Christina Holm-Petersen, senior projektleder, PhD. Hvordan kan det specialiserede sygehusvæsen skabe bedre patientforløb uden at give køb på fagligheden?
KVALITET på nye måder Kvaliteten skal øges, brugerne skal inddrages mere. Der skal tænkes i hele forløb. - Behandlinger centraliseres, behandlingsforløb brydes op - Patienter fejler flere ting på en gang 2
Koordination ønskes De enkelte led i behandlingskæden fungerer individuelt og uden tilstrækkeligt sigte på en helhedsindsats. Danske Regioner og Dansk Selskab for Intern Medicin, 2009. Christina Holm-Petersen, DSI 3
Interne overgange er en udfordring.. Utilstrækkelig kommunikation, fx bliver planen for patienten ikke nævnt. Manglende struktur af overgangen. Uklarhed om, hvem der har ansvaret for patienten. Manglende tid. Manglende kultur for at stille spørgsmål. Kilde: Litteraturstudie gennemført af Inger Margrete Dyrholm Siemsen (Fra ambulance til hospital, mellem afdelinger, internt i en afdeling og mellem hospitaler.)
Dagsordenen er ikke ny, men fornyet fokus på koordination Samling og opdeling af specialiserede indsatser. Den demografiske udvikling, flere ældre og flere der fejler flere ting på en gang. Strukturreformen. New public management reformer. Borgernes forventninger. Den økonomiske krise (øget behov for at udnytte ressourcerne bedst muligt)
Strukturreformen: En ny arbejdsdeling Mere specialisering og centralisering på sygehusene færre lokale blandede medicinske afdelinger. Accelererede forløb med kortere indlæggelser fører til øgede krav til de kommunale sundhedstilbud (Hjemmeplejen skal håndtere en stadig større del af den behandling og pleje, der tidligere lå på hospitalet). Omlægning af genoptræningsindsatsen til mere kommunal aktivitet. Christina Holm-Petersen, DSI 6
Flere brudflader skabes 7
Hvad er bedre patientforløb? Bedre for hvem? Hvis vi ikke kan få det hele, hvad vil vi så helst have? Er der modelløsninger på problemet?
Industrielle sfære Indflydelsesrig global industriel investering Videnskabelige sfære Videnskabelig og teknologisk viden og applikationer Professionelle sfære Fagprofessionel diversitet Professionel dominans Ubegrænset udbud Ubegrænset efterspørgsel Kompleksitet Politisk engagement Offentlige sfære Borgeres forventninger til liv og død Politiske sfære Statsstøtte, regulering, partipolitik Kilde: Sandra Dawson, 1999.
Politiske mål er ofte Multiple, konflikterende og vage (Wildawsky 1979) Derfor er det svært at afgøre, om en model eller reform er en succes. Christina Holm-Petersen, DSI 10
Mål er derfor Svære at operationalisere Der er konkurrerende initiativer Det er svært at evaluere på eller vide, hvornår man er i mål. Det er ofte overladt til frontlinjemedarbejdere at navigere i modstridende mål (Lipski, 1980)
Uklare resultater På økonomi og kvalitet. Samlede omkostninger ikke opgjort på implementering, motivation With complex interdependent public services, improvements along one dimension may be achieved at the cost of the neglect of another. (p. 191) Christina Holm-Petersen, KORA 12
Kulturen Flere faggrupper og fagidentiteter. Stærke professionsopdelte hierarkier. Stærke specialeopdelte grupperinger Stærke afdelingsopdelte grupperinger Kampe om fag- og specialegrænser. Kampe om faglig anerkendelse. Kampe om ressourcer Stort fokus på budgetter og besparelser. Endeløse organisatoriske ændringer. Christina Holm-Petersen, KORA 13
Ændring af fagprofessionel kultur Decoupling (undlader eller spiller kun med på overfladen, fortsætter autonomt) Inverse decoupling, koopterer evalueringsmekanismer. Colonization (konstant påvirkning og måling hvor tanker og holdninger samt fagidentiteter påvirkes) Power, 1997.
Hvem skal drive arbejdet? Forskellig fokus og uklar opfattelse af ledelsesopgaven Læger primært patient- og forskningsfokus Sygeplejersker primært personale og drift Uklart hvem der har det organisatoriske ansvar Den lægelige ledelse ind i et afsnit er ofte diffus. Uspecificeret uddelegeret (Overlæge) Kilde: Holm- Petersen et al. 2011 Færre ledere til flere medarbej dere 15
Det tværsektorielle samarbejde Ingen stærk tradition for at samarbejde. Ingen fælles ledelse. Økonomiske incitamenter der modvirker. 16
Barriererne er velkendte - en nærmest umulig opgave Relationel overbelastning Modstridende mål og interesser Skæve økonomiske incitamenter Silotænkning og enhedsegoisme særligt på chefniveau Kulturforskelle og fagkonflikter Strukturelle barrierer (se Holm-Petersen & Buch, 2014)
Litteraturen viser også at Der er i dag et stort normativt og politisk pres for bedre samarbejde og koordination Der mangler viden om hvordan chefer og andre ledere på en realistisk og tidseffektiv måde kan indgå i tværsektoriel ledelse Forsøg og politiske målsætninger ofte præget af overoptimisme frem for realistisk viden og realistiske implementeringsmodeller Modefænomener: Risiko for endnu en opgave, der via stor og diffus mødeaktivitet, der tager tid fra kerneopgaverne og ledelsen af disse
Overganges ulidelige sårbarhed Er mangelfuld koordination: En systemfejl? En strukturfejl? En kulturfejl? En præmis?
Over- og underimplementering Overload Hyper turbulens (Borum, 1995; Meier, 1993). Ikke nok tid, ledelseskraft mm. Implementeringsbarrierer Rhetoric / model practice gap 20
IT struktur en løsning og en udfordring! IT systemer der er nede IT systemer der ikke taler sammen - logge ind og ud Viden der ikke er tilgængelig på tværs
Konklusion Det kommer til at tage en masse arbejde at sikre gode forløb. Det kommer til at tage en masse ledelse at sikre gode forløb. Hvis vi skal komme videre med den dagsorden, er vi sandsynligvis nødt til at prioritere andre indsatser fra. Patienter kan nogle gange være en partner i processen. 22