Strukturel vs. individuel forebyggelse Hvordan hjælper vi individet til et reelt frit valg? SUFO s årskursus 7.- 9. marts 2010 Horsens Torben Jørgensen Ledende overlæge, professor, dr.med. Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed Glostrup Hospital Koncern Plan og udvikling, RegionH Københavns Universitet
Agenda Er livsstil KRAM? Forebyggelsesstrategier Kan vi beholde den frie vilje? Hvem er med- og modspillere i den strukturelle forebyggelse? Kombination af forskellige strategier
Livsstil Sund mad Daglig bevægelse Skal vi have Nydelsesmidler Alkohol Tobak Slik og kager Sodavand Maratonløb Narkotika Etc. Ikke nødvendige for livets opretholdelse de kan være rare men er skadelige i for store doser Mad og bevægelse skal sikres i samfundet nydelsesmidler skal reguleres
Forebyggelsesstrategier Individorienteret strategi Højrisikostrategi: Indsats over for individer med kendte risikofaktorer Initiativ og ansvar: Det enkelte individ Befolkningsorienterede strategier Massekampagner Fortæl befolkningen, hvad der er rigtigt Initiativ og ansvar: Det enkelte individ Strukturel strategi Sundhedsfremmende rammer/regulering ( Gøre de sunde valg til de nemme valg ) Initiativ og ansvar: Det politisk administrative system
Individorienteret forebyggelse Initieres af hjertekarsygdommenes ankomst (20 erne og 30 erne) Interventionsstudier starter i 70 erne WHO fabrikker (N=63.732), MRFIT (N=12.866), OXCHECK studiet (N=11.090), Göteborg studiet (N=30.022) og mange flere (> 100) Fokus på livsstilsændringer og sænkning af blodtryk og kolesterol Klassiske randomiserede studier Målet var en reduktion i risikofaktorer og hjertesygdom
Effekt af multifaktoriel intervention (på hjertesygdomme) S Ebrahim 2007 (systematisk review af ca. 40 studier) Beskeden effekt på rygning, fysisk aktivitet og mad Nogen effekt på blodtryk og kolesterol Ingen effekt på udvikling i hjertesygdomme
Oslo diet and antismoking trial Udvikling i rygevaner
70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Andel, der efterlever anbefalinger om rygning, fysisk aktivitet, alkohol og sund kost (år 2000) Rygning Rygfys Rygfysalk Rygfysalkfedt Rygfysalkfedtmættetfedt Rygfysalkfedtmættetfedtfrugt Rygfysalkfedtmættetfedtfugtøvrigk ost Inter99
Motivation for at ændre adfærd blandt mænd og kvinder i Region Hovedstaden
Det iboende problem i den individorienterede strategi Som eneste strategi kræver det en stor indsats, da langt flertallet af befolkningen skal rådgives Effekten holder kun kortvarigt Og vi ved ikke om det hjælper at gentage indsatsen Nye grupper vokser op og skal rådgives.men vi har en moralsk forpligtigelse til at hjælpe
Hvad sagde eksperterne Jeremiah Stamler (1985): Gå hjem og fortæl jeres regeringer, at det er nødvendigt med lovgivning det er strukturen i samfundet, som skal ændres Ottawa Charter (1986): Gør de sunde valg til de lette valg
Information Andelen af mandlige rygere (1978-2006) (fordelt på uddannelseslænge) 100 90 80 70 Andel i % 60 50 40 ingen optil 4 år over 4 år 30 20 10 0 1978 1983 1987 1991 2000 2006 Årstal
Valg af adfærd er meget komplekst Det er ikke rimeligt at forvente at folk ændrer deres adfærd når omgivelserne ikke opmuntrer eller direkte modvirker sådanne ændringer (Schmid 1995) Land Region Kommune Boligområde Omgangskreds Individ
Forebyggelse Biologiske mål Gener og opvækst Sociale forhold Livsstil Kronisk sygdom Helbred Samfundsstrukturen
Strukturel strategi Lovgivning og tilgængelighed Lovbefalede reguleringer Forbud fx transfedtsyre, rygning i det offentlige rum Fødevareberigelse/regulering Prissætning Afgifter, differentieret moms Tilgængelighed Regulering af salgssteder Sund mad mere eller mindre tilgængelige Muligheder for bevægelse i dagligdagen
Hvad siger en ultra-liberalist? who is society? There is no such thing as society! There are individual men and women Margaret Thatcher, 1987
Hvad med den frie vilje? Har vi en fri vilje angående valg af livsstil? Ja hvis vi sætter os ind i tingene og bruger den nødvendige tid på at vælge rigtigt En illusion Ikke i en travl hverdag i et komplekst samfund Og hvem vælger så for os? Myndighederne, industrien,..? Liberalistisk paternalisme Default skal sættes fornuftigt Vi kan fortsat vælge det vi vil (fx usundt) Husk forskel på hverdag og fest
Tilgængelighed Strukturel strategi Gennem små ændringer i samfundet genvinde balancen mellem bevægelse og kalorieindtagelse ikke ved at bede borgeren kæmpe imod samfundsstrukturen Gennem ændringer i samfundet sikre at nydelsesmidlerne reduceres (men ikke nødvendigvis forbydes J) gøre de sunde valg til de lette valg (WHO 1986)
Mad og bevægelse Historien Sparsommelige gener (Thrifty genes) Udvalgt for 30-50.000 år siden Sult fest sult sult sult fest etc. I dag Rigelig mad (fedt og sukker) Bevægelsen er taget ud af hverdagen Fest fest fest fest fest fest etc. Hvad gør vi ved det? Gør usund mad billig og let tilgængelig è men fraråder at folk spiser det! Beholder det bevægeløse samfund è beder folk afsætte tid i en travl hverdag til fitness etc. Hvad har vi egentlig gang i???
Individ eller samfund? Er det borgeren som har bestemt ud fra egen fri vilje og efter grundige overvejelser - at nu vil de leve usundt, så de kan få en kronisk sygdom? Eller er det små og langsomme ændringer i samfundsstrukturen som har fået os til at spise flere kalorier (sukker og fedt) og fjernet bevægelse i hverdagen?
Prisregulering - Mælk EU-tilskud fjernes 1983: Pris: Sødmælk: 25% Letmælk: 10% Skummetmælk: 5% 1984: Salg Sødmælk: 25% Letmælk: 27% Skummetmælk: 18%
Salt den stille dræber Daglig saltindtagelse 9-11 gram WHO anbefaler max. 5 gram Hvor er saltet? 15 % naturligt forekommende, 70 % fra forarbejdet mad, 15 % kommer vi selv i Hvad gør saltet? Hæver blodtrykket Ë apopleksi og AMI En reduktion fra 10 til 7 gram Ë sparer 1500 apopleksier og 1000 AMI om året i DK Kan vi smage forskel? Næ ikke hvis reduktionen sker over 2-3 år Samarbejde med industrien Finland, UK på vej. DK starter så småt
Fødevareberigelse Danmark konservativt, men nyt EUdirektiv gør det muligt Kandidater Jod (startede i 1998 (2000)) D-vitamin Folat og B12 Jern Andre vitaminer og mineraler Tveægget sværd Monitorering nødvendig Effekt?
Indløst recept mod højt stofskifte Incidensrate 3500 3000 2500 brugere pr. 500.000 personer 2000 1500 1000 Kvinder Vest 20-49 Kvinder Vest 50-69 Kvinder Vest 70+ Kvinder Øst 20-49 Kvinder Øst 50-69 Kvinder Øst 70+ 500 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 årstal
Historien om fysisk aktivitet Fra træning til bevægelse Midt 70 erne til midt 90 erne Fysisk træning Ë kondition Midt 90 erne til midt 00 erne Fysisk aktivitet for sundhed (kraftig men også moderat) Midt 00 erne til Aktivt liv (byg bevægelse ind i hverdagen) Sedentarisme StillesiddendeË let aktiv: Stor effekt på kronisk sygdom Let aktiv Ë meget aktiv/sport: Lille ekstra effekt
Bevægelse: Borgere, der ikke cykler eller går til og fra arbejde 28 % i Region H 11 % i Indre By 53 % i Gribskov
Lokalsamfundets rolle Tilgængelighed (mad og bevægelse) Lokale medier National lovgivning Regionale & lokale planer Byplanlægning Fritidsfaciliteter Arbejdspladser Påvirker individuel beslutning Mere bevægelse og sundere mad Bygninger Skoler Institutioner WHO 2006: Health in all Policies
Kommunale arenaer Vuggestuer, børnehaver Mad- og bevægelsespolitikker Skoler (og fritidsordninger) Struktur: Ud i frikvarterer, renover skolegården, ikke forlade skolen Skolemad genskab respekten for mad Frisk drikkevand Nydelsesmidler Slik, sodavand og kager specielle lejligheder Nærmiljøet omkring skolen
Kommunale arenaer Arbejdspladser Mad og bevægelse Kantinen Trapper, hævesænkeborde, siddebolde, vi cykler på arbejde Ældreplejen Madordninger Undgå passivisering (Generelt tilbud om vitamin D og calcium?) Infrastruktur Sammenhæng i nærmiljøet indbyd til bevægelse Supermarkeder fastfood døgnkiosker
Cuba i 90 erne Efter Sovjetunionens sammenbrud 1989 Når en hel befolkning: Reducerer energiindtaget (2.800Ë1.800 kcal/dag) og fordobler den fysiske aktivitet
Aldersjusteret dødelighed af type 2 diabetes og hjertesygdom samt død af alle årsager Cuba 1980-2005
Nydelsesmidler Tobak, alkohol, sukker og rigelig mættet fedt
Sukker og mættet fedt Tredoblet sukkerforbruget Sodavand (fra 250 ml en gang imellem til 2 liter dagligt Fra små slikposer til 1 kg bøtter Ta tre for tos pris Standardmåltid på en burgerbar 1985: 625 kcal 2005: 1450 kcal Samarbejde med fødevareindustrien
Tobak og alkohol Lovgivning, regulering og prissætning Lovgivning Rygeforbud i det offentlige rum (pga. passiv rygning) Alkoholforbud på arbejdspladser (forsvarlig udførelse af arbejdet) Reguleringer Aldersgrænse ved salg Steder for køb Prissætning i forhold til købekraft Omvendt sammenhæng mellem pris og tobaks- og alkoholforbrug (mange artikler)
Alkoholforbrug og dødsfald 1910-2002 Liter 15 Dødsfald, dødelighed 250 Antal alkoholdødsfald Alkohol dødsrate 12 200 9 150 6 100 3 50 0 Liter ren alkohol pr. indbygger 14 år og derover 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 0
Udvikling i selvrapporterede rygevaner
Salg af tobak 1990-2008 Ton/år 12000 10000 8000 6000 4000 Salg af cigaretter (ton tobak) Salg af cigarer og cigarillos (ton tobak) Salg af røgtobak (ton tobak) Total 2000 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Forbud mod rygning i det offentlige rum (for at undgå passiv rygning) Adskillige lande i Europa og stater i USA har indført totalt rygeforbud i det offentlige rum i begyndelsen af dette årtusinde Effekt opgjort i 10 regioner Blodprop i hjertet faldt med gnsn. 17 % Faldet øgedes 26 % for hvert år efter forbuddet
Reduktion i forekomst af blodprop i hjertet et år efter rygeforbud % 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 40 Helena, Montana, USA, 2002 39 47 Bow ling Green, Bow ling Green, Ohio, USA, 2002* Ohio, USA, 2002# 8 Staten New York, USA, 2003 27 13 11 13 Pueblo, Saskatoon, Piedmont, Fire italienske Colorado, USA, Canada, 2004 2003 Italien, 2005 regioner, 2005 11 Rom, Italien, 2005 17 Scotland 2006 Irland 14 *1 års opfølgning # 3 års opfølgning Den grønne søjle henviser til resultater præsenteret på kongres, men endnu ikke offentliggjort
Udvikling i blodprop i hjertet i DK Ingen effekt af rygeloven
Tobakspriser fra 1984 til 2008 Reelle og inflationsjusterede priser
Højere pris = færre cigaretter Ændret forbrug (pakker cigaretter pr. indbygger) 1 0-1 -2-3 -4-5 -6-7 -8 0,8-1,5-4,6-7,3 <4 cents 4-6 cents 6-8 cents >8 cents Peterson DE. The effect of state cigarette tax increases on cigarette sales, 1955 to 1988. Am J Public Health 1992; 82:94-96
Frankrig 2000-2008 Prispolitik (er det hele struktur?) 66 % øgning i tobakspriser Effekt 36 Ë 29 % blandt uddannede 44 Ë 50 % blandt arbejdsløse Altså en social skævvridning Det er det eneste vi har tilbage Hvad gør vi med hard-core rygere i lavere sociale klasser?
Andel voksne rygere i alderen 18-64 år Dækket af Ingen forsikring Alle voksne Økonomien spiller en stor rolle når lavere sociale klasser skal hjælpes til ophør Juli 1998 Juli 2008
The gold standard : Californien California Tobacco Control Program: verdens bedst financierede (løbende statsstøtte ved øremærket tobaksskat) Tilgang: ændring af sociale normer ( The social norm change approach ) Koordineret indsats siden 1988 1. Røgfrihed i offentligt rum 2. Begrænse adgang til tobak for unge 3. Modarbejdet tobaksindustri-tiltag fx reklameforbud Massive oplysningskampagner Undervisningsprogrammer Forskning i tobaksrelateret sygdom Rygeprævalens 2009: 9,8% Fichtenberg CM et al. NEJM 2000 http://www.dhs.ca.gov/tobacco
Konklusion Gradvise ændringer i samfundet har skabt den nuværende sygdomsbyrde Ikke effektivt at fokusere på individorienteret tilgang og oplysningen Fokus skal være på strukturelle ændringer i samfundet Bevar muligheden for det frie valg Suppleres med oplysning og individuel hjælp Monitorer og evaluer Gør succes er permanente
Dræbte i trafikken i Danmark 1956-2005 30 Antal dræbte pr. 100.000 indb. 25 20 15 10 5 0 1956 1960 1964 1968 1972 År
Dræbte i trafikken i Danmark 1956-2005 Antal dræbte pr. 100.000 indb. 30 25 20 15 10 5 Generelle hastighedsgrænser 0 1956 1960 1964 1968 1972 År
Dræbte i trafikken i Danmark 1956-2005 Antal dræbte pr. 100.000 indb. 30 25 20 15 10 5 Generelle hastighedsgrænser Hastighedsgrænser landevej 90 80 km/t Hastighedsgrænser by 60 50 km/t 0 1956 1960 1964 1968 1972 1976 1980 1984 1988 1992 1996 2000 2004 År
Social ulighed i rygeophør 100 Short education - intervention 90 80 70 Medium lenght education - intervention Long education - intervention Short education - control Medium lenght education - control Long education - control 60 baseline 1 year 3 years 5 years C. Pisinger, Inter99, 2009
Andelen af borgere, der lever op til Sundhedsstyrelsens anbefalinger % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Rygning Rygning + Rygning + Rygning + Rygning Rygning + Rygning + Rygning + alkohol alkohol + alkohol + fysisk fysisk aktivitet aktivitet + kost
Holdning til rygeregler i det offentlige rum
Geografisk Informations System (GIS) GIS kan illustrere den geografiske kontekst Planlægningsredskab Byrde Geografisk afstand til hospitaler, akutfunktioner osv Beskrivelse af tidsserier Byrde af sygdom Ændring i befolkningssammenhæng Beskrive sammenhænge mellem miljøfaktorer sociale faktorer og sundhedsadfærd/kroniske sygdomme Vil i fremtiden blive er centralt monitoreringsredskab
Køretidspolygoner kan f.eks. give svar på hvilke fastfoodudsalg der ligger indenfor hhv. 2 og 5 min kørsel? McD Pizzeria Føtex Kvickly DSB ialt 2min 1 2 1 1 1 6 5min 2 5 2 2 1 12