4.3. Børnenes kostvaner og måltidsmønstre... 22 4.3.1. Har familien ændret kostvaner efter diagnosen? (sp. 23 og 24)... 22 4.3.2.

Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 3 1.1. Problemformulering... 3 1.2 Struktur og afgrænsning... 3 1.3 Begrebsafklaring... 4 1.4 Metode... 5 1.4.1 Spørgeskemaundersøgelsen... 5 1.4.2. Litteratursøgning... 6 2. Teori... 7 2.1 ADHD... 7 2.1.1. Skalaer og tests... 8 2.1.2 Medicin... 10 2.2 ADHD og kost... 10 2.2.1. Fødevarer som kan forværre ADHD-symptomer... 10 2.2.2. Fødevarer som kan reducere ADHD-symptomer... 11 2.2.3. Essentielle fedtsyrer... 11 3. Studiegennemgang... 14 3.1 Voigt et al., 2001... 14 3.2. Stevens et al., 2003... 14 3.3. Hirayama, Hamazaki & Terasawa, 2004... 15 3.4. Sinn & Bryan, 2007... 15 3.5. Vaisman et al., 2008... 16 3.6. Bélanger et al., 2009... 16 3.7. Johnson et al., 2009... 17 3.8. Gustafsson et al., 2010... 17 3.9. Manor et al., 2011... 18 3.10. Assareh et al., 2012... 18 3.11. Milte et al., 2012... 19 3.12. Perera et al., 2012... 19 4. Spørgeskemaundersøgelsen... 20 4.1 Generelt om børnene (sp. 3 6)... 20 4.2. Børnenes diagnoser og medicinforbrug (sp. 12 14 + 16 19)... 21 1

4.3. Børnenes kostvaner og måltidsmønstre... 22 4.3.1. Har familien ændret kostvaner efter diagnosen? (sp. 23 og 24)... 22 4.3.2. Har barnet prøvet at følge en bestemt diæt/kostplan? (sp. 25 og 26)... 23 4.3.3. Forsøger familien at inkludere eller udelukke bestemte fødevarer? (sp. 27 30)... 23 4.3.4. Har ændringerne påvirket barnets ADHD symptomer? (sp. 31 33)... 24 4.3.5. Måltidsmønster (sp. 34)... 25 4.3.6. Indtag af fisk (sp. 35 36)... 25 4.3.7. Kosttilskud (sp. 37 41)... 26 4.3.8. Har barnet oplevet en positiv effekt af fiskeolietilskuddet? (sp. 42 43)... 27 5. Diskussion... 27 5.1 Diskussion af studier... 27 5.1.1. Mængde EPA, DHA og valg af placebo... 28 5.1.2. Interventionslængde og medicin... 30 5.1.3. Forskelle på deltagerne, skalaer og analyser... 31 5.2 Analyse og diskussion af resultater fra spørgeskemaundersøgelsen... 31 5.2.1. Diskussion af resultater fra spørgeskemaundersøgelsen... 32 5.2.2. Kostændringer, diæter/kostplaner og måltidsmønster... 32 5.2.3. Fisk og fiskeolie... 33 6. Praksisrelaterede overvejelser... 34 7. Konklusion... 35 8. Perspektivering... 36 Referenceliste... 38 Bilag... 43 Bilag 1: Spørgeskema... 43 Bilag 2: Oversigt over artikler... 50 Bilag 3: Antal deltagere der tog hvilken slags fiskeolie og i hvilke doser.... 52 Bilag 4: Samlede resultater for krydssammenligningen... 53 2

1. Indledning Antallet af børn, der får stillet diagnosen Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), er steget markant i løbet af de sidste 10 år, og ADHD er nu en af de hyppigste psykiatriske diagnoser hos børn i Danmark. Stadig flere børn begynder at tage medicin for ADHD i en tidlig alder. Dog er det kun ca. 70-80 % af dem, der opnår en gavnlig virkning af medicinen, og nogle får bivirkninger af medicinen. De hyppigste bivirkninger er nedsat appetit, hovedpine, mavepine og nedsat vækst, sandsynligvis pga. den nedsatte appetit. Det er derfor både interessant og relevant at undersøge, om andre faktorer end medicin kan mindske symptomerne på ADHD. Mulige alternativer til medicinsk behandling er kostændringer, motion og adfærdsterapi. (Andersen et al., 2012, s. 13-17). Der er lavet en del studier om kost og ADHD, og resultaterne tyder på, at nogle fødevarer kan udløse eller forværre symptomer på ADHD, mens andre kan reducere symptomerne. Sukker, farvestoffer og kunstige sødemidler er nogle af de fødeemner, som hos nogle kan udløse eller forværre ADHD-symptomer. Af næringsstoffer, der måske kan reducere ADHD-symptomer, kan nævnes essentielle fedtsyrer, visse aminosyrer, zink, jern, magnesium og forskellige vitaminer. (Ibid., s. 5-7). De seneste år er der forsket meget i de essentielle fedtsyrers betydning for ADHD. Flere studier har fundet, at fiskeolietilskud kan reducere symptomerne på ADHD hos børn, men det er dog ikke alle studier, som har påvist en effekt. (Ibid., s. 48-50). 1.1. Problemformulering Hvad er evidensen for at anvende fiskeolie i behandlingen af børn med ADHD, og hvad er danske ADHD-børns erfaringer med at anvende fiskeolietilskud? 1.2 Struktur og afgrænsning Denne opgave handler om kostens betydning for ADHD med særlig fokus på betydningen af de essentielle fedtsyrer. Opgaven er en blanding af et litteraturstudie og en spørgeskemaundersøgelse, da den både indeholder en gennemgang og diskussion af studier og resultaterne af en spørgeskemaundersøgelse om kost og ADHD. Opgaven vil indeholde en begrebsafklaring, hvor nogle relevante begreber bliver defineret, samt et metodeafsnit, hvor litteratursøgningen og spørgeskemaets metode bliver beskrevet. Derefter kommer teoridelen, hvor det vil blive beskrevet, hvad man ved om ADHD og kostens betydning for ADHD. Der vil være særligt fokus på fiskeolie. Herefter kommer en gennemgang af studier omkring fiskeolies betydning for ADHD, og dernæst vil nogle af resultaterne fra spørgeskemaundersøgelsen blive gennemgået. Efterfølgende kommer en 3

diskussion omkring studierne og resultaterne fra spørgeskemaundersøgelsen. Til sidst kommer praksisrelaterede overvejelser, konklusion og perspektivering. 1.3 Begrebsafklaring I gennemgangen af studierne bliver nævnt, hvilket design hvert enkelt studie har, og der bliver brugt nogle begreber som fx evidens. At der er evidens for noget betyder, at forskning har bevist, at der er en effekt af fx en behandling. (Ibid., s. 18). I naturvidenskabelig argumentation er evidensbegrebet vigtigt, da det bruges til at vurdere kvaliteten og styrken af et studie. Evidenshierarkiet er en systematisk oversigt over forskellige typer af studier, hvor studierne kan være placeret højt eller lavt alt efter, hvor stor evidensstyrke de har. (Kjøller, Juel & Kamper-Jørgensen, 2007). I opgaven er inddraget de to typer af studier, som ligger højest i evidenshierarkiet: RCT er og metaanalyser. RCT står for randomised controlled trial, og på dansk randomiseret kontrolleret forsøg. Randomiseret vil sige, at det er tilfældigt, hvilken gruppe deltagerne kommer i. Ofte har man to grupper: En interventionsgruppe, som får den diæt eller det lægemiddel, man vil teste, og en kontrolgruppe, som får placebo. Det er vigtigt, at deltagerne er tilfældigt fordelt, da man på den måde kan reducere antallet af systematiske fejl, kaldet bias. At studiet er kontrolleret, betyder at der altid er mindst én kontrolgruppe. RCT kan kaldes et eksperimentalstudie, da man griber ind i deltagernes hverdag og forsøger at påvirke dem fx med den diæt, de skal følge. (Andersson, 2008, s. 97). RCT er kan være dobbeltblindede eller enkeltblindede. Dobbeltblindet betyder, at hverken forsøgspersonerne eller forskeren, ved hvem der får det aktive lægemiddel/kosttilskud eller placebo. Enkeltblindet vil sige, at forskeren ved det, men ikke deltagerne. Fordelen ved de blindede studier er, at man undgår nogle typer bias, da det kan påvirke resultatet, hvis folk ved, hvilken gruppe de er i. For at reducere bias yderligere bruger nogle RCT er et cross-over design. Det betyder, at begge grupper kommer til at følge behandlingen eller diæten i forskellige perioder. Dvs. at den ene gruppe starter med diæten, og den anden gruppe starter med placebo, og så bytter grupperne halvvejs i studiet. På den måde kommer deltagerne til at være deres egne kontroller. (Ibid., s. 97-99). I opgaven er også inddraget metaanalyser. En metaanalyse er en systematisk oversigt, der samler resultaterne fra flere forskellige studier, som undersøger det samme. Metaanalyser adskiller sig fra andre systematiske oversigter ved at kombinere resultaterne fra studierne (Kjøller et al., 2007). I gennemgangen af studierne bruges ordet signifikant, hvis den fundne P-værdi er under 0,05. At der er statistisk signifikant forskel betyder, at den målte forskel ikke kan tilskrives tilfældig variation. (Den Danske Ordbog 1, 2013). Confounders er forskellige variable, der kan påvirke 4

resultaterne i et studie, fx køn, alder og socioøkonimisk status (Andersson, 2008, s. 117-118). Udtrykket compliance bruges til at beskrive, hvor gode forsøgsdeltagerne er til at følge den behandling, de får. (Den Danske Ordbog 2, 2013). 1.4 Metode Opgaven består af to dele: Et litteraturstudie og en kvalitativ dataindsamling, da den både omfatter en gennemgang af studier og en spørgeskemaundersøgelse. 1.4.1 Spørgeskemaundersøgelsen Spørgeskemaundersøgelsen er en del af et Ph.d. projekt, som handler om kostvaner og ernæringsstatus hos børn med ADHD. Formålet er at undersøge ADHD-børns erfaringer med kosttilskud, herunder fiskeolie, og erfaringer med eventuelle diæter i forbindelse med ADHD. Undersøgelsen kan give et indblik i, hvilke erfaringer nogle forældre har gjort sig med kost og kosttilskud til deres børn med ADHD. Det er børnenes forældre, der har svaret på spørgeskemaet, da det ikke er alle spørgsmålene, børnene selv er i stand til at svare på. Deltagerne er fundet gennem ADHD-foreningen, som har reklameret for undersøgelsen på deres Facebook side. De første 18 deltagere fik tilsendt spørgeskemaet over mail i starten af september, da de havde meldt sig på forhånd. Efterfølgende blev der sat et link til spørgeskemaundersøgelsen på ADHD-foreningens Facebook side, så alle medlemmer havde mulighed for at svare i løbet af oktober måned. Vi fik 113 besvarelser på spørgeskemaet, men 10 blev sorteret fra. Så resultaterne fra undersøgelsen omfatter 103 deltagere. Dem der blev sorteret fra, havde kun svaret på få af spørgsmålene, og for nogle af besvarelserne var det tydeligt, at det var den samme person, der var kommet til at svare to gange. To besvarelser er blevet sorteret fra, da deltagerne var udenfor aldersgruppen 5 18 år. Nogle af besvarelserne, som kun manglede svar på enkelte spørgsmål, er blevet taget med alligevel. Fx havde en deltager ikke svaret på, hvor gammelt barnet var, men da barnet gik i 2. klasse, antages det, at barnet tilhørte den rigtige aldersgruppe. Enkelte svar er blevet fortolket, da svaret ikke gav mening, som det stod. Fx har en deltager besvaret spørgsmålet Hvilket år fik dit barn stillet diagnosen ADHD? med 8 år. Da det fremgår af spørgeskemaet, at barnet nu er 15 år, kan man regne ud, at barnet sandsynligvis fik stillet diagnosen i år 2006. Det var ikke et krav for deltagelse i undersøgelsen, at børnene var diagnosticeret med ADHD for at kunne være med i undersøgelsen. Men da deltagerne er fundet gennem ADHD-foreningen, og da spørgeskemaet indeholdt et spørgsmål om barnets specifikke diagnose, må vi gå ud fra, at alle børnene har fået stillet diagnosen. 5

Spørgeskemaet er elektronisk og lavet i Google Docs, hvorefter resultaterne er blevet behandlet i Excel. Det bestod af 43 spørgsmål. (Bilag 1). Spørgsmålene kan overordnet kategoriseres i tre emner: Generelle spørgsmål om svarpersonens barn og familie, barnets ADHD-diagnose samt barnets kostvaner og måltidsmønstre. Ved de generelle spørgsmål blev bl.a. spurgt til svarpersonens relation til barnet, barnets alder, køn, klassetrin, og antal søskende. Til barnets ADHD-diagnose blev bl.a. spurgt om årstal for diagnose, og forældrene blev bedt om at beskrive den specifikke diagnose. Der blev spurgt, om barnet tog medicin for ADHD, hvor godt medicinen virkede, og om barnet fik nogen bivirkninger af det. Under det sidste punkt blev spurgt ind til, om familien havde ændret kostvaner efter barnet fik stillet diagnosen, om barnet havde prøvet at følge en bestemt diæt/ kostplan, og om familien forsøgte at inkludere eller udelukke bestemte fødevarer. Der blev også spurgt til barnets måltidsmønster, og indtag af fisk og kosttilskud, herunder fiskeolie, og der blev spurgt, om barnet havde oplevet en positiv effekt af tilskuddet. I denne opgave er resultaterne omkring fiskeolie de vigtigste, så det er ikke alle resultaterne, der vil blive behandlet i opgaven, men samtlige af resultaterne vil blive brugt i Ph.d. projektet. Der er så vidt muligt brugt lukkede spørgsmål. Fordelen ved lukkede spørgsmål med valgmuligheder er, at man ikke får for mange forskellige svar. (Vallgårda & Koch, 2012, s. 290-291). Før spørgeskemaet blev sendt ud til deltagerne, blev der lavet et pilotprojekt, hvor fem deltagere svarede på spørgeskemaet for at teste, om spørgsmålene var til at forstå, og om der var valgmuligheder nok. De fem deltagere var dog ikke forældre til børn med ADHD, men en af deltagerne har selv diagnosen ADHD, og de andre kender alle personer med ADHD. Hvis det var en større spørgeskemaundersøgelse, ville det være oplagt at lade en strategisk udvalgt gruppe af deltagere svare på pilotundersøgelsen, hvor man sikrede, at forskellige ydergrupper var repræsenteret, fx børn med forskellig alder og forskellig social status. (Ibid., s. 295). Deltagerne blev bedt om at udfylde spørgeskemaet, som om de selv var deltagere i spørgeskemaundersøgelsen og skrive kommentarer ned til de spørgsmål, de havde svært ved at forstå eller på anden måde havde kritik til. 1.4.2. Litteratursøgning I litteraturstudiet er i alt inkluderet 12 RCT studier lavet mellem år 2001 og 2012. Søgekriterierne var RCT studier lavet på børn mellem 6 og 18 år, hvor interventionen havde fokus på effekten af fiskeolie på ADHD symptomer. Ni af studierne er fundet fra litteraturgennemgangen Kostens betydning i behandlingen af ADHD hos børn. En systematisk gennemgang af litteraturen. (Andersen et al., 2012). Jeg har søgt på studiernes titler på PubMed og studiebibliotekets 6

søgedatabase og på den måde hentet studierne. For at se om der var flere studier, som ikke var med i litteraturgennemgangen, samt nyere studier, har jeg også søgt på PubMed og studiebibliotekets søgedatabase med forskellige søgeord. Jeg har søgt på: "ADHD AND diet", "ADHD AND fish oil" og "ADHD AND omega 3" og jeg har også prøvet at bytte ADHD ud med hyperkinesis og Attention Deficit Hyperactivity Disorder. På baggrund af dette har jeg inkluderet tre nyere studier fundet på Studiebibliotekets hjemmeside. 2. Teori 2.1 ADHD ADHD er en af de oftest stillede psykiatriske diagnoser hos børn i Danmark; ca. 3-5 % af alle børn opfylder kriterierne for ADHD. (Andersen et al., 2012, s. 5) Sygdommen er karakteriseret ved de tre kernesymptomer: Opmærksomhedsforstyrrelse, hyperaktivitet og impulsivitet. Opmærksomhedsforstyrrelse dækker over, at personer med ADHD har svært ved at koncentrere sig i lang tid af gangen, da deres opmærksomhed let bliver afbrudt af enten ydre sanseindtryk, eller noget personen kommer til at tænke på. Med hyperaktivitet menes at de har et højt motorisk tempo, svært ved at sidde stille, og at de ofte taler meget. Med impulsivitet menes at personer med ADHD ofte er meget impulsive og utålmodige, og at de ofte afbryder andre og handler uden at tænke sig om. (Ibid., s. 5 og 13). Årsagen til ADHD er ukendt, men både genetiske og miljømæssige faktorer menes at spille ind. Ca. 80 % af børn med ADHD har komorbide sygdomme som fx adfærdsforstyrrelser, angst, depression, indlæringsvanskeligheder og sociale vanskeligheder. (Thomsen, Plessen & Houmann, 2013). Diagnosen stilles ca. 2 9 gange hyppigere hos drenge end piger. (Assareh et al., 2012) Tallet er usikkert, fordi forskningen mest har været rettet mod drenges vanskeligheder og i mindre grad pigers vanskeligheder. (ADHD-foreningen, 2004, s. 7). For at få stillet diagnosen ADHD skal kernesymptomerne være til stede, før barnet starter i skole, og senere skal de være til stede både derhjemme, i skolen/institutionen og til fritidsaktiviteter. Desuden skal de hæmme barnets daglige funktion væsentligt, og vanskelighederne må ikke udelukkende skyldes andre sygdomme som angst, depression eller udviklingsforstyrrelse. (Andersen et al., 2012, s. 5 og 13). Ca. halvdelen af børn med ADHD vokser fra deres sygdom. Symptomerne bliver ofte mindre i puberteten, så børnene ikke længere opfylder kriterierne for diagnosen. (ADHD-foreningen, 2004, s. 14) Sygdommen kan diagnosticeres ud fra to forskellige diagnosesystemer: Diagnostic and Statististic Manual of Mental Disorders (DSM) og International Classification of Diseases (ICD). DSM bruges 7

bl.a. i USA, og den nyeste udgave er DSM-IV. ADHD er ifølge DSM-IV en psykisk forstyrrelse karakteriseret ved opmærksomhedsvanskeligheder, hyperaktivitet og impulsivitet. (Andersen et al., 2012, s. 13 14). Den amerikanske DSM-IV opdeler ADHD i tre undergrupper: ADHD overvejende uopmærksom type (også kaldet ADD), ADHD overvejende hyperaktiv/impulsiv type ADHD kombineret type (Mash & Wolfe, 2013, s. 127 128). ICD bruges i Danmark, og ICD-10 er den nyeste udgave. I dette system kaldes sygdommen hyperkinetiske forstyrrelser, som vil sige forstyrrelser præget af et øget motorisk tempo og let afledelighed. Der kan bruges forskellige diagnoser alt efter, om der ud over kernesymptomerne er adfærdsforstyrrelse: Forstyrrelse af aktivitet og opmærksomhed (svarer til DSM-IV s ADHD kombineret type) Hyperkinetisk adfærdsforstyrrelse (ved samtidig adfærdsforstyrrelse, som fx gentagen trodsig eller provokerende adfærd) Hyperkinetisk forstyrrelse, anden Hyperkinetisk forstyrrelse, uspecificeret Andre adfærdsmæssige og emotionelle forstyrrelser i barndom og ungdom (opmærksomhedsforstyrrelse uden hyperaktivitet, som svarer til ADD). (Andersen et al., 2012, s. 13-14; Bertelsen, 2012, s. 171 173). 2.1.1. Skalaer og tests De forskellige studier har brugt forskellige skalaer og tests til at måle ADHD-symptomer. Her bliver de vigtigste af dem kort beskrevet: Conners Rating Scale (CRS) er en skala, som ofte bliver brugt til at måle børns ADHD-symptomer med hensyn til grad af hyperaktivitet, uopmærksomhed, kognitiv funktionsnedsættelse og samlet sværhed af ADHD. Den er desuden velegnet til at måle symptomer på oppositionel adfærdsforstyrrelse. Der er både en Conners Parent Rating Scale (CPRS), som bruges af forældre, og en Conners Teacher Rating Scale (CTRS), som bruges af lærere. (Gustafsson et al., 2010). Conners Abbreviated Symptom Questionnaires (ASQ) er en forkortet udgave af CRS. (Stevens et al., 2003) 8

Disruptive Behavior Disorders (DBD) Rating scale er en skala, som måler fire typer af adfærd: hyperaktivitet, opmærksomhed, opførsel og oppositionel adfærd. (Ibid.) Test of Variables of Attention (TOVA) er en test, der laves med et computerprogram, som bl.a. kan teste deltagerens vedvarende opmærksomhed. Deltagerne bliver instrueret i at trykke på en elektronisk knap, når en figur (målet) kommer til syne på skærmen og at undlade at trykke på knappen, når en anden figur kommer til syne. Deltageren kan lave to typer af fejl: 1) At undlade at trykke på knappen når målet er fremme og 2) at trykke på knappen når den forkerte figur er fremme. Den første type fejl er et mål for uopmærksomhed, og den anden type fejl er et mål for impulsivitet. (Voigt et al., 2001) Children s Color Trails test bruges som et mål for barnets visuelle opmærksomhed, evne til at sætte i rækkefølge og psykomotorisk hurtighed. Hverken TOVA eller Children s Color Trails test er diagnostiske for ADHD, men TOVA kan undersøge effekten af medicin på barnet, og Children s Color Trails test kan vise, om der er tegn på ADHD. (Ibid.) Child Behavior Checklist (CBCL) er en skala, som kan udfyldes af forældre. Skalaen inkluderer scorer for internaliserende problemadfærd (fx isolation og depression), eksternaliserende problemadfærd (fx aggressiv adfærd) og problemer med socialisering og opmærksomhed. (Ibid.) Investigator-rated ADHD Rating Scale-IV er en skala, som bliver brugt af professionelle til forældreinterview til at måle sværhedsgraden af ADHD-symptomer ud fra, hvordan barnet reagerer i forskellige situationer. Skalaen giver 0-3 points for hvert af de 18 ADHD-symptomer, som er beskrevet i DSM-IV, dvs. max 54 points. (Johnson, Östlund, Fransson, Kadesjö & Gillberg, 2009) Clinical Global Impression (CGI) er en skala, som bruges af professionelle til at vurdere sværhedsgraden af ADHD-symptomer og funktionsnedsættelse hos patienter med ADHD ud fra den professionelles helhedsindtryk af patienten. Skalaen giver fra 1-7 points, hvor 1 er normal (altså ikke syg), og 7 er meget syg. (Ibid.) Strengths and Weaknesses in ADHD and Normal Behaviors (SWAN) er en checkliste som både kan udfyldes af lærere og forældre. Den indeholder 18 symptomer på ADHD som defineret i DSM-IV. Hvert kriterie bliver vurderet ved et pointsystem fra -3 (langt under gennemsnittet) til 3 (langt over gennemsnittet). (Bélanger et al., 2009) 9

The Parent ADHD Rating Scale er en skala, som udfyldes af forældre. Skalaen har flere subskalaer, som måler uopmærksomhed, hyperaktivitet og impulsivitet. (Assareh et al., 2012) Swanson, Nolan and Pelham version IV (SNAP) er en checkliste med 11 spørgsmål, som vurderer ADHD-symptomer. Hvert spørgsmål kan give mellem 1-3 point, hvor 1 = bedre, 2 = samme som før og 3 = værre end før. Den kan både besvares af forældre og lærere. (Perera, Jeewandara, Seneviratne & Guruge., 2012) 2.1.2 Medicin Salget af ADHD-medicin er steget kraftigt de sidste 10 år. I 2002 indløste 2.901 personer en recept på ADHD-medicin, og i 2011 var tallet steget til 35.554. Det er en stigning på 1.125 procent, dvs. tallet er mere end tidoblet. (Statens Serum Institut, 2012). Der findes forskellige slags medicin mod ADHD. Noget af det mest anvendte er centralstimulerende medicin, som bl.a. methylphenidat. Methylphenidat øger mængden af dopamin i synapsespalten ved at hæmme genoptagelsen af dopamin. (Thomsen et al., 2013). Methylphenidat er meget effektivt, og ca. 70-80 % opnår en gavnlig virkning af medicinen, men nogle får bivirkninger af det. De hyppigste bivirkninger er nedsat appetit, søvnløshed, hovedpine, mavepine og nedsat vækst, sandsynligvis pga. den nedsatte appetit. (Andersen et al., 2012, s. 13-17). De sidste ti år er der desuden kommet øget opmærksomhed på medicinens effekt på kredsløbet, da der har været nogle ekstremt sjældne pludselige dødsfald hos børn, der tog medicin. (Stevens et al., 2011). 2.2 ADHD og kost Som tidligere nævnt, kan kosten på forskellig måde have betydning for ADHD, da nogle fødevarer menes at kunne udløse eller forværre symptomer på ADHD, og nogle menes at kunne mindske symptomerne. (Andersen et al., 2012, s. 5-6). I denne opgave er der fokus på fiskeolies betydning, men det vil kort blive beskrevet, hvilke andre ting der også kan have betydning. 2.2.1. Fødevarer som kan forværre ADHD-symptomer De fødevarer, man mener, kan forværre symptomerne, er sukker, farvestoffer, kunstige sødemidler og andre tilsætningsstoffer. Mange forældre har den opfattelse, at sukker gør deres børn hyperaktive. Der er forskellige teorier om, hvordan sukkerindtaget hænger sammen med hyperaktivitet. En teori går ud på at et højt sukkerindtag giver et svingende blodsukker, hvilket kan medføre ubehag i kroppen og dermed hyperaktivitet. En anden teori er, at nogle børn kan have en egentlig overfølsomhed overfor sukker. Denne teori bygger på enkelte beskrivelser af patienter, som reagerer voldsomt, når de får sukker, med symptomer som hovedpine, irritabilitet og ubehag. 10

En nyere teori går ud på, at man kan se sukker som et misbrugsstof, og at et langvarigt stort forbrug af sukker kan give ADHD-lignende symptomer, da det sløver hjernens naturlige belønningssystem. De fleste studier tyder dog ikke på, at sukker i kosten forværrer symptomerne på ADHD. (Ibid., s. 6 og 43-45). Tilsætningsstoffer dækker over en lang række stoffer, som tilsættes maden for at forbedre dens smag, farve, konsistens eller holdbarhed. I starten af 1970 erne opstod en teori om, at tilsætningsstoffer, især de kunstige farvestoffer, i maden kunne give ændret adfærd. Man havde observeret, at nogle patienter med allergi overfor acetylsalicylsyre, også fik allergiske reaktioner på kunstige farvestoffer. Acetylsalicylsyre findes bl.a. i nogle hovedpinepiller, men der findes lignende stoffer, kaldet salicylater, i en lang række fødevarer, som fx appelsiner, tomater og mandler. På den baggrund blev der udviklet en diæt, som udelukkede farvestoffer og naturligt forekommende salicylater, og ved et tilfælde opdagede man, at nogle patienter, der fulgte diæten, også fik forbedret deres psykiske symptomer. Derefter er der lavet flere studier som har undersøgt farvestoffers påvirkning af børns adfærd. (Ibid., s. 29 30) De to seneste metaanalyser fra 2004 og 2012 konkluderede at farvestoffer havde en lille, men signifikant effekt hos nogle børn (Ibid., s. 32). Sødemidlet aspartam har ligeledes været mistænkt for at øge ADHD-symptomerne hos børn. Nogle af studierne, der har undersøgt sukkers effekt på ADHD-symptomer, har benyttet aspartam som placebo, hvilket kan være et problem, hvis det også har en effekt. To RCT studier har dog fundet, at aspartam ikke havde nogen effekt på ADHD-symptomerne. (Ibid., s. 45). Udover sukker og kunstige tilsætningsstoffer, er der måske flere andre fødevarer, der kan forværre ADHDsymptomer. Komælk og gluten har bl.a. været mistænkt for at forværre symptomerne, især efter bogen Kernesund Familie udkom. Der er dog ikke evidens for det. 2.2.2. Fødevarer som kan reducere ADHD-symptomer De næringsstoffer, der måske kan reducere ADHD-symptomer, er essentielle fedtsyrer, bestemte aminosyrer, zink, jern, magnesium og forskellige vitaminer. (Ibid., s. 6-7). Kun de essentielle fedtsyrer vil blive beskrevet i denne opgave. De engelske forkortelser vil blive brugt for fedtsyrerne. 2.2.3. Essentielle fedtsyrer Essentielle fedtsyrer er fedtsyrer, som kroppen ikke selv kan danne, og som derfor må tilføres via kosten. Der findes to familier af essentielle fedtsyrer: Omega-3 (n-3) og omega-6 (n-6). De er begge polyumættede, hvilket vil sige, at de har to eller flere dobbeltbindinger. Antallet af carbon-atomer kan variere. Placeringen af dobbeltbindingerne kan tælles enten fra methyl-enden (omega eller n) 11

eller fra carboxyl-enden (Δ). På en n-3-fedtsyre sidder den første dobbeltbinding altid på det 3. carbon-atom talt fra methyl-enden, og på en n-6-fedtsyre sidder første dobbeltbinding på det 6. carbon-atom. Kroppen er ikke selv i stand til at lave dobbeltbindinger på det 3. og 6. carbon-atom, da den mangler de to enzymer Δ11- og Δ15-desaturase, som kan lave dobbeltbindinger der, og derfor er vi afhængige af at få n-3 og n-6 gennem kosten. De oftest indtagede former for n-3 og n-6 er alfa-linolensyre (ALA), som er en n-3, og linolsyre (LA), som er en n-6-fedtsyre. Når ALA og LA er optaget i kroppen, kan de blive forlænget og gjort mere umættede vha. forskellige enzymer. Fra ALA dannes bl.a. eikosapentaensyre (EPA), dokosapentaensyre (DPA) og en begrænset mængde kan omdannes til dokosahexaensyre (DHA). Fra LA dannes gamma-linolensyre (GLA), dihomo-gamma-linolensyre (DHGLA) og arakidonsyre (AA). (Nordic Council, 2004, s. 157-160). Det kan stilles mere overskueligt op i en model, hvor de vigtigste af de essentielle fedtsyrer er med: Figur 1. De væsentligste essentielle fedtsyrer og deres omdannelse. (Andersen et al., 2012, s. 48) EPA, DHGLA og AA kan omdannes videre til eicosanoider, som er en type biologisk aktive stoffer som fx prostaglandiner, prostacykliner og leukotriener. Disse stoffer kaldes også lokale hormoner, da de produceres samme sted som de bruges. De har bl.a. betydning for inflammatoriske og immunologiske reaktioner, regulation af blodtrykket, blodets koagulation samt nyrefunktionen. Desuden er n-3 og n-6 vigtige komponenter i cellemembraner. De er med til at holde cellemembranenerne flydende og permeable, så forskellige stoffer kan komme ind og ud af cellen. (Byrd-Bredbenner, Moe, Beshgetoor & Berning, 2009, s. 194 og 199). Det er vigtigt at opretholde en balance mellem indtaget af n-3 og n-6, da fedtsyrerne konkurrerer om de samme enzymer til omdannelse (Nordic Council, 2004, s. 160). Der er ikke enighed om, hvad den optimale n-3/n-6 ratio er, men en ratio på 1 : 4 anses for at være optimal for hjernens funktioner. (Assisi et al., 2006). EPA, DHA og AA er desuden essentielle for hjernens udvikling hos fostre og spædbørn. Gravide og ammende kvinder har brug for at spise ekstra meget fisk eller at tage fiskeolie, da fedtsyrerne bliver givet videre til barnet via moderkagen og modermælken. (Haglund, 2003, s. 11 12). 12

Fedtsyren DHA har vist sig at have betydning for hjernens funktion. Fedtsyren findes i høje koncentrationer i synapserne i centralnervesystemet og i fotoreceptorcellerne i nethinden, hvor den er essentiel for udviklingen af en normal synsfunktion. (Nordic Counsil, 2004, s. 161). Ved forsøg med rotter har man fundet at n-3 fedtsyremangel og fiskeolietilskud påvirker signalstofferne serotonin og dopamin. Pga. denne sammenhæng er der opstået en hypotese om, at DHA-mangel kan skabe ubalance i hjernens signaler, hvilket kan skabe ADHD-symptomer, som fx koncentrationsbesvær hos børn. Undersøgelser viser også, at børn med ADHD har lavere koncentration af DHA i blodet sammenlignet med raske børn, og der er målt ændret forhold mellem n-3 og n-6 fedtsyrer hos børn med ADHD. Forskellene kan umiddelbart ikke forklares ud fra et lavere indtag af essentielle fedtsyrer hos børn med ADHD. En mulighed er, at børn med ADHD kan have en anderledes omsætning af n-3 fedtsyrer end raske børn. (Andersen et al., 2012, s. 49). Der er lavet en del studier, som forsøger at belyse, om børn med ADHD får færre symptomer, hvis de indtager kosttilskud med de essentielle fedtsyrer. De fleste studier har fokuseret på n-3 fedtsyrerne DHA og EPA i fiskeolie. (Ibid. s. 49) Resultaterne af studierne er meget blandede og vil blive beskrevet nærmere i gennemgangen af studierne (afsnit 3). For små mængder af flerumættede fedtsyrer i hjernen forekommer ved flere tilstande ud over ADHD, som fx autisme, depression, kronisk træthed og skizofreni. Da DHA er den mest forekommende flerumættede fedtsyre i hjernen, skulle man tro, at den havde størst effekt i behandlingen af disse tilstande, men EPA har indtil videre vist sig at have en større effekt. (Haglund, 2003, s. 8-9). De mest almindelige kilder til n-6 er vegetabilske olier som solsikkeolie, tidselolie og majsolie. De mest almindelige kilder til n-3 er fede koldtvandsfisk som laks, makrel og sardiner, men det findes også i bl.a. hørfrø og valnødder. (Byrd-Bredbenner et al., 2009, s. 195). ALA findes primært i grønne planter, og EPA og DHA findes primært i fede fisk (Assisi et al., 2006). En anden kilde til n-3 er fiskeolie, som kan fås i flere forskellige udgaver. Et af de mest populære mærker er Eye Q, som har et særlig højt indhold af EPA. En dagsdosis (dvs. 2 kapsler) giver 186 mg EPA, 58 mg DHA og 20 mg GLA. (Sund-forskning, 2012). I Danmark er der ikke specifikke anbefalinger for indtaget af EPA og DHA, men Fødevarestyrelsen anbefaler, at voksne og store børn spiser 200-300 gram fisk om ugen, hvilket svarer til, at man spiser fisk til aftensmad to gange om ugen. (Fødevarestyrelsen, 2011). Anbefalingen for voksne er for nylig blevet sat op til 350 gram fisk om ugen, hvoraf 200 gram gerne skal være fed fisk. Det er dog ikke nævnt, hvor meget fisk børn bør spise, men der er nævnt en maxgrænse på 100 gram af de store rovfisk, som fx rokke helleflynder og tun, da de indeholder mange tungmetaller. (Fødevarestyrelsen, 2013) 13

3. Studiegennemgang Der er lavet mange studier om de essentielle fedtsyrers betydning for ADHD. I opgaven er inkluderet 12 RCT studier, som er lavet mellem år 2001 og 2012. For at give et overblik over studierne er der vedlagt en oversigt som bilag (Bilag 2). 3.1 Voigt et al., 2001 Studiet af Voigt et al. var en RCT, hvor 63 amerikanske børn mellem 6-12 år blev inkluderet. Børnene tog alle medicin for ADHD. Deltagerne blev randomiseret til en interventionsgruppe og en kontrolgruppe, hvor interventionsgruppen fik 345 mg DHA om dagen, og kontrolgruppen fik placebo. Det er ikke beskrevet, hvad placeboen indeholdt. Studiet varede fire måneder. Deltagerne fik målt deres opmærksomhed og impulsivitet før og efter interventionen vha. de to tests: TOVA og Children s Color Trails test, som de udførte på en dag, hvor de ikke tog ADHD-medicin. Forældrene udfyldte ligeledes nogle ratingscales før og efter interventionen: CBCL og CRS. Desuden fik deltagerne målt deres sammensætning af phospholipider i blodet i starten og slutningen af studiet. For at måle compliance blev deltagerne bedt om at returnere ubrugte kapsler. Indholdet af phospholipidet DHA var 2,6 gange højere i interventionsgruppen i slutningen af studiet, men på trods af det var der ingen signifikant forbedring i nogen af de målte ADHD-symptomer. 3.2. Stevens et al., 2003 Studiet var en RCT, som inkluderede 50 amerikanske børn mellem 6-13 år. Nogle af dem tog medicin for ADHD, men ikke alle. Flere af børnene havde symptomer, som kan skyldes mangel på de essentielle fedtsyrer som fx overdreven tørst og tør hud. Deltagerne blev randomiseret til at deltage i en af følgende grupper i fire måneder: En placebogruppe som fik olivenolie, og en interventionsgruppe som fik polyumættede fedtsyrer (PUFA). PUFA-gruppen fik en daglig dosis på 480 mg DHA, 80 mg EPA, 40 mg AA og 96 mg GLA. De to primære effektmål var ASQ og DBD, som blev udfyldt af både lærere og forældre ved studiets start og slut. Derudover var der flere andre tests. Der blev også målt fedtsyresammensætning i serum phospholipider og røde blodceller. Mængden af EPA og DHA i serum phospholipider og de røde blodceller steg for PUFA-gruppen. Der var ingen overordnet effekt af interventionen, men der sås en signifikant forbedring af flere af effektmålene, både hos PUFA-gruppen og placebogruppen. Forbedringen for PUFA-gruppen var større end for placebogruppen, men der var kun signifikant forskel for to ud af 16 mål: adfærdsproblemer vurderet af forældre (P = 0,05) og opmærksomhed vurderet af lærere (P = 0,03). PUFA-gruppen havde et større antal deltagere, der fik formindsket oppositionel adfærd (P = 0,02). Der var en signifikant korrelation mellem en stor forøgelse af EPA i de røde blodceller og 14

formindsket destruktiv adfærd iflg. ASQ for forældre (P < 0,05) og mellem EPA og DHA i de røde blodceller og DBD (P < 0,05). 3.3. Hirayama, Hamazaki & Terasawa, 2004 Studiet var en RCT, som inkluderede 40 japanske børn mellem 6-12 år. Otte af børnene var ikke diagnosticeret med ADHD, men kun mistænkt for det. Seks børn tog medicin, men de fleste af børnene tog ikke medicin. Børnene blev randomiseret til en DHA-gruppe og en placebogruppe i 8 uger, hvor DHA-gruppen skulle spise mad tilsat fiskeolie (sojamælk og forskellige slags brød). Kontrolgruppen fik den samme mad, men med olivenolie i stedet for fiskeolie. Det gennemsnitlige indtag af n-3 fra maden var 514 mg DHA og 100 mg EPA/dag. Der blev målt på syv forskellige parametre ved studiets start og slut. Bl.a. ADHD-relaterede symptomer ifht. DSM-IV kriterier og aggressivitet, som blev vurderet af både forældre og lærere. Der blev også lavet en test for visuel og auditiv korttidshukommelse og vedvarende opmærksomhed. Alle deltagere gennemførte studiet. Der var ingen signifikant forskel mellem de to grupper ved slut, ud over at den visuelle korttidshukommelse og vedvarende opmærksomhed var blevet signifikant forbedret i kontrolgruppen, men ikke i DHA-gruppen. 3.4. Sinn & Bryan, 2007 Studiet var en RCT, som inkluderede 132 australske børn mellem 7-12 år. For at blive inkluderet skulle børnene have en score på 2 SD over populationens gennemsnit på Conners ADHD Index. Pga. frafald og manglende svar på spørgeskemaer blev der kun behandlet resultater for 104 af børnene. Deltagerne blev randomiseret til tre forskellige grupper, hvoraf en gruppe fik tilskud af polyumættet fedt (PUFA), en gruppe fik PUFA + multivitamin/mineraltablet og en gruppe fik placebo. Interventionsgrupperne fik 558 mg EPA, 174 mg DHA og 60 mg GLA dagligt. Placeboen var palmeolie. Forsøget varede i 15 uger, hvorefter der var en periode på 15 uger, hvor alle deltagerne fik både PUFA og multivitamin/mineraltablet. Det var ikke et krav, at børnene var blevet diagnosticeret med ADHD, for de blev testet for det, da forældrene skulle udfylde en 12-item Conners ADHD Index, før de kunne blive inkluderet i studiet. Ved studiets begyndelse udfyldte børnenes forældre den lange version af CPRS, og deres lærere udfyldte den lange version af CTRS. Det blev gjort igen efter 15 uger og efter 30 uger. Der blev fundet en signifikant effekt for begge grupper som fik PUFA efter flere af scorerne på CPRS (P < 0,05 eller P < 0,01). Ingen yderligere effekt blev fundet ved multivitamin/mineraltabletten. De 15

sidste 15 uger, hvor alle grupper fik PUFA + vitamin/mineraltablet, sås en yderligere forbedring i CPRS for alle grupper. Der blev ikke fundet nogen effekt ifølge CTRS. 3.5. Vaisman et al., 2008 Studiet af Vaisman et al. var en RCT, som inkluderede 83 israelske børn mellem 8-13 år. Kun 60 børn gennemførte. Børnene blev randomiseret til tre forskellige grupper i 3 måneder: en placebogruppe, en gruppe der dagligt fik 156 mg EPA + 95 mg DHA bundet til phospholipid (PL) (300 mg phosphatidylserin pr. dag) eller fiskeolie. Fiskeolien indeholdt næsten samme mængde EPA og DHA, henholdsvis 153 og 96 mg, og placeboen var rapsolie. Tilskuddet var tilsat til chokoladepålæg, så børnene slap for at skulle sluge kapsler. Børnene blev fundet via en avisannonce, og havde alle tidligere fået stillet en ADHD-diagnose. Effekten af interventionen blev målt med TOVA og CPRS. Børnene fik desuden undersøgt deres fedtsyreprofil i blodet før og efter interventionen. Der sås en stigning i EPA og DHA i PL-fraktionen i plasma hos de to interventionsgrupper. TOVA-scoren steg både for PL-gruppen og fiskeoliegruppen, men ikke i placebogruppen. Scoren steg mest for PL-gruppen, men både PL-gruppen og fiskeoliegruppen adskilte sig signifikant fra placebogruppen. (P < 0,001). 3.6. Bélanger et al., 2009 Studiet af Bélanger et al. var en RCT med crossover. 37 canadiske børn i alderen 6-11 år blev inkluderet i studiet. De var alle diagnosticeret med ADHD ud fra DSM-IV. I første fase blev børnene randomiseret til to grupper i 8 uger: En interventionsgruppe (gruppe A) som fik n-3 og en placebogruppe (gruppe B) som fik n-6 i form af solsikkeolie. I anden fase fik begge grupper n-3- tilskud i 8 uger. Mængden af EPA og DHA blev beregnet så børnene fik 20-25 mg EPA pr. kg pr. dag og 8,5-10,5 mg DHA pr. kg pr. dag. Hvis børnene havde en gennemsnitsvægt på 30 kg, fik de ca. 675 mg EPA og 285 mg DHA pr. dag. Før studiets start blev børnenes kostvaner undersøgt ved et telefoninterview, og børn som spiste fisk eller andet mad med højt n-3-indhold i løbet af studiet blev ekskluderet. Effekten af interventionen blev målt vha. SWAN og Conners rating scales. Børnene fik desuden målt fedtsyresammensætning og lipidprofil undervejs i studiet. Der blev målt en signifikant stigning i EPA og DHA i gruppe A, og der sås en statistisk signifikant forbedring af ADHD-symptomerne efter CPRS for denne gruppe ved slutningen af fase 1. Forbedringen af ADHD-symptomerne fortsatte for begge grupper i fase 2, men de var ikke signifikante iflg. nogen af subskalaerne, ud over subskalaen for uopmærksomhed i gruppe B. En subgruppe på 8 børn (4 i hver gruppe) opnåede 16

en signifikant forbedring af symptomerne efter n-3-tilskuddet iflg. Conners totale subskala (P = 0,0009). 3.7. Johnson et al., 2009 Studiet var en RCT, som inkluderede 75 svenske børn og teenagere mellem 8-18 år diagnosticeret med ADHD efter DSM-IV. Deltagerne blev randomiseret til to forskellige grupper i de første tre måneder (periode 1). Interventionsgruppen fik en blanding af n-3 og n-6, som i alt gav 558 mg EPA, 174 mg DHA, 60 mg gammalinolsyre og 10,8 mg E-vitamin dagligt. Kontrolgruppen fik placebo, som indeholdt olivenolie. Derefter fulgte en periode på tre måneder hvor begge grupper fik tilskud (periode 2). Børnenes ADHD-symptomer blev målt tre gange: Ved start, efter periode 1 og efter periode 2. Der blev brugt en række forskellige tests, både udfyldt af forældre, lærere, psykiatere, børnelæger og af børnene selv. De to vigtigste tests var Investigator-rated ADHD Rating Scale-IV og CGI. 59 børn gennemførte begge studieperioder. Samlet set fandt studiet ikke nogen signifikant effekt af tilskuddet ift. placebo. Der sås en (ikke-signifikant) større reduktion i ADHD Rating Scale scoren for interventionsgruppen og en signifikant forbedring i CGI scoren for interventionsgruppen efter periode 1. En subgruppe af deltagere havde efter periode 1 forbedret deres ADHD-symptomer med mere end 25 % ud fra ADHD Rating Scale (9/34 børn i interventionsgruppen og 2/30 i kontrolgruppen). Disse børn kaldtes i studiet responders, og der sås en tendens til, at disse børn havde ADHD særlig uopmærksom type. Efter periode 2 var der i alt 28/59 responders, og 7 af dem havde reduceret deres symptomer med mere end 50 %. 3.8. Gustafsson et al., 2010 Studiet af Gustafsson et al. var en RCT, som inkluderede 109 svenske børn mellem 7-12 år diagnosticeret med ADHD efter DSM-IV. 17 faldt fra undervejs, så kun 92 deltagere gennemførte studiet. Deltagerne blev randomiseret til en interventionsgruppe og en kontrolgruppe i 15 uger. Interventionsgruppen fik 500 mg EPA, 2,7 mg DHA og 10 mg E-vitamin dagligt. Kontrolgruppen fik en blanding af rapsolie og mellemlange triglycerider som placebo. Målemetoden var CPRS og CTRS, og den primære effektvariabel var forbedring i summen af de to. Deltagerne fik undersøgt deres kostvaner ved at forældrene udfyldte en food frequency questionnaire (FFQ) og et 24-timers kostinterview inden start. En diætist beregnede det daglige energi- og fedtindtag ud fra dette, og der blev ikke fundet nogen forskel mellem de to grupper. Desuden fik deltagerne analyseret deres fedtsyrer i phospholipider og de røde blodcellers membraner. 17

Mht. skalaerne CPRS og CTRS var der ikke signifikant forskel på de to grupper efter 15 uger, hverken samlet set eller hver for sig. Der var dog forskel på CTRS underskalaen for uopmærksomhed/kognitive vanskeligheder, hvor interventionsgruppen havde gjort signifikant fremskridt (p = 0,04). To undergrupper af børn, oppositionelle og mindre hyperaktive/impulsive børn, forbedrede deres symptomer. Af de oppositionelle børn var der 48 % der forbedrede deres CTRS totalscore 25 % i EPA-gruppen mod kun 9 % i placebo-gruppen. Hos de mindre hyperaktive/impulsive børn var der 25 % forbedring for 36 % vs. 18 %. De børn, der reagerede på behandlingen, havde lavere EPA-koncentration, højere AA/EPA og AA/DHA ratioer ved forsøgets start. Øget EPA og nedsat omega-6 fedtsyrekoncentration i phospholipider var relateret til forbedring. 3.9. Manor et al., 2011 Studiet var en RCT, som først havde en 15-ugers placebokontrolleret fase og derefter en 15-ugers åben fase, hvor begge grupper fik tilskud. Studiet inkluderede 200 israelske børn mellem 6-13 år, som alle var diagnosticeret med ADHD ud fra DSM-IV. 150 af børnene fortsatte til den åbne fase. Deltagerne blev randomiseret til to grupper med en ratio på 2:1 (interventionsgruppe: placebo). Interventionsgruppen fik omega-3 bundet til phosphatidylserin. Tilskuddet gav 300 mg phosphatidylserin, 80 mg EPA og 40 mg DHA. Placebogruppen fik identiske kapsler med cellulose. Det primære effektmål var CTRS, men der blev også brugt andre skalaer, bl.a. CPRS. Der blev ikke fundet nogen signifikant forskel på de to grupper iflg. CTRS efter 15 uger. På en ud af de 8 subskalaer på CPRS (rastløshed/impulsivitet), sås en signifikant forbedring hos interventionsgruppen (P = 0,047). I det åbne studie fortsatte børnene fra interventionsgruppen med at forbedre symptomerne, og den tidligere placebo-gruppe havde en signifikant reduktion af scoren på flere af subskalaerne både på CTRS og CPRS. 3.10. Assareh et al., 2012 Studiet var en RCT, som inkluderede 40 iranske børn mellem 6-12 år. Alle børnene var diagnosticeret med ADHD, og de tog alle methylphenidat under studiet. Deltagerne blev randomiseret til en interventionsgruppe og en placebogruppe i 10 uger. Interventionsgruppen fik en kapsel der indeholdt 241 mg DHA, 33 mg EPA og 180 mg n-6 dagligt. Det er ikke beskrevet, hvad placeboen indeholdt. Målemetoden var The Parent ADHD Rating Scale, som blev udfyldt af forældrene en gang hver anden uge. Scoren på skalaen var ens for de to grupper fra start, og scoren faldt signifikant for begge grupper undervejs i studiet. Der var dog ikke signifikant forskel på faldet i de to grupper, hverken på den totale score eller scoren for uopmærksomhed og hyperaktivitet. Men 18

der var signifikant forskel på faldet i scoren for impulsivitet (P = 0,031). Faldet var signifikant højere for interventionsgruppen, men kun efter at have korrigeret for confounders som alder, køn og dosis af methylphenidat. 3.11. Milte et al., 2012 Studiet var en RCT med 3-vejs-crossover, som varede et år (3 x 4 måneder). 90 australske børn mellem 7-12 år blev inkluderet i studiet. Det var ikke et krav, at børnene havde fået stillet diagnosen ADHD, når bare deres ADHD-symptomer blev målt til højere end 90-percentilen på CRS. Der blev lavet tre grupper fra start, som dagligt fik et af følgende tilskud i 4 måneder: EPA-rig fiskeolie (1109 mg EPA og 108 mg DHA), DHA-rig fiskeolie (263 mg EPA og 1032 mg DHA) eller placebo, som var tidselolie (1467 mg LA). Alle tre grupper prøvede de tre forskellige tilskud i 4 måneder hver. Effekten blev målt på børnenes kognitive evner, evne til at læse og forældrenes vurdering (CRS). Desuden fik børnene målt deres fedtsyreprofil, bl.a. i de røde blodceller. Der blev ikke fundet nogen signifikant sammenhæng mellem tilskud og de primære effektmål. Men de røde blodcellers fedtsyreprofil viste, at en øget mængde DHA var associeret med forbedret evne til at læse, og lavere forældre-rapportering om oppositionel opførsel. Effekten var mere tydelig hos en subgruppe på 17 børn med indlæringsvanskeligheder. Der er ikke angivet en P-værdi for sammenhængen. 3.12. Perera et al., 2012 Studiet var en RCT, som blev lavet i Sri Lanka. 98 børn mellem 6-12 år blev inkluderet i studiet. Børnene var alle diagnosticeret med ADHD efter DSM-IV. De havde alle taget methylphenidat i mere end 6 måneder, og forældrene havde rapporteret om, at medicinen ikke medførte forbedring i opførsel eller indlæring. Børnene blev randomiseret til to grupper i 6 måneder. Interventionsgruppen fik en blanding af n-3 og n-6, da kapslerne både indeholdt fiskeolie og kæmpenatlysolie. Det var ikke beskrevet, hvor meget af det der var EPA og DHA, men forfatteren Hemamali Perera svarede over mail, at tilskuddet gav 560 mg etyl-epa og 18 mg GLA dagligt, men ingen DHA (email, 2. december 2013). Placebogruppen fik solsikkeolie. Effekten af interventionen blev målt som ændring i SNAP scoren. SNAP blev udfyldt af forældrene ved studiets start, efter 3 måneder og efter 6 måneder. Der sås en signifikant forbedring af ADHD-symptomerne hos interventionsgruppen ift. placebogruppen (P < 0,01) på målene: rastløshed, aggressivitet, færdiggørelse af arbejde og akademiske præstationer. Der blev ikke fundet statistisk signifikant forskel efter 3 måneder, men efter 6 måneder (P < 0,05) for uopmærksomhed, impulsivitet og samarbejde med forældre og lærere. Målet let afledelighed (distractibility) viste ingen forbedring. 19

Antal 4. Spørgeskemaundersøgelsen I alt 113 deltog i spørgeskemaundersøgelsen, men 10 blev sorteret fra, hvilket er beskrevet i metodeafsnittet (afsnit 1.4). Så resultaterne for 103 respondenter vil blive gennemgået her. Svarene er delt i tre kategorier: Generelt om børnene, børnenes diagnoser samt børnenes kostvaner og måltidsmønstre, som også er delt i nogle underkategorier. Det er ikke svarene på samtlige spørgsmål, som vil blive gennemgået, da opgaven har fokus på den sidste del, især indtaget af fisk og fiskeolie. Nogle spørgsmål er ikke besvaret af alle, så svarene giver ikke altid 103 eller 100 % til sammen. 4.1 Generelt om børnene (sp. 3 6) Forældre til 79 drenge og 23 piger deltog i undersøgelsen. Dvs. at 77 % af børnene var drenge og 22 % var piger. En enkelt respondent havde ikke angivet barnets køn. Børnene var mellem 5 og 17 år med en gennemsnitsalder på 11,0 år og en standardafvigelse på 2,7 år. To respondenter havde ikke svaret på, hvor gamle børnene var. Den ene havde angivet, at barnet havde en tvillingebror på 16 år, så barnet er blevet talt som værende 16 år. Den anden besvarelse, som manglede en alder blev også inkluderet i undersøgelsen. Barnet gik i 2. klasse, så barnet tilhører højst sandsynligt den rigtige aldersgruppe. På figur 2 ses børnenes alder og køn. 16 14 12 10 8 6 4 Drenge Piger 2 0 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Alder Figur 2. Børnenes alder og køn 61 af børnene gik i almindelig folkeskole mellem 0. og 10. klasse, og 37 af børnene gik i specialklasse. Tre gik ikke i folkeskole længere, og en var ikke startet i skole endnu. 20

Antal 4.2. Børnenes diagnoser og medicinforbrug (sp. 12 14 + 16 19) Børnene havde i gennemsnit haft ADHD i 3 år, med en standardafvigelse på 2,5 år. På figur 3 er vist, hvor mange hhv. drenge og piger, der blev diagnosticeret i de enkelte år. 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 200220032004200520062007200820092010201120122013 Diagnoseår Drenge Piger Figur 3. Antal drenge og piger der fik stillet diagnosen i de enkelte år. De fleste forældre skrev enten ADHD, ADD eller hyperkinetisk forstyrrelse som svar på barnets diagnose, men der var ti, som ikke havde svaret på spørgsmålet, så det er usikkert om disse ti havde fået stillet diagnosen. Det var dog sat som et inklusionskrav i informationsteksten til respondenterne, at børnene skulle være diagnosticerede med ADHD, men det blev ikke undersøgt nærmere. Ud over ADHD havde mange af børnene andre psykiatriske diagnoser. Af de 93, der havde svaret på barnets specifikke diagnose, havde 56 børn ADHD, 5 havde ADD og 32 havde ADHD + en komorbid sygdom. Dvs. at 34,4 % af dem, der havde svaret på spørgsmålet, havde en komorbid sygdom. 64 respondenter svarede, at deres børn altid tog medicin for ADHD og fem svarede, at de tog det i perioder. 15 af børnene havde taget medicin, men var stoppet igen, og 17 havde aldrig taget medicin. Så 84 af børnene tog enten medicin for tiden eller havde taget det tidligere. 69,8 % af de 84 mente, at medicinen havde en god effekt (dvs. medicinen virkede enten godt eller helt optimalt), 21,7 % havde svaret middel, og 8,4 % mente, at medicinen virkede under middel (dvs. medicinen virkede enten af og til eller slet ikke). Af de 84 børn, der havde erfaring med medicin, havde 56 oplevet bivirkninger ved medicinen, svarende til 66,7 %. Mange af børnene havde oplevet mere end én bivirkning. De hyppigst nævnte bivirkninger er angivet i tabel 1. 21