TILBAGEVENDEN TIL ARBEJDE

TILBAGEVENDEN TIL ARBEJDE Thomas Lund November 2003 Enheden for forskning i fravær og arbejdsophør, AMI

TILBAGEVENDEN TIL ARBEJDE Thomas Lund ISBN: 87-7904-111-6 København 2003 Tryk: DTKommunikation Arbejdsmiljøinstituttet Lersø Parkallé 105 2100 København Ø Tlf.: 39 16 52 00 Fax: 39 16 52 01 e-mail: ami@ami.dk netsted: www.ami.dk

Forord Sygefravær kan ses og behandles fra mange forskellige vinkler. Ét væsentligt fokusområde er primær forebyggelse af sygefravær blandt raske medarbejdere, det vil sige fastholdelse af den enkelte medarbejder i den raske, produktive del af arbejdsstyrken. Dette kan f.eks. foregå ved interventioner rettet mod risikofaktorer i arbejdsmiljø, livsstil osv. Imidlertid er det ikke muligt at udrydde sygefravær; sygdom er et grundvilkår for mennesket. En væsentlig udfordring, og en sandsynlig kilde til besparelser på arbejdspladsernes og de offentlige budgetter, ligger i at begrænse det til enhver tid forekommende sygefravær således, at medarbejdere sikres en sundhedsmæssig forsvarlig tilbagevenden til deres arbejde efter en given periode med sygefravær. Heri ligger potentialet også for at forebygge permanent helbredsbetinget arbejdsophør i form af f.eks. førtidspension. Denne rapport er baseret på danske og internationale undersøgelser, og bringer en oversigt over faktorer på arbejdspladsen som hænger sammen med længden af sygefravær, samt en oversigt over arbejdspladsbaserede interventioner, som sigter mod at få sygemeldte medarbejdere tilbage i arbejde igen. Arbejdsmiljøinstituttet November 2003 Chris Jensen Projektleder, Enheden for forskning i fravær og arbejdsophør

Indholdsfortegnelse 1. Hvorfor skal vi interessere os for forskning i sygefravær?....7 2. Definition af Tilbagevenden Til Arbejde - TTA 9 3. Faktorer i den enkeltes arbejdsmiljø, som påvirker TTA.11 4. Faktorer i arbejdspladsens organisatoriske struktur, som påvirker TTA...13 5. Arbejdspladsbaserede interventioner for tilbagevenden til arbejde.15 6. Udfordringer for fremtidig forskning...23 7. Sammenfatning.27 8. Tabeller...29 Referencer...41

1. Hvorfor skal vi interessere os for forskning i sygefravær? Forskning i årsager til sygefravær, helbredsbetinget arbejdsophør og tilbagevenden til arbejde (TTA) har i løbet af det sidste årti vundet en del interesse blandt arbejdsmiljøforskere og arbejdsmiljøprofessionelle. Grundlaget for interessen er de demografiske ændringer i I-landene, der har ført eller vil føre til: En aldrende arbejdsstyrke (Ilmarinen og Tuomi, 1992), forventet mangel på arbejdskraft, øget andel af kvinder på arbejdsmarkedet (Biddle og Blanciforti, 1999), stigning i arbejdsbetingede bevægeapparatskader samt store samfundsudgifter når disse skader bliver kronisk invaliderende (Courtney og Webster, 1999; Hashemi m.fl., 1998a; Leigh m.fl., 1997). Det er således en vigtig opgave for samfund og forskere at sætte sig ind i, hvilke forhold der fører til forlænget sygefravær, og metoder til at begrænse dette. Forebyggelse af fravær bør følges op af forebyggelse af udstødning via udvikling, implementering og evaluering af TTA-programmer for arbejdspladser. Interventioner på arbejdspladser bør fremme sundhedsmæssigt forsvarlig TTA efter sygefravær. Det fører blandt andet til forhøjet produktivitet og livskvalitet samt økonomisk sikkerhed for de sygemeldte og deres familier. Sygefravær, helbredsbetinget arbejdsophør og TTA er ikke entydige outcomes men er derimod betinget af en bred vifte af sociale, psykologiske og økonomiske faktorer (Krause m.fl., 2001b; Krause og Ragland, 1994; Lawrence og Jette, 1996; Pope og Tarlov, 1991; Verbrugge og Jette, 1994). Blandt de faktorer, der betyder noget for TTA er: faktorer i den enkeltes personlighed, kvaliteten af medicinsk behandling, sagsbehandling på virksomheden og i kommunen, omskoling/rehabilitering, fysisk og psykisk arbejdsmiljø, og arbejdstilpasning. Derudover har samfundsmæssige faktorer betydning, såsom den overordnede arbejdsmarkeds- og sundhedspolitik, lokale arbejdsmarkedsforhold og visse makroøkonomiske forhold (konjunkturudsving). Der er kun udført få systematiske reviews på disse områder. Et sammenfattende review bør være en integreret del af fremtidig forskning (Krause m.fl., 2001b). 1.1 Læsevejledning Det første afsnit fokuserer på de faktorer på arbejdspladsen, der er under direkte kontrol af enten arbejdsgiver, medarbejder eller disses repræsentanter og som kan have indflydelse på TTA. Efter en kort gennemgang af forskellige mål for TTA præsenterer vi to retninger inden for empirisk forskning. Først præsenterer vi de videnskabelige beviser for en forbindelse mellem forhold på arbejdspladsen og TTA. Derefter evaluerer vi de interventioner på arbejdspladsen, der er rettet mod at fremme TTA. Endeligt diskuterer vi udfordringer og anbefalinger for fremtidig forskning inden for TTA. Denne rapport 7

behandler ikke den rolle, den enkeltes personlighed og mentale helbred. Naturligvis bør praksis tage individuelle psykologiske faktorer i betragtning, da de kan have indflydelse på den ansattes evne til succesfuld rehabilitering og TTA. Dog støder indsamling og brug af informationer om medarbejderens privatliv på en del etiske problemer, der kan begrænse brugbarheden på arbejdspladsen. Læseren skal være klar over, at det ikke er et altdækkende review af litteraturen om TTA men en præsentation af et udvalg af den mest relevante videnskabelige litteratur om TTA. Vi har herunder også behandlet nye studier på baggrund af andre outcomes, såsom arbejdsfastholdelse, skift af arbejdsgiver, førtidspension og arbejdsløshed, da de begrebsmæssigt er relateret til TTA. 8

2. Definition af Tilbagevenden Til Arbejde (TTA) Begrebet TTA henviser til en række definitioner af tilknytning til arbejdsmarkedet i forbindelse med sygefravær. Vi anvender begreberne til at beskrive varigheden eller graden af svækket helbred eller begrænset funktionsevne i forhold til at arbejde. Varigheden af sygefravær, og dermed TTA, definerer vi: (1) kumuleret som det samlede antal tabte arbejdsdage siden fraværsstart, (2) kategorisk - f.eks. nogensinde TTA ja/nej; i arbejde til tiden x ja/nej, eller (3) kontinuerligt/løbende som tiden indtil TTA (f.eks. antal kalenderdage siden fraværsstart til første TTA eller til afslutningen på den sidste mistede arbejdsdag efter en række fraværsperioder). Andre former for arbejdsophør kan benyttes som indirekte mål for TTA, herunder ufrivillig opsigelse, arbejdsløshed eller førtidspensionering. En operationalisering af de nævnte definitioner varierer kraftigt. Vi vil på et senere tidspunkt diskutere behovet for klare definitioner af TTA-outcomes samt for og imod de mest almindelige benyttede outcomes (Dasinger m.fl., 1999; Krause m.fl., 1999a; Krause m.fl., 2001b). 9

10

3. Faktorer i den enkeltes arbejdsmiljø, som påvirker TTA Ansatte med sygefravær kommer sig måske kun delvist efter deres sygdom. Beslutningen om, hvorvidt og hvornår man vender tilbage til sit job, afhænger bl.a. af de krav der venter i det arbejde, de skal vende tilbage til. Adskillige studier peger på fysiske og organisatoriske faktorer i arbejdet, der er barrierer for TTA. En oversigt over arbejdsmiljøfaktorer på individniveau, der påvirker TTA, findes i tabel I. Følgende ergonomiske påvirkninger er forbundet med varigheden af sygefravær: hårdt fysisk arbejde (Andersen m.fl., 1983; Danchin m.fl., 1982; Dasinger m.fl., 2000; Høgelund, 2000; Krause m.fl., 2001a; Krause m.fl., 1997b; Lanier og Stockton, 1988; KacKenzie m.fl., 1998; Ronnevik, 1988), gentagen eller vedvarende belastning, anstrengelse af bevægeapparatet, ubekvem arbejdsposition (Krause m.fl., 1997b); arbejde i sammenbøjet, forvredet eller fastlåst position (Bergquist og Larsson, 1977); og byggearbejde (Cheadle m.fl., 1994; Hogg-Johnson m.fl., 1994; Johnson og Ondrich, 1990; McIntosh m.fl., 2000; Oleinick m.fl., 1996). Der blev observeret vekselvirkninger mellem fysiske jobkrav og den ansattes fysiske begrænsninger (Yelin, 1986; Yelin m.fl., 1986) samt vekselvirkninger mellem fysiske jobkrav og geografisk beliggenhed (Maeland og Havik, 1986). De studier viser tydeligt, at høje fysiske jobkrav er en betydningsfuld barriere for TTA. Blot ét af studierne fandt ingen sammenhæng mellem hårdt fysisk arbejde og TTA (Infante-Rivard og Lortie, 1996). Følgende psykosociale påvirkninger er forbundet med varigheden af sygefravær: lav kontrol i arbejdet (Krause m.fl., 2001a; Marklund, 1995; (Krause m.fl., 2001a; Marklund, 1995; Yelin, 1986) og især over forholdet arbejde/hvile (Infante-Rivard og Lortie, 1996; Krause m.fl., 2001a; Kristensen, 1991); lange arbejdsdage (Krause m.fl., 1997b) høje psykologiske krav (Krause m.fl., 2001a; Krause m.fl., 1997b; Marklund, 1995), monotont arbejde (Kristensen, 1991); lave udviklingsmuligheder (Lund m.fl., 2001) og højt stress- eller belastningsniveau i arbejdet (Krause m.fl., 2001a; Maeland og Havik, 1986; Marklund, 1995; Theorell m.fl., 1991; Yelin, 1986). 3.1 Tvetydige resultater om social støtte på arbejdspladsen Der er rapporteret fund, der ikke peger i samme retning m.h.t. social støtte på arbejdspladsen. Nogle studier sammenkæder lav social støtte fra overordnede (Krause m.fl., 2001a; Krause m.fl., 1997b) eller lav social støtte fra kolleger (Bergquist og Larsson, 1977; van der Weide m.fl., 1999) med forlænget sygefravær, mens andre studier ingen sammenhæng viste (Marklund, 1995). I en undersøgelse af 434 sygemeldte med LRB reducerede lav social støtte fra nærmeste overordnede TTA med op til 21%. Der fandtes ingen effekter af social støtte fra kolleger (Krause m.fl., 2001a). De blandede resultater kan skyldes forskellige opfattelser af social støtte fra kolleger: kolleger kan støtte den 11

sygemeldte medarbejder gennem samarbejde i forhold til deres eventuelle tilpassede arbejde, eller de kan på den anden side støtte den syge i dennes sygdomsadfærd ved at give råd om, at de skal blive hjemme til de er kommet sig 100%. Utilfredshed med jobbet viste sig i nogle studier at være direkte forbundet med sygefraværet (Bergquist-Ullman og Larsson, 1977; Krause m.fl., 1997b) og i andre ikke (Krause m.fl., 2001a; MacKenzie m.fl., 1998). Lav anciennitet er forbundet med længere sygefravær, selv når der tages højde for alder (Dasinger m.fl., 2000; Johnson og Ondrich, 1990; Krause m.fl., 2001a; Polatin m.fl., 1989; Tate, 1992). 3.2 Sygefravær i faser Det er relevant at forestille sig effekterne af risikofaktorer i forskellige stadier og faser i sygefraværs- og TTA-processen (Krause m.fl., 2001b). Som eksempler i dette kapitel vil demonstrere, kan effekterne af forskellige risikofaktorer og interventioner variere i løbet af sygefraværsfasen. I forbindelse med arbejdsmiljøet er sygefraværsfaser typisk defineret ved varighed siden fraværsstart efterfulgt af en klassifikation, der oprindeligt var tiltænkt lænderygsbesvær (LRB) (Krause og Ragland, 1994). Man skelner normalt mellem tre overordnede sygefraværsfaser: en akut, en sub-akut og en kronisk sygefraværsfase med henholdsvis 1-30 dage, 31-90 dage og mere end 90 dages fravær. Herunder vil vi beskrive effekten af arbejdsmiljø i forskellige faser af sygefraværet. 3.3 Fasespecifikke effekter af risikofaktorer Kun få studier undersøgte fasespecifikke effekter de undersøgte risikofaktorer, og disse studier undersøgte alle varigheden af sygefravær efter LRB (Dasinger m.fl., 2000; Krause m.fl., 2001a; MacKenzie m.fl., 1998). Både høje fysiske og psykosociale jobkrav er uafhængige barrierer mod TTA under de akutte og sub-akutte/kroniske sygefraværsfaser, mens social støtte fra ledelse og lav kontrol i eget arbejde (i særdeleshed forholdet mellem arbejde og hvile) betyder meget i den sub-akutte/kroniske sygefraværsfase (Krause m.fl., 2001a). 12

4. Faktorer i arbejdspladsens organisatoriske struktur som påvirker TTA Kun få og relativt nye studier har identificeret mål for virksomhedens organisation og dens betydning for TTA (tabel II). Nogle af disse studier fokuserer på f.eks. virksomhedspolitik og virksomhedskultur; faktorer der potentielt kan forandres. Andre fokuserer på dele af organisationen som er mindre foranderlig og mere beskrivende, såsom virksomhedens størrelse og firmaets ejerskab. I sidstnævnte tilfælde er sygefravær i private virksomheder forlænget sammenlignet med offentlige virksomheder (Cheadle m.fl., 1994; Galizzi og Boden, 1996; Infante-Rivard og Lortie, 1996). Studierne er kontrolleret for et antal vigtige potentielle confoundere herunder også industritype og erhverv. Ejerskabet i et firma har sandsynligvis ikke en direkte indflydelse men er derimod udtryk for, at forskellige jobtyper - med forskellige tilhørende risici har forskelligt ejerskab. 4.1 Arbejdspladsstørrelse I et studie af tiden til første TTA viser (Galizzi og Boden, 1996), at størrelsen af arbejdsgiver er forbundet med varigheden af sygefravær alt efter fraværsfasen: Ansatte med sygefravær mindre end 30 dage kommer tidligere tilbage i arbejde, hvis arbejdsgiver er lille. Det modsatte er tilfældet, hvis sygefraværsperioden overskrider 30 dage, hvor en lille arbejdsgiver forlænger tiden til første TTA. Den positive effekt, som en stor arbejdsgiver lader til at have på ansatte med langvarigt sygefravær, kan hænge sammen med større organisationers mulighed for at finde alternative opgaver til en sygemeldt ansat. 4.2 Selvstændige og TTA Der rapporteres om tvetydige resultater m.h.t. ansættelsesforholdenes indflydelse på TTA. En undersøgelse af finske mænd viste, at selvstændige landmænd og entreprenører havde 3 til 5 gange højere risiko for helbredsbetinget arbejdsophør (Krause m.fl., 1997b). En tværsnitsundersøgelse af 180 patienter med ledegigt viste, at sygefravær forekom næsten dobbelt så hyppigt blandt personer, som var ansat hos en arbejdsgiver end blandt selvstændige (Yelin m.fl., 1980). Det sidste resultat mener vi kan skyldes en højere kontrol over og fleksibilitet i f.eks. arbejdstempo hos de selvstændige. 4.3 Virksomhedskulturer og TTA Andre studier fokuserer på mål for virksomhedspolitik, -praksis og kultur (Amick III m.fl., 2000; Habeck m.fl., 1991). Amick III m.fl. studerede TTA blandt patienter, der havde fået opereret håndrodspassagen. TTA er bedre i virksomheder, som prioriterer medarbejdernes sikkerhed, færre tunge løft og gentagne bevægelser samt i praksis, der lægger vægt på intervention tidligt i tilfælde af sygefravær. Virksomhedskultur forbedrer endvidere TTA. Virksomhedskultur er i denne sammenhæng blandt andet udtrykt ved kommunikation omkring sygefraværssager i forbindelse med en forebyggende TTA-politik (uddannelse og tilpasning af arbejde ved tilbagevenden efter sygefravær). De kombinerede effekter er uafhængige af ansattes alder, køn og symptom-grad. Undersøgelsen, som er udført af Habeck m.fl. i 1991, viser ujusterede effekter af organisatoriske variable, der er forbundet med målene fremsat af Amick III m.fl.: sikkerhedsmonitorering og træning, hjælpeprogrammer for de ansatte og TTA-programmer. Disse faktorer afhænger alle af det undersøgte firmas niveau af afsluttede sygefraværssager. Undersøgelserne peger på en 13

sammenhæng mellem organisationspolitik og praksis og TTA. Dog berører ingen af undersøgelserne samtidig effekterne af arbejdsmiljø på individniveau, selvom der muligvis er en sammenhæng mellem disse forhold. Kun en enkelt undersøgelse inddrager både organisatoriske variable og arbejdsmiljøeksponeringer på individniveau: Lund & Csonka finder i en undersøgelse blandt 3,318 danske lønmodtagere en sammenhæng mellem organisations prioritering af medarbejderudvikling og efteruddannelse og overgang fra arbejde til langtidssygdom og førtidspension. Sammenhængen er kontrolleret for individuelle arbejdsmiljøpåvirkninger (Lund & Csonka, 2003). 4.4 Ekspertise fra flere discipliner For at vurdere samspillet mellem effekter på det organisatoriske og det individuelle niveau, bør fremtidige studier benytte ekspertise fra flere forskellige discipliner. De analytiske metoder til at udrede sådanne komplekse forhold er bl.a. path-analyser og strukturelle ligningsmodeller samt hierarkiske regressionsmodeller (Diez-Roux, 1998). Det er nødvendigt, at avancerede fler-niveau undersøgelser udnytter forskellige data-kilder for at spænde over flere domæner/niveauer og for at kombinere indledende data-indsamling med data, som ofte stammer fra administrative systemer. 14

5. Arbejdsplads-baserede interventioner for tilbagevenden til arbejde Arbejdspladsbaserede programmer for langtidssygemeldte medarbejderes tilbagevenden til arbejde kan bl.a. inkludere: aktiv sagsbehandling, tilvejebringelse af medicinsk behandling og rehabiliteringsservice, tilpasset arbejde/ergonomisk job re-design, ændringer i virksomhedskultur/-holdning og økonomiske incitamenter for de ansatte eller virksomheden. I øjeblikket eksisterer der ingen fyldestgørende data til at beskrive programmer på arbejdspladsen. Kun få programmer for tilbagevenden til arbejde er beskrevet i den videnskabelige litteratur og endnu færre er forsvarligt evaluerede ved brug af videnskabelige metoder. Den følgende oversigt er derfor begrænset til de studier, der findes i den videnskabelige litteratur, og som opfylder mindst halvdelen af fem opstillede kriterier for metodisk kvalitet. Ud fra vores viden om faktorer af betydning for TTA, har vi valgt kun at behandle de programmer, der i mindst ét af deres program-elementer, tilpasser den ansattes nuværende job, arbejdsopgaver, udstyr, arbejdsplads, arbejdsskema eller graden af interaktion med kolleger og overordnede (tabel III). Vi vil ikke behandle programmer for tilbagevenden til arbejde, som er begrænset til økonomiske incitamenter eller medicinsk behandling alene. Kvaliteten af de forskellige undersøgelser bedømte vi på en skala fra 0 til 5 og var baseret på fem metodiske kriterier, der dækker: undersøgelsens design og statistisk analyse. udvælgelseskriterier, mål for eksponeringer og udfald, anvendelse af forløbsundersøgelser og kontrol for relevante baggrundsvariable. 5.1 Positiv effekt af arbejdspladsbaserede programmer med tilpasset arbejde Næsten alle de undersøgte programmer finder positiv sammenhæng mellem tilpasset arbejde og TTA. Dog baserer vi udelukkende vores afsluttende vurdering af virkningsgrad på de bedste undersøgelser (med kvalitetsvurdering på fire eller fem). Evalueringen af disse undersøgelser peger entydigt og stærkt på en positiv effekt af arbejdspladsbaserede programmer med tilpasset arbejde. De højest rankede undersøgelser (med karakteren 4 eller mere) kunne rapportere om mindst en fordobling af raten af personer, som vendte tilbage til arbejde. Samtidig kan man observere en halvering af antallet af arbejdsdage, efter den sygemeldte blev tilbudt et modificeret arbejdsprogram (Baldwin m.fl., 1996; Bernacki m.fl., 2000; Bloch og Prins, 2001; Butler m.fl., 1995; Høgelund, 2000; Loisel m.fl., 1994; Loisel m.fl., 1996). Bloch og Prins beskriver seks undersøgelser af højeste metodiske kvalitet (vurdering: 5) i Danmark, Tyskland, Israel, Holland, Sverige og USA. De sammenfatter hovedårsagerne til tilbagevenden til arbejde som følger: I en sammenligning af alle nationale kohorter, fremstod fire faktorer som specielt betydningsfulde. Højere selvoplevet arbejdsevne og lavere 15

smerteintensitet var de vigtigste prædiktorer for tilbagevenden til arbejde efter både et og to år, mens stigende alder og større fysiske jobkrav modvirkede genoptagelsen af arbejde. I alle lande lod tilpasning af arbejdspladsen til at være den mest succesfulde interventionsform. (s. 250-251). Bloch og Prins måler forbedringen af TTA ud fra tilpasningen af arbejdspladsen til mellem 2,47 (Holland) og 21,77 (Danmark) ved opfølgning efter et år. Ved to års opfølgning var tallene 6,71 (Danmark) og 12,56 (Holland) (Bloch og Prins, 2001, s. 266 og 271). Effekten blev ikke rapporteret fra alle lande. Det skyldtes enten manglende statistisk signifikans, eller fordi mere end 15% af data manglede. Medicinsk intervention og en bred palet af andre faktorer gjorde ingen forskel på resultaterne. Af Bloch og Prins undersøgelse kan vi således udlede, at programmer med tilpasset arbejde forbedrer TTA med en faktor på mellem ca. 2 og 22. Det resultat vidner om en reel mulighed for at forebygge langtidssygefravær ved at tilpasse arbejdsmiljøet til den sygemeldtes behov og derved undgå permanent udstødning. 5.2 Hvilke TTA outcomes påvirkes af arbejdspladsbaseret intervention? Fordelene ved arbejdsgiverbaserede TTA-programmer er analyseret ud fra forskellige outcome-mål, som rækker fra første TTA til efterfølgende fastholdelse gennem flere års follow-up. Det illustrerer vi herunder med to undersøgelser: 5.2.1 Langtidssygemeldte kan få forbedret mulighed for TTA Crook m.fl. fulgte 148 tilfældigt udvalgte personer med 90-97 dages sammenhængende sygefravær over en periode på 21 måneder (Crook m.fl., 1998). Undersøgelsen fandt en stigning i TTA på 1,9 gange i de tilfælde, hvor tilpasset arbejde blev tilbudt. Det fund underbygger konklusionen om, at sygemeldte, som er indtrådt i den kroniske fase af sygefravær, kan forbedre deres mulighed for TTA betydeligt, hvis de tilbydes tilpasset arbejde. Andre studier indikerer dog, at første TTA ofte følges af tilbagefald til sygefravær. Adskillige forfattere påpeger nødvendigheden af at benytte andre mål for TTA outcomes til evaluering af effektiviteten af programmer til forebyggelse af helbredsbetinget fravær (Baldwin m.fl., 1996; Butler m.fl., 1995; Krause m.fl., 1999a; Krause m.fl., 2001b, hvilket vi behandler senere i denne rapport. 5.2.2 Personer med lette opgaver fik succesfuld TTA Baldwin, Butler og Johnson (Baldwin m.fl., 1996; Butler m.fl., 1995) har analyseret data fra deltagere i Ontario Survey of Workers with Permanent Impairments. Data stammede fra 1850 arbejdere, som blev interviewet 3 til 15 år efter, de var sygemeldt. Det var muligt at identificere fire TTA mønstre, der gensidigt udelukker hinanden: 1. succesfuld TTA efter enkelt fraværsperiode, 2. mislykket TTA efter enkelt fraværsperiode, 3. succesfuld TTA efter adskillige fraværsperioder og 4. mislykket TTA efter adskillige fraværsperioder. TTA blev defineret som succesfuld, hvis den sygemeldte var i arbejde på tidspunktet for follow-up. Sandsynligheden for hver af disse outcomes blev beregnet som en funktion af 16

alder, køn, uddannelse, sygdommens art, fagforeningsforhold, lønrate efter sygemelding, graden af lønkompensation, arbejdsløshedsstøtte og arbejdsforhold. Der blev samtidigt undersøgt sammenhænge mellem de ovenstående TTA-mønstre og forskellige former for tilpasset arbejde, herunder: nedsat arbejdstid, fleksibelt arbejdsskema, specialtræning, modificering af udstyr og redskaber og anvisning af lettere opgaver. Ved at benytte ansættelsesmønsteret for mislykket TTA efter adskillige fraværsperioder som reference, blev følgende forskelle observeret: Personer, der var anvist lettere opgaver, var dobbelt så tilbøjelige til at få succesfuld TTA efter en enkelt fraværsperiode (p < 0,1) og 1,6 gange så tilbøjelige til at opleve en succesfuld TTA efter flere fraværsperioder (p < 0,05). Arbejdere på nedsat tid var 1,9 gange så tilbøjelige til at få en succesfuld TTA efter en enkelt fraværsperiode (p < 0,01) og 1,6 gange så tilbøjelige til at opleve en succesfuld TTA efter flere fraværsperioder (ikke signifikant). Undersøgelsen viser, at lettere arbejdsbyrde, mindre timetal og modificering af udstyr alle medvirker uafhængigt til succesfuld TTA. Det gør sig gældende på tværs af forskellige erhverv og jobs. 5.3 Er TTA-programmer økonomisk rentable? Alene baseret på gennemgangen af studierne skal man være forsigtig med at drage konklusioner om den økonomiske effektivitet af programmer for tilpasset arbejde. Kun fem undersøgelser opgiver udgiftsdata (Fitzler og Berger, 1982; Fitzler og Berger, 1983; Wiesel m.fl., 1994; Yassi m.fl., 1995b, Loisel m.fl. 2002). Ud af disse indregnede man kun i to undersøgelser (Yassi m.fl., 1995b, Loisel m.fl., 2002) programudgifterne og ingen af undersøgelserne opgav en komplet beregning af rentabilitet ved at beregne såvel administrative som diverse andre indirekte udgifter. De tilgængelige data om indirekte besparelser varierer fra 8%, inklusiv programudgifter, (Yassi m.fl.,1995b) til 90%, eksklusiv programudgifter (Fitzler og Berger, 1983). Loisel m.fl. har beregnet cost effectiveness på Sherbrooke studiet som beskrives mere udførligt i afsnit 5.5, og når frem til en reduktion i omkostninger til sygefravær på faktor 3,3 (Loisel m.fl., 2002). Generelt vil en beregning af rentabiliteten, som er begrænset til de direkte udgifter, højst sandsynligt undervurdere de totale besparelser, idet de indirekte udgifter relateret til sygefravær er anslået til at udgøre ca. fire gange de direkte udgifter (Snook og Webster, 1987). Forebyggelse gennem programmer med tilpasset arbejde, der indebærer permanente organisatoriske og ergonomiske forbedringer, har også en umiddelbar forebyggelseseffekt, idet risikoen for tilbagefald mindskes, og fordi kolleger på samme arbejdsplads kan nyde fordel af det. Rent faktisk rapporterer fire af de evaluerede undersøgelser om et fald i forekomst af nye sygemeldinger efter programmer med tilpasset arbejde er blevet indført (Gice og Tompkins, 1989; Ryden m.fl., 1988; Wiesel m.fl., 1994; Yassi m.fl., 1995a). Når man tager alle de effekter i betragtning, må man forvente en stigning i de nuværende mål for effektiviteten af programmer med tilpasset arbejde. 17

5.4 Hvilke arbejdsgiverbaserede interventioner giver det bedste resultat? Det er svært at fastslå, hvilke specifikke programelementer, der er årsag til effektiviteten af de evaluerede TTA-programmer. Tidlige programmer indeholdt både f. eks. ændringer i arbejdspladskultur (i form af opfordring til tidlig anmeldelse af arbejdsskader), tildeling af lettere arbejde, samt fysioterapi på arbejdspladsen (Fitzler og Berger, 1982; Fitzler og Berger 1983). På det tidspunkt gjorde man ingen forsøg på at evaluere betydningen af de enkelte elementer. To årtier efter Fitzler og Bergers undersøgelse er det endnu uklart, hvilke elementer der er de mest effektive. Det er sandsynligt, at svaret vil variere afhængigt af sygdommens art. De fleste evaluerede studier handlede om LRB, tre drejede sig om andre former for besvær med bevægeapparatet (Crook m.fl., 1998; Schmidt m.fl., 1995; Wiesel m.fl., 1994), to om hoved- eller hjerneskade (Johnson, 1987; West 1995) og tre handlede om sygdom uden yderligere specifikation (Baldwin m.fl., 1996; Bernacki m.fl., 2000; Butler m.fl., 1995; Gice og Tompkins, 1989). En specifik form for tilpasset arbejde er karakteriseret ved, at der på arbejdspladsen stilles en jobtræner til rådighed såkaldt understøttet beskæftigelse som er egnet og effektiv for ansatte med mentale lidelser. Generelt gælder, at programmer, der arbejder mod enten en ergonomisk korrekt arbejdsplads eller tilpasning af udstyr, kan fordoble chancerne for tilbagevenden til arbejde og halvere antallet af tabte arbejdsdage. 5.4.1 Lægens rolle og ergonomiske arbejdsændringer Kun lidt forskning har beskæftiget sig med lægens rolle i at lette tilbagevenden til arbejde. Det gælder især evt. barrierer på arbejdspladsen mod tilbagevenden til arbejde, som lægen ikke nødvendigvis har indflydelse på. En ny tværsnitsundersøgelse belyser patientens opfattelse af lægens indsigt i patientens arbejde, arbejdsrestriktioner og mulige forholdsregler til forebyggelse af tilbagefald. Opfattelsen af denne indsigt og forståelse hænger sammen med omfanget af fravær i den akutte fase. Det gælder også efter kontrol for sygdommens art, samt fysiske og psykiske jobkrav (Dasinger m.fl., 2001). Flere forløbsundersøgelser er nødvendige for at undersøge lægers mulige indflydelse ud over det rent medicinske. 5.4.2 Klinisk intervention Det er endnu uklart, hvorledes klinisk og medicinsk intervention bidrager til succes for tværfaglige programmer, især fordi de typisk falder sammen med en stigende benyttelse af tilpasset arbejde (f.eks. Wiesel m.fl., 1994). Den eneste undersøgelse, der formår at lave en direkte sammenligning af ergonomiske og kliniske interventioner er Sherbrooke-studiet fra Canada (Loisel m.fl., 1997). Interessant nok viser denne undersøgelse ingen selvstændig effekt af klinisk intervention på TTA. Derimod var der en signifikant effekt af det element i interventionen, som indeholdt ergonomisk tilpasning (Loisel m.fl., 1997). Dette studie viser, ligesom en ny undersøgelse fra Baltimore (Bernacki m.fl., 2000), at det er vigtigt at inddrage arbejdsmedicinsk ekspertise i ergonomiske evalueringer og tilpasninger på arbejdspladsen. Begge undersøgelser er af høj metodisk kvalitet og vil blive beskrevet mere detaljeret i de følgende afsnit. 18

5.5 Sherbrooke-studiet i Canada Loisel m.fl. står for udførelsen af det såkaldte Sherbrooke-studie i Canada og benytter et randomiseret, kontrolleret design (RCT). De undersøger del-elementer af et tværfagligt TTA-program (Loisel m.fl., 1997; Loisel m.fl., 1994; Loisel m.fl., 1996 Loisel m.fl. 2002). Deltagerne var en tilfældigt udvalgt gruppe af arbejdspladser med 105 arbejdere med kroniske rygskader, fordelt på fire forskellige interventionsgrupper. En gruppe af arbejdsgivere modtog en ergonomisk evaluering på arbejdspladsen og anbefalinger af arbejdspladsmodifikationer, der blev gennemført i ca. 50% af tilfældene i denne gruppe. En anden gruppe deltog i et klinisk funktionelt program for rehabilitering. Den tredje gruppe modtog en kombination, mens en fjerde gruppe, kontrolgruppen, blev tildelt såkaldt sædvanlig behandling. 5.5.1 Ergonomisk intervention og TTA I det efterfølgende år observerede forskerne signifikante forskelle mellem de fire grupper, som var målt på antal fraværsdage. Forsøgsdeltagere, der modtog alle former for intervention eller den ergonomiske intervention, havde ca. halvt så meget fravær som personer, der modtog sædvanlig behandling samt de, der udelukkende deltog i det kliniske program (60 og 67 dage kontra henholdsvis 121 og 131 dage). En sammenlignende regressionsanalyse viste, at kun den kombinerede intervention var statistisk signifikant. Resultatet var kontrolleret for alder, køn, anden sygdom og BMI. Når man analyserede effekterne af det ergonomiske og det kliniske delelement i den kombinerede intervention for sig, forklarede den ergonomiske del af interventionen størstedelen af den samlede effekt. Resultaterne indikerer en synergieffekt, så den kombinerede effekt er større end effekten af enkeltkomponenterne for sig. Resultaterne viser, at den ergonomiske intervention var den vigtigste for at fremme tidligere tilbagevenden til arbejde. Et opfølgende interview med de sygemeldte, repræsentanter for arbejdsgiverne og fagforeningsrepræsentanter 6 mdr. efter den ergonomiske intervention fortæller, at den potentielle effekt af ergonomiske modifikationer muligvis er undervurderet, idet kun halvdelen af de foreslåede ergonomiske løsningsforslag var gennemført. 5.6 Færre nye sygemeldinger Bernacki m.fl. (Bernacki m.fl., 2000) beskriver et program for tidlig tilbagevenden til arbejde, der blev introduceret på et stort sygehus i Baltimore, USA i 1992. Formålet var at få kontrol over forekomsten af sygefravær og de dermed forbundne udgifter. De primære programelementer var uddannelse af arbejdsgiver og arbejdsledere, job re-design baseret på jobanalyser, jobtilpasning og sagsbehandlingskonferencer. En arbejdsmediciner, som var uddannet i ergonomi, blev sat til at koordinere anbringelsen af ansatte med restriktioner i deres arbejdsbyrde. I fire år forud for, at programmet blev iværksat, var gennemsnitsraten 26,3 mistede arbejdsdage pr. 100 ansatte. I de syv efterfølgende år, var tallet faldet til 12,0. Det giver en forbedringsfaktor på 2,2. Antallet af sager med mistede arbejdsdage viste et lignende fald (rate ratio 1,98). Det gennemsnitlige antal sager uden mistede arbejdsdage forblev uændret (henholdsvis 5,6 og 6,0 pr. 1000 ansatte). Det tyder på, at forbedrede TTArater ikke var betinget af en ændring i rapporteringsmønsteret. Antallet af dage med restriktioner i arbejdsbyrde steg tyve gange fra 0,63 til 13,4 dage pr. 100 ansatte. Forfatterne 19

rapporterer, at indsættelsen af arbejdsmedicineren forbedrede TTA for sygemeldte med yderligere 54%. Denne undersøgelse antyder i overensstemmelse med Loisels undersøgelse, at gennemførelsen af en kvalificeret ergonomisk jobanalyse og -tilpasning spiller en central rolle i forsøget på at forbedre mulighederne for tilbagevenden til arbejde. 5.7 Ergonomisk intervention i forhold til klinisk intervention Vi kan udfra de ovenfor gennemgåede studier konkludere, at ergonomisk intervention overgår kliniske eller adfærdsmæssige interventioner m.h.t. at lette TTA. Både Loisel og Bernacki beskriver det at involvere ergonomitrænede professionelle i såvel jobanalyser på arbejdspladsen, som jobtilpasning og sagsbehandling som gennemgående træk ved de succesfulde programmer. Interessant nok blev de positive resultater af Sherbrooke-studiet opnået på trods af, at kun halvdelen af ergonomens anbefalinger var implementeret ved follow-up (Loisel m.fl., 1996). Det er nødvendigt, at man i fremtidige studier anvender længere follow-up, så de ergonomiske interventioner bliver implementeret fuldstændigt og deres fulde potentiale derved belyses. 5.8 Jobsikkerhed, sygeforsikring og anden godtgørelse Arbejdsgiver kan have indflydelse på den sygemeldtes beslutning om TTA ved at tilbyde jobsikkerhed, sygeforsikring, børnepasningsfaciliteter, sundhedspleje eller andre goder. Effekten af sådanne programmer er sjældent undersøgt. Den eksisterende litteratur fokuserer i stedet på f.eks. graden af kompensation i form af indkomsterstattende ydelser fra staten eller andre forsikrende instanser. Fortolkningen af denne litteratur er kontroversiel, og det er ikke inden for rammerne af denne rapport at opridse den socialvidenskabelige debat om emnet. Nyere forskning antyder dog, at interaktion mellem økonomisk incitament og arbejdsrelaterede forhold kan have effekt på TTA (Bloch og Prins, 2001). I det tidligere nævnte studie af TTA i seks forskellige lande, The Work Incapacity and Reintegration Project (Bloch og Prins 2001), sammenlignede forfatterne effekten af forskellige TTA interventioner, som var benyttet af sygesikring og udbydere af sundhedstjenester i Danmark, Tyskland, Israel, Holland, Sverige og USA. Ansatte med mindst 3 måneders sygefravær på grund af LRB blev fulgt i en 2-årig periode med dataindsamling ved start efterfulgt af henholdsvis 1 og 2 års follow-up. Sammenhængen mellem indkomsterstattende ydelser og varigheden af sygefravær afhang af graden af jobsikkerhed. Ved en kombination af omfattende goder i form af en høj grad af dækning af indkomsttabet som følge af sygdom, og stærk jobsikring, fandt man en tidligere tilbagevenden til arbejde, mens svag jobsikring kombineret med omfattende goder ikke lod til at fremme tilbagevenden til arbejde. Kortere perioder med sygefravær blev observeret for lave grader af jobsikring kombineret med stærkt begrænsede goder. Det gjaldt især nyansatte, yngre medarbejdere. 5.9 Førtidspension påvirkes af beskæftigede og arbejdsløse familiemedlemmer En undersøgelse af finske mænd har vist at førtidspension, som i denne sammenhæng er et mål for mislykket TTA, hænger sammen med antallet af henholdsvis beskæftigede og arbejdsløse familiemedlemmer (Krause m.fl., 1997b). Fremtidig forskning bør undersøge, hvorledes sygemeldte vurderer fordele og ulemper ved tilbagevenden til arbejde på 20

forskellige niveauer af jobsikkerhed, graden af indkomstdækning af de indkomsterstattende ydelser, og en række økonomiske behov samt familiens yderligere behov (for en beskrivelse af denne beslutningsproces, se Franche og Krause, 2002a og 2002b). En arbejdsgiver vil kunne påvirke denne beslutning ved at tilbyde goder, der hjælper den sygemeldte med at vægte sine behov for at komme sig helbredsmæssigt, økonomisk sikkerhed og opretholdelsen af arbejde. 5.10 Kvaliteten af relationen mellem arbejdsgiver og medarbejder Størstedelen af de evaluerede interventionsundersøgelser beskrev strukturen i og vurderede effekten af programmerne for TTA, mens måden hvorpå programmerne blev implementeret og administreret, blev skænket mindre opmærksomhed. Nye empiriske undersøgelser har peget på en interaktionseffekt mellem arbejdsgiver/arbejdstager på TTA-processen (Krause m.fl., 2001a; Krause m.fl., 1997b; van der Weide m.fl., 1999). For at kunne belyse disse interaktionseffekter, foreslår Franche og Krause en ny teoretisk ramme (Franche og Krause, 2002a; Franche og Krause 2002b), der kombinerer Readiness for Change -modellen (Prochaska m.fl., 1992) og sygefraværs-fasemodellen (Krause og Ragland, 1994). 5.11 Kollegers betydning for fravær og TTA Der er rigelig anekdotisk, men også indirekte empirisk materiale, der understøtter vigtigheden af sund kommunikation mellem arbejdsgiver, arbejdstager andre aktører i TTAprocessen. Som nævnt er det nødvendigt at anerkende den indflydelse, som kolleger (van der Weide m.fl., 1999) og ledelse har på den sygemeldtes TTA (Krause m.fl., 2001b; Krause m.fl., 1997b). I en undersøgelse af 120 hollandske arbejdere med sygefravær på mindst 10 dage på grund af LRB viste problemer i forholdet til kolleger sig som en medvirkende årsag til fravær. (van der Weide m.fl., 1999). 5.12 Legitimerings betydning for fravær og TTA Legitimering er en anden årsag, der har modtaget stigende opmærksomhed (Tarasuk og Eakin, 1994; Tarasuk og Eakin, 1995). Legitimering henviser til graden af den sygemeldtes overbevisning om, at andre anser hans eller hendes sygdom eller symptomer som reelle. Det er især relevant i tilfælde, hvor skade eller sygdom fører til fravær og ved usynlig skade/sygdom. I det Canadiske Early Claimant Cohort -studie var legitimering en faktor af betydning for TTA (Smith, 1996; Smith, 1998). Præcis hvilke mekanismer, der sammenkæder legitimering og TTA, er endnu ikke fastslået. Hvis en ansat føler sig betvivlet af sine kolleger, vil han/hun blive negativt stemt i forhold til den arbejdsplads, hvilket kan forlænge tid til TTA. En yderligere effekt kan være, at oplevelsen af mistro til ens symptomer kan få den ansatte til at føle sig foranlediget til at bevise sin sygdom ved ikke at genoptage arbejdet. 5.13 Medarbejderorienteret kultur er forbundet med TTA Som tidligere beskrevet er arbejdspladskultur også forbundet med TTA (Amick III m.fl., 2000; Hunt og Habeck, 1993). I en af carpal tunnel syndrom viste en høj grad af medarbejderorienteret kultur sig at være forbundet med øget TTA 6 mdr. efter at diagnosen 21

blev stillet (Amick III m.fl., 2000). Medarbejderorienteret arbejdspladskultur blev defineret som: i hvor høj grad virksomheden involverer sine ansatte i beslutninger, hvor der er et tillidsfuldt forhold mellem ledelsen og de ansatte og graden af åbenhed til at informere i et samarbejdende arbejdsmiljø. Lignende fund er gjort i en undersøgelse blandt danske lønmodtagere generelt, hvor virksomhedens prioritering i organisationen af medarbejderudvikling og efteruddannelse hænger sammen med risiko for langtidssygefravær og førtidspensionering (Lund & Csonka, 2003). 5.14 Frygten for afskedigelse kan påvirke den ansatte til for tidlig TTA Både arbejdsgiver og arbejdstager antages generelt at stræbe efter en tidlig og sikker TTA. Risikofaktorer, der fører til for tidlig TTA, er kun sjældent beskrevet i den eksisterende litteratur. Det er vigtigt at overveje, om frygten for afskedigelse og efterfølgende økonomiske belastninger vil kunne påvirke den ansatte til for tidlig TTA og hermed øge risikoen for tilbagefald og dårligt helbred (Pransky m.fl., 2000). En medarbejdervenlig og respektfuld omgang fra arbejdspladsens side vil øjensynligt give en mere tillidsfuld atmosfære og hermed bidrage til, at beslutningen om TTA udskydes, til når medarbejderen er klar. Ved at rette opmærksomheden mod medarbejderes sikkerhed, arbejdsbyrde og forståelsen af tilpasset arbejde vil man ligeledes kunne forebygge tilbagefald i TTA-processen, som ofte er karakteriseret af gentagne perioder med sygefravær måneder og år efter den oprindelige sygemelding. 22

6. Udfordringer for fremtidig forskning For nylig havde NIOSH inviteret forskere fra USA og Canada til at evaluere den nuværende viden om måling af TTA og af forbundne betydende faktorer, samt at identificere huller i nuværende data og forskning. Forskerne pegede på fem centrale udfordringer i fremtidig forskning og lavede generelle anbefalinger, som refereres nedenfor (for flere detaljer se Krause m.fl., 2001b; Krause m.fl., 1999b). 6.1 Definition, valg og måling af TTA outcomes Den første udfordring ligger i definitionen, valget og målingen af TTA outcomes. Hver aktør i TTA-processen har sin egen opfattelse af, hvilket outcome-mål, der er bedst fanger det væsentligste formål med TTA (Melles m.fl., 1995). I nogle tilfælde bliver TTA-outcome direkte og rutinemæssigt målt rent administrativt, f.eks. i form af udbetalinger af indkomsterstattende ydelser. I andre tilfælde viser outcome sig kun indirekte relateret til TTA og bliver ikke målt rutinemæssigt (f.eks. bedring i smerter, funktionsevne og livskvalitet). En forskningsprotokol, som udelukkende anvender traditionelle TTA outcomes, (såsom varigheden af midlertidige indkomsterstattende ydelser) vidner om et begrænset perspektiv og vil undervurdere varigheden af sygefravær og den samlede effekt heraf (Dasinger m.fl., 1999; Galizzi og Boden, 1996; Jette og Jette, 1996). Mere omfattende mål for den direkte betydning af sygefravær, herunder alle indkomsterstattende ydelser og (sags-)behandlingsudgifter, udgør stadig kun en brøkdel af de samlede økonomiske udgifter til sygefravær. I USA er arbejdsgiverens indirekte udgifter inklusive produktionstab og vikarudgifter etc. beregnet til mindst 2 til 4 gange de direkte udgifter til indkomsterstattende ydelser (Snook, 1988; Snook og Webster, 1987). Ved at indregne data om løntab er det muligt at fange endnu flere af de økonomiske tab, som den sygemeldte lider (Peterson m.fl., 1997; Reville, 1999). Omkostningerne til sygefravær i Danmark er beregnet til ca. 35 milliarder alene i produktionstab (Jensen m.fl., 2002). Det er naturligvis ikke muligt i økonomiske mål at give en fyldestgørende beskrivelse af den byrde den sygemeldte oplever i form af smerte, lidelse og nedsat livskvalitet samt disse faktorers fulde indvirkning på familier, kolleger, lokalsamfund og samfundet som hele. En amerikansk vurdering anslår, at alle udgifter til indkomsterstattende ydelser (ca. 60 mia. US dollars i 1992) blot udgør ca. 40% af de samlede udgifter forbundet med arbejdsskader i USA (Leigh m.fl., 1997). Selvom TTA outcomes ikke kan give et dækkende billede af virkningen af sygdom i form af sygefravær, har de deres egen betydning og er en nødvendig komponent i udvikling af stadigt mere anvendelige måleredskaber. 6.2 Forskning bør kombinere selvrapporterede og administrative data For at sikre en fyldestgørende måling af TTA samt at få overblik over den eventuelle bias der kan være i de enkelte datakilder hver for sig, bør fremtidig forskning omfatte både selvrapporterede og administrative data om sygefravær og tilbagevenden til arbejde. Hvis der udelukkende benyttes data om indkomsterstattende ydelser, vil det være nødvendigt at anvende forskellige enkeltmål samtidigt (Krause m.fl., 1999a): Outcomes såsom tidsrummet til afslutningen på første sygefraværsepisode og tidsrummet til første tilbagevenden til arbejde er i sig selv af begrænset værdi og bør suppleres med mål der fanger evt. tilbagefald (Butler m.fl., 1995; Dasinger m.fl., 1999; Galizzi og Boden, 1996; Krause m.fl., 1999a). Selv kumulerede mål for tid med midlertidigt sygefravær er utilstrækkelige til at fange de 23

vigtige virkninger af langtidssygefravær på mere end et år. Vi anbefaler endvidere, at fremtidige studier omfatter mindst en blød komponent der afspejler funktionsevne/livskvalitet såsom smerte eller funktionelle begrænsninger samt at interventionsundersøgelser designes a priori, så de inkluderer analyse af cost effectiveness og rentabilitet. Arbejdsgivernes naturlige interesse for og hensyntagen til TTAprogramudgifter gør det vigtigt at dokumentere også den økonomiske effektivitet. 6.3 Kompleksiteten af sygefravær og TTA behov for teori En anden udfordring for fremtidig forskning ligger i de komplekse mekanismer der påvirker sygefravær og TTA. I en ny review-artikel der inddrager både medicinsk, epidemiologisk, psykologisk og økonomisk litteratur, identificerede man 100 formodede risikofaktorer for sygefravær (Krause m.fl., 2001b). Forfatterne peger på manglen af en overordnet teoretisk forståelsesramme, som alle relevante videnskabelige discipliner kan referere til og genfinde sig selv i. Selvom der findes udmærkede teorier om sygdom (Nagi, 1965; Stone 1984; Verbrugge og Jette, 1994), der understreger betydningen af de sociale omgivelser, henviser de kun flygtigt til arbejdspladsen eller til de forskellige aktører i TTA-processen. Udviklingen af en teoretisk forståelsesramme vil hjælpe til at samle de mange strømme inden for forskningen på området. En mere dybdegående diskussion af dette går ud over rammerne for denne rapport. Nyere litteratur har imidlertid præsenteret en række indledende forslag til en mere omfattende teoridannelse vedrørende arbejdsmiljø, sygefravær og TTA, hvilket kan blive et udgangspunkt for fremtidig udvikling på dette område (Franche og Krause, 2002a; Jette og Jette, 1996; Krause og Ragland, 1994). 6.4 Hvilke risikofaktorer og interventionsformer bør prioriteres? Kun få generelle og overordnede anbefalinger kan udformes i lyset af TTA-processens komplekse natur. De følgende kriterier vil muligvis kunne hjælpe til at bestemme forskningsprioriteringer inden for forskellige områder. 6.4.1 Modtagelighed for forandring Krause m.fl. (Krause m.fl., 2001b; Krause m.fl., 1999b) foreslog, at man ledte tværfaglig forskning i retning af de formodede eller kendte risikofaktorer, der er modtagelige for forandring. Det er nødvendigt at skelne mellem to former for prædiktorer af TTA: kausale risikofaktorer og risikomarkører/-indikatorer. Risikomarkører kan hjælpe til at identificere udsatte individer, grupper og steder, og vil muligvis fastslå uforanderlige vilkår (f.eks. køn), hvorimod risikofaktorer er modtagelige for forandring og giver mulighed for intervention. Eksempler på faktorer, der er modtagelige for forandring omfatter: arbejderens kontrol over egen arbejdsmængde, organisation af arbejdsopgaver (arbejdstempo og planlægning af pauser), tilgængeligheden og typen af tilpasset arbejde, hjælp fra medarbejdere, arbejdsgivertilpasninger osv. Hvis der allerede er en rimelig mængde viden om risikofaktorer (f.eks. mangel på arbejders kontrol med eget arbejde og pauseskema), er det nødvendigt, at interventioner, der retter sig mod disse udvikles nu og siden evalueres. Hvis effektiviteten af en intervention er almindelig anerkendt, burde forskningen bestræbe sig på at identificere eventuelle barrierer for implementeringen og planlægge interventioner for at øge denne. Hvis udgifterne i forbindelse med en intervention udgør en potentiel barriere, er der brug for cost-effectiveness analyser og rentabilitetsberegninger. Hvis en potentiel 24

målgruppe for en allerede kendt intervention er ubekendt med dens fordele (Hennessey og Muller, 1995), vil det være relevant at prioritere uddannelse og oplysning for at overføre den relevante viden til målgruppen. 6.4.2 Generalisérbarhed Udbredelse og generalisérbarhed af faktorer på tværs af sygefraværsfaser, diagnoser og velfærdsregimer er et andet nyttigt kriterium til at prioritere fremtidig forskning. De ressourcer, der afsættes til tilpasningen af faktorer, der påvirker TTA i mere en én sygefraværsfase, skønner vi af den grund vil være den mest rentable investering. De mest oplagte risikofaktorer ud fra dette kriterium er: en medarbejderorienteret virksomhedskultur, kontrol over arbejdsbyrde og muligheden for at tage selvtilrettelagte pauser. Øget kontrol med arbejdsopgaver og arbejdsplan antager vi kan lette TTA i næsten ethvert arbejdsmiljø, for næsten enhver diagnose (Karasek og Theorell, 1990; Krause m.fl., 2001a; Kristensen, 1991; Syme, 1990; Syme, 1991). 6.4.3 Kvalitative undersøgelser og udvikling af måleinstrumenter De for forskning og intervention mest oplagte risikofaktorer bør man ikke alene udvælge på baggrund af den eksisterende litteratur, men samtidig søge at vedligeholde listen gennem explorative, kvalitative undersøgelser for at identificere nye faktorer. For eksempel vil forskellige fokusgrupper af interessenter kunne afdække nye kandiderende risikofaktorer. Kvalitative undersøgelser bør bl.a. koncentrere sig om, at identificere nye sekundære risikofaktorer, der opstår under et forløb af sygefravær, og udvikler sig til barrierer for TTA i løbet af sygefraværets sub-akutte og kroniske faser. Endvidere er det nødvendigt fortsat at udvikle og afprøve nye målemetoder på området: Ikke sjældent er alment accepterede risikofaktorer målt på flere forskellige, mere eller mindre valide måder. Eksempler på dette omfatter mål for fx sikkerhedskultur og andre mål for virksomhedskultur, samt mål for kvaliteten af kommunikation omkring og administration af TTA mellem forskellige aktører. 6.4.4 Inddragelse af aktører og interessenter i processen En anden anbefaling er at målrette risikofaktorer og forskning mod den primære bruger og dennes miljø. Det vil være en fordel for investorer og forskere at organisere viden om risikofaktorer og relateret forskning efter locus of action, f.eks. blandt de forskellige interessenter og aktører såsom medarbejder, arbejdsgiver, udbyder af sundhedspleje, udbetaler af indkomsterstattende ydelser, administrator af sygefravær etc. eller interventionsområde, f.eks. arbejdsplads, sundhedsplejesystem, forsikringssystem, regulerende/politiske organer (Frank m.fl., 1998; Krause og Ragland, 1994). Det vil lette forskellige aktørers indbyrdes enighed og forståelse for forskningsspørgsmål med praktiske behov for beslutningstagning. Aktører og interessenter vil kunne forventes at være mere motiverede til at støtte og benytte forskning på områder de selv beskæftiger sig med, og således kan ændre eller påvirke. Aktørernes og interessenternes indblanding i planlægning og effektuering af forskning vil også lette formidlingen og udbredelsen af forskningsresultater. 25