Lever Cases til MDT Torsten Pless & Henning Overgaard Nielsen Kirurgisk afd. A Odense Universitetshospital MDT Agreement on resectability Wadeed M et al HPB 2012;14:291-297 66-årig mand Case 1 14 år tidligere opereret for coloncancer. Ingen adjuverendekemoterapi. Udredes pågrund af let forhøjede levergaldetal.
Biopsi: adenokarcinom forenelig med metastase fra coloncancer. Kolonoskopi: i.a.
CT-skanning: solitær proces i leveren. Seg 5,6,7
MDT: 3 serier Xelox + Avastin CT-skanning Leverresektion Reduktion 3 serier 13 til 10 cm Reduktion efter 6 serier til 6,5cm Efterfølgede hø-sidig hemihepatectomi
Case 2 41-årig kvinde. Udredt pågrund af blødning per rectum. Kolonoskopi: tumor 15 cm fra anus, adenokarcinom. CT-skanning: obs. Levermetastaser. 5 cm stor skoppassable tumor Metastase i seg6/7 og 5/8
MDT: Liver first regime! 3 serier Xelox + Avastin i de to første serier Leverresektion 3 serier Xelox Rectumresektion T3 N1 3 serier Xelox MDT statement Kemoterapi 30 dage forud for lever-resektion øger ikke den postoperative morbiditet eller mortalitet Bridget F et al. HPB 2009,11;645-655 Hvorfor Liver First! Rektum kirurgi er farligere end leverkirurgi! Biologisk er det måske levermetastaserne der truer patienten mest! (specielt ved stor tumor i lever) Theo RuersParadigme
Theo Ruers Paradigme J Nucl Med 2008; 49:887-891 Efter kemoterapi Efter ukompliceret hø-hemihepatectomi
Efter kemo 17/2-2012 Før kemo 28/11-2011 Efter ukompliceret laparoskopisk rectum resektion 54-årig mand. Case 3 Opereret for sigmoideumcancer T3 N1 M1. Præoperativ CT-skanning: levermetastaser.
MDT: Primær non-resectable metastaser 6 serier kemoterapi i Nordic 8 Cetuximab Irinotecan 5-FU
MDT Statement Større leverresektioner resektionaf 4 eller flere leversegmenter, idet der er signifikant øget motalitetog leverrelateret morbiditet, end ved resektion af færre segmenter Srirevas K et al, HPB 2011;13:494-592 Sml med 07-05-2012 Er levermetasatser tidligere 4 nu kun 2 målbare MÅL: A IMA 17 19 mm sidst 23 mm B IMA 29 11 mm sidst 12mm to tidligere forandringer er ikke målbare! SUM 30 mm sidst 43mm Operationsfølger i rectum.normalt lungeparenkym.normale lymfekn udestationer.normale knogler. NY MDT efter 6 serier Nordic 8
Ny MDT: Operation: laparoskopisk MWA x 2 Kontrol CT hver 3. mdr Case 4 48-årig kvinde: Udredes pågrund af blødning per rectumog følelig udfyldning i højre fossa. Kolonoskopi: ødem svarende til coecums slimhinde. Biopsi: kronisk inflammation. CT viser tumor i høcolonog fokalforandring i lever
MDT: Tumor i højre fossa, forandring i leverens segment 7 Operation: 6 cm stor tumor svarende til coecum. Højresidig hemikolektomi, adenokarcinom T3 N0 (7/35). Lever-ultralyd med kontrast: hæmangiom obs pro Biopsi: hæmangiom. MDT Statement Neoadjuvant kemoterapi for initial resektable levermetastaser fra CRC, øger ikke risikoen for øget non-resktabilitet eller extrahepatisk sygdom ReddyS.K HPB, 13 suppl Case 5 15-årig dreng: Følges med gastroskopi + kolonoskopi på grund af massiv disponering for coloncancer (FAP). Biopsi fra rectum: adenokarcinom. MR-/CT-skanning: forandring i leverens segment 7.
MR med lever spec. Kontrast: Sammenholdt med CT scanning 23.04.12 ses som tidl. en 5 cm stor proc es i segment 7 som ses at displacere karrene i området. Processen opfø rer sig ikke helt klassisk som metastase, således næsten ikke synlig på T2 vægtet sekvens og delvist men ikke helt signaltab på dual sekvensen, men er stadig suspekt for dette RD: Metastasis hepatis-obs. Pro.
MDT: Leverbiopsi: normalt lever væv Kontrol Der foretages foretageslaparoskopisamt laparoskopiskultralydsskanning uden mistanke om levermetastaser samt proktokolektomi. Patologi: rectum med adenokarcinom T2 N1. Ny leverbiopsi 4 mdr. Senere. Histologi: obs. adenom, intet malignt. Case 6 48-årig mand: Ukarakteristiske udslæt gennem 7 år, undersøgt pålungemedicinsk afdeling, Hæmatologisk afdeling og Hudafdelingen uden diagnose. Indlagt pålokal medicinsk afdeling pågrund af dyspnø, der udtømmes højresidigt pleuraekssudat, negativ cytologi. CT -Obs. stor HCC. AFP mindre end 14.
Venøs fase CT tydelig udvaskning i hypervaskulær tumor MDT: Direkte operation Hø-sidighepatectomi, Histologi Neuroendokrintumor, ingen primær tumor i tyndtarm, pancreas eller appendix. Cromogranin A = 18.000, normalt postoperativ, normal octreotid skanning post-op.
3 mdr efter resektion af hø-hemilever Case 7 68-årig mand: Tidligere prostatacancer, normal PSA. Opholder sig i Bangkok i vinterhalvåret. Ved sundhedstjek viser ultralydsskanning 3 cm tumor i i venstre leverlap, normal alfaføtoprotein, ingen symptomer.
MDT: Laparoskopisk leverresektion. Mikroskopi: hepatocellulærtkarcinom. Case 8 57-årig kvinde: Udredes på grund af øvre abdominalsmerter. Ultralydsskanning: obs. levermetastaser. CT-skanning samt PET-CT-skanning: levermetastaser, ingen primærtumor. Gastroskopi samt kolonoskopi: i.a. Leverbiopsi: adenokarcinom metastaser cholangiokarcinom
FGD- PET
MDT: Der foretages venstresidig hepatektomi. Histologi: cholangiokarcinom med lymfeknudemetastaser, radikalt opereret. Postoperativt: kemoterapi Gemcitabin. CT efter ve-sidig hemihepatectomi, 2 mdr Konklusion Kriterier for udvælgelse til resektionaf levermetastaser fra CRC 1. Der skal opnås frie resektionsrande a. Med tilstrækkelig rest lever parenkym, hos lever raske ca 20% (mindst 2 sammen-hængendesegmenter, med bevarelse af tilstrækkeligt inflow og afløb, samt bevaret galdeafløb) b Extrahepatisksygdom er ikke en absolut kontraindikation, hvis komplet resketionaf både intrahepatisk og extrahepatisk sygdom er mulig Fong Y et al. Ann Surg Oncol 2006;13:1261-1268