Bachelorprojekt Integritetsbevarelse hos den ældre demente patient - Conservation of integrity for older persons with dementia Professionshøjskolen Metropol Forfattere: Jonas Sachs Holm-Jensen, Sidsel Pilgren Möll-Jensen & Michella Trine Bentsen Vejleder: Lektor Bente Rindom Afleveringsdato: 3. januar 2014 Modul: 14 Hold: S2010C og S2010H Anslag: 71.947 "I henhold til "Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser" nr. 1016 af 24. august 2010-19, stk. 6, bekræfter undertegnede eksaminand med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp: Jonas Sachs Holm-Jensen (681765) Sidsel Pilgren Möll-Jensen (671290) Michella Trine Bentsen (671203)
Resumé Projektet omhandler sygeplejerskers oplevelser i plejen og omsorgen af den ældre demente patient, indlagt på medicinsk afdeling. Der ses ofte nogle problematikker tilknyttet demensplejen, som vanskeliggør et optimalt samarbejde mellem sygeplejerske og demente. Ligeledes har sygeplejerskens menneskesyn en betydning for demensplejen. Det er relevant at have et fokus på magtanvendelse overfor demente, og hvordan lovgivningen er med til at beskytte patienten mod magtovergreb og dermed krænkelse af integriteten. Problemfeltet er undersøgt ud fra den kvalitative metode, og bygger på to semistrukturerede interviews, samt en spørgeskemaundersøgelse. Den indsamlede empiri bearbejdes ud fra en hermeneutisk analyse. På baggrund af projektet fremgår det, at sygeplejerskerne kan have en manglende viden, tid, ressourcer samt manglende forståelse for denne patientgruppe, og hvad det har af indflydelse på sygeplejen. Dette kunne imødekommes med undervisning og bedre tilrettelæggelse af plejen. Side 1 af 66
Abstract This project looks at, how nurses care for patients suffering from dementia. There are certain issues connected to dementia care, which hinders the collaboration between nurses and patients. The way nurses view the person with dementia is of immense importance for the overall care. Throughout the project, it was deemed relevant to focus on the use of force in relation to demented patients, and to explore, how the law works to protect patients from abuse, and the resulting damage to their integrity. The project is examined from a qualitative point of view, and uses semistructured interviews, and a questionnaire. The data collected from these methods, have been processed using a hermeneutic analysis. The project finds that many nurses may lack sufficient knowledge, time, resources and understanding for these patients, and that these factors influence the care. This could, to a large extend, be avoided with proper education and a better organization of care-plans. Side 2 af 66
Indhold 1. Klinisk sygeplejefaglig problemstilling (Fælles)... 6 1.1. Baggrund for valg af problemstilling (Fælles)... 6 1.2. Demens (fælles)... 6 1.3. Demens i samfundet (Fælles)... 7 1.4. Sundhedsvæsnet (Fælles)... 8 1.5. Integritet (Fælles)... 9 1.6. Magtanvendelse (Fælles)... 11 1.7. Litteratursøgningsproces (Fælles)... 13 2. Afgrænsning (Fælles)... 14 3. Problemformulering... 14 4. Metode og teori (Fælles)... 15 4.1. Videnskabsteoretisk position (Fælles)... 15 4.2. Triangulering (Fælles)... 16 4.3. Semistrukturede interviews (Fælles)... 16 4.3.1. Tematisering (Fælles)... 17 4.3.2. Design (Fælles)... 17 4.3.3. Interview (Michella)... 18 4.3.4. Transskription (Fælles)... 18 4.4. Spørgeskemaundersøgelse (Fælles)... 18 4.5. Etiske og juridiske retningslinjer (Fælles)... 19 Side 3 af 66
4.6. Analysestrategi (Fælles)... 20 4.7. Teorivalg (Fælles)... 21 4.7.1. Den personcentrerede pleje (Jonas)... 21 4.7.2. At blive tilliden værdig (Michella)... 22 4.7.3. At skabe en god relation (Sidsel)... 22 5. Analyse... 23 5.1. Sygepleje og personen bag demens (Jonas)... 23 5.2. Omsorg, tillid og magt (Michella)... 26 5.3. Relation mellem mennesker (Sidsel)... 29 6. Diskussion (Fælles)... 32 6.1. Diskussion af metode (Fælles)... 32 6.2. Diskussion af teorierne og analysen (Fælles)... 33 7. Konklusion (Fælles)... 35 8. Perspektivering (Fælles)... 36 9. Litteraturliste... 38 10. Bilagsliste... 44 Bilag 1 - Inklusion-og eksklusionskriterier... 44 Bilag 2 Den brede søgning... 44 Bilag 3 Den konkrete søgning... 46 Bilag 4 Kritisk vurdering af artikler... 49 Bilag 5 - Spørgeskema... 60 Side 4 af 66
Bilag 6 - Interviewguide... 62 Bilag 7 - Databaser... 63 Bilag 8 - Samtykke... 65 Side 5 af 66
1. Klinisk sygeplejefaglig problemstilling (Fælles) I dette afsnit vil vi beskrive valg af problemstilling, hvor der vil blive introduceret for sygdommen demens, samt de problematikker der kan opstå omkring demensplejen. Derefter vil sundhedsvæsnets rolle i forhold til demente blive beskrevet hvor dementes integritet er i fokus. Vi vil efterfølgende komme ind på magtanvendelse inden for demensområdet. Dernæst vil der blive redegjort for litteratursøgningsprocessen. Endeligt vil afgrænsningen og problemformuleringen blive præsenteret. 1.1. Baggrund for valg af problemstilling (Fælles) Vores fælles interesse stammer fra vores respektive klinikforløb, hvor vi i løbet af uddannelsen har oplevet at sygeplejerskerne kan have svært ved at efterkomme den dementes behov, idet sygeplejerskerne er meget presset på tid og ressourcer, og dermed kan have svært ved at imødekomme den integritetsbevarende sygepleje. Ligeledes oplever vi til tider, at det kan være svært for plejepersonalet, at håndtere den demente patient, når der er risiko for aggressivitet og uro. En anden problematik, som er iøjefaldende, er at demensområdet, og ældreområdet generelt, er et nedprioriteret område, hvor vi, som studerende, ofte får en følelse af at det er et arbejde der bare skal overstås. 1.2. Demens (fælles) Betegnelsen demens dækker over en række diagnoser, som alle har det til fælles, at de er karakteriseret ved en svækkelse af de kognitive funktioner. Dette betyder at personer med en demenssygdom ofte lider af hukommelsesbesvær og de mentale færdigheder rammes, hvilket viser sig ved manglende initiativ og overblik i hverdagen (Socialministeriet 2010; Videnscenter for Demens 2010). Dette resulterer i at helt almindelige funktioner såsom evnen til at erindre, samt personens kommunikative egenskaber, med tiden svinder ind. Det sociale samvær med andre udfordres og følelseslivet kan ændre sig, hvilket gør det sværere, for den demente, at overkomme relationer med andre (Ibid). Det er her vigtigt at nævne at demens ikke er aldersbetinget, men er en sygdom, hvor risikoen for at få sygdommen stiger med alderen (Hasselbalch & Stokholm 2011). Side 6 af 66
Et af symptomerne på en demenslidelse er risikoen for at der senere i sygdomsudviklingen, kan opstå aggressivitet, hvilket kan blive udtrykt både sprogligt og ved at den demente bliver udad reagerende. Den aggressive adfærd skyldes ofte følelsen af angst, vrede eller afmagt. Denne adfærd kan enten være forudsigelig eller frembryde uventet. Den forudsigelige aggressivitet vil ofte fremkomme i plejen, hvis der stilles for store krav til den demente. Den uventede aggressivitet vil ofte gå ud over tilfældige personer og skyldes som regel vrangforestillinger eller mistolkninger (Dahl 2006). Et andet symptom er følelsen af uro hos den demente, som viser sig ved rastløshed, hvor de eksempelvist vandrer meningsløst omkring. De går efter plejepersonalet, og bliver udpræget gentagene i deres spørgsmål, som et forsøg på at genskabe mening eller værdighed i en kaotisk og uforståelig verden (Ibid). På sigt betyder dette, at den demente før eller siden får et betydeligt behov for sundhedsprofessionel støtte og omsorg, hvilket ydes af sundhedsvæsnet (Socialministeriet 2010). I mødet mellem patienten med demens og sundhedsvæsenet kan der ofte opstå vanskeligheder, idet de demente kan føle sig truet på deres livsvilkår og identitet, som så påvirker deres integritet. Demente kan derved blive udfordret på deres faste rutiner, hvilket kan skabe uro i deres hverdag (Alzheimers association 2013). Det kan være svært for demente at skulle indlægges på hospitalerne, da de ofte mangler indsigt i deres behandlingskrævende sygdom og derved kan have svært ved at forstå, hvilke undersøgelser eller behandlinger der bliver iværksat (Servicestyrelsen 2010). Ved mødet med sundhedsvæsnet kan de blive utrygge over alle de nye ansigter og ikke mindst nye omgivelser (Ibid). 1.3. Demens i samfundet (Fælles) Iflg. Videnscenter for Demens er der ca. 87.000 i Danmark, som er diagnosticeret med en demenssygdom, og hvert år stiger dette tal med flere tusinde, hvilket bevirker at antallet forventes at være fordoblet i år 2040 (Videnscenter for demens 2013a; Alzheimerforeningen 2010). En sådan stigning er alvorlig, da den både rammer den enkelte demente, dennes pårørende, samt de sundhedspersoner, som yder behandling, omsorg og pleje. Sygdommen påvirker ligeledes også samfundet, da der er tale om en meget stor udfordring, som kræver Side 7 af 66
effektive behandlingsmetoder i form af f.eks. forskning i nye medikamenter, samt uddannelse i demensspecifik pleje og omsorg (Alzheimerforeningen 2010). Ifølge nye beregninger foretaget af Alzheimerforeningen, viser en nylig offentliggjort international rapport omhandlende omkostninger ved demens, at udgifterne alene til behandling og pleje løber op i ni milliarder kroner om året. I indirekte udgifter tillægges ca. seks milliarder kroner i form af pårørendes egen pleje af den demente (Ibid). Dette giver en årlig udgift på i alt 15 milliarder kroner. Hertil siger Alzheimerforeningens formand, Anne Arndal, at det i fremtiden vil komme til at koste endnu mere, da man forventer at udgifterne i år 2040 vil koste det danske samfund over 30 milliarder kroner (Ibid). En demenssygdom stiller altså, kort sagt, særlige krav til den organisering, der bygges op omkring et demensforløb (Socialministeriet 2010). 1.4. Sundhedsvæsnet (Fælles) Sundhedsvæsnet ydelser udføres af sundhedsprofessionelle, som omfatter; undersøgelse, behandling, pleje, genoptræning, forebyggelse af sygdom, samt sundhedsfremmende ydelser (Danielsen 2011a). For at sundhedspersonalet kan udøve de førnævnte ydelser kræves der en autorisation. Autorisationen gives af Sundhedsstyrelsen og dækker bl.a. sygeplejersker, som igennem deres uddannelse, er kvalificeret til at styrke patientsikkerheden og styrke kvaliteten at sundhedsydelserne (Danielsen 2011b). Sundhedsvæsenets opgaver og ansvarsfordeling er opbygget af staten, regioner og kommunerne. På landsplan er det statens opgave at fastlægge de sundhedspolitiske værdier, mål og rammer, som regionerne og kommunerne skal varetage. Derudover er det regionerne der varetager udviklingen og driften af sygehusene, samt sikring af systematiske opfølgninger af kvalitet og effektivitet. Det er altså kommunerne der står for at varetage forebyggelse, pleje og genoptræning, som ligger udenfor hospitalsindlæggelserne (Bille & Nielsen 2011). I forbindelse med dette udkom der i 2005 en publikation, som omhandler målsætningen for sundhedsvæsnet; sundhedsvæsnet har til formål at fremme befolkningens sundhed samt at forebygge og behandle sundhed, lidelse og funktionsbegrænsning for den enkelte, (Danielsen 2011a, s. 42). I forlængelse af dette har Sundhedsloven fastsat nogle regler, som skal bevare integritet og selvbestemmelse for det enkelte menneske. Disse reg- Side 8 af 66
ler omhandler bl.a. en behandling af høj kvalitet, samt lige og let adgang til sundhedsvæsnet (Danielsen 2011a). Ligeledes belyser Sundhedsstyrelsen en national klinisk retningslinje for udredning og behandling af demens. Retningslinjen skal sørge for at sundhedspersonalet yder en evidensbaseret indsats, samt en ensartet kvalitet på tværs af lande (Sundhedsstyrelsen 2013). Desuden skal retningslinjen sikre et sammenhængende patientforløb, samt sikre en vidensdeling på tværs af sektorer og faggrupper. De kliniske retningslinjer tager afsæt i hele patientforløbet, herunder udredning og diagnostik, ikke-farmakologiske indsatser, farmakologisk behandling samt indsatser målrettet pårørende (Ibid). Hertil har Region Hovedstaden udviklet et forløbsprogram for personer med demens, som skal sikre at den demente patient og dennes pårørende er i centrum og har fokus på sundhedsfaglige, samt sociale behov på tværes af sektorerne. Forløbsprogrammet tager afsæt i at beskrive den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede indsats for en given kronisk sygdom, og skal hertil sikre anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats (Region Hovedstaden 2011). Som et andet led i udviklingen af sundhedsvæsnet, blev der i 2009 dannet Den Danske Kvalitets Model (DDKM), som skal sikre kvalitet i forhold til dokumentation, udvikling og akkreditering, samt sammenhængende patientforløb, inden for sundhedssektoren. Hertil er nøgleordene i DDKM; helhed, kvalitet og kontinuitet, som er nogle krav der sættes til sygeplejerskerne, hvor disse samtidig skal sikre en optimal ressourceudnyttelse, samt undgå for lange ventetider i de enkelte patientforløb (Dahlerup 2011). 1.5. Integritet (Fælles) Vores erfaringer bliver imidlertid understøttet af forskningsprojektet; Maintenance of Patients' Integrity in Long-Term Institutional Care, som blev publiceret i 2008. Dette forskningsprojekt stammer fra Finland og er udarbejdet af et hold forskere fra henholdsvis University of Turku og Turku University Hospital. Dette forskningsprojekt tager udgangspunkt i en spørgeskemaundersøgelse baseret på 24 spørgsmål ang. langtidsindlagte patienters følelse af integritetsbevarelse. Denne undersøgelse har til formål at beskrive og sammenligne de synspunkter sygeplejersker og ældre patienters pårørende har ang. vedligeholdelsen af patienternes integritet i langvarig pleje (Teeri et al.2008). Side 9 af 66
Undersøgelsen omfatter 222 sygeplejersker og 213 pårørende til ældre patienter, som er langtidsindlagt. Denne undersøgelse omhandler især sygeplejerskers oplevelse af plejen af demente. Resultaterne her tyder på, at opretholdelsen af patientens integritet kræver særlig opmærksomhed. Dette forskningsprojekt definér integritet således; Integrity is defined as a state of wholeness, giving individuals a sense of being in control of their life, a private self that is unique and whole (Ibid), hvilket er den definition, som der i dette projekt vil blive taget udgangspunkt i. Generelt mener denne undersøgelse, at der skal der ydes flere tilstrækkelige ressourcer til langsigtet geriatrisk pleje, især når det gælder ældre med en demensdiagnose (Ibid). Disse patienter har en nedsat evne til kommunikation og beslutningstagning, hvorfor det til tider kan være svært for sygeplejersker at forstå dem. Pleje af demente patienter kræver særlige faglige kompetencer, og det er vigtigt, at kendskabet til dette øges og derfor styrke den faglige del af specialet (Ibid). Denne påstand bliver desuden understøttet af et andet forskningsprojekt, som er publiceret i 2013; Integrity and Mental Health Nursing: Factors to Consider og er en kollaboration mellem professor Michelle Cleary fra National University of Singapore og Jan Horsfrall, Independent Resarch Advisor, fra Australien. Denne undersøgelse er et kvalitativt litteraturstudie, som har fokus på demente fra den vestlige verden. Undersøgelsen beskriver at integritet skal forstås som en personlig moral og en social (gruppe) moral, og altid skal ses som relevant for mental sundhed i sygeplejen, hvor fokus i arbejdet er på mennesker. Her konkludes det at refleksion er en vigtig faktor i sygeplejerskens arbejde, for at kunne yde en integritetsbevarende sygepleje (Clay & Horsfall 2013). I 2005 lavede man i London en undersøgelse, som baserede sig på nogle kvalitative semistrukturerede interview med 15 admiral sygeplejersker. Dette omhandlede deres oplevelse af at forklare de juridiske rammer til sundhedspersonale, i forbindelse med pleje af demente patienter. Undersøgelsen blev publiceret i 2008; Challenges and expectations of the Mental Capacity Act 2005: an interview-based study of community-based specialist nurses working in dementia care (Samsi et. al. 2008). Undersøgelsen er udfærdiget af et hold forskere fra King s College London, samt en selvstændig sygeplejerskekonsulent inden for ældreplejen i Essex. Her konkluderes det at diverse regler har potentiale til at støtte, beskytte og styrke fællesskabet hos sygeplejerskerne, således at de er bedre rustet til at støtte det øvrige sundhedspersonale og de demente Side 10 af 66
patienter. Undersøgelsen menes at kunne hjælpe begge parter med at give information, som hjælper til at der kan foretages rettidige handlinger og derved bruge loven til at reducere angst og konflikter. Ikke alle deltagere følte sig sikker på at bruge disse regler. Men dette kunne afhjælpes med bl.a. genopfriskningskurser (Ibid). Igennem integritetsbevarelse, behandles og plejes patienterne med respekt. Patienterne kan selv styre deres personlige sfære og har mulighed for at være alene eller at have andre mennesker omkring sig. Derudover opfyldes individuelle behov, vaner, ønsker og værdier (Teeri et al. 2008). Integritetsbevarelsen må ikke tages for givet, især når der er tale om langtidspleje, idet manglen på tid, og ofte også ressourcer, kan begrænse patientens integritet og derved give anledning til etiske, og nogle gange også juridiske problemer, hvilket kan føre til magtanvendelse (Samsi et al. 2011; Clay & Horsfall 2013). Disse problemer opstår typisk i sygeplejerskernes daglige interventioner i plejen, og dertil opstår der usikkerhed om, hvordan der kan handles på den mest hensigtsmæssige måde. Nogle af disse problemer stammer fra patienternes begrænsede kognitive færdigheder, som kan gøre det vanskeligt for dem at udtrykke sig (Teeri et al. 2008). 1.6. Magtanvendelse (Fælles) Det er ikke medicinsk muligt at genetablere de kognitive funktioner, som demente har mistet i forbindelse med sygdommen og progressionen af samme. Derfor betragtes pleje og omsorg, som de vigtigste elementer sygeplejersken bør implementere i den behandling, som ydes til patienter med en demensdiagnose (Kitwood 2010a). I årevis har demensforskningen primært fokuseret på medicin, samt neuropatologi og der har derfor været en tendens til at tilsidesætte det mere personlige aspekt. Ofte tilgodesås de fysiske behov, såsom ernæring, hygiejne og hvile, mens de lige så vigtige, psykiske behov ikke blev tildelt sufficient opmærksomhed (Amstrup 2000). Med tiden er man blevet mere opmærksom på det psykiske aspekt, hvilket har bevirket at der nu er kommet langt mere fokus på dette emne (Alzheimerforeningen 2010; Amstrup 2000). Sygeplejersken, Kirsten Bjørnsson, skriver i en artikel i tidsskriftet Sygeplejersken, om en sygeplejerske, som i arbejdet med en ældre dement kvinde, så sig nødsaget til at gennemtvinge et stærkt tiltrængt bad. Her måtte sygeplejersken anvende sin professionsrelaterede Side 11 af 66
autoritet og udtrykte hertil, at hun har været nødt til at overskride egne grænser (Bjørnsson 2002). Dette illustrer en situation, hvor både juridiske regler og De sygeplejeetiske Retningslinjer tages i betragtning, idet sygeplejersken både skal arbejde for, at patienten bevarer sin værdighed og integritet (Sygeplejeetisk Råd 2004), og samtidig undgå magtanvendelse i henhold til loven. Sygeplejersken har, i forbindelse med sin uddannelse, tilegnet sig en fagspecifik viden angående de konsekvenser det kan have for en patient, hvis f.eks. personlig hygiejne, i gennem længere tid, i en absolut grad negligeres. Der kan som eksempel nævnes øget risiko for infektion, som den overordnede somatiske problematik (Jacobsen 2008). Når man arbejder med mennesker med en nedsat kognitiv funktion, herunder demens, skal man som sundhedsperson balancere mellem to primære hensyn; at patienten er afhængig af andre og af omgivelserne, samt at patienten er et aktivt selvbestemmende menneske, som har ret til at afslå hjælpen (Socialstyrelsen 2012). Dette kan hurtigt blive til et etisk dilemma, idet der både er et ansvar for at efterkomme omsorgspligten, men at der samtidig skal være en respekt for individets ret til selvbestemmelse (Ibid). Et etisk dilemma viser sig ved en værdikonflikt, hvor der skal traffes valg mellem flere handlingsalternativer (Birkler 2010). Det kan i visse situationer være nødvendigt at ty til magtanvendelse overfor patienter med demens. Magtanvendelse skal betragtes som et tiltag, der kun anvendes i særlige undtagelses situationer, hvor det skønnes at patientens demenssygdom er så fremskreden, at personen ikke længere er i stand til at varetage egne behov. Desuden må magtanvendelse kun anvendes hvis alle andre pleje- og socialpædagogiske tiltag er afprøvet uden sufficient effekt (Videnscenter for demens 2012). Personer med nedsat psykisk funktionsevne i en sådan grad, at de ikke formår, at tage vare på eget liv, samt ikke har mulighed for at afgive samtykke til tilbud om hjælp, danner grundlag for at sociale myndigheder kan sætte ind med bistand, som tilgodeser borgerens behov (Serviceloven 2013). På baggrund af en vurdering af borgens evne til at varetage egne behov, vil det fremgå om der kan forekomme personskade eller forfald af den enkeltes almene tilstand. Magtanvendelse må aldrig erstatte omsorg, pleje og socialpædagogisk støtte (Social- og integrationsministeriet 2010). Skulle det blive en Side 12 af 66
nødvendighed at yde magtanvendelse, skal dette gøres så hensynsfuldt og kortvarigt som muligt, således at der ikke forvoldes unødig krænkelse eller ulempe (Ibid). 1.7. Litteratursøgningsproces (Fælles) Da demensområdet spænder over et bredt sundhedsfagligt spektre, med størst fokus på det medicinske paradigme, valgte vi i første omgang, at søge bredt i litteraturen, for at se hvad der er skrevet omkring bevarelsen af demente patienters integritet i sundhedsvæsenet (Amstrup 2007). Der blev undersøgt hvad der var skrevet angående autonomi/selvbestemmelse, værdighed, magtanvendelse m.m. herunder fokus på de problematikker der kan opstå, når den demente modsætter sig sygeplejerskerens pleje og omsorg. Den systematiske litteratursøgning i dette projekt er delt op i en bred søgning og en konkret søgning. Dette blev gjort for at opnå en så grundig og systematisk metode, som muligt, hvor der i den brede søgning blev søgt på mange forskellige søgeord, som ledte videre til et mere konkret emne. Efterfølgende blev der foretaget en mere systematisk søgning i henhold til søgeprofil, samt søgestrategi. Systematikken indebærer; at man finder alle relevante ord, kombinerer dem rigtigt (Hørmann 2011, s. 39) og bruger de relevante databaser (Ibid). For at få forskellige perspektiver på den valgte problemstilling søgte vi i flere, både danske og udenlandske, sundhedsvidenskabelige databaser og hjemmesider: CINAHL, PubMed, Psykinfo.dk, bibliotek.dk og dsr.dk. m.fl. (Bilag 1). Ligeledes søgte vi på Socialministerieret, Alzheimerforeningen og Videnscenter for Demens m.m. for at erhverve os viden omkring sygdommen demens. De kilder, der vil blive anvendt bygger på praksis-, udviklingsog forskningslitteratur. Søgningerne, der blev foretaget i bl.a. CINAHL, Psykinfo.dk, PubMed, dsr.dk og offentlige hjemmesider blev kombineret med en systematisk bloksøgning. Bloksøgningen blev foretaget med de nedenstående søgeord, men blev kombineret med de boolske operatorer; AND, OR og NOT. Det anbefales at vælge relevante søgeord ud fra vores problemformulering og efterfølgende finde dertilhørende emneord og synonymer i de valgte databasers tesaurus (Hørmann 2011). Efter den brede søgning, udvalgte vi tre databaser, hvor der var litteratur, som havde relevans for vores problemstilling. Side 13 af 66
2. Afgrænsning (Fælles) Med en baggrund, som indbefatter udvalgte forskningsartikler, relevante teorier og vores kliniske erfaringer, vil der i det følgende blive gjort rede for hvilket overordnet fokus, som bliver styrende for dette projekt. Der er flere vinkler på problemstillingen ud fra både et samfunds-, sygeplejerske- og patientperspektiv. Fokusområdet for dette projekt vil være perspektiver fra nogle sygeplejersker i den sekundære sektor indenfor demensplejen. Her vil der blive belyst de problemstillinger, som sygeplejerskerne kan blive konfronteret med i arbejdet med demente patienter, hertil kan bl.a. nævnes etiske dilemmaer. Et etisk dilemma skal i denne forbindelse forstås, som dilemmaer hvor der er et valg mellem to lige gode eller lige dårlige muligheder, hvor man vil føle sig i klemme eller i knibe (Birkler 2010, s. 20). Der bliver her tale om nogle almenmenneskelige grundværdier, som kan blive udfordret i sundhedsarbejdet. Værdierne omhandler bl.a. autonomi, solidaritet og integritet (Birkler 2010). Vi vil undersøge de problemstillinger, som sygeplejerskerne oplever i forhold til plejen af ældre medicinske patienter med en demensdiagnose. Her vil vi se på at patientens integritet kan blive overskredet, hvis sygeplejerskerne bliver nød til at anvende overgreb for at kunne gennemføre plejen. Der vil blive taget udgangspunkt i Kari Martinsens definition af begrebet magtanvendelse, som bliver sidestillet med betegnelsen paternalisme. Paternalisme er en faglig bedrevidenhed fra sygeplejersken, hvor patienten fratages mulighederne for at deltage i egen behandling (Martinsen 2006a). 3. Problemformulering Hvordan oplever sygeplejersken at balancere mellem at bevare integritet og anvende magt hos den ældre demente patient og hvilken betydning har det for relationen mellem patienten og sygeplejersken? Side 14 af 66
4. Metode og teori (Fælles) I det følgende afsnit vil den videnskabslige tilgang blive uddybet, og der argumenteres for brugen af triangulering. Derudover vil de to valgte metoder; semistruktureret interviews og spørgeskemaundersøgelse, som bruges til indsamling af empiri, blive beskrevet. Efterfølgende vil vi argumenter for de juridiske og etiske overvejelser, som er fundet sted i forbindelse med dataindsamlingen. Endelig vil vi beskrive, hvorledes analysedelen gribes an, samt argumentere for teorivalg. 4.1. Videnskabsteoretisk position (Fælles) I projektet anvendes en videnskabsteoretisk tilgang, som tager afsæt i den sundhedsvidenskabelige forskning. Denne har to forskellige metodiske tilgange; den kvalitative og den kvantitative tilgang. Sundhedsvidenskaben kan ses som et overordnet perspektiv inden for både natur- og humanvidenskaben (Birkler 2011; Bjerg 2011). Den humanvidenskabelige tilgang bruges for at blive klogere på hvordan man bevarer den dementes integritet. Ved brugen af den humanvidenskabelige tilgang vil der opnås en subjektiv forståelse af projektets problemformulering (Ibid). Der vil blive taget udgangspunkt i den tyske filosof Hans-Georg Gadamers hermeneutiske tilgang, for at se det centrale, psykologiske perspektiv på hele mennesket (Dahlager & Fredslund 2011). Gadamer mener, at for at se det hele menneske, må man som forsker altid medinddrage sin egen forforståelse for at kunne få en forståelse af den subjektive kontekst (Ibid). Vi vil med vores egen forforståelse forsøge at opnå en forståelse for sygeplejerskernes oplevelser, værdier og tankegang i relation til de demente patienter (Birkler 2003). Ifølge Gadamer har man en vis forforståelse, når man bevæger sig ind i enhver fortolkning. Dette skal ikke forstås, som om man skal overgive sig til sin forforståelse, men tværtimod handler det om at forståelse er en cirkulær proces, hvor horisonter mødes. Forståelse finder således sted i det, man kalder den hermeneutiske cirkel, hvor forståelsesprocessen skal ses som en konstant sammensmeltning af forforståelse og ny forståelse (Ibid). Hertil gælder den ældste regel indenfor hermeneutikken, hvor der forlanges en sammenhængende forståelse af begreberne del og helhed; Delen kan ikke forstås uden helheden og helheden kan kun opfattes ud fra delene (Birkler 2003, s. 42). I projektet anvendes hermeneutikken, Side 15 af 66
som et redskab til forståelse. Projektet indeholder metoder som spørgeskema, interviews og artikler, derudover anvendes viden fra tre forskellige teoretikere. Dette bevirker at vores forståelse for emnet udvides i takt med at vores forforståelse opdateres. Desuden anvendes hermeneutikken også for at opnå en forståelse af, hvordan sygeplejerskerne ser det enkelte menneske, samt hvilke overvejelser de gør sig i forhold til plejen af den demente patient. Derudover fortolkes betydningen af resultaterne af spørgeskemaundersøgelsen og interviewene. Ydemere kan spørgeskemaundersøgelsen give et statistisk perspektiv på, eksempelvist, et problemomfang i demensplejen (Ibid). 4.2. Triangulering (Fælles) I dette afsnit vil triangulering blive belyst, hvorefter der vil blive redegjort for den del af triangulering, der anvendes som metode i projektet (Laursen 2004). Triangulering anvendes i dette projekt til at vurdere resultaterne fra forskellige sundhedsvidenskabelige vinkler (Holstein 2003). Formålet med at anvende triangulering er at opnå en bredere forståelse af det undersøgte forskningsspørgsmål (Laursen 2004). Der findes to overordnet former for metodetriangulering, som består af enten betweenmethods triangulering eller within-metods triangulering (Ibid). I projektet anvendes between methods, da denne form indeholder både human- og naturvidenskabelige metodiske tilgange (Ibid). Ved at benytte denne tilgang kan de kvantitative data bruges til at beskrive problemets objektive omfang, mens de kvalitative data benyttes til at belyse problemets subjektive indhold (Mainz 2003). 4.3. Semistrukturede interviews (Fælles) Ved hjælp af bogen; Interview en introduktion til et håndværk, som er skrevet af professor i pædagogisk psykologi Steiner Kvale, samt professor i almen psykologi, Svend Brinkmann, vil der i dette afsnit blive redegjort for de to interviews, som danner grundlag for dette bachelorprojekt. (Kvale & Brinkmann 2009). Ifølge Brinkmann og Kvale er der syv faser, som en interviewundersøgelse gennemløber. Disse faser kan bidrage til at vi bevarer vores oprindelige fokus på projektet. I dette projekt Side 16 af 66
er de seks ud af syv faser blevet brugt som en fastlåst model, hvor designet ligger helt fast, og derved passer til vores formål. 4.3.1. Tematisering (Fælles) Den første fase er tematisering, hvor undersøgelsens formål bestemmes og så er det her vigtigt, at der her bliver præciseret hvad der skal undersøges. Vi ønsker at undersøge nogle sygeplejerskers oplevelser i deres dagligdag med demente patienter. Der er især interesse for sygeplejerskernes synspunkter, via deres tanker, oplevelser, holdninger og følelser, når der f.eks. er tale om risiko for aggressivitet blandt demente patienter. Hertil skal nævnes at formålene med interviewene er at undersøge og ikke at konkludere. Vi har ikke for øje at teste en teori, men er derimod kun interesseret i at få fat i empirisk data (Ibid). 4.3.2. Design (Fælles) Interviewundersøgelsens anden fase omhandler design. Heri ligger planlægningen og forberedelserne af de metodiske procedurer, hvormed vi vil tilvejebringe den ønskede empiri. Igennem en semistruktureret tilgang, ønsker vi at indgå i en dialog, der skal følge nogle bestemte temaer. Dette skal danne en rød tråd i interviewene, for at holde fokus på de problemstillinger, som er centrale for projektet. Struktureringen sker ved brug af en interviewguide, som er den vigtigste del af designet (Ibid). Vi har bestræbt os på, at spørgsmålene skulle være korte og lette at forstå, men samtidig også leve op til det akademiske niveau. Derudover vil der blive brugt åbne spørgsmål via ordene; hvorfor, hvad og hvordan. Spørgsmålene i interviewguiden er vejledende og derfor ikke endelige (Ibid). Interviewundersøgelsen tager afsæt i forskellige typer af spørgsmål, som bl.a. omhandler indledende, sonderende og specificerende spørgsmål (Ibid). Side 17 af 66
Ved de indledende spørgsmål kommer sygeplejerskerne med spontane og righoldige beskrivelser af hvad de har oplevet. Med afsæt i de sonderende spørgsmål ønsker vi at få uddybet de allerede givne svar, som f.eks. kommer af svarene fra de indledende spørgsmål. Når man laver et interview vil man få mange generelle udsagn, hvor man med de specificerede spørgsmål vil forsøge at få mere præcise beskrivelser (Ibid)(Bilag 5). 4.3.3. Interview (Michella) Interviewene er blevet fortaget på en geriatrisk afdeling med to sygeplejersker som er valgt på baggrund af deres erfaringer indenfor geriatrien. Efter at have foretaget de to interviews, fremgår det tydeligt, at nytten af flere interviews ville være begrænset, især set i forhold til ressourceforbruget. Derfor vælger vi at gennemarbejde de foretagne interviews grundigt. Interviewene bliver foretaget i et samtalerum på sygeplejerskernes egen afdeling, for at skabe nogle afslappede og genkendelige rammer for de interviewede sygeplejersker (Kvale & Brinkmann 2009). 4.3.4. Transskription (Fælles) Ved at transskribere interviewene bliver interviewsamtalerne struktureret til en form, der egner sig til analyse, og udgør dermed den første analytiske proces, hvor anden del er selve analysen (Ibid). At transskribere indebærer at man træffer nogle standart valg, hvor der ønskes læsevenlige udtagelser fra interviewpersonernes udtalelser. Det er altså ikke relevant om der optræder pauser, suk, latter m.m. (Ibid). Faserne; analyse og verifikation vil blive gennemgået senere under deres respektive afsnit. Den sidste fase; rapportering vil ikke blive nævnt i opgaven, da vi ikke har fokus på at rapporterer projektet videre til nogle forskere. 4.4. Spørgeskemaundersøgelse (Fælles) Vi har valgt at udfærdige et spørgeskema, som anvendes, som et led i vores metodetriangulering og er et supplement til vores, overordnede kvalitative projekt, hvorved der opnås et flervinklet indblik i den indsamlede empiri, samt en kvantitativt tilgang til projektets pro- Side 18 af 66
blemstilling (Holstein 2003). Selve skemaet er bygget på en kvantitativ model, dvs. at vi anvender primært åbne specifikke spørgsmål med faste svarkategorier. På baggrund af dette er det mugligt at afgøre andelen af de medvirkende respondenters svar i de forskellige kategorier, hvilket kvantificerer svarene i form af målbare data (Høyen 2011). Selvom skemaets design er kvantitativt, er indholdet dog overvejende kvalitativt, da det er de medvirkendes subjektive oplevelse af at arbejde med demente patienter, og de relaterede problematikker, der er basis for størstedelen af spørgsmålene. Skemaet er blevet udleveret i ti eksemplarer, på en afdeling i sekundær sektor, hvoraf fem af skemaerne blev besvaret. Da fokus for projektets problemstilling er sygeplejerskernes relation til arbejdet med demente, var det et inklusionskriterie, at gruppen af respondenter udelukkende bestod af ansatte med professionsuddannelsen sygeplejerske. Formålet med projektets inklusion af et spørgeskema er at demonstrere en overordnet viden om og færdighed i udarbejdelsen, samt anvendelse af denne metode til at anskaffe en, eventuel, ny viden. Afdelingen, hvor skemaet bliver udleveret, er en medicinsk afdeling, hvor der hyppigt forekommer indlæggelser af ældre patienter med demens. Dette bevirker at deltagerne har erfaring med pleje af demente og er blevet konfronteret med problematikker specifikke for denne pleje. Interviewundersøgelsen og spørgeskemaundersøgelsen vil blive fortaget på to forskellige afdelinger; en geriatrisk afdeling, samt en anden medicinsk afdeling. 4.5. Etiske og juridiske retningslinjer (Fælles) I en empirisk undersøgelse med alle former for dataindsamling, er det vores pligt at efterleve og overholde gældende etiske retningslinjer- og juridiske love. I denne forbindelse er det en nødvendighed, at undersøge om projektet skal anmeldes til Sundhedsstyrelsen, Den Videnskabsetiske komité, samt Datatilsynet. Disse anmeldelser skal altid finde sted inden en undersøgelse påbegyndes (Kyvik 2012; Glasdam 2011). Dette projekt skal ikke godkendes af Sundhedsstyrelsen eller Den Videnskabsetiske komité, da der hverken laves en registerundersøgelse eller en undersøgelse, som omhandler kliniske forsøg på mennesker. Side 19 af 66
Derudover skal projektet heller ikke anmeldes til Datatilsynet, da der ikke vil blive behandlet personfølsomme oplysninger (Ibid). Ved nærmere undersøgelse, kommer vi frem til at kravene bliver overholdt, med hensyn til de videnskabsetiske retningslinjer, som tager afsæt i de etiske principper, der er at finde i FN s menneskerettighedserklæring og i Helsinki-deklarationen (Ibid). Her bliver der bl.a. angivet at der skal være frit valg i at deltage uden konsekvenser, samt at den interviewede til enhver tid kan trække sig tilbage fra projektet. Derudover har forskeren pligt til at bevare liv, helbred, værdihed og integritet. De interviewede er informeret om projektets formål, metoder, fordele og ulemper (Ibid). Desuden er informanterne oplyst om at deres deltagelse i projektet er anonym, og at fortrolige oplysninger slettes efter undersøgelsen. De interviewede har givet skriftlig informeret samtykke på baggrund af ovenstående (Ibid). I henhold til de juridiske retningslinjer vil de interviewede sygeplejersker blive benævnt som sygeplejerske A og sygeplejerske B af hensyn til deres anonymitet (Sygeplejerskeuddannelsens Lederforsamling 2009). 4.6. Analysestrategi (Fælles) Vi er induktive i vores tilgang til projektet, da der er tale om et problem, som vi ønsker at undersøge omfanget af. Ifølge Brinkmann og Kvale starter analysen allerede inden selve interviewene er udført, da der her menes, at den analysemetode, der her enten besluttes eller overvejes at bruge, har en væsentlig indflydelse på udformningen af interviewguiden, interviewprocessen og senere transskriptionen. Dette bevirker at den endelige analyse både bliver mere håndterbar, men også bliver langt mere grundfast (Kvale & Brinkmann 2009). Der er i denne forbindelse seks trin, som intervieweren mere eller mindre går igennem, inden den egentlige analyse. De første tre trin er beskrivelse, opdagelse og fortolkning i interviewsituationen, mens det fjerde trin omhandler analyse af det optagne materiale, altså efter interviewet. Det er på dette trin at der sker en udvikling af meningsindholdet af interviewene og at interview- Side 20 af 66
personernes egen forståelse bringes frem i lyset, og at der tilføjes nye perspektiver fra forskerens side (Kvale & Brinkmann 2009, s. 218). Den analysestrategi der vil blive brugt, er den som Kvale og Brinkmann kalder for Interviewundersøgelse som teoretisk læsning. Her vil analysen blive bygget op omkring nogle temaer, hvor der vil blive taget udgangspunkt i interview og spørgeskema (Kvale & Brinkmann 2009). De temaer der vil blive analyseret på, er nogle emner, som udspringer af vores empiri, dvs. temaer der er kommet til syne under vores bearbejdning af empirien. Disse temaer er valgt på baggrund af at opnå en optimal og helhedsorienteret pleje til de demente patienter. De temaer der her er tale om er; tillid, omsorg og magt, relationer, samt sygeplejen og personen bag demens. 4.7. Teorivalg (Fælles) Projektets indhold af litteratur er baseret på henholdsvis tre teoretikere og nogle emnespecifikke supplerende forskningsartikler. De tre teoretiker er, i den rækkefølge de bliver præsenteret i projektet; Tom Kitwood og hans teori om sygeplejen og personen bag demens, Kari Martinsen og hendes teori om temaet tillid, omsorg og magt. Til sidst er der Joyce Travelbee og hendes teori om relationer. Disse teoretikere er valgt på baggrund af deres humanvidenskabelige tilgang til plejen af patienter, samt den generaliserbare relevans af plejen i relation til patienter med demens. Derudover er de artikler, som er anvendt i projektet, inkluderet på baggrund af interessen i opnåelse af praksis-, udviklings- og forskningsbaseret viden omkring sygdommen og dens mangfoldige indflydelse på patienten såvel som samfundet. 4.7.1. Den personcentrerede pleje (Jonas) Den engelske psykologiprofessor Tom Kitwood er, i forhold til projektet, relevant teoretiker, da han er en frontfigur for det skift, der er sket i tilgangen til plejen af patienter med demens. Kitwoods teorier er udarbejdet efter det mantra, at det er individet med demens, som skal være i fokus og arbejder, i relation til dette, ud fra en kompleks forståelsesramme. Dette inkludere bl.a. patientens livshistorie, personlighed samt det kognitive forfald, der Side 21 af 66
opstår som følge af sygdommen og dennes progression (Kitwood 2010a). Kitwood tager med andre ord afstand fra den, før i tiden herskende, snæversynede biomedicinske anskuelse af demenssygdommen, som han betegner som standardparadigmets ondartede socialpsykologi. Han argumenterer her for en omsorgsteori, der i størst muligt omfang bør indeholde en komplet inklusion af personligheden bag sygdommen (Kitwood 2010c). Teorien i projektet bruges til at se, hvordan det påvirker patientens hverdag, at leve med demens. Ydemere vil teorien bruges til at se den dementes subjektive verden, hvor de psykologiske behov så som: kærlighed, tilknytning, trøst, identitet, beskæftigelse og inklusion er i centrale, da disse fem aspekter er en vigtig del i demensplejen (Kitwood 2010b). 4.7.2. At blive tilliden værdig (Michella) Den norske sygeplejeforsker, Kari Martinsen, er en væsentlig sygeplejeteoretiker i forhold til vores projekt, da flere af hendes teorier har relevans i henhold til projektets problemformulering. Martinsen mener at sygeplejen kan kædes sammen med en omsorgsfilosofi, hvor temaer, som det faglige skøn, omsorg, etik, sansning og tillid er meget centrale, når der er tale om at yde en optimal sygepleje (Martinsen 2006b). Disse temaer er alle i spil mellem sygeplejersken og patienten, og danner grobund for at skabe en tillidsfuld relation. Problematikker kan imidlertid opstå i sygeplejerske-patient-relationen, da sygeplejersken igennem paternalisme bliver for styrende i sygeplejen, og dermed gøre patienten til et objekt. Hertil siger Martinsen at det mest optimale er at bruge svag paternalisme, hvor det er vigtigt at sygeplejersken får inddraget patienten (Martinsen 2006a). 4.7.3. At skabe en god relation (Sidsel) Igennem den amerikanske sygeplejeteoritikker, Joyce Travelbee, vælger vi at bruge hendes teorier omkring den mellemmenneskelige proces, da teorien har fokus på relations dannelse mellem mennesker (Travelbee 2006). Dertil belyses kommunikationsprocessen, hvor sygeplejersken, via kommunikation og interaktion, kan blive i stand til at etablerer et menneske-til-menneske-forhold. Det kan her være relevant at nævne, at det kan være svært at indgå i en relation til den demente, idet demente ikke altid er i stand til at huske omgivelserne og erindrer de interakti- Side 22 af 66
oner og oplevelser, som de har med omverdenen (Socialministeriet 2010; Videnscenter for Demens 2010). Ved at medtænke Travelbees teori omkring menneske-til menneskeforholdet, skal sygeplejerskerne være opmærksomme på hvordan deres rolle fremstår i mødet med patienten. 5. Analyse I det følgene afsnit vil den indsamlede empiri analyseres på baggrund af projektets fra tre teorikere: Kitwood, Martinsen og Travelbee. 5.1. Sygepleje og personen bag demens (Jonas) Det fremgik af spørgsmål seks; Hvor ofte oplever du at, der i afdelingen, er fokus på den demensramte patients integritet?, i vores spørgeskema, at der blandt de medvirkende sygeplejersker ikke var et overvejende fokus på den dementes integritet, idet to svarede aldrig, to svarede i nogen grad, en enkelt mente at dette ofte var i fokus. Negligering og underminering af patientens integritet er ikke et ukendt fænomen indenfor sundhedsarbejdet i forhold til demens. Denne brist har sin oprindelse i det behandlingsparadigme, som kaldes standardparadigmet (Kitwood 2010c). Problemet med dette paradigme er, at fokus, næsten udelukkende, retter sig mod de neuropatologiske, samt medicinske faktorer indenfor sygdommen og i mindre grad mod de eksistentielle behov hos mennesket med demens (Ibid). Dette bevirker at patienternes integritet, identitet og psykologiske behov, ikke tilskrives en særlig betydning, da deres handlinger og udsagn ofte udelukkende forstås, som udtryk for et irreversibelt kognitivt forfald (Amstrup 2000). I interaktionen med de demente patienter viser standardparadigmet sig i form af en uhensigtsmæssig socialpsykologi. Dette skal forstås som forskellige handlinger, interaktioner, samt tendenser i plejen af patienter med demens, som kan have en undertrykkende og integritetsfrarøvende effekt på det enkelte individ. Disse processer betegnes, med et svært negativladet begreb, som ondartet socialpsykologi (Kitwood 2010c). Med ondartet socialpsykologi skal det ikke forstås, at den omsorg, som ydes af det respektive sundhedsperso- Side 23 af 66
nale, bunder i modvilje og et usympatisk handlingsgrundlag. I langt de fleste tilfælde udføres plejen med afsæt i de bedste intentioner og af et sympatisk personale. Dette skal snarere forstås som effekten af den, på arbejdspladsen herskende, kulturelle arv, arbejdsprocedure, en eventuelt insufficient indsigt i personen bag sygdommen, samt manglende kendskab til socialpædagogiske redskaber (Ibid). Iflg. Kitwood er det positive personarbejde, standardparadigmets modstykke og repræsentere den gode omsorg for demente. Det positive personarbejde skal forstås som en række kvalitetsprægede interaktioner, så som; omfavnelse, facilitering, validering og anerkendelse blandt andre. Alle disse former for interaktioner spænder over flere former for omsorg og har til formål at fremme personligheden hos den demente ved at afgive positive følelser og nære evnen til at overkomme mange af de problematikker, der opstår som følge af kognitiv svækkelse (Kitwood 2010d). Sygeplejerske B fortæller:... jeg går op i at lære mennesket at kende... snakke med de pårørende synes jeg er vigtigt... de kan jo som regel komme med detaljer omkring deres livshistorie og hvem de har været og interesser, ting de ikke kan lide, godt kan lide som jeg kan bruge i arbejdet. Som det fremgår af udsagnet prioriterer sygeplejerske B, at lærer mennesket og dennes livshistorie at kende. Dette vidner om en tilgang til plejen, som ikke begrænses af standardparadigmets restriktive forståelsesramme, men i stedet tager udgangspunkt i en mere personcentreret form for omsorg og pleje. De essentielle psykologiske behov for demente er opstillet i en model kaldet Blomsten, hvor kærlighed er det centrale tema, knoppen, og alle andre behov: Identitet, Trøst, Tilknytning, Inklusion og Beskæftigelse, udspringer herfra, bladende (Kitwood 2010e). Identiteten skal forstås som en sammensætning af en følelsesmæssig og kognitiv forståelse for hvem man er, og udvikles kontinuerligt i takt med udfoldelsen af ens livshistorie. For demente kan det, at bevare identiteten være en eksponentielt voksende problematik, i takt med at deres kognitive færdigheder svækkes (Ibid). Denne problematik kan reduceres i samarbejde med sundhedspersoner, hvis disse forstår at anvende relevante socialpædagogiske redskaber. Side 24 af 66
Det fremgik af spørgeskemaundersøgelsen at fem ud af fem sygeplejersker aldrig anvender de socialpædagogiske redskaber. Det er umiddelbart ikke et hensigtsmæssigt resultat, men det er relevant at nævne, at det er besvaret på en medicinsk afdeling, hvor demente patienter indlægges, men hvor denne diagnose ikke er primærfokus for behandlingen. Derfor kan det meget vel være at elementer fra de socialpædagogiske redskaber anvendes i plejen, men at udøverene blot ikke er bekendte med betegnelserne. Sygeplejerske B udtaler derimod: Jeg synes helt klart i mit arbejde med demente der synes jeg... man kan vel sammenligne det lidt med det der reminiscens... man ligesom får snakket med de pårørende... om hvordan tingene var engang er de på det niveau hvor de kan huske så går det som regel bedre og de bliver i så godt humør og det er jo netop også en måde at bevare deres integritet... på det niveau jeg har med de demente at gøre, der tror jeg det er det jeg benytter aller mest. Hjælp til identitetsbevarelse er en essentiel del af samarbejdet mellem sygeplejerske og patient, da der her opstår en mulighed for at få en god indsigt i den dementes individuelle livshistorie. Ligeledes muliggøres det at behandleren kan påtage sig en empatisk narrativ rolle og dermed hjælpe patienten med at fastholde eksempelvis minder, meninger, holdninger og anden hjælp til genkendelse af livsindhold (Ibid). Denne hjælp til fastholdelse og genkaldelse af elementer i patientens livshistorie kaldes Reminiscens (Socialministeriet og Indenrigs- og Sundhedsministeriet 2010). Sygeplejerske A fortæller; Det kan være rigtigt svært og jeg tror faktisk også nogle gange at det der jo er sådan lidt ærgerligt det kan være at den demente jo ofte på et hospitalsafsnit bliver overset fordi at netop det der med at sætte sig ned og give sig tid til den demente det er sådan noget man må nedprioritere fordi at der er andre praktiske ting som man ikke kan undsige sig. Ordet trøst indeholder i forbindelse med de psykologiske behov også, blandt andre betydninger, ømhed, nærvær og beroligelse. For demente kan oplevelsen af et andet menneskes nærvær og empati hjælpe dem til at opretholde en følelse af mening og helhed i tilværelsen, når denne i perioder opleves som fragmenteret og uoverskuelig grundet deres svigtende kognitive funktionsniveau. Det ses derfor hyppigt at behovet for trøst, nærvær og menneskelig tilknytning særligt er stort hos demente patienter (Ibid). Side 25 af 66
Sygeplejerske A synes at være opmærksom på dette behov og udtrykker dertil frustration over, at dette ikke altid kan opfyldes på et hospitalsafsnit. Dette afspejler dilemmaet vedrørende hvad sygeplejerskerne gerne vil yde overfor patienten kontra hvad der er dem muligt med den tid de har til rådighed. De psykologiske behov, som udgør Blomsten, skal ses som sammensmeltende elementer i den optimale demenspleje. De komplimenterer hinanden i den forstand, at hvis et af behovene varetages, så vil effekten af dette ofte sprede sig til de andre behov (Ibid). Har man eksempelvis investeret tid i opbyggelsen af et tilknytningsforhold til en patient, er det sandsynligt at denne, i større grad, vil føle tryghed i forbindelse med at inkluderes i en beskæftigelse, hvilket igen kan have det resultat, at følelsen af identitet styrkes (Ibid). 5.2. Omsorg, tillid og magt (Michella) Begge interviewede sygeplejersker mener generelt, at det er travlhed, der er den største hindring for at yde optimal pleje og omsorg for den demente patient. Sygeplejerske A fortæller, at det kan være meget svært at finde den tid, hvor man f.eks. sætter sig ned og beroliger patienten med noget nærvær, hvis der er behov for det. Hun siger bl.a.; Mange af de der er dørsøgende, hvis du sætter dig ned sammen med dem, jamen så holder de op med at være så dørsøgende. Sygeplejersken ser her med det Martinsen kalder for at se med hjertets øje, idet hun ser med det deltagende opmærksomme øje og får dermed den demente til at fremstå betydningsfuld (Martinsen 2006b). At se med hjertes øje er også en måde at møde patienten på og dermed udvise omsorg. Hele kroppen bliver åben og modtagelig overfor det andet menneske, og man bliver mere opmærksom og forsøger at forstå hvad der er på spil (Ibid). I 2006 udkom bogen Øjet og kaldet, hvor Martinsen fortæller at sansning sætter os ind i en fælles verden (Martinsen 2006b, s. 25) og herigennem giver os adgang til at forstå og dermed møde patienten. Hertil tilføjer Martinsen, at omsorg er en grundlæggende forudsætning for alt menneskeligt liv og betyder at mennesker er afhængige af hinanden og ikke kan leve isoleret. Denne afhængighed træder især i kraft når der forekommer sygdom, lidelse og funktionshæmning, og fordrer et menneskeligt modsvar, som Martinsen kalder omsorg (Ibid). Omsorgsbegrebet er et relationelt, praktisk og moralsk begreb, som er at Side 26 af 66