Område: Psykiatri og socialstaben Afdeling: Psykiatri og socialstaben Journal nr.: 10/18873 Dato: 19. december 2012 Udarbejdet af: Hege Margrethe Grunnet E-mail: Hege.Margrethe.Grunnet@regionsyddanmark.dk Telefon: 7663 1117/2920 1117 Uanmeldt tilsyn 2012 Dansk Røde Kors Bo - Dagcenter Adresse: Sjællandsvej 3-7, 6000 Kolding Hjemmeside: http://www.drkbd.dk/wm229229 Dato 18. december 2012 Tilsynsførende: Specialkonsulent Hege Margrethe Grunnet og Socialfaglig konsulent Martin Rasmussen. 1. Kort om tilbuddet. Dansk Røde Kors Bo- og Dagcenter er et tilbud til mennesker med erhvervet hjerneskade i alderen fra 18 år, med kroniske lidelser af neurologisk eller traumatisk oprindelse. For eksempel skader forsaget af sclerose, apopleksi, infektioner i hjernen, iltmangel, forgiftninger, ulykker og lignende. På centret bor man i sin egen lejlighed. Dansk Røde Kors Bo- og Dagcenter henvender sig til svært skadede mennesker, hvorfor der i særlige tilfælde, efter konkret vurdering, kan indgås aftale om særforanstaltning. Botilbuddet er omfattet af Servicelovens 108, og Dagcentret af Servicelovens 104. 2. Tilsynets generelle indtryk af tilbuddet. Det er tilsynets generelle vurdering, at Dans Røde Kors Bo og Dagcenter er et veldrevet tilbud. Tilsynet bemærker, at der ikke har været udskiftning i beboergruppen siden sidste tilsyn (februar 2012), og beboerne virker roligere efter at en længere renoveringsperiode nu er overstået. Tilsynet bemærker, at der er fokus på arbejde med de retningsgivende dokumenter for hhv. utilsigtede hændelser og medicinhåndtering (hvilket indgår i Den Danske Kvalitetsmodel). Det er tilsynets vurdering, at der forekommer et højt antal utilsigtede hændelser. Tilsynet bemærker, at der formentlig er stort fokus på at registrere utilsigtede hændelser, og har fremsat en anbefaling om at benytte disse registreringer til at iværksætte initiativer der kan forebygge gentagelser af samme former for utilsigtede hændelser.
3. Anbefaling til kvalitetssikring og udvikling. Til videre kvalitetssikring og udvikling anbefaler tilsynet: - At der iværksættes forebyggende tiltag imod stikskader (skader hvor medarbejderne stikker sig på en sprøjtespids). - At de utilsigtede hændelser i 2012 (og fremover) systematiseres efter de utilsigtede hændelsers karakter (f.eks. glemt at give medicin, forkert dosisdispensering o.l.), og at der iværksættes initiativer, der kan forebygge at de utilsigtede hændelser gentages. 4. Evt. bemærkninger fra forstanderen og driftsdirektør, som ikke er indarbejdet. Fra forstanderen: Ingen. Fra driftsdirektøren: Ingen. 5. Fremsendelsesbemærkning til driftsdirektøren. Rapporten fremsendes hermed til videre behandling, idet der herunder henvises til overstående anbefaling. Den 20. februar 2013, ABJ. 6. Tilsynsbesøgets forløb. Fokuspunkter: Tilsynet havde på forhånd valgt, at have særlig fokus på utilsigtede hændelser, herunder arbejdet med de retningsgivende dokumenter for medicinhåndtering og de retningsgivende dokumenter for utilsigtede hændelser, og den daglige praksis. Forløb. Tilsynet ankom kl.: 10.15 Tilsynet blev taget imod af en medarbejder, der informerede forstanderen om besøget. Forstanderen, der deltog i et ekstraordinært bestyrelsesmøde (vedrørende Dansk Røde Kors Bo og Dagcenters overgang til Region Syddanmark), holdt en kort pause fra mødet, hvor hun blev orienteret om tilsynets fokuspunkter og plan for besøget. Forstanderen fik samlet souschefen og den sygeplejefaglige koordinator, som derefter stod for tilsynsbesøget, og vendte selv tilbage til mødet. Tilsynet foretog interview af souschefen og den sygeplejefaglige koordinator, samt fik en rundvisning på tilbuddet, hvorefter der blev givet en opsamling til souschefen. Tilsynet fik udleveret følgende dokumenter, som omtales i rapporten: - Retningsgivende dokumenter for medicinhåndtering. - Retningsgivende dokumenter for utildigtede hændelser. Side 2 af 7
- Rammebeskrivelse for teamorganisering på Dansk Røde Kors Bo og Dagcenter. - Udskrift af de utilsigtede hændelser, der er registreret i Bosted Systemet. - Oversigt over hvad de forskellige faggrupper, der er ansat på tilbuddet har kompetencer til i forhold til medicinhåndtering. Tilsynet forlod tilbuddet kl.: 12.30 Deltagere: Souschefen og den sygeplejefaglige koordinator deltog i interview. Tilsynet hilste under rundvisningen kort på flere medarbejdere og beboere, der var i gang med diverse aktiviteter eller daglige gøremål. 7. Aktuel situation Beboergruppen. Der har ikke været udskiftning i beboergruppen siden det uanmeldte tilsyn i februar 2012. Ifølge souschefen er der ikke udfordringer i beboergruppen, som de ikke har hånd om. Derimod blev der fortalt, at der er kommet mere ro over beboergruppen efter at ombygningen (med byggestøv, larm o.l.) er blevet færdig. Souschefen og den sygeplejefaglige koordinator, fortalte, at de har hørt positive tilkendegivelser fra beboere og pårørende om de nye om og tilbygninger, herunder nye fællesstuer med lyse vægge og kunst på væggene i fælleslokalerne. Faglige problemstillinger. I 2012 er der indtil tilsynsdagen (d. 18. december) indberettet 4 magtanvendelser (3 Akut fastholdelse/tilladte og 1 personlig alarm). De 4 magtanvendelser omhandler 3 beboere. Tilsynet fik fortalt, hvilke udfordringer de 3 beboere har, som har medført de aktuelle magtanvendelser. Tilsynet bemærkede, at der i beskrivelsen af de aktuelle magtanvendelser, var fokus på at finde den mindst muligt indgribende handling. Vedrørende vold, blev der berettet, at der kan forekomme at beboere råber ad hinanden, men der forekommer ikke vold. Så snart der er optræk til skænderi imellem beboerne griber medarbejderne ind inden uoverensstemmelserne udvikler sig. Der forekommer derimod vold imod medarbejderne og det er de samme beboere, som oftest står for dette. Tilsynet har undersøgt indberetningerne af voldsepisoder mod medarbejderne, der er indberettet til socialområdet, hvor antal episoder pr. kvartal i 2012 er følgende: 1. kvartal: 6 episoder, 2. kvartal: 12 episoder og 3. kvartal: 7 episoder (opgørelsen indeholder både episoder med fysisk vold, psykisk vold, trusler o.l.) Det blev fortalt, at forekomsten af vold skyldes beboernes hjerneskade, og der er fokus på forebyggelse ved at finde nye måder at støtte beboeren på. Der er også indberettet voldsepisoder beboerne imellem, hvor der var 17 episoder i 1. kvartal 2012, og 0 episoder i henholdsvis 2. og 3. kvartal (det fremgår ikke af indberetningen, hvilke former for vold der er tale om). Personalesituationen. Ifølge souschefen har der i 2012 været faldende sygefravær, og tilbuddet har nået de måltal, der er sat for medarbejdernes sygefravær. Hertil blev fortalt, at der er stort fokus på opfølgning af og kontakt til syge medarbejdere (mere end det der er beskrevet i Region Syddanmarks sygefraværspolitik). Tilbuddets sygefraværspolitik er godkendt i MED-udvalget, og souschefen fortalte, at medarbejderne reagerer positivt på at blive ringet op under sygefravær. Side 3 af 7
Den sygeplejefaglige koordinator fortalte, at Dansk Røde Kors Bo og Dagcenter er et godt sted at arbejde, og hvor der er gode muligheder for indflydelse på arbejdsopgaverne og arbejdsplanlægningen. Der blev også fortalt, at seneste medarbejdertilfredshedsundersøgelse (MTU), viser, at medarbejderne er glade for at arbejde på tilbuddet. Der er nedsat en arbejdsgruppe, som følger op på de udviklingspunkter, som kom frem ved MTU (bl.a. 1 tilfælde af mobning). Der er fokus på, at anskaffe de nødvendige hjælpemidler, for at sikre et velfungerende fysisk arbejdsmiljø. Souschefen fortalte, at der derfor ikke forekommer ret mange arbejdsskader, som følge af belastninger. Derimod er der bl.a. indberettet 3 stikskader, hvor medarbejdere har stukket sig på sprøjtespidser. Tilsynet anbefaler, at der iværksættes forebyggende tiltag imod stikskader. Souschefen fortalte, at der fra marts 2013 vil blive indført en ny teamstruktur, hvilket betyder, at både medarbejdere og beboere kommer til at blive sammensat på en ny måde. Målet med, og planen for teamorganiseringen er beskrevet i Rammebeskrivelser for teamorganisering på Dansk Røde Kors Bo og Dagcenter. Beboerne har ikke deltaget i dette arbejde, ud fra en vurdering af, at de ikke har ressourcer til at forholde sig til denne form for planlægning. De fysiske rammer. Dansk Røde Kors Bo og Dagcenter har gennemgået en periode med til og ombygning. I forbindelse med rundvisningen så tilsynet ombygninger i inderhuset, som bl.a. har givet to fællesstuer og kopirum (kopimaskinen stod tidligere i en korridor). Tilbygningen har givet nye rammer for dagcenteret (kælder/stue) og nye kontorer på 1. sal. De nye rammer blev taget i brug i sommer, men var endelig færdige i september 2012. Der pågår aktuelt udskiftning af vinduer og døre i beboernes lejligheder. Der mangler udbedringer af ujævnheder i gårdspladsen. Yderligere er der udfordringer knyttet til varmereguleringen i de nye lokaler. Tilsynet observerede under rundvisningen, at der var store temperaturforskelle i de nye lokaler. Ifølge souschefen er der iværksat initiativ til at håndtere dette. Driftsforhold. Tilbuddet er aktuelt fuldt belagt. 8. Fokuspunkter. - Antal beboere der får medicin: Alle beboerne får medicin. Lang de fleste får hjælp til medicinhåndteringen. Enkelte beboere kan delvis selv deltage i medicinadministreringen (får udleveret dosisdispenseret medicin for en dag ad gangen), og tager medicinen selv, hvilket sker efter aftale med beboerens læge. Der er enkelte beboere, der selv varetager kontakten til læge, sammen med sine pårørende. Her må personalet stole på de oplysninger beboeren/pårørende giver. Ifølge den sygeplejefaglige koordinator kan dette byde på enkelte udfordringer, hvilket den aktuelle læge er orienteret om. Der er også beboere, der får hjælp til sundhedsfaglige ydelser. Der er aktuelt fokus på, at få større klarhed omkring hvornår der er tale om en utilsigtet hændelse og hvornår noget er et uheld, idet der her er en relativt stor gråzone på tilbuddet med både sundhedsfagligt og pædagogisk personale ( uheld der sker i forbindelse med en sundhedsfaglig ydelse skal indberettes, hvorimod uheld, der sker i forbindelse med den pædagogiske støtte ikke skal indberettes). Side 4 af 7
- Er de retningsgivende dokumenter vedrørende hhv. utilsigtede hændelser og medicinhåndtering implementeret? Både de retningsgivende dokumenter for medicinhåndtering og de retningsgivende dokumenter for utilsigtede hændelser er implementeret, og der er skrevet lokale tilføjelser ind. Ændringer, som dette har medført, er blevet drøftet med medarbejderne. Der er særlig lagt vægt på at nye medarbejdere og vikarer skal have undervisning/introduktion til medicinhåndteringsopgaven indenfor kort tid efter de er ansat. - Antal utilsigtede hændelser: I perioden 1. januar - 18. december (2012) er der i Bosted Systemet registreret 314 utilsigtede hændelser. - De utilsigtede hændelsers karakter: De utilsigtede hændelser er printet ud i kronologisk rækkefølge efter, hvornår den enkelte utilsigtede hændelse er registreret. Der er ikke foretaget en kategorisering af f.eks. de utilsigtede hændelsers karakter. - Antal medarbejdere med medicinkursus (antal medicinansvarlige). Ifølge den sygeplejefaglige koordinator er det et stykke tid siden medarbejderne har været på regionens medicinkursus. Det er deres erfaring, at kurset ikke indeholdt det de mener er relevant for dem. Det blev fortalt, at over halvdelen af medarbejderne har en sundhedsfaglig baggrund. Det er besluttet, at undervisning i medicinhåndtering foregår internt på tilbuddet, og planlægges ud fra medarbejdernes behov for viden, samt hvilke medicinhåndteringsopgaver, som de skal løse. For alle beboere, hvor det er muligt (hvor lægen er enig) bestilles dosisdispenseret medicin. Der er kun sundhedsfagligt personale, der doserer, for dem der ikke får dosisdispenseret. Både sundhedsfaglig personale og pædagoger må kontrollere. Både sundhedsfaglig og pædagogisk personale må tage medicin fra originalemballage når de skal hente p.n. medicin (medicin som skal gives ved behov) og ved helt særlige præparater, som ikke kan doseres. I hver afdeling/gruppe (der er i alt 3 afdelinger/grupper) er der faste medarbejdere som holder styr på beboernes medicin. - Praksis i forhold til dokumentation og indberetning af utilsigtede hændelser: Medarbejderne registrerer utilsigtede hændelser i Bosted Systemet, hvilket de har gjort igennem flere år. Fra den 21.november 2012 startede man med, at indberette via Dansk Patientsikkerheds Database( DPSD), og det er den sygeplejefaglige koordinator og en afdelingsleder der står for indberetningen til DPSD indtil videre. - Proceduren for at sikre læring og utilsigtede hændelser samt hindre gentagelse: Registrerede utilsigtede hændelser håndteres løbende, hvor den sygeplejefaglige koordinator og afdelingslederen drøfter udfordringer og muligheder for forebyggelse med medarbejderne. Der benyttes ikke en skematisk registrering, som kan give overblik over udviklingen i de utilsigtede hændelsers karakter og antal. Tilsynet anbefaler, at de utilsigtede hændelser i 2012 (og fremover) systematiseres efter de utilsigtede hændelsers karakter (f.eks. glemt at give medicin, forkert dosisdispensering o.l.), og at der iværksættes initiativer, der kan forebygge at de utilsigtede hændelser gentages. Side 5 af 7
Tilsynet opfordrer desuden til en drøftelse af, hvornår den samme form for utilsigtede hændelse er gentaget så mange gange, at der skal iværksættes noget særligt. Tilsynet bemærker, at der i registreringen af de utilsigtede hændelser også skal skrives forslag til forebyggende tiltag. Herunder opfordrer tilsynet til intern drøftelse af hvad der skal skrives her, og om f.eks. det er tilstrækkeligt, at skrive `undgå forglemmelse` eller `større opmærksomhed til utilsigtede hændelser, hvor man har glemt at give medicin. Ved gennemgang af de lokale tilføjelser i de retningsgivende dokumenter for hhv. utilsigtede hændelser og medicinhåndtering, blev tilsynet opmærksom på følgende formuleringer: Skriftlige ordinationer scannes ind og lægges under pågældende beboer på citrix (vedr. medicinhåndtering), og Skemaet for den færdigbehandlede utilsigtede hændelse scannes ind på citrix og gemmes under den pågældende borger under utilsigtede hændelser (vedr. utilsigtede hændelser). Tilsynet er ikke klar over om der med citrix menes X-drev, eller lignende, men gør opmærksom på, at personfølsomme oplysninger kun må gemmes i Bosted Systemet, Acadre og evt. andre sikrede systemer. Derimod må denne form for oplysninger ikke gemmes på x-drev o.l., som ikke overholder sikkerhedskravene. Yderligere gør tilsynet opmærksom på, at der i de lokale tilsføjelser i de retningsgivende dokumenter for medicinhåndtering, også er skrevet om registrering af utilsigtede hændelser. Formuleringen af dette kan give opfattelse af, at utilsigtede hændelser kan registrers i Bosted Systemet eller indberettes via de skemaer man finder på Dansk Patient Sikkerheds Database (DPSD). Her gøres opmærksom på, at der skal registreres både i Bosted Systemet (under den aktuelle borger) og indberettes til DPSD, på dertil hørende skemaer. 9. Andet: Opfølgning på tidligere anbefalinger: Anbefalinger fra uanmeldt tilsyn d. 21. februar 2012: - At alle beboere (som endnu har en individuel plan efter det gamle koncept) får udarbejdet individuelle planer i henhold til retningslinjer for individuelle planer i Region Syddanmarks, herunder at de bliver indskrevet i Bosted Systemet med målbare mål og delmål. Opfølgning: Ifølge souschefen arbejdes der intenst på, at alle beboerne skal få en individuel plan efter Region Syddanmarks koncept. Arbejdet forvæntes afsluttet den 4. marts 2013. - At man tager en drøftelse af forekomsten af psykisk vold og registreringspraksis. Opfølgning: Der er indført en ny praksis i forhold til opfølgningen på de interne registreringer af voldsepisoder. Alle registreringerne sendes til afdelingslederen, og behandles efterfølgende i arbejdsmiljø regi, hvor en anden leder også kommer ind over registreringerne. Der afholdes daglig 3. punkts møder (både i dag - og aftenvagt), som er en slags debriefing, hvor man også drøfter evt. voldsepisoder med kollegerne. Ved disse møder drøfter man også, hvis man er i tvivl om noget skal registreres som vold. Souschefen fortalte, at der er en holdning på tilbuddet om, at vold ikke er et accepteret vilkår i arbejdet. Dog forekommer der vold, og det er noget, der skal registreres og handles på. Side 6 af 7
Side 7 af 7