SKRIV LÆSELIGT Selvratingsskala for evaluering af lœgemiddelbehandling UKU-SERS-Pat - Skoringsark (Nord J Psychiatry 2001;xx:yy-yy) ANVEND BESVAR ALLE SPØRGSMÅL KUGLEPEN M K Patientens navn (init.) Køn Patient nr Årar Måa Dag Tim Min Dato Kl Rating Nr SÆT KRYDS I FELTET FOR SVÆRHEDGRAD FOR HVERT ITEM. DE FIRE SVARALTERNATIVER PÅ PATIENTSKORINGSARKET MODSVARAR SVÆRHEDSGRADERNE (0-1-2-3). Angivelse af eventuel årsagssammenhæng bör indhentes efter at patienten har udfyldt selvratingskalaen. Item nr Symptom 1. Psykiske bivirkninger 1.1 Koncentrationsforstyrrelser 1.2 Asteni, trœthed og øget trœtbarhed 1.3 Søvnighed - sedation 1.4 Hukommelsesforstyrrelser 1.5 Depression 1.6 Anspœndthed, indre uro 1.7 Øget søvnlœngde 1.8 Nedsat søvnlœngde 1.9 Øget drømmeaktivitet 1.10 Emotionel indifferens 2. Neurologiske bivirkninger 2.1 Dystoni 2.2 Rigiditet 2.3 Hypokinesi/akinesi 2.4 Hyperkinesi 2.5 Tremor 2.6 Akathisi 2.7 Epileptiske anfald 2.8 Parœstesier 2.9 Hovedpine 3. Autonome bivirkninger 3.1 Akkomodationsforstyrrelser 3.2 Øget spytsekretion 3.3 Nedsat spytsekretion 3.4 Kvalme, opkasninger 3.5 Diarré 3.6 Obstipation 3.7 Vandladningsbesvœr 3.8 Polyuri, polydipsi 3.9 Ortostatisk svimmelhed 3.10 Palpitationer, takykardi 3.11 Øget svedtendens Sagnes Grad seneste dage Årsagssammenhæng* 9 0 1 2 3 U- Musands ligt Sands
Item nr Symptom Sag nes Grad senaste dage 9 0 1 2 3 U- sands Årsagssammenhæng* Mu ligt Sands 4. Andre bivirkninger 4.1 Hududslæt 4.2 Kløe 4.3 Lyoverfølsomhed 4.4 Øget pigmentering 4.5 Vœgtøgning 4.6 Vœgttab 4.7a Blødningsforstyrrelser, menoragi 4.5b Blødningsforstyrrelser, metrorragi 4.8 Blødningsforstyrrelser, amenoré 4.9 Galaktoré 4.10 Gynœcomasti 4.11 Øget seksuallyst 4.12 Nedsat seksuallyst 4.13 Erektiv dysfunktion 4.14a Ejakulatorisk dysfunktion 4.14b Prematur ejakulation 4.15 Orgastisk dysfunktion 4.16 Tør vagina * Kan udfyldes : Usands = Usandsynligt, Muligt, Sands = Sandsynligt Dato: År Mån Dag Underskrift af personale, fx læge, sygeplejerske, assistent:
Patientens navn (init.):.. Dato:. Kl:.. Selvratingsskala for evaluering af lægemiddelbehandling UKU-SERS-Pat - Patient Formular (Nord J Psychiatry 2001;xx:yy-yy) Vi ønsker at få at vide, hvordan du oplever den medicinering, som du får. For hvert symptom-/problem, som angives nedenfor, beder vi dig afkrydse det alternativ, som bedst svarer til, hvordan du har haft det de seneste dage (uger). Hvis du af en eller anden grund ikke kan svare på et spørgsmål, så undlad at afkrydse nogen af alternativerne. Psykiske funktioner 1.1 Har du problemer med at samle tankerne eller at forstå sammenhængen, når du læser, taler med andre, ser på TV eller hører radio? 1.2 Føler du træthed, eller bliver du måske udtrættet, eller må du ofte hvile dig for at overkomme at fortsætte, det du er i gang med? 1.3 Føler du dig mere søvnig end sædvanligt, eller har du svært ved at holde dig vågen i løbet af dagen? 1.4 Har du følt, at du var mere glemsom end sædvanligt, at du ikke husker enkelte ting eller svigter hukommelsen dig?
1.5 Har du en følelse af tristhed, nedtrykthed, håbløshed/modløshed eller meningsløshed? 1.6 Føler du dig nervøs, urolig, anspændt eller har du svært ved at slappe af? 1.7 Sover du mere eller længere eller tungere end sædvanligt? 1.8 Sover du mindre eller lettere end sædvanligt? 1.9 Drømmer du mere eller livligere end sædvanligt? 1.10 Har du en følelse af ligegyldighed eller apati over for det som hænder omkring dig?
2. Neurologiske bivirkninger 2.1 Har du problemer i form af muskelsmerter, anspændte muskler eller muskelkramper nogen steder i kroppen? ο Let, lejlighedsvis ο Moderat, ja bestemt ο Svært, hyppigt forekommende 2.2 Har du problemer i form af stivhed i musklerne, når du hviler eller bevæger dig? ο Let, lejlighedsvis ο Moderat, ja bestemt ο Svært, hyppigt forekommende 2.3 Har du problemer med at komme i gang med at bevæge dig, eller bevæger du dig langsommere end sædvanligt? ο Noget mere end sædvanligt 2.4 Har du flere problemer end sædvanligt i form af ufrivillige bevægelser i hoved, ansigt, arme, ben eller krop? ο Ja, af og til ο Ja, ret ofte ο Ja, næsten hele tiden 2.5 Har du flere problemer end sædvanligt i form af rysten på hænderne, fødderne eller i øvrigt? ο Af og til ο Ofte ο Næsten hele tiden
2.6 Har du bemærket et øget behov for at være i bevægelse, vandre omkring eller har du svært ved at sidde eller stå stille? ο Vil gerne bevæge mig omkring, men kan godt sidde og stå stille ο Må tvinge mig til at sidde eller stå stille ο Må op og gå hele tiden 2.7 Har du haft nogen oplevelse af, at du føler dig fraværende for en kort stund, eller har du haft krampeanfald og samtidig været uden bevidsthed (epilepsilignende anfald)? ο Enkelte tilfælde ο Flere tilfælde ο Dagligt, flere gange om dagen 2.8 Har du haft flere problemer end sædvanligt i form af prikkende, snurrende eller brændende fornemmelser i huden eller andre steder på kroppen? ο Af og til ο Ja, ofte ο Næsten hele tiden 2.9 Har du problemer i form af hovedpine oftere eller mere udtalt end sædvanligt? ο Noget mere end sædvanligt eller sværere end sædvanligt 3. Autonome bivirkninger 3.1 Har du flere problemer end sædvanligt med at se ting på nært hold, fx. når du læser, skriver i hånden, laver håndarbejde i form broderi, strikning eller lignende? ο Visse problemer ο Klarer kun større tekst eller håndarbejde med større detaljer ο Kan hverken læse eller lave håndarbejde
3.2 Har du problemer i form af øget spytafsondring? ο Øget, men udgør intet problem ο Må ofte spytte ο Mange problemer, må tørre mig om munden, hovedpuden bliver våd i løbet af natten 3.3 Har du problemer i form af mundtørhed? ο Noget værre end sædvanligt 3.4 Har du problemer i form af kvalme og/eller opkastninger? ο Nogen kvalme ο Svær kvalme ο Har haft en eller flere opkastninger 3.5 Har afføringen været løsere end normalt, eller har du haft diaré? ο Noget, men intet problem ο Må ofte gå på toilettet ο Diaré, svært at holde på afføringen 3.6 Har du problemer i form af træg afføring eller forstoppelse? ο Noget træg mave ο Meget træg mave ο Helt forstoppet, behøver afføringsmidler 3.7 Har du haft problemer i forbindelse med vandladning? ο Svært at komme i gang ο Svag stråle, det tager længere tid end sædvanligt ο Kan ikke lade vandet, må have hjælp
3.8 Må du lade vandet hyppigere end normalt og drikke vand oftere end sædvanligt? ο Ja, oftere end sædvanligt, må oftere op om natten end sædvanligt ο Ja, lader vandet flere gange dagligt, er ofte tørstig ο Ja, meget ofte, selv om natten, drikker meget vand 3.9 Har du problemer i form af svimmelhed eller besvimelsestilfælde eller sortner det for øjnene af dig, når du rejser dig op fra liggende stilling? ο Undertiden, men kan stå oprejst uden problemer ο Må sidde en stund og rejse mig langsomt ο Har svært ved at stå oprejst p.g.a. svimmelhed 3.10 Har du problemer i form af hjertebanken eller uregelmæssige hjerteslag? ο Enkelte tilfælde, ikke særligt generende ο Ofte, generende ο Meget ofte, meget generende 3.11 Har du problemer i form af øget svedtendens fra kroppen? ο Noget mere end sædvanligt 4. Andre bivirkninger 4.1 Har du eller har du haft hududslæt? ο Nogle lettere udslæt på begrænsede dele af kroppen ο Udslæt på en hel legemsdel ο Udslæt på store dele af kroppen 4.2 Har du problemer i form af kløe? ο Let kløe
ο Svær kløe ο Meget svær kløe, må til stadighed klø mig 4.3 Har du mærket en øget følsomhed for sollys (hudrødmen, kraftig solbrændthed)? ο Nej, slet ikke ο Let øget følsomhed, men ikke generende ο Mærkbart øget følsomhed, generende ο Kraftigt øget følsomhed, må holde op med medicinen 4.4 Har du bemærket nogen misfarvning af huden (brun eller andre farver), specielt på belyste hudpartier? ο Nej, slet ikke ο Noget øget misfarvning ο Mærkbart øget misfarvning ο Så mærkbar misfarvning at andre bemærker det 4.5 Er du steget i vægt indenfor de seneste måneder? ο Nej, slet ikke ο Øget 1-2 kg ο Øget 3-4 kg ο Øget mere end 4 kg 4.6 Har du tabt i vægt i løbet af de seneste måneder? ο Nej, slet ikke ο Tabt 1-2 kg ο Tabt 3-4 kg ο Tabt mere end 4 kg 4.9 Har du bemærket, om der kommer mælk fra brysterne? ο Ganske lidt ο Ja, men ikke særligt generende ο Meget, pletter undertøjet 4.10 Har du spændinger i brysterne eller er brysterne blevet større? ο Spændinger forekommer, brysterne noget større ο Brysterne er spændte og er klart større end sædvanligt
ο Brysterne meget forstørrede 4.11 Har du bemærket en øget seksuel interesse eller øget seksuel lyst? ο Noget mere end sædvanligt 4.12 Har du bemærket en nedsat seksuel interesse eller seksuel lyst? ο Noget mindre end sædvanligt ο Mindre end sædvanligt ο Meget mindre end sædvanligt Besvares kun af kvinder 4.7a Har du haft kraftigere blødning end sædvanligt ved den sidste menstruation? ο Noget mere end sædvanligt ο Meget omfattende blødning 4.7b Har du haft udflåd eller blødning mellem menstruationerne? ο Lejlighedsvis lettere udflåd/blødning ο Lejlighedsvis væsentlig udflåd/blødning ο Hyppig udflåd/blødning mellem menstruationerne 4.8 Har du haft mindre blødning end sædvanligt ved sidste menstruation? ο Noget mindre end sædvanligt ο Mindre end sædvanligt ο Menstruationen udeblev 4.15 Har du bemærket nogen problemer i at opnå orgasme?
ο Noget sværere end sædvanligt ο Sværere end sædvanligt ο Meget svært, får næsten aldrig orgasme 4.16 Har du problemer med tør slimhinde i skeden eller under samlejet? ο Noget tørrere end sædvanligt ο Tørrere end sædvanligt ο Meget tørrere end sædvanligt, må anvende glidecreme Besvares kun af mœnd 4.13 Har du problemer med at få rejsning? ο Nej ο Noget sværere end sædvanligt ο Sværere end sædvanligt ο Kan ikke få rejsning 4.14a Har du problemer med at få udløsning? ο Noget forsinket udløsning ο Meget forsinket udløsning ο Manglende udløsning 4.14b Har du problemer i form af for tidligt sædafgang? ο Noget for tidligt ο Meget for tidligt ο Spontan sædafgang (går af sig selv)