LÆGEFORENINGEN Mindre ulighed i sundhed hvordan kan læger og Lægeforeningen gøre en forskel? Hvordan kan læger øge deres bevidsthed om ulighed i sundhed, og hvordan kan de bringe deres faglige viden og etik i spil i alle relevante sammenhænge? Debatoplæg - Lægemøde 2013
Solid dokumentation for social ulighed i sundhed Lægeforeningens intention med at sætte ulighed i sundhed på den sundhedspolitiske dagsorden er at indkredse de steder i sundhedsvæsenet, hvor læger og sundhedsvæsenet kan gøre en forskel. I den konkrete behandling kan det ske direkte og meget konkret enten ved at træffe andre beslutninger eller ved at handle på andre måder. Det kan også være mere indirekte ved at foreslå andre fremgangsmåder, mere af noget, mindre af noget andet. Det kan være ved at foreslå strukturelle ændringer, som for eksempel myndigheder eller Folketing skal gennemføre eller at udpege områder, hvor der er behov for mere viden (forskning). Dokumentationen af den sociale ulighed i sundhed er solid og kræver en bred indsats i en række samfundssektorer. Sundhedsvæsenet kan derfor ikke alene mindske uligheden. Men forskellene i middellevetid, sygelighed og dødelighed er ganske iøjnefaldende, og for læger er der en etisk forpligtelse i at yde deres bidrag til at mindske uligheden. Kortuddannede har flere smerter, flere langvarige sygdomme og dårligere sundhedsadfærd end personer med lang uddannelse, og dette har ikke ændret sig i perioden 1987 2010. 1 Uligheden i forventet restlevetid og uligheden i dødelighed er næsten fordoblet i løbet af de sidste 20 år. 2 Uligheden i sygdomsbyrden er kendetegnet ved, at fem sygdomme tegner sig for næsten 2/3 af uligheden. KOL, hjertesygdom, demens, lungekræft og depression. 3 Ulighed kan for eksempel være: - ulighed i adgangen til sundhedsydelser - ulighed i forbruget af sundhedsydelser - ulighed i sygdomsforekomst og middellevetid I Sundhedsstyrelsens rapport opregnes 12 determinanter for ulighed i sundhed: - Tidlig udvikling - Uafsluttet skolegang - Segregering og socialt nærmiljø - Indkomst fattigdom - Langvarig arbejdsløshed - Social udsathed - Fysisk miljø partikler og ulykker - Arbejdsmiljø ergonomisk og psykosocial - Sundhedsadfærd (KRAM) - Tidlig nedsættelse af funktionsevne - Sundhedsvæsenet og - Det ekskluderende arbejdsmarked. eksempler på ulighed i sundhed I det følgende gives der eksempler på nogle områder i sundhedsvæsenet, hvor der er ulighed. Og der er spørgsmål, som kan debatteres. Fri og lige adgang til sundhedsvæsenet for alle eller? Der er ifølge sundhedsloven fri og lige adgang til sundhedsvæsenet i Danmark. Men der er konkrete mangler i loven, for den stiller ikke alle patienter lige. Der er eksempler på mangler/uhensigtsmæssigheder i den frie og lige adgang til sundhedsvæsenet. i forhold til hurtig udredning og behandling eller i forhold til størrelsen af brugerbetalingen. Det koster for patienten at have ondt i tanden, men ikke i foden. Ulighed viser sig for eksempel ved, at andelen af ældre uden naturligt tandsæt er 33 procent blandt veluddannede og 79 procent blandt kortuddannede. 4 Det regelmæssige tandlægebesøg er fortsat ulige fordelt blandt uddannelsesgrupperne. 5 Udgifterne til brugerbetaling til tandlæge er nærmest proportionale med indkomsten, mens behovene er omvendt proportionale med indkomsten. 6 Allerede ved indgangen til sundhedsvæsenet er patienterne stillet ulige. Man har den forkerte sygdom 2
Udredningsretten og retten til behandling inden for to måneder gælder ikke for alle sygdomme. De psykisk syge er ikke omfattet. Der bør være en ligestilling af sygdomme og diagnoser, således at patienterne har samme ret til behandling, uanset hvad de fejler. Et eksempel på et skræddersyet tilbud kunne være helbredsundersøgelser og helbredssamtaler med udvalgte grupper enten hos egen læge eller på arbejdspladsen. Hjemløses og stofmisbrugeres adgang til sundhedsvæsenet er ofte den akutte indgang. De har et lavt forbrug af egen læge og ambulante besøg, mens skadestuebesøg og indlæggelser har en fire gange højere frekvens. 7 De udokumenterede migranter er ikke omfattet af sundhedsloven, men har et behandlingsbehov (jf. rapport om sundhedsklinikken). Hvordan kan ligestilling af sygdomme bidrage til mere lighed i sundhed, jf. for eksempel mellem psykiatriske og somatiske patienter? Skal brugerbetalingsområdet kulegraves? Kan sundhedsvæsenet møde misbrugerne på en anden måde? Patienten i sundhedsvæsenet Når patienten er kommet ind i sundhedsvæsenet, opstår der nye uligheder. Sundhedsvæsenet er formet efter billedet af en ideal patient, som forstår, hvor de rette indgange er, hvordan henvisningssystemerne fungerer, hvilke rettigheder der findes for patienter og hvilke krav systemet stiller. Sundhedsvæsnets organisering er derfor afgørende for tilgangen af patienter Det er sundhedsvæsenets ansvar at organisere virksomheden således, at også de mindst ressourcestærke kan finde vej og give dem den ekstra støtte de har brug for, for at de kan opnå et ligeværdigt behandlingsresultat. 8 Lovgivning og organisering af sundhedsvæsenet tager udgangspunkt i systemet, ikke i mangfoldigheden af patienter. Sundhedsvæsnet er et meget komplekst system, og det kan være svært at navigere i, enten fordi man kommer der sjældent, eller fordi man ikke magter kompleksiteten. Overvejelsen er, om der skal være mere et skræddersyet og håndholdt tilbud til de svage patienter og mere standardiseret og selvbetjeningsforbrug til de stærke patienter. Hvis uligheden skal mindskes, skal patienterne behandles forskelligt. Mulighed for håndholdte løsninger til nogle patienter og mere selvbetjening til andre patienter. 3F har gennemført et projekt om ulighed i sundhed, bl.a. med indlagte sundhedstjek af medarbejderne på udvalgte 3F arbejdspladser. Baggrunden var, at kortuddannede oftere bliver alvorligt syge, og deres levetid er kortere. 9 De involverede brancher var industri, transport og rengøring. Hvordan kan læger i denne fase enten i almen praksis eller på sygehus medvirke til at mindske uligheden? Det kan stilles forslag til lægerne, forslag til organisering, forslag til ændret lovgivning, forslag til Sundhedstjenesteforskning. At navigere i sundhedsvæsenet hvordan gøres det lettere? Er det rimeligt og realistisk at forudsætte, at patienter uden videre kan finde rundt i et kompliceret sundhedsvæsen? Hvis ikke patienterne kan det, hvilke løsninger kan der så peges på? Hvordan kan kommunikation mellem patient og læge forbedres? (jf. for eksempel Lægeforeningens kommunikationskurser) Er det svært for læger at sætte sig ind i patientens sociale forhold/situation, opfattelse af sygdom/ sundhed og i givet fald hvorfor? Skal klassisk skriftlig information afløses af andre former for information (sms er, film, billeder?) Hvordan skaffes mere tid til samtaler? Hvordan kan følge-hjem ordninger ved udskrivning bidrage til at holde patienten i eget hjem? Tydelig kommunikation: Hvorfor er skilteteksten på danske sygehuse skrevet på latin og ikke på dansk? Eksempel på indsatsområde børn Tidlig indsats i forhold til børn er af betydning for udvikling af ulighed. Derfor ville det være ønskeligt at have en høj tilslutning til børneundersøgelser og børnevaccinationsprogrammer. Næsten hvert 3. barn bliver ikke undersøgt eller vaccineret efter planen. Det er op til forældrene at huske at komme til børneundersøgelser mv. Et pilotprojekt på Nørrebro har vist, at indkaldelse til egen læge pr. brev 3
med evt. efterfølgende telefonisk opfølgning bragte tilslutningen på 99 procent. Uligheden i sundhed blandt børn viser sig bl.a. ved, at børn af forældre med lav uddannelse og lav husstandsindkomst har flere sygdomsperioder, flere symptomer og bruger mere medicin end børn af mere velstillede forældre. Børnene er i ringere grad omfattet af de forebyggende undersøgelser ved egen læge. Tilslutningen til børnevaccinationsprogrammet er fortsat problematisk, især udgør den manglende dækning med MFR-vaccinationer en betydelig risiko for mæslingeepidemi. I januar 2011 var der det største mæslingeudbrud i de seneste 15 år. En opgørelse pr. 31. december 2010 viser, at tilslutningen til MFR vaccinationer var under 90 procent for både MFR 1 og MFR 2 for alle fødselsårgange i hele landet (bortset fra en enkelt årgang på Bornholm). Hvordan kan vi højne tilslutningen til børneundersøgelser og børnevaccinationsprogrammer? Skal alle børn indkaldes på samme måde, som regionerne indkalder til screeningsprogrammer? Hvis Lægeforeningen skal have en mere aktiv rolle ifm den manglende MFR-dækning, hvorledes skal emnet så adresseres til patienterne, til myndighederne og til lægerne selv? Patient empowerment Der er evidens for, at patientens inddragelse med at bidrage med viden og tage mere ansvar for egen behandling samlet giver et bedre resultat. Samtidig er det en indirekte vej til at skaffe flere ressourcer til sundhedsvæsenet. Der lægges op til, at lægen inddrager patienten i beslutninger om undersøgelser, screeninger, forebyggende behandling, operation eller ej og for eksempel livslang medicinering. En god udvikling for de patienter, der magter medansvar og kan træffe beslutninger. Men for de, der ikke magter det, skal lægen træde til. Kampagnen sikker patient opfordrer patienter og pårørende til at stillespørgsmål ved enhver tvivl. Vil mere patient empowerment medvirke til at mindske uligheden i sundhed eller føre til polarisering? Hvor er faldgruberne? Hvordan kan samspillet mellem nationale kliniske retningslinjer og patientens egen indflydelse sikres, så der er god compliance? Er sundheds-it tilbud kun for stærke kronikere, eller kan brug af velkendte løsninger som sms og mms skabe bedre kontakt med de svage patienter? 1 Social om ulighed i sundhed, sygelighed og trivsel 2010 og udviklingen siden 1987, Statens Institut for Folkesundhed, København maj 2012 2 Sundhedsstyrelsens rapport 2011, Ulighed i sundhed, årsager og indsatser, p.5 3 Sundhedsstyrelsens rapport 2011, Ulighed i sundhed, årsager og indsatser, p 14 4 Sundhedsstyrelsens rapport, p. 121 5 Social ulighed i sundhed, sygelighed og trivsel 2010 og udviklingen siden 1987. SIF, København, maj 2012 6 Sundhedsstyrelsens rapport, p. 121 7 Sundhedsstyrelsens rapport, p. 118 8 Sundhedsstyrelsens rapport, p. 113 9 Midtvejsstatus Projekt ulighed i sundhed sundhedstjek 1, 3F 10 Notat fra Lægeforeningen af 18. september 2009 11 Danske børns sundhed og sygelighed 2009, Statens Institut for Folkesundhed, 2009 12 EPI-NYT, Uge 21, 2011 13 Ugeskrift for Læger 2013;175 (9):565 videnskabelig leder i UFL Opfølgning og rehabilitering Høj grad af compliance er vigtig for et godt resultat af behandling. En af forklaringerne på ulighed i sundhed kan være dårlig compliance. Ulighed i overlevelse kan for eksempel skyldes mindre deltagelse i rehabiliteringsprogrammer efter hjerteinfarkt eller mindre brug af statiner og betablokkere efter iskæmisk hjertesygdom. Uanset at patienter får samme operation, vil udfaldet være forskelligt. Dette kan dels skyldes patientmaterialet, altså patientens samlede helbredstilstand forud for operation, men også i hvilket omfang det lykkes at følge op på behandlingen enten ved genoptræning eller medicinsk behandling. For eksempel er fem års overlevelsen for kort uddannede mænd med lungekræft 30 procent ringere end for mellem/langt uddannede. For kvinder er det 10 procent ringere. For alle kræftformer drejer det sig om 23 procent hhv. 19 procent ringere fem års overlevelse. Krav om fri og lige adgang til genoptræning/rehabilitering uanset sygdom? Vil bedre kommunikation (både mht. indhold og hastighed) forbedre mulighederne for compliance? (for eksempel epikriser, FMK) Hvordan kan der sikres højere grad af compliance ift. medicinindtagelse redskaber til lægerne? redskaber til patienterne? 4
Hvorledes skal de sundhedsprofessionelle og sundhedsvæsenet tackle de særlige udfordringer med de 12-17 årige med kroniske sygdomme, herunder overgangen og håndtering i det voksne sundhedsvæsen? 14 Dalton et al:eur. J. Cancer 2008;44:2074 Forlængelse af middellevetiden og bedre helbred Tobak, alkohol, usund mad og for lidt motion medfører sygdomme og kortere levetid. Og sammenhængen mellem de usunde livsstilsfaktorer og en række socioøkonomiske forhold er velkendte og veldokumenterede. Men det er ikke Lægeforeningens opgave at gå ind i den socio-økonomiske del af problemstillingen. I stedet kan Lægeforeningen stadig forfølge sporet med at foreslå strukturel forebyggelse højere tobaksog alkoholafgifter og harmonisering på EU plan samt afgifter på fedt og sukker. Forskning viser, at prisfølsomheden er størst i befolkningsgrupper med lav indkomst, hvorfor det giver mening at hæve afgifterne med nedsat forbrug til følge. Afgiftsstigninger bør følges op med støtte til for eksempel rygestopkurser eller diætist. Hvordan skal Lægeforeningen fastholde/øge presset for højere afgifter på tobak, alkohol, fedt og sukker? Hvilke forslag skal Lægeforeningen stille om hårde kvalitets-/forebyggelsesmål i økonomiaftalerne mellem regering og kommuner/regioner? Kan og eventuelt hvordan Lægeforeningen påvirke beslutninger, der gavner mere motion, specielt også for at holde teenagere i bevægelse? Forskning i ulighed Det er påvist, at en række socioøkonomiske faktorer ofte kan kobles med et kortere liv med helbredsproblemer. Den sociale ulighed i sundhed er fastslået. Hvad og hvor meget kan sundhedsvæsenet gøre for at nedbringe ulighed i sundhed? I forhold til diagnosticering og behandling kan læger for eksempel via forskning i kommunikation eller sundhedstjenesteforskning medvirke til at skaffe viden, så sundhedsvæsenets indretning har størst mulig effekt med hensyn til udredning og behandling. Også forskning i effekter af organiseringsformer, for eksempel med henblik på at tilgodese patienter med forskellige forudsætninger for sygdoms- og behandlingsindblik er nødvendigt. Hvordan kan dette eventuelt udvikles og støttes af Lægeforeningen? Men uanset at behandlingens kvalitet er i top, og der tages hensyn til de svage patienter i sundhedsvæsenet, så er den tid patienterne tilbringer i egentlig direkte behandling minimal. Uden for sygehusets mure er patienten alene med sin kroniske sygdom og skal mestre den hver eneste dag. Hvad virker, når det drejer sig om kontinuerlig opfølgning? Et andet perspektiv er, hvordan læger kan bidrage til, at patienterne slet ikke bliver patienter, men forbliver raske, for eksempel ved hjælp af forebyggelse. Hvordan finder man frem til de metoder, der virker? Og hvad er forklaringen på, at ikke alle med kort uddannelse lever kortere end dem med lang uddannelse? Genetiske forhold, fysisk og/eller socialt miljø, eller? Indførelse af nye initiativer, der formodes at mindske uligheden, skal ske således, at målinger på effekt og dermed fremskaffelse af viden om, hvad der virker, er mulig. Nogle få eksempler på forskning vedrørende ulighed i sundhed: Samarbejde mellem Arbejderbevægelsens Erhvervsråd og Institut for Folkesundhedsvidenskab om social ulighed i levetiden, hvor levetidsforskelle mel- 5
lem indkomst- og uddannelsesgrupper er beregnet. 15 Sundhed i de sociale klasser, der beskæftiger sig med forbrug af lægehjælp og medicinforbrug. 16 Ulige levevilkår i de danske kommuner (AE). 17 15 Arbejdsbevægelsens erhvervsråd og Institut for Folkesundhedsvidenskab, registeranalyse, København marts 2012 16 Arbejderbevægelsens erhvervsråd, baggrundsanalyse, København oktober 2012 17 Arbejderbevægelsens erhvervsråd, analyse, København september 2011 6