RUSMIDLER OG AUTISME/ADHD AARHUS SEPTEMBER 2017 CAND.PSYCH. STEEN GULDAGER, SOCIALPSYKOLOGISK CENTER
WHAT S THE PROBLEM??? 2
DEFINITIONER Dobbeltdiagnose defineret af WHO: Samtidig forekomst hos den samme person af forstyrrelser forårsaget af brug af et psykoaktivt stof, og andre psykiske forstyrrelser 3
HVAD TALER VI OM? DEFINITIONER ICD-10, WHO s klassifikation af og diagnostiske kriterier for psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser, F10-19: Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser, forårsaget af ét eller flere psykoaktive stoffer Skadelig brug Fysiske eller psykiske helbredsskader (herunder skadet dømmekraft og adfærd) Skaden klart påviselig Varighed mindst 1 måned eller gentagne gange indenfor 1 år 4
DEFINITIONER II Afhængighedssyndrom 3 eller flere af følgende samtidigt i mindst 1 måned eller gentagne gange inden for 1 år: Trang (craving) Svækket evne til at styre indtagelsen, standse eller nedsætte brugen Abstinenssymptomer eller indtagelse for at ophæve eller undgå disse Toleransudvikling Dominerende rolle med hensyn til prioritering og tidsforbrug Vedblivende brug trods erkendt skadevirkning 5
DEFINITIONER III Stofferne: uppers/downers/hallucinogener F10 Alkohol F11 Opioider (heroin, morfin, metadon, etc.) F12 Cannabinoider (hash etc.) F13 Sedativa eller hypnotika (beroligende medicin) F14 Kokain F15 Centralstimulerende stoffer (amfetamin, Ritalin, etc.) F16 Hallucinogener (LSD, svampe, etc.) F18 Opløsningsmidler 6
HYPOTESER/PROBLEMDEFINITIONER Stofferne og alkoholen har kemiske kroge, der gør folk afhængige Det er en sygdom Social prægning social arv, manglende konstruktive rollemodeller Symptom som feber: Copingstrategi ift. indre/ydre mistrivsel 7
GENERELT Misbrug (og prostitution, incest, bandekriminalitet, psykopati, osv.) er fænomener, der kalder på forudindtagede og ofte udokumenterede holdninger, drama og fordomme frem for réel kontakt! 8
RUSMIDDELAFHÆNGIGHED SOM SYMPTOM PÅ MISTRIVSEL FEBER 9
RUSMIDDELAFHÆNGIGHED SOM SYMPTOM PÅ MISTRIVSEL FEBER 10
GENERELT Mennesket før problemet! Viden om misbrug generelt er ikke tilnærmelsesvist en god indgangs-vinkel til at få skabt kontakt til og samarbejde med mennesker, der bruger rusmidler! 11
Video med Amalie: 12
GENERELT Han (medarbejderen) skiftede fra at han var Per, til at han var pædagog-per! Tidligere var det altid rigtigt tilpas, meget afslappet, men efter det, ændrede det sig bare. Jeg blev rigtigt ked af, at han ændrede syn på mig Da hun (medarbejderen) kom ind, vendte jeg det hvide ud af øjnene og tænkte, skrid, det der falske lort har jeg hørt før! Min helbredelse begyndte, da hun fortalte mig, hvilken størrelse hun bruger i sko! Jeg kunne mærke, hun var et menneske! 13
EKSEMPEL Ung mand på 26 år, sociale problemer i skolen, ikke faglige, er intelligent Hash, amfetamin, buprenorphin, alkohol forbrug starter efter endt folkeskole Dom for - under alkoholpåvirkning at udøve vold mod tjenestemand i funktion Mister energi i løbet af dagen, sparer energi op I misbrugsbehandling gennem flere år, uden effekt Føler sig dømt som misbruger, ikke set, ikke lyttet til - og fejltolker omgivelserne Resignerer mere og mere og trækker sig ind i sig selv 14
EKSEMPEL Jeg kan simpelt hen ikke holde til, at der er flere mennesker, der dømmer mig, tror at jeg er snotdum, autist og misbruger, ikke lærer mig at kende. Jeg kan simpelt hen ikke holde til det mere! Jeg blev rigtigt glad, fordi jeg følte ikke at I dømte mig på forhånd, men så blev jeg angst, fordi jeg ikke har oplevet det i meget lang tid. Jeg bliver bange for at jeg ikke får sagt tingene rigtigt, og bliver dømt igen 15
INTRO Cand.psych. Steen Guldager Socialpsykologisk Center steen@socialpsykologi.dk www.socialpsykologi.dk 16
PROBLEMDEFINITIONENS KONSEKVENSER Fænomener, iagttagelser, umiddelbare symptomer Problemdefinition, diagnose, historien omkring fænomenerne Handling, behandling, plan 17
DÆMONISERING AF RUSMIDLER 18
Rat Park (Bruce Alexander, Canada) 19
DÆMONISERING AF RUSMIDLER II 20
DÆMONISERING AF RUSMIDLER III 21
DÆMONISERING AF RUSMIDLER IV 22
Cand.psych. Steen Guldager, steen@socialpsykologi.dk, www.socialpsykologi.dk 23
DÆMONISERING AF RUSMIDLER VI Reference: Alexander, B.K., B.L. Beyerstein, P.F. Hadaway and R.B. Coambs: Effects of early and later colony housing on oral ingestion of morphine in rats Pharmac. Biochem. Behav. 15 (4) 571-576, 1981 24
FORSKNINGSPROJEKTET Sygekassernes Helsefond financierer forskningsprojekt til belysning af comorbiditeten mellem misbrug, psykiske lidelser og antisocial adfærd Det gennemføres over to år (2009 og 2010) i et samarbejde mellem Fredericia Misbrugscenter (psykologerne Steen Guldager og Inger Holm) og Århus Universitets Center for Rusmiddelforskning (psykolog Morten Hesse) 25
Fredericia Misbrugscenter, Stofmisbrugsbehandlingen (N:102), og alkoholbehandlingen (N:92), 69% mænd, 31% kvinder, gennemsnitsalder 37,5 år Knapt 250 igennem 3 timers udredning med neuropsykologiske tests, psykiatriske interviews, personlighedsprofil, m.m. 194 af dem med fuld gennemførelse 26
Lidelse Procent Klinisk depression 50.0% Dysthymi 30.4% Selvmordstanker eller -handlinger 58.8% Mani eller hypomani 30.4% Panikangst 28.9% Agorafobi 43.3% Social fobi 44.3% OCD 14.4% PTSD 13.4% Generaliseret angst 43.8% Alle akse I lidelser 80.4% Psykotiske lidelser 15.0% Alkoholafhængighed 71.1% Stofafhængighed 57.2% Adfærdsforstyrrelse eller antisocial 86.6% adfærd 27
Psykiatri og rusmiddelafhængighed 80,4% havde mindst én psykiatrisk lidelse ud over rusmiddleafhængighed 72% (= 58% af alle) af disse havde diagnosticerbare symptomer på psykiske lidelser flere år før rusmiddeldebut. De havde også mere alvorlige kliniske symptomer nu end de, hvor symptomerne på psykiske lidelser kom senere end rusmidlerne 28
90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Antisocial adfærd Psykiatriske lidelser Før misbrugsdebut Sammen med misbrugsdebut Efter misbrugsdebut 29
ARTIKEL Guldager, S., Holm I.L., Hesse, M. (2012), Order of age at onset for substance use, substance use disorder, conduct disorder and psychiatric illness, Mental Health and Substance Use, vol. 5 issue 2, 73-84 30
287 PRS I MISBRUGSBEHANDLING I NORGE, FULGT 1997-2004 Livstidsforekomst av Akse I lidelser ROP Oslo Psykoser 0,4% Bipolare lidelser 5% 1,6% Depresjoner 44% 18% Dystymi 40% 10% Agorafobi/panikk 48% 11% Sosialfobi 46% 14% GAD 19% 5% Spesifikk fobi 47% 14% PTSD 19% Somatisering 26% 4% Tvangslidelser 8% 1.5% Spiseforstyrrelser 9% 2% 31
HVAD KOM FØRST RUSMIDDEL ELLER PSYKIATRI? Hvor mange har en psykisk lidelse før rusavhengighet? N=261. 80 %.---~~~--------------------------~ 70 % +--- 60 % +--- 50 % +--- 40 % +--- 30 % +--- 20 % +--- 10 % +--- 0 % +--- Psykiske lidelser Rusavhengighet først først Samtidig forekomst 6 år r efter r endt behandling bebandun har tidligere tidu misbrugere re stadig angst t og depressioner d P Ioner 32
REFERENCE: Anne Signe Landheim (2008): Psykiske Lidelser hos Pasienter i Russektoren: Forekomst og Relasjon til Langtidsforløpet av Rusmisbruket. En tverrsnittstudie og en prospektiv studie i to fylker. Doktoravhandling, Medisinsk Fakultet, Universitetet i Oslo 33
BEHANDLING, PSYKIATRI OG TILBAGEFALD (N=108) FISHER LA ET AL. ALCOHOL CLIN EXP RES 1998; 22:1041-47 % abstinent 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 3 6 9 12 Number of months since end of treatment C high N low C low N low C high N high C low N high 34
Roel Verheul Klienter i misbrugsbehandling med emotionelt ustabil personlighedsstruktur, borderline type, havde stort set en gennemførelsesrate på nul Samme type klienter i misbrugsbehandling, som samtidigt behandles med kognitiv terapi m.m. for deres personlighedsforstyrrelse, havde stort set samme succesrate som de andre klienter i misbrugsbehandling 35
EKSEMPLER II Stoffer som særinteresse: meget stærk fokusering på stofferne, viden om dem og deres virkning, relevant for to af dem: hhv. deres virkning, biologien, dyrkningen af hampplanter, etc. - Men også frimærker! (ikke designerdrugs ;-) 36
CASE 26-årig mand, ude af misbrug, drømmer om at have et arbejde Vil så gerne leve op til fars og brors forventninger Fin skjorte af far, kan ikke knappe den! Cand.psych. Steen Guldager Socialpsykologisk Center steen@socialpsykologi.dk www.socialpsykologi.dk 37
CASE Sammenbrud i uddannelse, aktivering Tilknyttes STU, skal afprøve forskellige arbejdsfunktioner Udvikler alvorlige angstssymptomer,vrede/udadreagerende adfærd, selvdestruktive tanker i form af tilbagefald (give op og drikke hjernen ud ) Sygemelder sig ofte Man konkluderer angstlidelse Og på denne baggrund behov for kombineret kognitiv og psykofarmakologisk angstbehandling Cand.psych. Steen Guldager Socialpsykologisk Center steen@socialpsykologi.dk www.socialpsykologi.dk 38
CASE Indeks Indeksscore Percentil Verbal forståelse 69 2,0 Perceptuel ræsonnering 68 2,0 Arbejdshukommelse 70 2,0 Forarbejdningshastighed 82 12,0 IK Hele skalaen 67 1,0 Generel Færdigheds Indeks 63 1,0 Metal retardering af lettere grad (F70): IQ 50-69 Cand.psych. Steen Guldager Socialpsykologisk Center steen@socialpsykologi.dk www.socialpsykologi.dk 39
CASE Tror du ikke jeg kan få lov til bare at stå i opvasken og blive der??? Cand.psych. Steen Guldager Socialpsykologisk Center steen@socialpsykologi.dk www.socialpsykologi.dk 40
CASE Ny problemdefinition, nyt udgangspunkt, på baggrund af? Grundigere undersøgelse og på baggrund af denne revideret behandlingsplan! Tilbagemelding til ham, kommunens afdelinger, STU, hans far og bror Job i opvasken! Ikke alle mulige afprøvninger! Angstsymptomer og udadreagerende adfærd daler til langt under klinisk niveau Ingen behandlingsbehov ift. psykopatologi Ringer ved brug for hjælp til at få kommunen til at forstå Cand.psych. Steen Guldager Socialpsykologisk Center steen@socialpsykologi.dk www.socialpsykologi.dk 41
CASE Cand.psych. Steen Guldager Socialpsykologisk Center steen@socialpsykologi.dk www.socialpsykologi.dk 42
KOGNITION OG STOFFER 43
EKSEKUTIVE FUNKTIONER HOS RUSMIDDELAFHÆNGIGE Beslutningstagning og sygdomsindsigt påvirket (svarende til patienter med orbitofrontal hjerneskade): Umiddelbar belønning vælges frem for langsigtet strategisk løsning Vanskeligheder med impulshæmning Anosognosi (organisk betinget manglende sygdomsindsigt) Generel styring, strukturering, koordination og kontrol af mentale processer Opmærksomhed > Svært at følge en plan og evaluere om jeg skal korrigere mine handlinger 44
EKSEKUTIVE FUNKTIONER HOS RUSMIDDELAFHÆNGIGE Alle rusmidler, og alle psykiatriske lidelser medfører kognitive funktionsnedsættelser, typisk på opmærksomhed, hukommelse og eksekutivfunktioner, altså overordnet kognitiv styring Det har MEGET afgørende betydning for valg af hjælpestrategier/ pædagogiske strategier/tilgange! 45
BEHANDLING White and Cloud (2008): Stable recovery best predicted on the basis of recovery assets not pathologies 46
BEHANDLING Recovery studies in Birmingham and Glasgow (Best et al, 2011a; Best et al, 2011b) More time spent with other people in recovery More time in the last week spent: Engaging in community groups Volunteering Education or training Employment 47
BEHANDLING Litt et al (2007, 2009) Those randomised to Network Support had a 27% reduction in chances of alcohol relapse in the next year This is assertive linkage 48
BEHANDLINGSMATRIX 2: At være en ressource! At kunne bidrage, 'blive til i fællesskabet' 3: Socialt liv Vennekreds, familie, (professionelle), etc. 1: Det basale (bolig, økonomi, ernæring, hygiejne, søvn, somatik, etc.) 4: Pædagogisk /terapetisk strategi Hvilken tilgang har borgeren brug for/profiterer af ift. den samlede profil? 5: Medicinsk behandling Psykofarmaka, substitutionsmedicin 49
EKSEMPLER Søvn analyse, handling (Kofoedsminde) Den manglende struktur rette op (Bornholm) Kedsomhed, mangel på indhold i livet, hverdagen analyse, handling: Jeg lever i et plastikliv med plastikmennesker Jeg ryger mere hash, når jeg keder mig. Får grimme tanker om min voldelige adfærd. (Retspsykiatrisk, Aalborg) Han ryger kun hash, når han er alene (Odense) 50
KOORDINERENDE INDSATSPLANER Det skal understreges, at den regionale behandlingspsykiatri ikke må afvise at udrede eller behandle borgere med en behandlingskrævende psykisk lidelse med den begrundelse, at de har et stofmisbrug/alkoholafhængighed. Ligeledes må kommunen ikke afvise at udrede eller behandle personer med stofmisbrug/alkoholafhængighed med den begrundelse, at de har en psykisk lidelse. Link: https://sundhedsstyrelsen.dk/da/udgivelser/2014/~/media/2659fa01d99643f3b42cbb6b96a9928c.ashx 51
HÅNDTERING 1. Når det er et udtryk for at prøve at håndtere indre/ydre mistrivsel : undersøg, undersøg og undersøg, prøv at forstå, lær 2. Iagttag (systematisk, i fællesskab) 3. Dialogen om stoffer/alkohol, hvordan? Den ægte, interesserede ÅBNE, ikke-moraliserende, ikke-fordomsstyrede dialog, eksempel fra udd. på lign. specialskole 52
HÅNDTERING 4. Undersøg sammen med den anden: hvilken funktion har brugen af alkohol / stoffer for dig? Hvad hjælper de dig med? Fordele, gevinster? Ulemper? Lav så en strategi sammen med den anden, hvor I prøver at lindre/afhjælpe det underliggende trivselsproblem, rusmidler dæmper/kompenserer for 5. Skal eksterne inddrages? 6. Afstemt holdning, metode, personale! 53
EPIDEMIER Når hash bliver et samlingspunkt Det er sejt Det er oprør mod autoriteterne Dybest set naturlig reaktion blandt unge ift. at løsrive sig og selvstændiggøre sig Eksempel på anden epidemi : selvskadende adfærd 54
MISBRUGSBEHANDLING JERES ORGANISATION I skal have: En politik, der afspejler jeres forståelse af og holdninger til rusmidler En deraf afledt fast, struktureret tilgang/metode til situationer, hvor rusmidler bliver et problem En kultur, hvor I støtter hinanden i udviklingen af en opdateret tilgang til rusmidler, hvor I tør tage ved hinanden, når det skrider, når personlige normer og holdninger tager over i stedet for et fælles fagligt funderet grundlag 55
Ligeværdighed Tal til og brug den anden som en kompetent kollega, autorisér! Livmoder? At 'bære' den anden: du er offer, synd for dig, jeg redder dig! - bliver svag, regredierer! Teknokrat? Fremmedgørelse Straffelejr? Regler og konsekvenser - du retter ind, ellers...! - ingen kontaktfuldhed! Ligegyldighed, neglekt, udstødning 56