INVESTERINGSANALYSE REGIONERNES BEHOV FOR INVESTERINGER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET

Til Danske Regioner Dokumenttype Rapport Dato November 2014 INVESTERINGSANALYSE REGIONERNES BEHOV FOR INVESTERINGER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET

REGIONERNES BEHOV FOR INVESTERINGER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET Revision 4 Dato 13/11-2014 Udarbejdet af Frederik Silbye og Peter Behrendt Lau Kontrolleret af Majbritt Skov og Peter Julius Jensen Godkendt af Erik Møberg Ref. 1270001984 Rambøll Hannemanns Allé 53 DK-2300 København S T +45 5161 1000 F +45 5161 1001 www.ramboll.dk

INDHOLD 1. Sammenfatning 1 1.1 Rambølls konklusioner 1 1.2 Rambølls beregningsmæssige forudsætninger 1 1.3 Rambølls metode 2 2. Indledning 3 3. Investeringer i bygninger 4 3.1 Definitioner og begreber 4 3.1.1 Driftsudgifter og anlægsinvesteringer 4 3.1.2 Bygninger og lokationer 5 3.1.3 Definition af bygningstilstand 6 3.2 Metode 7 3.2.1 Afgrænsning 7 3.2.2 Dataindsamling i regionerne 8 3.2.3 Rambølls bygningsmodel 8 3.2.4 Nøgletal for investeringer i bygninger 10 3.3 Resultater 11 3.3.1 Overblik over regionernes bygninger 11 3.3.2 Udvikling i bygningstilstand og vedligeholdelsesefterslæb 12 3.3.3 Sammenhæng med regionernes regnskaber 15 3.3.4 Følsomhedsanalyse 17 3.4 Det samlede investeringsbehov 19 4. Investeringer i IT 21 4.1 Definitioner og begreber 21 4.2 Metode 22 4.3 Resultater 22 4.3.1 Den historiske udvikling: 2007-2013 23 4.3.2 Den fremtidige udvikling: 2014-2017 og frem 23 5. Investeringer i medico-teknik 26 5.1 Definitioner og begreber 26 5.2 Metode 27 5.2.1 Det medico-tekniske udstyrs funktionsopfyldelse 28 5.3 Resultater 29 5.3.1 Den historiske udvikling: 2007-2013 29 5.3.2 Den fremtidige udvikling: 2014-2017 og frem 30 BILAG Bilag 1 Rambølls bygningsmodel

1 af 31 1. SAMMENFATNING Rambøll har gennemført en analyse af behovet for investeringer på sundhedsområdet for Danske Regioner. Analysen er afgrænset til investeringsbehovene på de danske sygehuse inden for de tre områder bygninger, IT og medico-teknik og vedrører de kommende ti år. Dette afsnit sammenfatter Rambølls konklusioner, beregningsmæssige forudsætninger og metode. 1.1 Rambølls konklusioner Et årligt investeringsbehov på 5,1 mia. kr.: Frem mod 2024 vil det gennemsnitlige, årlige investeringsbehov på sundhedsområdet i de danske regioner være i alt 5,1 mia. kr. Heraf udgør investeringer i bygninger 3,1 mia. kr., investeringer i IT er 0,7 mia. kr., mens investeringer i medico-teknik løber op i 1,3 mia. kr. Disse tal omfatter kun investeringer, der ikke er dækket af Kvalitetsfonden. Dette er 1,6 mia. kr. mere end det hidtidige investeringsniveau: Rambølls analyse har vist, at regionerne i perioden 2007 til 2013 har investeret for 3,5 mia. kroner årligt på sundhedsområdet. 1 Dette tal ligger 1,6 mia. kr. under Rambølls vurdering af det reelle, fremadrettede behov. Meget nybyggeri, men den eksisterende bygningsmasse skal stadig vedligeholdes: Uagtet at der i disse år investeres betydelige summer i opførelsen af nye sygehuse, vil langt størstedelen af sygehussektoren i fremtiden bestå af de eksisterende bygninger. Ca. en tredjedel af den bygningsmasse, som videreføres, er i dag i kritisk stand, og det vil kræve betydelige investeringer i oprettende vedligehold at sikre, at bygningerne også fremover kan levere sundhedsydelser af tilstrækkelig kvalitet. Den teknologiske udvikling og nye behandlingsmuligheder kræver fortsatte investeringer: På det medico-tekniske område er der sket kliniske og teknologiske fremskridt inden for store områder som kræft og hjerneblødninger. Derudover har skiftende regeringers udstedelse af ventetidsgarantier øget behovet for billeddiagnostisk udstyr til udredning af fx kræft. Udviklingen på medico-området afføder også investeringer inden for IT til fx lagring af scanninger. Disse muligheder kræver fortsatte investeringer for at blive realiseret. 1.2 Rambølls beregningsmæssige forudsætninger Rambøll finder, at det fremrettede investeringsbehov i regionerne beløber sig til 5,1 mia. kr. årligt som vist i denne tabel: Mia. kr. Årligt investeringsbehov Bygninger 3,1 - heraf oprettende vedligehold 2,1 - heraf ombygning og nybyggeri 1,0 IT 0,7 Medico-teknik 1,3 I alt 5,1 På bygningsområdet udgøres størstedelen af investeringsbehovet af oprettende vedligehold, som løfter tilstanden af en bygning gennem fx renovering eller udskiftning af bygningsdele som fx vinduer. Dette behov er estimeret til 2,1 mia. kr. årligt og dækker vedligehold af regionernes 3,8 1 Til sammenligning er der i regionernes økonomiaftale for 2015 med Finansministeriet fastsat en investeringsramme i 2015 på 2,5 mia. kr. og et pejlemærke for 2016 på 2,4 mia. kr.

2 af 31 mio. eksisterende m 2, som der ikke er planer om at nedlægge. Analysen af behovet for vedligehold dækker dermed det areal, som ikke udfases som følge af kvalitetsfondsbyggerierne eller egne nybyggerier. Til sammenligning ligger regionernes nuværende investeringsaktivitet på ca. 1,0 mia. kr. årligt. Bemærk, at behovet for oprettende vedligehold på 2,1 mia. kr. opstår selv ved almindelig tilfredsstillende bygningsdrift. Rambølls kortlægning af den nuværende bygningsmasse har vist, at 32 pct. af bygningerne i dag er i kritisk stand. De 2,1 mia. kr. sikrer, at disse bygninger får forbedret tilstanden, ligesom der løbende investeres i bygninger, hvis tilstand falder til et kritisk niveau. Hvis regionerne i stedet fortsætter med det nuværende investeringsniveau, vil 50 pct. af bygningsmassen i 2024 være i kritisk stand. Derudover vurderer Rambøll, at regionerne skal afholde udgifter til ombygning af eksisterende bygninger (udover det reelle vedligehold) samt til opførelse af nye bygninger for ca. 1,0 mia. kr. årligt. I dette beløb er ikke medtaget investeringer dækket af Kvalitetsfonden. På IT-området er regionernes investeringer steget markant igennem de sidste syv år. Dette skyldes primært en stadig større udbredelse af elektroniske patientjournaler, men også fornyelse af patientadministrative systemer har øget investeringerne. Rambøll vurderer, at behovet de kommende år vil ligge højere end det historiske investeringsniveau og nå op på 700 mio. kr. årligt. Rambøll vurderer, at det fremtidige behov for geninvesteringer i det eksisterende medico-teknisk udstyr løber op i 1,3 mia. kr. årligt. Heri er medregnet leasing, som i dag udgør ca. 20 pct. af de direkte investeringer. Tallet dækker kun investeringer med henblik på opretholdelse af den nuværende standard. Der er ikke plads til nye initiativer i dette beløb hverken som følge af sundhedspolitiske initiativer eller kliniske fremskridt. Der er derfor tale om en konservativ vurdering. 1.3 Rambølls metode Udgangspunktet for analysen er budget- og regnskabstal samt en omfattende spørgeskemaundersøgelse i de fem regioner. Spørgeskemaundersøgelsen - suppleret med opfølgende interviews med relevante medarbejdere i regionerne - har givet Rambøll indsigt i bygningernes tilstand og vedligeholdelsesefterslæb samt det nuværende og planlagte niveau for investeringer i IT og medico-teknik. På bygningsområdet har de indsamlede data gjort Rambøll i stand til at vurdere den nuværende tilstand af regionernes bygninger på sundhedsområdet. Derudover har Rambøll til denne opgave udviklet en bygningsmodel, som kan estimere investeringerne til oprettende vedligehold de kommende ti år. Modellen bygger på en investeringsstrategi, der sikrer, at bygningsmassen også fremover kan levere sundhedsydelser af fornuftig kvalitet. Ifølge denne strategi investeres i en bygning, når den forfalder til en tilstand, hvor vigtige bygningsdele begynder at bryde ned. Bygningen løftes herefter til en tilstand, hvor alle bygningsdele er intakte og fungerer efter hensigten. En bygnings tilstand defineres ud fra en række faktorer som fx funktionalitet, driftsvenlighed, indvendig og udvendig vedligeholdelsesstand samt energimærket. Rambølls vurdering af investeringsniveauet IT og medico-teknik bygger på en samlet kortlægning af en bred vifte af faktorer. Disse omfatter regionernes historiske investeringer, regionernes egne bud på det fremadrettede behov, oversigter over den nuværende portefølje af apparatur samt uddybende samtaler med regionerne. For både bygninger, IT og medico-teknik har Rambøll sikret, at investeringer dækket af Kvalitetsfonden ikke er medregnet. Analysens investeringsbehov vil således skulle finansieres af regionerne selv.

3 af 31 2. INDLEDNING Til investeringer i bygninger og apparatur på sygehuse i Danmark er afsat 41 mia. kr. fra Kvalitetsfonden til i alt 16 projekter. Sygehusejerne og Danske Regioner er opmærksomme på, at dette er et historisk stort investeringsomfang, men de kan samtidig iagttage et udækket behov for ombygninger, vedligehold og apparaturanskaffelser på de øvrige sygehuse, der ikke er omfattet af kvalitetsfondsmidlerne. Danske Regioner ønsker derfor et overblik over, hvad dette behov reelt er. Rambøll har af Danske Regioner fået til opgave at vurdere regionernes investeringsbehov på sundhedsområdet de kommende år. Det vurderede behov skal afspejle en kvalitetsmæssig fornuftig drift på området og tage højde for de strukturændringer, som regionerne i disse år gennemfører i sygehussektoren. Rambølls kortlægning fokuserer på de tre områder bygninger, IT og medico-teknik. Som alle andre bygninger forfalder regionernes bygningsmasse over tid. Derfor bør regionerne med jævne mellemrum investere i oprettende vedligehold for at sikre, bygningerne er i en sådan tilstand, at de kan levere sundhedsydelser af en fornuftig kvalitet. Rambøll har vurderet det fremtidige behov ved dels at kortlægge regionernes nuværende bygningsmasse og dels at spørge de enkelte sygehuse, om tilstanden af deres bygninger i dag. I tillæg til det rene vedligehold har Rambøll også vurderet det løbende behov for ombygninger og nybyggeri ud over, hvad der finansieres af Kvalitetsfonden. Investeringer på IT- og medico-området er særligt drevet af behovet for bedre systemer og apparatur. Det drejer sig bl.a. om indførelsen af elektroniske patientjournaler. Behovet er ofte politisk drevet. Fx betyder bedre ventetidsgarantier et øget behov for diagnostisk udstyr. Rambøll har analyseret de historiske investeringer på de områder og på baggrund af dialog med regionerne vurderet behovet for nye investeringer de kommende år. Første del af Rambølls arbejde for Danske Regioner mundede ud i et notat, der kortlagde regionernes historiske og budgetlagte investeringer på området for perioden 2007 til 2017. Notatet blev afleveret til Danske Regioner i maj 2014. Nærværende rapport er projektets endelige leverance, og den bygger videre på resultaterne fra projektets første del. Rapporten går dog langt mere i dybden og kan derfor give en reel vurdering af det fremtidige investeringsbehov. Rambølls vurdering af det samlede investeringsbehov er naturligvis behæftet med usikkerhed. En del af denne usikkerhed håndteres i en følsomhedsanalyse. Denne investeringsanalyses resultat giver Rambølls bedste bud på, hvor regionernes reelle behov ligger. Dertil kommer, at man vanskeligt kan fastlægge et sådan investeringsbehov på helt objektiv vis, da behovet altid vil afhænge af politiske prioriteringer. Det drejer sig fx om hvilken tilstand, samfundet ønsker dets hospitalsbygninger skal have, eller hvilke kræftpakker, Folketinget vedtager. Resten af rapporten redegør i detaljer for behovet for investeringer på sundhedsområdet fordelt på følgende kategorier: Kapitel 3: Bygninger Kapitel 4: IT Kapitel 5: Medico-teknik Derudover uddyber rapportens bilag Rambølls model for bygningsvedligehold.

4 af 31 3. INVESTERINGER I BYGNINGER Regionerne er i dag i besiddelse af en betydelig bygningsmasse på sundhedsområdet, som løbende kræver investeringer. Dertil kommer investeringer i nye bygningsfaciliteter. Disse investeringer kan generelt inddeles i tre kategorier: Vedligehold af eksisterende bygninger Ombygning af eksisterende bygninger Nybyggeri Vedligehold vedrører investeringer til at genoprette bygningernes tilstand efter almindeligt slid. Behovet for løbende vedligehold af den eksisterende bygningsmasse er vitalt for at kunne tilbyde sundhedsydelser af høj kvalitet. Selv om der for tiden bygges en række nye sygehuse bl.a. i kraft de mange kvalitetsfondsprojekter er det stadig vigtigt at prioritere vedligehold af de eksisterende bygninger. Regionerne ombygger løbende deres bygningsmasse og tilpasser funktionen som reaktion på ændret efterspørgsel og nye politiske krav. Et eksempel på dette er etablering af de nye akutmodtagelser i flere regioner, der er en funktionstilpasning af eksisterende bygninger affødt af regionernes nye sygehusstrukturer. Nybyggeri dækker over byggeri af helt nye sygehuse og udvidelse af eksisterende sygehuse. Bl.a. med finansiering fra Kvalitetsfonden er regionerne i disse år involveret i en række hospitalsbyggerier, som både omfatter barmarksprojekter og sygehusudvidelser. Dette kapitel afdækker primært regionernes behov for investeringer i vedligehold af bygningsmassen på sundhedsområdet. Dette sker i afsnit 3.1 til 3.3. Til slut i afsnit 3.4 vil behovet for investeringer i vedligehold blive lagt sammen med regionernes planlagte investeringer i nybyggeri og ombygning. Dermed fås et estimat for det samlede investeringsbehov på bygningsområdet. Dette estimat er eksklusiv investeringer dækket af Kvalitetsfonden. 3.1 Definitioner og begreber En række bygningstekniske fagtermer og begreber vil gå igen i kapitlet. Dette afsnit definerer de vigtigste begreber. 3.1.1 Driftsudgifter og anlægsinvesteringer De kommende afsnit vil omhandle regionernes anlægsinvesteringer til vedligehold af den eksisterende bygningsmasse. Det er derfor vigtigt at sondre mellem anlægsinvesteringer og det vedligehold, som regionerne dækker over driftsudgifterne. Denne sondring tager sit udgangspunkt i de følgende tre typer vedligehold: Afhjælpende vedligehold udføres for at afhjælpe akut skade eller svigt. Denne form for vedligehold omfatter reparation eller udskiftning af defekte komponenter og lignende. Det kan fx være reparation af et utæt vandrør. Forebyggende vedligehold udføres inden ejendommens ydeevne når et brugsmæssigt utilfredsstillende stade eller for at forhindre følgeskader. Denne form for vedligehold omfatter typisk arbejde udført med faste intervaller for at forebygge nedslidning eller minimere risikoen for driftsstop eller ulykker. Det kan fx være udvendig maling af vinduer hvert andet år.

5 af 31 Oprettende vedligehold medfører et kvalitetsspring, der helt eller delvist bringer ejendommen (eller dele heraf) op på kvalitetsniveau som bygget. Denne form for vedligehold omfatter typisk samlet renovering og/eller udskiftning af bygningsdele, fx hele tagbelægningen, hele facadeoverfladen, alle vinduer eller hele installationssystemet. Inden for gængs regnskabspraksis falder afhjælpende og forebyggende vedligehold ind under driftsudgifter, mens oprettende vedligehold er en anlægsinvestering. 2 Rambøll benytter samme opdeling i denne analyse. Det betyder, at denne analyse kun dækker oprettende vedligehold. 3.1.2 Bygninger og lokationer Analysen opdeler regionernes bygningsmasse på sundhedsområdet i tre niveauer: Regioner Lokationer Bygninger Regioner er der fem af i Danmark. Hver regions bygningsmasse fordeler sig på en række lokationer, der dækker over geografisk adskilte somatiske og psykiatriske hospitaler og behandlingssteder. Fx dækker den administrative enhed Sygehus Lillebælt i Region Syddanmark over fem lokationer fordelt på sygehusene i Kolding, Vejle, Middelfart, Fredericia og Give. Den administrative organisering i regionerne er dog som sådan ikke et fokus i denne analyse. Hver lokation består af en række bygninger som angivet i BBR. Fx består Køge Sygehus, som vist i Figur 1, af 9 bygninger. De forskellige bygninger vil typisk variere med hensyn til byggeår, anvendelse og stand. Derfor er det vigtigt, at analysens fundamentale enhed er den enkelte bygning, når tilstanden af regionernes bygningsmasse skal kortlægges. Figur 1: Illustration af Køge Sygehus Kilde: Region Sjælland 2 Denne opdeling fremgår implicit af Økonomi- og Indenrigsministeriets Budget- og Regnskabssystem, afsnit 2.2.

6 af 31 3.1.3 Definition af bygningstilstand En afgørende parameter i denne analyse er de enkelte bygningers tilstand, da tilstanden afgør det fremtidige investeringsbehov. En bygnings tilstand vil naturligt falde over tid som følge af slid, vejr og vind. Men tilstanden kan løftes gennem oprettende vedligehold. Rambøll måler tilstanden af hver bygning på en skala fra 0 til 3, hvor 3 er bedst. 3 Forklaringen på tilstandsgraderne er som følger: Tilstandsgrad 3: Bygningens dele er som bygget funktionen er som beskrevet. Tilstandsgrad 2: Bygningens dele er intakte, men med begyndende slid og synlige skader (kun kosmetiske skader) funktionen er som beskrevet. Tilstandsgrad 1: Bygningens dele er begyndt at forfalde med enkelte defekte komponenter funktionen er nedsat fare for følgeskader. Tilstandsgrad 0: Bygningens dele er nedbrudt og skal udskiftes funktionen er ophørt fare for følgeskader. Den samlede tilstandsgrad for en bygning dækker over en vurdering af flere forhold ved bygningen. Disse er bygningens funktionalitet, bygningens tekniske tilstand og bygningens energiforhold. Hvert af disse aspekter omfatter flere kategorier som vist i Figur 2. Rambøll har bedt regionerne vurdere deres bygninger i forhold til disse kategorier. Figur 2: Sammensætning af en bygnings tilstandsgrad Funktionaliteten dækker over forhold som planløsning, driftsvenlighed, tilgængelighed for bygningens brugere (fx handicappede), fleksibilitet i forhold til ændret brug af bygningen, indeklimaet, og hvorvidt bygningen er let at rengøre. 3 Dette afviger fra den normale branchestandard, hvor 0 svarer til nybygget, og 3 er ophør af funktion. Rambøll har dog i denne rapport valgt at vende skalaen om for at lette den pædagogiske fremstilling. Dermed vil en øget tilstandsgrad betyde, at tilstanden er forbedret.

7 af 31 Den tekniske tilstand er først og fremmest en vurdering af standen af den udvendige bygning dvs. fundamenter, facade og tag og den indvendige bygning i form af vægge, gulve og lofter. Kategorien dækker også over kvaliteten af bygningens tekniske installationer. Bygningens energiforhold afspejler udgifter til el, vand og varme og sammenfattes i bygningens energimærke. Den samlede tilstandsgrad er et vægtet gennemsnit af karaktererne for de enkelte forhold. Denne vægtning bygger på Rambølls erfaringer på området. Funktionalitet tæller 20 pct., teknisk tilstand står for 50 pct., mens energiforhold indgår med 30 pct. Vægtningen er beskrevet i detaljer i Bilag 1. 3.2 Metode Rambølls vurdering af de danske regioners investeringsbehov i deres bygningsmasse bygger på et spørgeskema, som regionerne har besvaret. På baggrund af de indsamlede data har Rambøll estimeret tilstanden på de enkelte bygninger og efterfølgende udregnet investeringsbehovet med brug af Rambølls egen bygningsmodel. Dette afsnit forklarer metoden i detaljer, mens Bilag 1 går yderligere i dybden med bygningsmodellen. Som det første vil afsnittet dog afgrænse den del af bygningsmassen, som analysen fokuserer på. 3.2.1 Afgrænsning Bygningsmassen på sundhedsområdet er i konstant forandring. Regionerne nedlægger bygninger og opfører nye, mens andre igen renoveres og ombygges. Særligt i disse år betyder midlerne fra Kvalitetsfonden en heftig byggeaktivitet i sundhedssektoren. Kvalitetsfonden blev etableret som led i regeringens kvalitetsreform fra 2007 og finansierer sygehusbyggerier for i alt 25,5 mia. kr. Regionerne står selv for 40 pct. af finansiering, således at det samlede beløb kommer op på 41,4 mia. kr. 4 Udover regionernes medfinansiering af kvalitetsfondsbyggerierne, finansierer og planlægger regionerne en række yderligere byggeprojekter på sundhedsområdet. Analysen af regionernes investeringer i vedligehold vedrører dog kun det i dag eksisterende areal. Det skyldes først og fremmest, at nybyggeri kun i begrænset omfang vil have behov for oprettende vedligehold indenfor de 10 år, som analysen dækker. Ud af det eksisterende areal ser analysen ikke på det areal, der nedlægges (dvs. frasælges eller rives ned). Rambøll antager dermed, at disse bygninger ikke fremadrettet vil have et behov for genoprettende vedligehold. Der vil dog naturligvis stadig være et behov afhjælpende og forebyggende vedligehold indtil den dag, hvor sygehusfunktionen i bygningerne ophører, men dette falder som nævnt i afsnit 3.1.1 ikke ind under anlægsinvesteringer. Dermed omhandler analysen af vedligeholdet kun det eksisterende areal, som regionerne bevarer. Rambøll har på baggrund af indberetninger fra regionerne estimeret dette areal til 3.755.369 m 2. Arealet omfatter sygehuse og behandlingssteder. Sundhedshuse, sundhedscentre, særskilte lokationer til lægevægt, blodtapning og ambulatorier samt øvrig primær sektor er ikke medtaget. En del af de investeringer til vedligehold, som analysen finder, vil allerede i dag være planlagt af regionerne, bl.a. som en del af de sygehusombygninger, der er en del af kvalitetsfondsprojekter- 4 Kilde: www.godtsygehusbyggeri.dk (2009-priser).

8 af 31 ne. Men selv om en vedligeholdelsesopgave er planlagt, skal den stadig medregnes i denne analyses investeringsbehov. Rambøll vil dog i afsnit 3.4 modregne den del af vedligeholdet, som falder under kvalitetsfondsprojekterne. 3.2.2 Dataindsamling i regionerne Rambøll har udsendt et spørgeskema til hver region. I spørgeskemaet er regionerne for hver lokation på sundhedsområdet blevet bedt om dels at give en række faktuelle oplysninger om lokationen så som bygningsareal, driftsudgifter og energiforbrug og dels en konkret vurdering af tilstand af lokationens bygninger. Rambøll har efterfølgende kvalitetssikret regionernes besvarelser i forhold til konsistens og ekstreme observationer. Den enkelte lokation kan potentielt bestå af mange bygninger, hvoraf en del vil være små. Derfor har Rambøll kun anmodet regionerne om at vurdere tilstanden af de største bygninger. Helt konkret beder spørgeskemaet om tilstand for alle bygninger over 3.000 m 2, dog minimum 3 og maksimum 10 bygninger for hver lokation. 5 Med denne stikprøvetilgang rammer analysen i gennemsnit 70 pct. af en lokations bruttoetageareal. Dertil kommer, at regionerne ikke har haft mulighed for at vurdere bygningstilstanden for visse lokationer. Således er ikke alle lokationer repræsenteret i analysen. Rambøll finder dog ingen grund til at antage, at der er en systematik i, hvilke lokationer analysen mangler. Målt på bruttoetageareal dækker analysen 79 pct. af regionernes lokationer på sundhedsområdet. Tabel 1 giver et overblik over hvilke kvadratmeter, der er repræsenteret i denne analyse. Samlet set udgør de indsamlede data en stikprøve på 55 pct. af regionernes samlede bruttoetageareal på sundhedsområdet. Tabel 1: Oversigt over regionernes bruttoetageareal repræsenteret denne analyse Samlet bruttoetageareal på sundhedsområdet i de danske regioner Samlet bruttoetageareal for lokationer repræsenteret i denne analyse Samlet bruttoetageareal for bygninger repræsenteret i denne analyse 3.755.369 m 2 2.780.406 m 2 1.945.984 m 2 De bygninger, der er for små til at indgå i analysen, får tildelt en tilstandsgrad svarende til den gennemsnitlige tilstand for den samlede lokation, hvor bygninger ligger. På tilsvarende vis tildeles bygninger på lokationer, hvor der ikke foreligger et udfyldt spørgeskema, samme tilstandsgrad, som den gennemsnitlige tilstand i den relevante region. 3.2.3 Rambølls bygningsmodel Rambøll har udviklet en bygningsmodel specielt til denne opgave for Danske Regioner. Modellen bygger dog på erfaringer, som Rambøll har gjort sig fra andre lignende opgaver. Bilag 1 beskriver modellen i detaljer. Formålet med modellen er at vurdere investeringsbehovet i regionernes bygningsmasse på nationalt plan ud fra en overordnet screening af bygningsmassens nuværende tilstand. Formålet med modellen er ikke at vurdere investeringsbehovet for den enkelte bygning, lokation eller region. Derfor vil modellens bud på behovet for fx Glostrup Hospital være behæftet med nogen usikkerhed og sandsynligvis være et stykke fra det behov, en grundigere undersøgelse af 5 Har en lokation færre end 3 bygninger, oplyses tilstanden for alle bygninger. Har en lokation mere end 10 bygninger over 3.000 bygninger, oplyses tilstanden for de 10 største bygninger.

9 af 31 hospitalet on-site vil komme frem til. Men når modellen aggregerer over samtlige danske lokationer, vil denne usikkerhed være minimal, og det samlede resultat vil derfor få en tilfredsstillende robusthed. Formålet med modellen er heller ikke at lave en detaljeret, årlig investeringsplan til regionerne. Derfor vil analysen kun give sit bud på det gennemsnitlige, årlige investeringsbehov de næste 10 år. 6 Hvordan dette behov evt. vil skulle fordeles over perioden, er op til den enkelte region. Modellens fundamentale enhed er den enkelte bygning. Den nuværende tilstand af en bygning bygger på en række forhold som beskrevet i afsnit 3.1.3. Vurderingerne af de enkelte forhold vægtes til en samlet tilstandsgrad (beskrevet i Bilag 1). Modellen fremskriver bygningens forfald over tid målt som en forværring af tilstandsgraden. Investerer regionen i genoprettende vedligehold af bygningen, vil tilstandsgraden på den anden side stige. Dette er illustreret i Figur 3. Figur 3: Illustration af udvikling i tilstandsgrad Modellen har som antagelse, at regionerne følger en investeringsstrategi, hvor der investeres i en bygning, når dennes tilstand falder under en prædefineret kritisk tilstand. Sker dette, udfører regionen oprettende vedligehold på bygningen, således at bygningen hæves til en ligeledes prædefineret opretningstilstand. Den kritiske tilstand og opretningstilstanden er politiske valg. Jo højere begge værdier er, jo bedre vil den generelle bygningstilstand være. I denne analyse er den kritiske tilstand sat til 1, og opretningstilstanden er sat til 2. Det er Rambølls vurdering, at disse valg repræsenterer en fornuftig investeringsstrategi. Følsomhedsanalysen i afsnit 3.3.4 undersøger, hvad alternative valg af disse to værdier betyder for resultaterne. Modellens primære output er følgende: Investeringer: De samlede investeringer for perioden 2015-2024. Investeringsniveauet afhænger af den valgte investeringsstrategi. Vedligeholdelsesefterslæb: Defineret som de nødvendige investeringer på et givet tidspunkt for at bringe hele bygningsmassen op til mindst opretningstilstanden. I denne analyse fokuseres på vedligeholdelsesefterslæbet ultimo 2024, hvis der ikke var været udført oprettende vedligehold i perioden 2015-2024. 6 10 år er valgt, da en kortere periodelængde vil betyde, at mange bygninger ikke når at forfalde tilstrækkeligt til at genoprettende vedligehold er nødvendigt, mens en længere periodelængde vil give markant usikkerhed om resultaterne.

10 af 31 Gennemsnitlig tilstandsgrad: Den gennemsnitlige tilstandsgrad for regionernes samlede bygningsmasse på sundhedsområdet. Denne analyse fokuserer på, hvordan tilstanden udvikler sig under forskellige investeringsstrategier. 3.2.4 Nøgletal for investeringer i bygninger Bygninger forfalder over tid, selv når niveauet for forebyggende og afhjælpende vedligehold er på et fornuftigt niveau. Det er dette forfald, der skaber behovet for oprettende vedligehold. I denne analyse antager Rambøll, at en bygning forfalder lineært over 50 år. Det vil sige, et en nyopført bygning, som har tilstandsgrad 3, vil nå tilstandsgrad 0 efter dette antal år. 50 år efter sin opførelse vil alle bygningens elementer være udslidte ifølge branchens levetidstabeller enkelte dele vil endda være udslidte hurtigere. 7 Dermed er de 50 år sandsynligvis udtryk for en overvurdering af bygningernes gennemsnitlige levetid, hvorfor antagelsen skal ses som en konservativ vurdering i relation til det samlede investeringsbehov. Levetiden på 50 år antager, at der løbende udføres forebyggende og afhjælpende vedligehold svarende til 125 kr. per m 2 per år. Rambøll vurderer, at dette tal udgør et rimeligt niveau. Hvis niveauet for disse to typer vedligehold er mindre, vil bygningen være nedslidt tidligere, og der vil være behov for ekstra oprettende vedligehold. Investeringer i oprettende vedligehold forlænger levetiden ved at forbedre tilstandsgraden. Rambøll antager en konstant omkostning for at forbedre tilstanden med én fx fra 1 til 2 eller fra 1,5 til 2,5. Denne omkostning er i modellen sat til 6.249 kr. per m 2, jf. Tabel 2, baseret på oplysninger fra V&S Prisdata. Tabel 2: Investeringer i oprettende vedligehold pr. m 2 for at reducere tilstandsgraden med én Kategori Bygningsbasis Primære bygningsdele Kompletterende bygningsdele Overflader VVS anlæg El og mekaniske anlæg Inventar I alt Beløb 383 kr. 1.564 kr. 1.250 kr. 775 kr. 1.084 kr. 710 kr. 483 kr. 6.249 kr. Kilde: V&S Prisdata, 2014. Man kan omregne en bygnings tilstand til en slags fiktiv ejendomsværdi. Denne ejendomsværdi siger ikke noget om, hvad bygningen kan sælges for. Derimod repræsenterer forskellen i den fiktive ejendomsværdi mellem to tilstande et mål for det investeringsbeløb, der er nødvendigt for at forbedre tilstanden fra den lave til den høje tilstand. Som en følge af antagelsen i Tabel 2 vil en nyopført bygning have en ejendomsværdi på 18.747 kr. per m 2. Udviklingen i den fiktive ejendomsværdi er vist i Figur 4. Når ejendomsværdien når et niveau svarende til den kritiske tilstand på 1, investeres i henhold til investeringsstrategien et beløb på 6.249 kr. per m 2. Hvornår en bygning når tidspunktet for investering, afhænger af den tilstandsgrad, som bygningen har i dag. 7 Jf. V&S Prisdata, 2014 (http://www.byggecentrum.dk/produktadgang/vs-prisdata-startside/).

11 af 31 Figur 4: Illustration af udviklingen i modellens fiktive ejendomsværdi for én m 2 3.3 Resultater Dette afsnit præsenterer resultaterne af bygningsmodellen og dermed Rambølls vurdering af investeringsbehovet til vedligehold i regionerne. Afsnittet vil fremstille flere forskellige bud på behovet alt afhængig af den valgte investeringsstrategi for at vise betydningen af den valgte strategi. Rambøll vil dog vælge ét tal som værende det mest realistiske bud på det faktiske behov. 3.3.1 Overblik over regionernes bygninger Denne analyse fokuserer på regionernes bygningsareal på sundhedsområdet og kun det areal, der ikke umiddelbart er planer om at frasælge eller rive ned. Dette areal udgør jf. Tabel 1 3.755.369 m 2 fordelt på 148 lokationer. Heraf er 67 somatiske, mens 81 er psykiatriske. Lokationerne varierer fra de største hospitaler på over 250.000 m 2 til små ambulante behandlingssteder på få hundreder kvadratmeter. Den gennemsnitlige lokation har et bruttoetageareal på ca. 32.000 m 2. 8 Regionernes bygningsareal har i gennemsnit en tilstandsgrad på 1,3. Det vil sige, at for mange bygninger er bygningsdelene markant nedslidte, og funktionen er begyndt at svigte visse steder. Dette tal dækker dog over store variationer lokationerne i mellem. Enkelte lokationer har en tilstand, der svarer til som bygget med en tilstandsgrad på 3, mens andre ligger tæt på tilstand 0. Et eksempel på en bygnings tilstandskarakter er givet i Tabel 3. Der er tale om Bygning P (skadestue) på Aabenraa Sygehus en relativ ny bygning fra 2006. Tabellen viser hvordan tilstandsgraden er sammensat for den konkrete bygning. Den samlede tilstandsgrad lander på 2,38, hvilket er en god tilstand, som afspejler, at bygningen er forholdsvis ny. 8 Analysen fokuserer kun på selve bygningsarealet og medtager ikke udendørsarealer. Disse kræver naturligvis også vedligehold. Dette betyder, at det estimerede investeringsbehov i denne analyse alt andet lige vil være undervurderet.

12 af 31 Tabel 3: Eksempel på tilstandsgrad for Bygning P på Aabenraa Sygehus Samlet tilstandsgrad = 2,28 Funktionalitet 2,9 Teknisk tilstand 2,7 Energiforhold 1,5 Planløsning 3 Udvendig (klimaskærm) 3 Energimærke 1,5 Fleksibilitet af bygning/install. 2 Indvendig (gulve, vægge, lofter) 3 Driftsvenlighed 3 Tekniske installationer 2 Tilgængelighed/handicapadgang 3 Indeklima/arbejdsmiljø 3 Renhold 3 Note: Vægtningen af de enkelte elementer i den samlede tilstandsgrad fremgår af Bilag 1. Figur 5 viser fordelingen af lokationer på tilstandsskalaen fra 0 til 3. 56 pct. af regionernes bruttoetageareal har en tilstand mellem 1 og 2. Dette areal fremstår dermed slidt men uden at være kritisk nedslidt i forhold til at kunne udføre sin funktion. Hele 32 pct. har en tilstand under 1. Det vil sige, at næsten en tredjedel af bygningsmassen er mere nedslidt end den kritiske tilstand som defineret i Rambølls bygningsmodel. Det betyder ifølge Rambølls vurdering, at regionerne bør investere i disse bygninger inden for den nærmeste fremtid, hvis funktionen skal kunne opretholdes. Figur 5: Fordeling af regionernes bruttoetageareal ift. nuværende tilstandsgrad 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Tilstandsgrad 0-1 Tilstandsgrad 1-2 Tilstandsgrad 2-3 Rambøll har forholdt sig kritisk til tilstandsgraderne som vurderet af regionerne. Det er Rambølls opfattelse, at tilstandsgraden overordnet set synes svagt overvurderet. Dette bygger Rambøll på sammenligning af bygningernes alder og påståede tilstand samt erfaring fra tidligere opgaver. Har Rambøll ret i denne opfattelse, vil rapportens investeringsniveau være undervurderet. 9 3.3.2 Udvikling i bygningstilstand og vedligeholdelsesefterslæb Uden investeringer i oprettende vedligehold forfalder regionernes bygninger helt naturligt over tid. Som argumenteret i afsnit 3.2.4 forværres tilstandsgraden for en bygning med 0,6 over ti år. Dermed vokser det samlede vedligeholdelsesefterslæb. Figur 6 viser, hvordan den gennemsnitlige tilstandsgrad vil udvikle sig uden oprettende vedligehold. 9 En kvantificering af den mulige overvurdering af tilstanden vil kræve, at Rambøll selv vurderer bygningsmassens tilstand. En sådan opgave ligger uden dette projekts ramme.

13 af 31 Figur 6: Udvikling i den gennemsnitlige bygningsstilstand, 2015-2024, uden oprettende vedligehold 3 2 1 0 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 Note: Tilstanden er i figuren målt primo året. Figuren viser, at den gennemsnitlige tilstand i regionerne forværres støt de næste ti år uden investeringer i oprettende vedligehold. I 2024 er tilstanden faldet til et gennemsnit på 0,78. I tillæg til den gennemsnitlige tilstandsgrad er det også relevant at se på, hvor stor en del af bygningsmassen, der er i dårligere stand end den kritiske tilstand på 1, som den er defineret i afsnit 3.2.3. Denne andel er vist i Figur 7. Andelen stiger frem mod 2024, hvor 68 pct. af regionernes bygningsmasse ligger under den kritiske tilstandsgrænse, såfremt der ikke investeres i oprettende vedligehold. Figur 7: Andel af bruttoetagearealet med en tilstandsgrad under 1, uden oprettende vedligehold 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 Tilstanden af regionernes bygninger kan omregnes til et vedligeholdelsesefterslæb, der på et givet tidspunkt angiver, hvad det vil koste at renovere den samlede bygningsmasse op til opretningstilstanden. Tabel 4 viser stigningen i vedligeholdelsesefterslæbet from mod 2024 i en situation uden oprettende vedligehold. Over de kommende 10 år vil vedligeholdelsesefterslæbet stige fra 18 mia. kr. til 30 mia. kr. en stigning på 1,2 mia. kr. årligt.

14 af 31 Tabel 4: Udvikling i vedligeholdelsesefterslæbet 2015-2014, uden oprettende vedligehold Samlet vedligeholdelsesefterslæb primo 2015 Note: 2014-priser. Samlet vedligeholdelsesefterslæb ultimo 2024 Årlig stigning i vedligeholdelsesefterslæbet 17.782 mio. kr. 30.006 mio. kr. 1.222 mio. kr. Vedligeholdelsesefterslæbet i 2024 på 30 mia. kr. svarer til regionernes investeringsbehov, hvis de venter til 2024 med at udføre oprettende vedligehold. Dette vil dog ikke være en fornuftig investeringsstrategi, da visse bygninger risikerer at forfalde til ubrugelighed i den mellemliggende periode. I stedet bør regionerne følge en investeringsstrategi, som sikrer, at bygningernes tilstand aldrig bliver dårligere end en politisk besluttet kritisk tilstand. I denne analyse antager Rambøll som beskrevet i afsnit 3.2.3, at den kritiske tilstandsgrad er 1, og at alt oprettende vedligehold løfter en bygning til tilstandsgrad 2. Hvis regionerne følger denne investeringsstrategi, vil deres samlede investeringer i oprettende vedligehold udvikle sig over de kommende ti år som illustreret i Figur 8. Figuren viser, at en forholdsvis stor klump investeringer ligger allerede i 2015. Det er på grund af den store andel af bygningsmassen 32 pct. jf. Figur 7 der i dag er i dårligere tilstand end grad 1, og som regionerne ifølge strategien vil skulle investere i med det samme. Figur 8: Udvikling i regionernes investeringer til oprettende vedligehold, 2015-2024 (mio. kr.) 12.000 10.000 8.000 6.000 4.000 2.000 0 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 Note: 2014-priser. Modellen er dog ikke præcis nok til, at man med rimelighed kan fordele investeringsbehovet ud på enkeltår som i Figur 8. Figuren skal først og fremmest ses som en illustration af modellens mekanismer. I stedet er det mere relevant at forholde sig til det samlede investeringsbehov over perioden som vist i Tabel 5. Tabel 5: Investeringsbehov i regionernes bygningsmasse på sundhedsområdet Samlet investeringsbehov 2015-2024 Note: 2014-priser. Samlet investeringsbehov i gennemsnit per år 21.119 mio. kr. 2.112 mio. kr. Over den tiårige periode skal regionerne i henhold til strategien investere over 21 mia. kr. i oprettende vedligehold svarende til ca. 2,1 mia. kr. årligt. Dette tal er noget højere end den årlige stigning i vedligeholdelsesefterslæbet på 1,2 mia. kr., som det fremgår af Tabel 4. Det skyldes, at investeringsbehovet tager højde for, at mange af regionernes bygninger allerede nu er i en tilstand, der kræver oprettende vedligehold.

15 af 31 Ved at benytte den skitserede investeringsstrategi holder regionerne den gennemsnitlige tilstandsgrad mellem 1 og 2. Som vist i Figur 9 forbedres den gennemsnitlige tilstand markant i 2015 fra 1,30 til 1,73. Årsagen er som nævnt, at regionerne det første år investerer i den betydelige andel af bygningsmassen, der i dag har en tilstandsgrad under 1. I de følgende år forværres den gennemsnitlige tilstand en smule til 1,59 i 2024. Grunden til faldet er, at den store del af bygningsmassen, som er blevet forbedret i 2015, falder i tilstand de følgende år, uden at der dog bliver behov for nyt oprettende vedligehold. Effekten af investeringer i bygningsmassen fremgår tydeligt i forskellen mellem Figur 9 s to kurver. Forskellen i 2024 er 0,8 på tilstandsskalaen. Denne forskel vil komme til udtryk i svigt af bygningsdele, dårligere kvalitet for patienterne, højere udgifter til forsyning og generel nedslidning. Figur 9: Udvikling i den gennemsnitlige bygningsstilstand, 2015-2024, givet investeringsstrategien 3 Med investeringsstrategi Uden investeringer 2 1 0 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 Note: Tilstanden er i figuren målt primo året. 3.3.3 Sammenhæng med regionernes regnskaber Rambølls opgave for Danske Regioner har i sin indledende fase afdækket omfanget af regionernes historiske investeringer. 10 Figur 10 viser investeringerne i regionernes bygninger på sundhedsområdet. Det årlige niveau er steget fra 1,5 mio. kr. i 2007 til 3,0 mio. i 2012. Dette tal faldt kraftigt i 2013, hvor regionerne for første gang blev pålagt en investeringsramme af regeringen. 10 På baggrund af spørgeskemaer udsendt til regionerne af Rambøll.

16 af 31 Figur 10: Regnskabsførte investeringer i bygninger på sundhedsområdet, 2007-2013 (mio. kr.) 3.500 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Note: Årets priser. Investeringerne i Figur 10 omfatter udover oprettende vedligehold også nybyggeri og funktionsændringer af eksisterende bygninger. Tallene kan derfor ikke sammenlignes direkte med resultatet i Tabel 5, der kun dækker oprettende vedligehold. Tabel 6 viser derfor gennemsnittet af de samlede investeringer i bygninger for perioden 2007-2013 fordelt på type. Tabel 6: Regnskabsførte investeringer i bygninger på sundhedsområdet efter type, 2007-2013 (mio.kr.) Årligt gennemsnit Oprettende vedligehold 404 Ombygning 756 Nybyggeri og tilbygning 678 Energirenovering 55 Tekniske installationer og apparatur 249 I alt 2.142 Note: Årets priser. Regionernes direkte oprettende vedligehold har ligget på 404 mio. kr. om året de sidste syv år. For at gøre dette tal sammenligneligt med resultatet fra denne analyse, bør man også lægge udgiften til energirenovering til. Dertil kommer, at investeringerne i ombygning også har forbedret tilstanden på de respektive bygninger. Det vil sige, at ombygningerne har overflødiggjort investeringer i oprettende vedligehold, der ellers ville skulle have været afholdt. Rambøll vurderer, at 50 pct. af udgiften til ombygning i Tabel 6 kan opfattes som oprettende vedligehold. 11 Ligeledes vil en andel af udgifterne til tekniske installationer og apparatur forbedre bygningens tilstand og svarer derfor til oprettende vedligehold. Rambøll vurderer denne andel til 75 pct. Det betyder, at Rambøll estimerer regionernes reelle investering i oprettende vedligehold til at have været 1.024 mio. kr. årligt de seneste syv år. Det er omkring halvdelen af det fremadrettede behov, som denne analyse sætter til 2,1 mia. kr. Udviklingen i den gennemsnitlige bygningstilstand, hvis regionerne opretteholder et niveau for det oprettende vedligehold på 1.024 mio. kr. årligt, er vist i Figur 11. Tilstanden falder fra 1,30 i dag til 1,15 i 2024. Andelen af bruttoetagearealet under den kritiske tilstandsgrad på 1 falder ved dette investeringsniveau fra 32 pct. i dag til 50 pct. i 2024. Til sammenligning viser figuren også udviklingen, hvis der slet ikke udføres oprettende vedligehold. I dette tilfælde er i 2024 den gen- 11 Ombygninger, der blot forbedrer funktionaliteten af en bygning, vil fuldt ud være oprettende vedligehold. Derimod vil ombygninger, som ændrer en bygningsfunktion, kun delvist kunne karakteriseres som oprettende vedligehold.

17 af 31 nemsnitlige tilstandsgrad nede på 0,78, mens andelen af bygningsmassen under tilstandsgrad 1 er 68 pct. Figur 11: Den gennemsnitlige bygningsstilstand, 2015-2024, ved forskellige investeringsstrategier 3 2 Tilstandsbaseret investeringsstrategi Investeringstrategi: 1.024 mio. kr. årligt Uden investeringer 1 0 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 Note: Den tilstandsbaserede investeringsstrategi har som beskrevet ovenfor kritisk tilstand på 1 og opretningstilstand på 2. Således illustrerer Figur 11, at regionernes historiske investeringer i oprettende vedligehold ikke er tilstrækkelige til at opretholde bygningsmassen i fremtiden på det nuværende tilstandsniveau. Skal den gennemsnitlige tilstand forblive på de nuværende 1,3, kræves en investering på ca. 1,4 mia. kr. årligt. I dette beløb er dog ikke medtaget udgifter til at forbedre tilstanden på de allerdårligste bygninger. Medregner man dette, kommer man op på de 2,1 mia. kr. Endelig er det på sin plads at pointere den tætte kobling mellem investeringer i oprettende vedligehold og driftsudgifter til afhjælpende og forebyggende vedligehold. Hvis regionerne underprioriterer den løbende drift, vil behovet for oprettende vedligehold over tid stige, og vice versa. Det understreger, at regionerne har visse frihedsgrader til at fordele deres udgifter til vedligehold ud på henholdsvis drift og anlægsinvesteringer. Rambøll vurderer, at de årlige udgifter til afhjælpende og forebyggende vedligehold bør ligge på 125 kr. per m 2. Det svarer til 469 mio. kr. om året for hele bygningsmassen. 3.3.4 Følsomhedsanalyse Analysen har fundet et årligt investeringsbehov til oprettende vedligehold i regionerne på 2,1 mia. kr. Dette tal bygger dog på flere antagelser. Dette afsnit undersøger, hvordan investeringsbehovet ændrer sig under alternative antagelser. Det nuværende investeringsbehov baserer sig på en investeringsstrategi med en kritisk tilstand på 1 og en opretningstilstand på 2. Denne strategi er grundlæggende et politisk valg. Hvor meget kan man acceptere, at bygningerne forfalder, og hvor meget skal tilstanden forbedres, hver gang regionerne investerer i en bygning? Tabel 7 viser investeringsbehovet ved alternative investeringsstrategier.

18 af 31 Tabel 7: Investeringsbehov ved forskellige værdier for kritisk tilstand og opretningstilstand (mio. kr.) Kritisk tilstand Årligt investeringsbehov Opretningstilstand Årligt investeringsbehov 1,5 2.780 2,5 2.999 1,4 1.954 2,4 2.821 1,3 2.026 2,3 2.644 1,2 2.071 2,2 2.467 1,1 2.049 2,1 2.289 1,0 2.112 2,0 2.112 0,9 1.840 1,9 1.935 0,8 1.618 1,8 1.757 0,7 1.468 1,7 1.580 0,6 1.348 1,6 1.403 0,5 1.263 1,5 1.635 Note: Når den kritiske tilstand varieres, holdes opretningstilstanden fast på 2. Tilsvarende når opretningstilstanden varieres, holdes den kritiske tilstand fast på 1. Hvis regionerne sænker den kritiske tilstand og dermed tillader deres bygninger at forfalde mere, før de investerer i oprettende vedligehold, falder investeringsbehovet. Ved en kritisk tilstandsgrad på 0,5 er behovet reduceret til 1,3 mia. kr. Hvis regionerne derimod hæver den kritiske tilstand og dermed tillader deres bygninger at forfalde mindre, er billedet mere mudret. Ved en gradvis forhøjelse af den kritiske tilstand op til 1,4, holder investeringsbehovet sig nogenlunde konstant på ca. 2 mia. kr. Det skyldes modsatrettede effekter. På den ene side, vil flere bygninger inden for den tiårige analyseperiode nå den kritiske tilstand og dermed initiere en investering. På den anden side vil de bygninger, der når den kritiske tilstand, skulle løftes mindre. Ved en yderligere forøgelse af den kritiske tilstand til 1,5, stiger investeringsbehovet dog markant til 2,8 mia. kr. Det skyldes, at forskellen mellem den kritiske tilstand og opretningstilstanden bliver så lille, at regionerne investerer i samme bygning to gange inden for den tiårige modelperiode. I forhold til opretningstilstanden viser Tabel 7, at en højere opretningstilstand (således at bygningerne løftes mere, når der investeres) generelt øger investeringsbehovet. Ved en opretningstilstand på 2,5, er behovet oppe på 3,0 mia. kr., mens det er nede på ca. 1,6 mia. kr. ved en opretningstilstand på 1,5. 12 En anden vigtig følsomhedsanalyse relaterer sig til måden, Rambøll beregner bygningernes tilstandsgrad på. Tilstandsgraden er beregnet som et vægtet gennemsnit af regionernes egen vurdering af den givne bygning fordelt på ti kategorier. Vægte og kategorier fremgår af Bilag 1. Vægtene er valgt ud fra Rambølls erfaring med, hvad der er afgørende for en bygnings samlede tilstand. Ikke desto mindre er det relevant at undersøge konsekvenserne, hvis man havde valgt andre vægte. Rambøll har derfor lavet en såkaldt Monte Carlo simulation, hvor vægtene er blevet ændret 100 gange. I hver runde er tilfældige tal 13 blevet lagt til og trukket fra de enkelte vægte dog således at summen af vægtene altid er 1. Herefter er tilstandsgraderne beregnet på ny med de ændrede vægte, og modellen er simuleret med de nye data. Hele øvelsen giver anledning til en fordeling af årlige investeringsbehov, som er vist i Figur 12. 12 Stigningen i investeringsbehovet, når opretningstilstanden sænkes fra 1,6 til 1,5 skyldes, at forskellen mellem den kritiske tilstand og opretningstilstanden bliver så lille, at regionerne investerer i samme bygning to gange inden for den tiårige modelperiode. 13 Disse er trukket fra en normalfordeling med middelværdi 0 og en standardafvigelse på 0,05.

19 af 31 Figur 12: Fordeling af årligt investeringsbehov (mio. kr.) ved Monte Carlo simulation af tilstandsvægte 25% 20% 15% 10% 5% 0% 1.300 1.400 1.500 1.600 1.700 1.800 1.900 2.000 2.100 2.200 2.300 Note: Søjlen ud for fx 1.300 angiver andelen af simuleringer, hvor det årlige investeringsbehov ligger mellem 1.300 mio. kr. og 1.400 mio. kr. Det årlige investeringsbehov varierer fra 1,2 mio. kr. til 2,3 mio. kr. som følge af ændringer i vægtningen. Fordelingen har mest vægt omkring de 2,1 mia. kr. analysens centrale estimat. Dog har fordelingen en markant hale nedadtil. Der er således større chance for et mindre investeringsbehov end et større, hvis der er usikkerhed om vægtningen. Det afspejles også i fordelingens gennemsnit på 1.941 mio. kr., hvilket er mindre end analysens centrale estimat. Der er dog stadig 60 pct. chance for et resultat over 2 mia. kr. 3.4 Det samlede investeringsbehov Rambøll har ovenfor vurderet regionernes behov for investeringer i oprettende vedligehold af deres bygningsmasse på sundhedsområdet. Dette udgør ikke hele behovet. Der vil løbende være et yderligere behov for nybyggeri og ombygning af eksisterende byggeri. Afsnittet her vil søge at estimere dette yderligere behov. Regionerne er i disse år i færd med en større omlægning af bygningsmassen, hvor et større areal bliver nedlagt og erstattet med nye hospitalsbyggerier. En del af disse byggerier er finansieret af Kvalitetsfonden, mens regionerne selv står for finansiering af resten. 14 Regionerne har oplyst til Rambøll, at deres reelle behov for investeringer i nybyggeri som afspejlet i deres igangsatte og planlagte anlægsprojekter er 1.522 mio. kr. i gennemsnit om året i perioden 2015-2017. 15 Hvordan dette behov vil være fra 2018 og frem er mere usikkert. Regionerne har for Rambøll fordelt anlægssummen af deres projekter, der er større end 100 mio. kr., ud på enkeltår. Hvis Rambøll opfatter denne fordeling som et udtryk for udviklingen i det samlede investeringer i nybyggeri, vil 69 pct. af det samlede investeringer de kommende ti år ligge fra 2015 til 2017, mens de resterende 31 pct. ligger fra 2018-2024. Det giver samlet et årligt gennemsnit for den tiårige periode på 658 mio. kr. Det skal understreges, at dette beløb er eksklusiv projekter dækket af Kvalitetsfonden. Grunden til at hovedparten af investeringssummen ligger de førstkommende år er, at de fleste byggerier afsluttes inden for få år, således at alle planlagte investeringer i 2022 stort set vil være betalt. Det er antaget, at de igangværende og planlagte byggerier udgør hele behovet for nybyggeri. Med den nuværende aktivitet taget betragtning, er dette en rimelig antagelse. Dog vil der 14 Enkelte projekter finansieres dog også som OPP-projekter, fx psykiatrien på det Det Nye Universitetshospital i Aarhus. 15 Baseret på spørgeskemaer udsendt til regionerne af Rambøll.