situationsfornemmelse både på affektive og kognitive område perplexitet (pt. har en fornemmelse af at være ude af stand til at takle bestemte situationer) Ambivalens, dvs en sameksistens af modsatrettede følelser og impulser på samme tid -> pinagtigt for pt Autistiske træk : social isolation dårlig emotionel kontakt tab af nuancerede følelser følelsesmæssig ligegyldighed og afstumpethed følelser som er inadekvate i situationen ulogisk og privat/idiosynkratisk tænkemåde forandret hieraki for må l og værdier i livet manglende tilbøjelighed til at lade sig påvirke af andres indflydelse Affektforstyrrelser (mangl. afstemning ml. affekt og kommunikationens indhold (defekt affektmodulation) apati (tab af følelser) anhedoni/hypohedoni (tab af glæde og lyst) selvmutilerende tanker/handlinger defekt ml. indhold af kummunikeret og affektive ekspression flad ekspression inadekvat ekspression (parathymi) disorganiseret ekspression (paramimi) stemmemodulation
19 prodromer = tankemylder Formelle tankeforstyrrelser (*), dvs en ændring i pt's tankemåde, ikke i indholdet af tankerne terminologi (begreberne er overlappende) vaghed (uskarp begrebsafgrænsning) synkretisme (alt for generelle begreber) tangentialitet (svaren-forbi på spørgsmål) inkohærens (ordsalat, nedbrudt sætningskonstruktion) Fusion (begrebssammensmeltning) betydningsglidninger/metonymier (privat anvendelse af eksisterende ord) Neologismer (ordnydannelse) Pars-pro-toto (begrebsækvivalens på basis af enkeltdetalje) symbolisme (privat anvendelse af symboler) Autistisk logik (idiosynkratisk, privat logik) konkret tænkning (manglende evne til abstraktion) afsporet tænkning (uklare overgange mellem talesekvenser) Circumstantialitet (omstændelig fremstilling) manieret sprog (opstyltet, kringlet sprog) Basissymptomer (afspejler pt.s indre oplevelser,kan ikke iagttages direkte). Der er ingen psykotisk dybde, men de kan være psykosenære. Betragtes som elementære og forbundne med patofysiologi : Ich störungen (*) (Defekt syntetisk "Jeg" funktion) psykisk depersonalisation følelse af at være forandret, fremmedgjort, uden kontakt med sig selv derealisation omverdenen føles kulisseagtig/død/uvirkelig Transitivisme (patognomonisk for schizofreni) forstyrrelser i jeg-demarkationen, manglende forskel på "mig" og "ikke-mig" pt er usikker på hvad der er ham og ikke ham -> tilbagetrækning fra andre på grund af sammensmeltningsangst (fusionsangst) selvhenføren (pt føler at andre stirrer på ham, han vækker opsigt) Opmærksomhedsforstyrrelser og perceptionsforstyrrelser (oftest visuelle perceptionsforstyrrelser) Forstyrrelse i evnen til at fokusere bevidsthed på indre/ydre oplevelser opfattelsesevne (incl. sansning og bearbejdelse i CNS) Der skelnes ml. fem kvaliteter ved opmærksomhedsfunktionen : a) fastholdelse af opmærksomhed (koncentrationsevnen/tenaciteten) involveret i sortering af stimuli (filtermekanisme) b) selektiv anvendelse af opmærksomhed c) bestemt spændvidde (kapacitet) d) skiften af fokus e) intensiteten (vigilansen) kvantitative ændringer -> derealisation forstærkelse (fotofobi/fotisme) svækkelse kvalitative ændringer ændringer i genstandes størrelse (dysmegalopsi), konturer (dysmorfopsi) og farve somatisk depersonalisation Anwesenheit (fornemmelse af en anden persons nærhed, selvom der ingen er) både på affektive og kognitive område Kognitive forstyrrelser pt oplever sin tænkning som ændret, hyppigste klage er koncentrationsforstyrrelser Følgende "koncentrationsforstyrrelser må anses som schizofrenispecifikke omend ikke patognomoniske : Tanke-interferens og tab af målrettethed
tvangsmæssig perseveration af bestemte bevidsthedsindhold tankemylder tankeblok forstyrrelser i den impressive og ekspressive sprogfunktion perceptualisering af kognitive processer andre kognitive forstyrrelser generel svækkelse dybe tanker, med stor sandhedsværdi Handlings- og bevægelsesforstyrrelser automatosesyndrom (tilstande hvor pt. mod sin vilje udfører bestemte handlinger) blokeringstilstande desautomatiseringstilstand ("tab" af ubevidste færdigheder) Coenästhesier (abnorme fornemmelser fra hud eller krop) Forstyrrelser i tidsoplevelsen (mangl. kontinuitet ell ændr. hast.); hænger ofte sammen med Ichstörungen. Ændret oplevelse af historiske fakta, pt blive ahistorisk Uspecifikke basissymptomer (*): Selvforsømmelse Anergi Depressiv tilstand (hos ca 1/3) Eksaltationstilstande Angst Initiativløshed (*) Diagnostisk vigtige. 20 Psykotiske symptomer er et svigt i pt's realitetstestning. Er i vidt 2omfang ego-syntone. Pt har ikke indstigt i den patologiske tænkning (denne kan forekomme ved remission). A) Inddeling efter opståelesemåde : Schneiders førsterangssymptomer (almindeligvis patognomonisk): Tankehørlighed Tankeekko Primær vrangforestilling (vrangperception, opstår pludselig, knyttet til en perceptuel oplevelse) Kommenterende stemmer Omtalende stemmer Tanketransmission Influensfænomener Tanketyveri, Tankepåførsel, Udefra kommende styring af følelser og motorik B) Anden inddeling : Vrangforestillinger (private, socio-dystone, ukorrigerbare) Overlødige idéer (ikke socio-dystone, optager pt uforholdsmæssig meget Magisk tænkning (følger ikke normale forestillinger om kausalitet) Obsessioner (påtrængende ufrivillig idéer, ego-dystone, bevaret primærgevinst, angstfri hvis obsession følges) Pseudoobsession (påtrængende ufrivillig idéer, delvis ego-synton, defekt primærgevinst, kan ofte føre til angst) Hallucinationer (sanselignende oplevelser af privat art) Hørelseshallucinationer (har flg. kvaliteter :a) intensitet, styrke, b) tydelighed,klarhed, c) organisation af indhold d) tiltalemåde og e) lokalisation i rummet) Visuelle hallucinationer Taktile hallucinationer Lugt- og smagshallucinationer (ofte forbundet med giftfrygt) Somatiske hallucinationer (bizarre kropsformennelser) Katatone Symptomer (psykomotoriske symptomer) Stupor (pt immobil, vågen, responderer ikke på tiltale) Negativisme (pt nægter kooperation) Stereotypier (repetetive ikke-målrettede handlinger, udført på ensartet vis)