Medicinsk behandling af demens nu og i fremtiden Behandling af adfærdsforstyrrelser og depression 2. Maj 2011 Demensdagene Annette Lolk Specialeansvarlig overlæge, phd. Demensklinikken og Psykiatrisk afd. P, Odense Universitetshospital
Hvad menes med adfærdsforstyrrelser? Fysisk aggression Verbal aggression Råben Rastløshed og beskæftigelsestrang Omkringvandren Uhæmmet og upassende adfærd Skyggeadfærd Apati Ændrede spisevaner Ændret døgnrytme
Hvordan viser depressive symptomer sig hos en dement patient? Tristhed grådlabil håbløshedsfølelse Kan ikke glæde sig over noget Isolerer sig angst Uro søvnforstyrrelser Nedsat appetit Kan ikke klare personlig pleje
Andre psykiatriske symptomer Apati Eufori Angst Vrangforestillinger f.eks. bestjælingsideer Hallucinationer f.eks. synshallucinationer Misidentifikation
Årsager til BPSD Er resultatet af et samspil mellem Demenssygdommen Patientens personlighed Miljøet Og hvad skal vi udelukke? Delir
Hvornår ses adfærdsforstyrrelser og depression i et demensforløb Afhængigt af hvilken demenssygdom Depressive symptomer ses hyppigt tidligt men også ved udtalt demens, men kan være vanskeligere at opdage Apati ses tidligt Øvrige symptomer ses typisk ved moderat til svær demens Patienter med frontallapsdemens har tidligt adfærdsforstyrrelser
Hyppigheden af BPSD Ændret stemningsleje 0-86 % Hallucinationer 21-49 % Misidentifikation 1-49 % Vrangforestillinger 10-73 % Verbal aggression 11-51 % Fysisk aggression 0-46 % Angst 0-50 % Apati 21-88 % Søvnforstyrrelser 0-47 % Ændret spisemønster 12-77 % Brodaty. Managing Alzheimer s disease in Primary Care. 1998
Hvordan opdages depression eller adfærdsforstyrrelser Samtale med patient Observation af patienten Samtale med pårørende Samtale med plejepersonale, der kender patienten
Oplysninger fra pårørende På grund af hukommelsesproblemer kan patienten ikke altid huske hvordan patienten plejer at have det Pårørende kan give oplysninger om patientens sædvanlige humør, tendens til angst osv Pårørendes observationer skal tages alvorligt
Systematisk observation af adfærdsforstyrrelser Skalaer NPI (Neuropsychiatric Inventory) En dansk udgave er valideret (Kørner et al.) CMAI (Cohen-Mansfield Agitation Inventory) Døgnrytmeur med angivelse af patientens tilstand i løbet af døgnet Optagelse med videokamera
Systematisk observation af adfærdsforstyrrelser Gentagne observationer Registreringer af hvordan tilstanden har været de sidste dage til et par uger Kan dokumentere relevante ændringer efter interventioner i medicin eller pleje/omsorg Uden gentagne observationer kan relevante ændringer i patientens tilstand blive overset
Behandling af adfærdsforstyrrelser Orientering om symptomerne Bliver patienten belastet af miljøet? Hvad skal der ændres i plejen og omsorgen? Supervision af plejepersonale demenskoordinator gerontopsykiatrisk distriktssygeplejerske
Farmakologisk behandling af depression og adfærdsforstyrrelser Ikke-farmakologisk behandling har været utilstrækkelig Symptomerne har en sværhedsgrad, der enten påvirker patientens eller den pårørendes/medbeboeres livskvalitet eller funktion
Kolinesterasehæmmere til behandling af adfærdsforstyrrelser Udredning og behandling af demens MTV, Sundhedsstyrelsen 2008 Effekten på psykiatriske symptomer og adfærdsforstyrrelser er uafklaret I undersøgelser af Alzheimers sygdom i let til moderat grad har graden af psykiatriske symptomer og adfærdsforstyrrelser været så lav, at det ikke har givet mening at se på dette effektmål Rodda et al. International Psychogeriatrics 2009 Gennemgår 8 studier med donepezil, 3 studier med galantamin og 2 studier med rivastigmine Konklusion Overvejende negative resultater Mange studier inkluderede ikke svært adfærdsforstyrrede Flere studier ekskluderede plejehjemsbeboere Alle studier havde en høj forekomst af samtidig behandling med psykofarmaka Måske en vis effekt på apati og depression
Memantin (Ebixa) til behandling af adfærdsforstyrrelser Ifølge MTV rapport har 2 studier vist Ingen effekt på total NPI effekt på agitation/aggression, vrangforestillinger, irritabilitet og appatit/spiseforstyrrelser Poolede data fra flere undersøgelser har vist effekt på hallucinationer,vrangforestillinger, irritabilitet/labilitet og agitation/aggression Gauthier S., Loft H., & Cummings J. Int J Geriatri Psychiatri 2008; 23: 537-545 Der afventes resultater fra nye undersøgelser i USA og Canada
Behandling af depressive symptomer SSRI - serotoningenoptagshæmmer Til behandling af depression Til behandling af angst Til behandling af lettere aggression Noradrenerge og specifikke serotonerge antidepressiva (NaSSA) Mirtazapin (15-30 mg dgl) til depression især hvis der er søvnforstyrrelser Ved manglende antidepressiv effekt af SSRI og mirtazapin kan en kombinationsbehandling forsøges Nyere antidepressiva kan forsøges
Behandling af angst og søvnløshed Angst Serotoningenoptagelseshæmmere Sertralin, citalopram, escitalopram Oxazepam (5-7,5 mg x 1-3 dgl) (kun behandling i kortere tid) Søvnløshed Oxazepam (5-7,5 mg) Zopiclon (3,75 mg) Zolpidem (5-10 mg) Melantonin (2 mg)?
Antiepileptika Effekten af antiepileptika til behandling af psykiatriske symptomer og adfærdsforstyrrelser er uafklaret Sundhedsstyrelsens MTV om demens Rutinemæssig anvendelse af karbamazepin eller valproat kan ikke anbefales, men enkelte patienter kan have effekt Konovalov et al. Anticonvulsants for the treatment of behavioral and psychological symptoms of dementia: a literature review. International Psychogeriatrics 2008;20:293-308
Overvejelser i forbindelse med behandling med antipsykotika Begrænset effekt på hallucinationer og vrangforestillinger Begrænset effekt på aggressivitet, men anvendes især ved uprovokeret aggressivitet Der er betydelige bivirkninger Øget risiko for blodpropper i hjernen Øger risiko for død Der skal orienteres om den øgede risiko, før behandling påbegyndes De pårørende skal informeres og acceptere behandlingen, hvis patienten er inhabil Der bør behandles med antipsykotika i kortest mulig tid
2004 Sundhedsstyrelsen: Indskærper landets læger at udvise stor forsigtighed ved behandlingmed atypiske antipsykotika til ældre patienter med demens Nye kliniske forsøg har vist, at der er en forøget risiko for apopleksi (blodprop i hjernen eller hjerneblødning) og dødsfald blandt demente patienter over 65 år, der behandles med stoffet olanzapin. Forsøgene har endvidere vist en forøget risiko for apopleksi ved behandling med risperidon. Olanzapin findes i lægemidlerne Zyprexa og Zyprexa Velotab. Risperidon findes i lægemidlet Risperdal. Det kan endvidere ikke udelukkes at de risici, der er konstateret ved brug af de nævnte lægemidler, også kan forekomme ved brug af andre antipsykotika hos demente. De seneste opgørelser fra Lægemiddelstyrelsens Lægemiddelstatistikregister viser en kraftig stigning i både forbruget og i antallet af brugere af olanzapin og risperidon blandt ældre over 65 år. Sundhedsstyrelsen har tidligere, jf. Vejledning om behandling med blandt andet antipsykotika fra december 2000, meddelt, at antipsykotika kun i velindicerede særtilfælde bør anvendes i demensbehandlingen, idet antipsykotisk medikamentel behandling medfører stor risiko for forværring af de kognitive forstyrrelser samt hæmning af patientens funktionsformåen. Zyprexa, Zyprexa Velotab og Risperdal er ikke godkendt til behandling af demensrelaterede psykoser og simple adfærdsforstyrrelser hos ældre. På baggrund af de nye undersøgelser og de aktuelle udmeldinger fra EMEA* indskærper Sundhedsstyrelsen landets læger at udvise stor forsigtighed ved ordination af olanzapin og risperidon til ældre med demensrelaterede psykoser og/eller adfærdsforstyrrelser. Læger, der har demente i behandling med Zyprexa, Zyprexa Velotab og Risperdal, bør revurdere behandlingen. * The European Agency for the Evaluation of Medicinal Products
Forbruget af antipsykotiske lægemidler i Danmark blandt ældre Lægemiddelstyrelsens rapport 2005 Sammenlignet forbruget i 1996 med perioden 1999-2003 Antallet af 65+ årige i behandling er faldet Den gennemsnitlige dosis steget og plejehjemsbeboere havde større forbrug end hjemmeboende Enten p.g.a. større doser Eller p.g.a længere behandlingsvarighed Svag stigning i andelen af plejehjemsbeboere, der fik antipsykotika 1996: 26,0 % 2003: 28,2 %
Forbruget af antipsykotiske lægemidler i Danmark blandt ældre 2003 Hyppigst anvendte præparater olanzapin eller risperidon mest udtalt for plejehjemsbeboere Kortere behandlingsvarighed (defineret som 1 tbl. daglig i højst 6 mdr.) 12 % af plejehjemsbeboerne 31 % af hjemmeboende Ptt. i behandling med antidemensmedicin 18 % af hjemmeboende får antipsykotika 35 % af plejehjemsbeboere får antipsykotika Store forskelle imellem amterne
Andelen af antipsykotikabrugere på 65+ på plejehjem
Hvordan gik det så? Sundhedsstyrelsen meldte ud at man ville følge forbruget Der var internationale artikler, der påviste at alle antipsykotika gav øget risiko for cerebrovaskulære hændelser Flere internationale undersøgelser og metaanalyser påpegede meget begrænset effekt og betydelige bivirkninger
Behandling med antipsykotika hos 65+ årige i 2005-2009 (inddelt i 5 års aldersgrupper)
Behandling med tbl. Seroquel (quetiapin) hos 65+årige i 2005-2009 (inddelt i 5 års aldersgrupper)
Antal personer i behandling med quetiapin (Seroquel) pr. 1000 indbyggere alder 2005 2009 % øgning 65-69 1,67 4,15 149 70-74 2,81 5,09 81 75-79 4,96 7,45 50 80-84 6,81 10,51 54 85-89 9,26 14,35 55 90-94 9,60 17,84 86 95+ 10,95 22,41 105
Hvad kan vi så anvende i den kliniske hverdag? Fortsætte igangværende behandling med kolinesterasehæmmere indtil pt er svært dement, hvor der kan forsøges seponering behandlingen bør genoptages hvis patientens tilstand forværres Memantin Forsøge behandling af irritabilitet/labilitet, agitation/aggression, hallucinationer og vrangforestillinger Anvende kombinationsbehandling med kolinesterasehæmmer og memantin Behandle depressive symptomer med antidepressiva Nøje overveje behandling med antipsykotika Er der svær aggression? Er der svære vrangforestillinger eller hallucinationer, som pt. er forpint af? Har patienten bivirkninger af behandlingen? Er der effekt af behandlingen?
Behandling med antipsykotika Ingen af præparaterne er godkendt til behandling af hallucinationer, vrangforestillinger eller aggressivitet hos demente Risperidon (0,5 1 mg pr døgn) Olanzapin (2,5-10 mg) Quetiapin? (25 -? mg). Kan være et førstevalgsantipsykotikum hos patienter med Parkinsonisme Aripiprazol (5-10 mg) Clozapin en specialistopgave (indlæggelse) Kun lettere aggression Et SSRI præparat kan forsøges som førstevalgspræparat
Hvor længe bør der behandles med antipsykotika? Vær specielt opmærksom på at få seponeret antipsykotika, der er ordineret p.g.a. delir Behandl med antipsykotika i kortest mulig tid Der bør arbejdes med psykosociale tiltag Plejen skal optimeres og behovet for pleje evalueres jævnligt. Fælles ansvar mellem læge og plejepersonale Plejepersonale efterspørger ofte medicinsk behandling f.eks. på grund af uro og aggression Plejepersonale bør efterspørge seponering af antipsykotika Som hovedregel bør der forsøges seponering af behandlingen Dette kan ske gradvist f.eks. ved dosisreduktion hver 4. uge til seponering Hvis symptomerne f.eks. svær aggression kommer igen, og behandlingen genoptages, bør indikationen fremgå tydeligt at journal Man bliver ikke populær af at seponere antipsykotika, hvis patienten igen bliver aggressiv man behøver ikke altid være populær det giver dokumentation for, at der fortsat er indikation
Hvordan kan man ophøre med behandling med antipsykotika? Vær specielt opmærksom på at få stoppet (seponeret) antipsykotika, der er ordineret p.g.a. delir Plejepersonale bør efterspørge ophør af behandling med af antipsykotika Inddrag de pårørende Som hovedregel bør der forsøges ophør af behandlingen Dette kan ske gradvist f.eks. ved dosisreduktion hver 4. uge til ophør Hvis symptomerne f.eks. svær aggression kommer igen, og behandlingen genoptages, bør indikationen fremgå tydeligt at journal Man bliver ikke populær af at fjerne antipsykotika, hvis patienten igen bliver aggressiv man behøver ikke altid være populær det giver dokumentation for, at der fortsat er behov for behandlingen
Tak for opmærksomheden