EKG i teori og praksis 5. september 2015, Hotel Comwell Middelfart Kasper Pryds, læge, ph.d.- studerende Hjertemedicinsk Afdeling, Aarhus Universitetshospital Skejby
Hjertet - anatomi 2 forkamre (Atrier) 2 hjertekamre (Ventrikler) Kredsløbets primære opgave: Sikre perfusion Transport af oxygen og næringsstoffer Ql cellerne Fjerne stofskiseprodukterne
Hjertets ledningssystem Impulsens ledning: 1. Sinus- knude 2. Atrierne 3. AV- knuden 4. Ventriklerne - His ke bundt - Højre- og venstre grenbundt.
Hjertets ledningssystem Sinusknuden: Pacemaker- potenqale, dvs. genererer spontant impulser. AV- knuden: Har lavere overledningshasqghed - > sikrer god ventrikelfyldning. AV- knuden og ventriklerne: Har også pacemaker- potenqale (lavere frekvens) Kan overtage hjerterytmen hvis sinusknuden svigter
Hjertets ledningssystem I det normale hjerte: Atrierne er en isoleret enhed. Overledning sker kun gennem AV- knuden. Ventriklerne er en isoleret enhed. OBS. Ved hjertesygdomme kan der være en overledningsforstyrrelse > ændret rytme!
IntrodukQon Ql EKG et EKG: elektrokardiodiagram. Ekg kan bruges Ql: Kan hjælpe Ql diagnosqcering ved klinisk mistanke. A_lare årsager Ql kardielle symp: åndenød, brystsmerter, træthed, vand i benene osv. Kan hjælpe Ql valg af behandling. OBS. EKG et kan være normalt ved selv svær hjertesygdom f.eks. AMI
Hvorfor EKG? Nemt, billigt og hurqgt Giver mange vigqge informaqoner Reproducérbart i stabil fase Dynamisk i ustabil fase - Godt redskab Ql monitorering HVIS... Elektroderne er placeret korrekt!!!
DiagnosQske EKG- metoder: 12- afledningers- EKG Arbejds- EKG IntrodukQon Ql EKG et Oesofagus- EKG Telemetri (skop) LangQds- EKG- monitorering
Typisk 12 aflednings- EKG Den elektriske akqvitet i en elektrode kaldes en afledning. Afledninger ser på hjertet fra forskellige vinkler Bruges Ql at bestemme lokalisaqonen af abnormaliteter Typisk 12 aflednings- EKG: 6 standardafledninger / ekstremitetsafledninger I, II, III, avr, avl og avf Ser på hjertet fra verqkalplanet 6 prækordial- afledninger V 1, V 2, V 3, V 4, V 5 og V 6 Ser på hjertet fra horisontalplanet
EKG- optagelse Da EKG- afledningerne bruges Ql at bestemme lokalisaqonen af abnormaliteter f.eks. AMI... er det vig9gt at de rig9ge elektroder sidder de rig9ge steder!
EKG et - udseende Isoelektriske linje P- tak: Atriernes kontrakqon Vurderes typisk bedst i II- afledning PQ- interval: OverledningsQden fra atrier+av- knuden Ql ventriklerne QRS- kompleks: Ventriklernes kontrakqon T- tak: Ventriklernes repolarisering (nulsqlling)
Det normale EKG - udseende QRS- kompleks: dannes ved akqvering af ventriklerne. Q- tak: hvis første tak er negaqv. R- tak: første posiqve tak. S- tak: eserfølgende negaqv tak.
EKG et - generel gennemgang 1. Generel gennemgang: Frekvensen Rytmen Overledning QRS- komplekset ST- segmentet og t- takker 2. Tolkning af fund: Normalt EKG? Patologisk EKG? Underliggende patologi og relevant behandling Husk systemaqk hver gang du skal analysere et EKG ellers stor risiko for at overse vigqg patologi!
Det normale EKG - frekvens 25 mm/s 1 lille tern: 40 ms; 1 stor tern 200 ms Hjertefrekvens = 300/antal store tern i mellem QRS- komplekserne Hvis R- R intervallet er: 1 stort tern - > 300 slag/min 2 store tern - > 150 slag/min 3 store tern - > 100 slag/min 4 store tern - > 75 slag/min 5 store tern - > 60 slag/min 6 store tern - > 50 slag/min Kig på papiret EKG- maskinen angiver hjertefrekvens osv.
Det patologiske EKG - frekvens Den normale hjertefrekvens er 50-100 slag/min. Takykardi: >100 slag/min Bradykardi: <50 slag/min OBS. Andre grænser for børn og veltrænede! X X X x
Det normale EKG - rytmen Hjerterytmen: Refererer Ql den del af hjertet, der kontrollerer hjerteakqviteten. Den normale hjerterytme er regelmæssig: Forudsærer normal overledning fra sinusknuden gennem hjertet
Det normale EKG - rytmen Sinusrytme Dvs. rytmen udspringer fra sinusknuden. QRS er ensartede og regelmæssige Én og kun én p- tak før hver QRS- kompleks, dvs. P- tak : QRS- kompleks 1 : 1
Det normale EKG - overledning 1 små tern = 0,04 sek Afstanden mellem P - > QRS - > T er udtryk for impulsens ledningshasqghed gennem hjertet: PQ- interval: fra sinusknuden Ql ventriklerne (AV- overledning): (normalt: 3-5 små tern) QRS- kompleks: udbredelse i ventriklerne (intraventrikulære ledning): (normalt < 3 små tern)
Det patologiske EKG - p- takker og QRS- komplekset Højden på p- takken og QRS- komplekset afspejler mængden af muskelmassen. For høje P- takker (atrier) og R- takker og S- takker (ventrikler): ses ved øget muskelmasse (hypertrofi). Høj R- tak Hypertrofisk ve. ventrikel
Breddeøget QRS- kompleks: 3 små tern bredt / > 120 msek Ses ved: Det patologiske EKG - QRS- kompleks Højre- /venstresidigt grenblok Ventrikulære arytmier: Ventrikulær ekstrasystole Ventrikulær takykardi Skyldes abnorm impulsdannelse fra et sted i ventriklerne Ve. Grenblok: bredt QRS- kompleks, M- konfiguraqon i V6 Ve. grenblok
Det patologiske EKG - QRS- kompleks Q- takker: Små Q- takker er et normalt fænomen. Abnorme Q- takker: > 1 lille tern bredt og > 2 små tern i dybden Abnorme Q- takker kan ses ved AMI: Abnorme Q- takker persisterer, dvs. ses både ved nyt AMI eller Qdl. AMI! Abnorme Q- takker fortæller derfor ikke noget om AMI ets alder. Abnorme Q- takker i V 2 og V 3
Det normale EKG - ST- segment og T- tak ST- segmentet ligger mellem QRS- komplekset og T- takken. Normalt er ST- segmentet isoelektrisk, dvs. på samme niveau som stregen mellem T- takken og P- Takken.
Abnorm ST- segment inkluderer: ST- elevaqon: Det patologiske EKG - ST- segmentet Akut myokardieskade (f.eks. AMI, pericardiqs) ST- depression: Iskæmi (AMI, angina pectoris, anæmi osv.)
Det normale EKG - T- takker T- takken er udtryk for nulsqlling af ventriklerne. T- takken er normalt posiqv: T- takken er dog normalt negaqv i avr, V 1 og evt. V 2
Abnorme T- takker: Det patologiske EKG - T- takker Normalt negaqv i avr og V 1 (og i V 2 hos unge). NegaQve i andre afledninger er tegn på: Iskæmi eller infarkt Belastning f.eks. ved hypertrofi eller lungeemboli. NegaQve t- takker i II, III, avr og avf
CASE 53 årig kvinde, er i behandling for forhøjet blodtryk ellers intet. Ingen kardielle klager fraset let kortåndethed ved Zumba som Qlskrevet dårlig kondi. Får taget EKG i forb. ruqnehelbredsundersøgelse hos egen læge. Frekvens? Rytme? PQ- interval? QRS- kompleks? ST- segment? T- takker? Tolkning? Normalt EKG
Det patologiske EKG - rytme Arytmi: afvigelse fra normal sinusrytme Dvs. forstyrrelse i måden hjertet akqveres på Skyldes ændret impulsoverledning (= hjerteblok) eller impulsdannelse Arytmi er ose et sympton, dvs. vigqgt at finde udløsende årsag: - AMI, resp.insuff., hjertesvigt, elektrolyuorstyrrelser, farmaka osv.
Det patologiske EKG - rytme Ved arytmi kan hjertefrekvensen være: Normal HurQg/langsom Regelmæssig/uregelmæssig manglende Symptomer på arytmi: Hjertebanken, åndenød, besvimelse, træthed, brystsmerter, hjertesvigt evt. hjertestop
Forstyrrelse i impulsoverledningen Skylder ose en hæmning i ledningssystemet, dvs. et blok. Et blok kan findes alle steder i ledningssystemet: Sino- atrialt blok (s- a blok) Atrio- ventrikulært blok (a- v blok) Grenblok Det patologiske EKG - rytme
Det patologiske EKG - rytme AV- Blok af 1. grad Regelmæssig rytme. Alle p- takker overledes, men med forlænget PQ- interval (> 0,22 sekunder/5,5 små tern). 1. Grads AV- blok kan bl.a. ses: - Hos ældre og veltrænede raske - AMI er ikke farligt
CASE 66 årig mand henvist Ql Rb- PET pga. mistanke om iskæmisk hjertesygdom Bliver i forbindelse med adenosin belastning pludselig dårlig Sorten for øjnene, svimmelhed bevidstløshed Hvad viser EKG et? AV- Blok af 3. grad Regelmæssig rytme (osest 30-45/min) Ingen sammenhæng mellem p- takke og QRS- komplekser akut Qlstand med risiko for påvirket kredsløb! Hvad gør I? Hvornår skal han Qlses af læge? Hvad skal vi gøre?
CASE Stop adenosin- infusion! Qlkald hjælp bevar EKG og BT/puls monitorering hent AED AV- blokket forsvinder osest ved adenosin- stop. 3. Grads AV- blok kan bl.a. ses ved: - Iskæmisk hjertesygdom og AMI - Fibrose af ledningssystemet - Forstyrret salt- balance - Visse lægemidler risiko for påvirket kredsløb
Det patologiske EKG - rytme Forstyrrelse i impulsdannelsen Normalt bestemmer sinusknuden hjertets rytme (sinusrytme) Impulsdannelsen kan udgå fra et sekundært fokus: Ekstra slag udløst for Qdligt i hjertecyklus (ekstra systole). Ukoordineret akqvering af atrier/ ventrikler (takykardi) Ukoordineret kontrakqon af hjertet
Det patologiske EKG - rytme Forstyrrelse i impulsdannelsen: Fuldstændig ukoordineret akqvering af atrier/ventrikler: Atrieflimmer eller ventrikelflimmer. Ophævet mekanisk pumpefunkqon af atrier/ventrikler
Hvad viser paqentens EKG? Hvad viser EKG et? Atrieflimmer Afli Ingen P- takker. Flimrelinie i stedet for isoelektriske grundlinie. Nedstrygertakket. Atriel frekvens: 350-600. Uregelmæssig rytme, frekvens typisk over 100/min. Ikke breddeøget QRS- kompleks. kan være symptomløs og akut med påvirket kredsløb!
CASE 55 årig mand sidder i venteværelset Ql blodprøve- tagning Pludselig: kvalme, uqlpashed, åndenød og krasig trykken for brystet. Kan I forlade paqenten? Hvornår skal han Qlses af læge? Hvad kan pt. fejle?
CASE Under samtalen med pt. inden tjek for C.: Bevidstløshed... Hvad nu?: KæbeløS + kig ned over thorax + føl caroqs intet respons. DIAGNOSE? handling? Alarmér + HLR 30:2 Staying alive /Another one bites the dust... EKG: hvad nu? Ventrikelflimmer = hjertestop!
CASE Alle væk... Der oplades! Alle væk... Der stødes! STEMI. Hvor er infaktet lokaliseret? Anteriort STEMI Hvad nu? à ASA 300 mg, Ticagrelor 180 mg, heparin 10.000 IE à Akut ballonudvidelse
Det AMI patologiske E KG og EKG - tegn på iskæmi EKG forandringer ved AMI: ST- elevaqon ST- depression T- takker: NegaQve Høje og bredde Dybe + bredde Q- takker Tegn på celledød pga. AMI. Forbliver negaqv. Symptomer på AMI + ST- eleva9oner / nyopstået ve. grenblok / ST- depressioner i V1- V3 akut ballonudvidelse (PCI)
Arytmier - behandlingsoversigt Behandlingsformål: Bryde en arytmi (konvertere) Frekvensregulerende Forebyggende behandling Behandling af udløsende årsag hvis muligt Farmakologisk behandling: AnQ- arytmika Amiodaron, digoxin, adenosin, betablokkere, calciumantagonister osv. Frekvenskontrollerende, rytmekontrollerende (opnåelse/fastholdelse af sinusrytme) og/eller forebyggende Takyarytmi og hæmodynamisk ustabil pt. DC- konvertering BT<90 / bevidsthedspåvirket / svær åndenød / brystsmerter Anden behandling: DC konvertering, pacemaker, ICD, kirurgi og radiofrekvensablaqon
Bradykardi: puls <50 Atropin Isoprenalin Beta- agonist - > øger hjertefrekvensen) Transkutan pacing / temporær paceledning Permanent pacemaker Arytmier - akut behandling Farmaka som øger hjertefrekvensen
Arytmier - akut behandling Supraventrikulær takykardi (smalt QRS): Behandling: rytmekontrol vs. frekvenskontrol Konverterende behandling: VagussQmulaQon/caroQsmassage, anqartymika (f.eks. amiodaron/ adenosin), DC konvertering. Frekvensregulerende behandling: F.eks. Digoxin, beta- blokkere, calcium- antagonister Hvad viser EKG et? Supraventrikulær takykardi Normal, abnorm eller ingen P- tak evt. P- tak i/eser QRS- komplekset. Ikke breddeøget QRS- kompleks. Rytme: > 100 slag/minut.
Ventrikulær takykardi (bredt QRS) VT Konverter NU! Pulsløs VT HLR Konvertering: DC konvertering evt. amiodaron (ved hæmodynamisk stabil VT). Pulsløs VT = hjertestop HLR defibrillering Hvad viser EKG et? Det patologiske EKG - rytme Ventrikulær Takykardi - VT Rytme > 100 slag i minuret. Ensartet rytme. Breddeøget QRS- kompleks. Ingen P- tak. akut Qlstand med påvirket kredsløb evt. hjertestop!
Det patologiske EKG - rytme Ventrikel flimmer (ukoordineret og uden QRS- komplekser) VF HLR Konverter NU! Konvertering: DC konvertering Hvad viser EKG et? Ventrikelflimmer VF Fuldstændig ukoordineret, uden system eller komplekser hjertestop!
Husk Tommelfingerregel for EKG- forandringer som kræver akut vurdering af læge: Bradykardi: frekvens < 50 slag/min Takykardi: frekvens > 100 slag/min Tegn på iskæmi: ST- elevaqoner, ST- depressioner, negaqve t- takker, patologiske Q- takker, grenblok AV- blok: forlænget PQ- interval evt. udfald af QRS- komplekser Grenblok: bredde QRS- komplekser m. M- konf. i V1 / V6 Al9d ved tvivl!
Husk EKG er vigqgt i diagnosqk af hjertekarsygdomme samt Ql valg af behandling. For at kunne idenqficere det abnorme, er det en forudsætning at man kender det normale! Ved mistanke om akut sygdom skal EKG et tages hurqgst muligt! Husk, EKG et kan være normalt selv ved svær sygdom: Ved fortsat mistanke om sygdom bør EKG et gentages og der suppleres med yderligere undersøgelser.
Anbefalet supplerende læsning - hrp://www.mikandersen.dk/ekg.htm - EKG let at se - Laegehaandbogen.dk - > søgning: EKG - > Andre sundhedsfaglige arqkler vis flere