Børns oplevelse af smerter

Børns oplevelse af smerter Seminar om børn og smerter Aarhus Universitetshospital 28. Februar 2012 Mikael Thastum

Et bio-psyko-socialt perspektiv Smerteoplevelse er en kompleks interaktion mellem biologiske, psykologiske og sociokulturelle faktorer. Kulturel kontekst Social kontekst Adfærd Sociologi Antropologi Psykologi Emotion Nociception Biologi

Smertedefinition: International Association for the Study of Pain Smerte er en ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse forbundet med aktuel eller truende vævsskade, eller beskrevet med udtryk for en sådan skade. Smerte er altid subjektiv. Ethvert individ lærer brugen af ordet gennem oplevelser i forbindelse med skade i det virkelige liv.

Tidligere opfattelse af børns smerteoplevelse Pædiatriske patienter har sjældent brug for medicin til at lindre deres smerter. De er gode til at tolerere ubehag. Barnet vil sige at det ikke føler sig godt tilpas eller at det ikke har det godt eller at det vil være sammen med sine forældre, men ofte vil det ikke relatere sin utilpashed til smerte (1968). Undersøgelser 1970-80: Børn undermedicineret i forhold til voksne Børn ikke spurgt om deres smerte Børn ansås for at opleve mindre smerte end voksne

Prevalence and source of pain in pediatric inpatients Cummings, Reid, Finley, McGrath, Ritchie. Pain, 1996

Myter om børn og smerte Nyfødte har ikke et tilstrækkeligt modent nervesystem til at føle smerte Børn føler ikke så meget smerte som voksne Børn vænner sig til smerte Børn kan ikke pålideligt forklare deres smerte Opioider er farlige for børn Hvis barnet kan afledes fra smerten har barnet ikke ondt Hvis et barn siger at det har ondt, men ikke ser ud til at føle smerte, behøver barnet ikke smertebehandling Smerte er karakterdannende. Lidelse er rensende for sjælen.

Spædbørn Præmature har såvel det neuroanatomiske substrat som de neurofysiologiske og neurokemiske processer der er ansvarlige for transmissionen af smerte eller nociception For tidligt fødte børn har en større smertesensitivitet end fuldbårne og ældre børn, formentlig fordi gate-control mekanismen endnu ikke er fuldt udviklet hos præmature Spædbørn der ikke bliver smertebehandlede har en signifikant højere komplikations- og mortalitetsrisiko end smertebehandlede spædbørn

Holdninger til børns smerte - i dag Spædbørn besidder evnen til at opleve smerte Børn føler lige så meget smerte som voksne Alderssvarende metoder til at vurdere smerte hos børn Ved utilstrækkelig behandling af smerte Psykiske eftervirkninger Fysiske eftervirkninger (Henneberg & Hertel 2003)

Måling af smerte hos børn Biologiske korrelater til smerten Iagttagelse af barnets adfærd Spørge barnet selv

Fysiologiske smertekorrelater Hjerterytme, respirationsrytme, blodtryk, elektrisk modstand i huden, stresshormoner, endorphinkoncentration. Ingen specifikke fysiologiske mål. Skal kunne vise at fysiologisk respons varierer ved analgetika, men ikke ved angst- menn ikke smerteinducerende situationer

Adfærdsmæssige smertekorrelater Akutte skarp smerte mest valide adfærdsmål men ikke konsistente. Ved længerevarende smerte (f. eks. postoperativ) eller kronisk smerte ikke valide adfærdskorrelater.

Selvrapport (subjektive smertemål) Smertemålingens gyldne standard. Mål for smerteoplevelse, ikke for nociceptionen. Psykometrisk måling: Konteksafhængig baseret på latente variable model af realiteten

Smertevurdering Inddragelse af: Barnets udviklingsniveau Barnets omgivelser Motivationelle faktorer Dimensioner: Målingens kontekst: Biomedicinsk (hvorfor), Socialpsykologisk (hvilke perceptuelle, emotionelle, motoriske, sociale og kognitive faktorer bidrager til smerteoplevelsen), Relationel (hvilken forskel gør smerten), Brug af måleinstrumenter, Målesituationen Karoly 1991

The Faces Pain Scale (http://www.sydneykidz.net/) Angstskala

Smertetyper hos børn Smerte forbundet med sygdommen ( kroniske smerter) Smerte uden veldefineret sygdom eller traume (hovedpine, mavesmerter) ( psykosomatiske smerter) Smerte forbundet med medicinske procedurer (akutte smerter)

Smerte forbundet med medicinske procedurer (akutte smerter)

Smertefuld Stimulus Situationelle Forståelse Forventninger Kontrol Relevans Adfærdsmæssige Mestring Angstfuld adfærd Forældres adfærd Behandleres adfærd Emotionelle Frygt Angst Depression Alder Køn Kognitiv udvikling Tidligere erfaringer med smerter Indlæring i familien Kultur Smerteoplevelse

Hvad kan øge smerteoplevelsen Forkerte forventninger til hvad der skal ske (manglende information) Mangel på oplevelse af kontrol Angst Mangel på mestrings-strategier Forældres frygt og angst Tidligere ubehagelige oplevelser Betydningen af smerten

Forberedelse: Information til børn Hvornår og hvordan? Information Indlæring af mestringsstrategier

Hvordan informerer du barnet før/under muligt smertefulde procedurer?

Hukommelsen vigtig Børn som var bange under proceduren huskede flere negative ting bagefter, og var mere bange ved næste procedure. Information færre negative forventninger - mindre angst Ikke tilstrækkeligt med simpel faktuel information. Skal suppleres med sensorisk information samt mestringsforslag

Verbal information givet før intervention huskes dårligt af børn. Ved samtidig visuel information (fotos etc) forbedres hukommelsen. Ved at spørge barnet øges værdien. Informationen skal relateres til den specifikke behandling.

Undersøgelse (Børn der fik lagt kateter ved nyre-us) Design 1: Standard information 2: Standard information + tegnefilm 3: Detaljeret information under proceduren + tegnefilm. (beskriver proceduren mens den sker, pointerer neutrale fysiske fornemmelser, giver specifik ros) Resultater Detaljeret information bedre hukommelse 1 uge efter. Næsten ingen fejl. Detaljeret information færre stress symptomer under indgrebet (gråd modstand etc). Tegnefilm uden detaljeret information ingen bedring

Information skal gives på den rigtige måde (alderssvarende) og på det rigtige tidspunkt

Skal forældrene være med? Inviterer du (altid) forældrene med når barnet skal have foretaget noget smertefuldt?

Skal forældrene være med? Grunde til at de ikke skal være med: Øger forældrenes angst og stress Forældrene vil helst ikke (bange for at børnene mister tilliden til dem bange for ikke at kunne klare det) De kan få hjerteanfald Øger personalets angst og usikkerhed Øger personalets arbejdsbyrde Forhindrer personalets (anæstesiologens) arbejde Barnets reagerer mere (græder mere, gør mere modstand)

Skal forældrene være med? Grunde til at de skal være med: Formindsker barnets separationsangst Minimerer brug af præ-medicinering Øger barnets samarbejdsvillighed Øger forældrenes følelse af at have en nyttig rolle Forældrenes følelse af at de har pligt til at deltage Øger forældrenes tilfredshed med den ydede pleje

Hvad viser undersøgelserne? Oversigt over undersøgelser med kontrolgruppe (gruppe uden forældre til stede) Børnene: 24 undersøgelser. 8: Børnene mindre stressede, 3: Børnene mere stressede, 13: Ingen forskel. Forældrene: 17 undersøgelser. 7: Forældrene mindre stressede og mere tilfredse. 0: Forældrene havde det dårligere. 10: Ingen forskel. Personalet: 10 undersøgelser. 5: Antal tekniske komplikationer /besvær ved procedure. Ingen forskel. 3: Angst hos personalet. Ingen forskel. 2: Højere tilfredshed hos sygeplejersker.

Konklusion Børn: Blandede resultater. De bedste us: ingen forskel. (87% børn 4-7 år vil helst have en forælder med ved injektioner. Børn med en forældre til stede har måske lettere ved at udtrykke deres følelser) Forældre: Enten bedre eller ingen forskel. (forældre føler at deres tilstedeværelse er hjælpsomt for barnet. Forældre får følelse af kontrol.) Sundhedspersonalet: Ingen negative effekter Ingen gode argumenter for, at forældrene ikke skal være til stede Hjælp til forældrene om, hvordan de kan hjælpe børnene, kunne forbedre resultater for børn og forældre

Forældrenes rolle Eksperter på børnene Ressourcepersoner i plejen Samarbejdspartnere i beslutningstagen og planlægning

Forældrenes betydning Forældre er rollemodeller Observationel indlæring Beliefs Konkrete mestringsstrategier (aktiv/passiv) Forældre er med til at definere smertens mening Udløsende årsager at den går over at der kan arbejdes med den Forældre lærer barnet mestringsstrategier

Undersøgelser Forældres trøst ( du skal ikke være bange, jeg skal nok holde dig i hånden det er OK ) øger barnets smerte og angst ved smertefulde procedurer. Forældres humor, opfordring til mestring, eller talenom noget andet sænker barnets smerte og angst ved smertefulde procedurer

Hvorfor? 1. Trøst en advarsel til barnet om at forælderen er bange eller der skal ske noget slemt 2. Trøst forstærker angst adfærd hos barnet 3. Trøst giver barnet tilladelse til åbent at vise dets angst

Forældre har behov for støtte fra behandlerne Tvivler ofte på om de skal være til stede Føler sig ofte afmægtige i situationen Har brug for redskaber til hvordan de kan handle

Gode råd (til forældre) Reager hurtigt på barnets smerter på en omsorgsfuld og praktisk måde. Fortæl barnet hvad der foregår i dets krop. Anerkend smerten, lad være med at minimere eller benægte den. Hav fysisk kontakt med barnet på den måde der føles bedst for dig. Smerte isolerer bliv om muligt hos barnet indtil smerten er under kontrol.

Gode råd 2 Fortæl barnet hvad der gøres eller vil blive gjort for at behandle smerten. Indgiv håb om muligt. Instruer barnet i at gøre noget der kan hjælpe med til at smerten går væk, f.eks. åndedrætsteknik, sæbebobler, fantasirejser, afslapning, favorithistorie. Kontroller din egen angst, da den ellers kan øge barnets angst. Hjælp dit barn med at klare angsten ved at være en opmærksom vejleder, og ved at støtte dit barns mestring.

Nålefobi http://www.youtube.com/watch?v=eyjyk X_yfFA&feature=related Distraktion http://www.youtube.com/watch?v=l3rssad IbiE

Hvad virker? Kognitiv adfærdsterapi Distraktion (video, snak om noget andet pop-up bøger) Aktiv coping (afslapning, åndedrætstræning positive forestillingsbilleder, positiv selvsamtale, visualisering, hypnose Modelindlæring Positiv reformulering kognitiv omstrukturering Belønning Træning af forældre

Arbejde med sammenhængen mellem tanker, følelser og adfærd Begivenhed Tanke Følelse Opførsel Hanne skal have taget en blodprøve Det kommer til at gøre rigtig ondt. Bare det ikke kommer til at bløde meget bagefter. Det har jeg prøvet mange gange før. Det er hurtig overstået. Bange/ bekymret Lidt nervøs Hun spænder i hele kroppen, stritter imod og græder Hun sidder stille, kigger den anden vej og tænker på noget andet

Kognitiv omstrukturering (detektivtænkning) Realistisk tænkning Detektivens Bevisnotat Begivenhed Hvad sker der? Tanker Hvad tænker jeg på? Hvilke beviser er der? Grad af bekymring: Hvad har jeg af fakta om situationen? Hvis der ikke sker noget dårligt hvad kunne der så ske? Har jeg været i lignende situationer tidligere? Hvad skete der da? Kender jeg nogen der har været i en lignende situation? Hvad skete der for ham eller hende? Hvad er det mest sandsynligt at der sker? Hvad er min realistiske tanke? Grad af bekymring:

Stikangst Undersøge evt. dybeliggende årsager til barnets stikangst (familien - tidligere traumatiske oplevelser - sekundærgevinst) Etablere kontakt Undersøge barnets motivation - lave kontrakt Understrege at det er barnet der bestemmer Lære barnet at skelne mellem frygt og smerte. Undervise barnet i smerteoplevelse Medinddrage forældrene. Hjælp den med deres angst. Giv dem en funktion Lyt til barnet - lær det mestringsstrategier Distraktion Afslapnings- og åndedrætsteknikker Visualisering - hypnose Sikre at barnet ikke oplever nederlagsfølelse

Smertemestrings-strategier Informationssøgning og problemløsning (søger jeg flere oplysninger om smerten) Søge social støtte (taler jeg med en ven om, hvordan jeg har det) Positive selvsætninger (siger jeg til mig selv: Lad være med at bekymre dig, det skal nok gå over) Adfærdsmæssig distraktion (laver jeg noget sjovt) Kognitiv distraktion (prøver jeg at glemme det)

Smertemestrings-strategier Eksternalisering (siger jeg dumme eller sure ting til folk) Katastrofetænkning (bekymrer jeg mig over, om jeg altid vil have ondt)

Beliefs Antagelser om realiteten gennem hvilke hændelser bliver fortolket Beliefs før coping

Health Beliefs Kontrol: Jeg kan mange gange påvirke hvor ondt jeg har det Skade: Når jeg har ondt er det for det meste et tegn på at der sker skade på min krop Handikap: Hvis min smerte fortsætter ligesom den er nu vil jeg ikke kunne gå i skole eller på arbejde Jeg synes ikke at min smerte er et handikap Emotion: Når jeg er bange får jeg mere ondt Omsorg: Mine forældre forstår ikke hvor ondt jeg har det Lægelig behandling: Jeg tror mere på at min læge end jeg selv kan hjælpe mig med mine smerter Medicin: Jeg skal sikkert altid tage medicin mod mine smerter

Ole (10 år, oligoartikulær arthritis) oplever at han selv kan påvirke sin smerteoplevelse ved at lege eller ved at lægge sig ind og sove. eller ved, når han er i skole, at røre ved knæet, hvorefter det går over. Moderen kan ligeledes handle ved at sætte Ole i varmt bad. Hun vurderer Ole positivt ved at han er hård negl der kører lige til grænsen, at han ikke bruger smerten, at han vil lave det de andre vil og at han næsten aldrig forsømmer fra skolen. Hun respekterer når han vil være i fred. Ole har mange venner i skolen, og de problemer der var på et tidspunkt har de løst ved at kontakte læreren. Moderen har reageret ved at søge informationer, at være aktiv i forhold til netværk og skole, at tale med ægtefællen og netværket, at tro på at vi nok skulle finde ud af det og at tro på sig selv. Hun synes også at det nogle gange har været svært.

Ulla (13 år, oligoartikulær arthritis) synes det hjælper på smerterne hvis hun ligger stille. Hun synes at det har været svært at undvære at spille fodbold og håndbold. Moderen synes ikke hun rigtig kan gøre noget for at hjælpe Ulla. Hun lader hende ligge og spørger om hun har husket at tage en pille. Ulla har det med at blive meget pylret. Klassekammeraterne har taget det meget pænt, men der har været problemer med klasselæreren. Moderen har haft svært ved at acceptere Ulla s sygdom, og føler sig meget magtesløs.

Vigtigste resultater: Gigtbørn lavere smertetolerance Sekunder 250 200 150 100 50 0 Smertetolerance * Børn Forældre Gigtbørn Raske

Lavsmerte/højsmerte gigtbørn Mestrings-strategier 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 * AD KD IP Lavsmerte Højsmerte

Korrelationer mellem forældre og børns brug af mestringsstrategier Forældre Gigtbørn R = SSS KD KAT Distraktion.60* Ignorering.72** Katastrofe.66**

Korrelationer mellem mestringsstrategier og klinisk smerteoplevelse PSS AD Smerte lige nu -.73** -.63** Gennemsn. smerte hver dag -.62* -.69** Værst smerte sidste uge -.53* -.58* PSS = Positive selv-sætninger AD = Adfærdsmæssig Distraktion

Længere sygdomsvarighed var associeret med mindre eksperimentel smerteoplevelse og større smertetolerance samt mindre klinisk smerteintensitet

Sammenhænge mellem smerteoplevelse og smertemestring Klinisk smerte: Distraktion og positive selvsætninger = lavere klinisk smerteoplevelse. Lavsmertebørn brugte mere distraktion og informationssøgning/problemløsning end højsmertebørn.

Undersøgelse gigtbørn Kognitive health beliefs (disbability, kontrol, medical cure, harm) kunne forudsige smerte, selv når der kontrolleres for alder, køn, sygdomsvarighed, sygdomsaktivitet, CHAQ, smertecoping. High Pain gruppen oplevede sig mere handikappede og troede i højere grad at smerte kunne forårsage fysiske skader. Tenderede til at bruge mere katastroferænkning og færre positive selvsætninger

Litteratur Chen E, Zeltzer LK, Craske MG, Katz ER. Children's memories for painful cancer treatment procedures: implications for distress. Child Dev 2000; 71(4):933-947. Kuttner L. A child in pain. How to help, what to do. Hartley and Marks, 1996. Piira T, Sugiura T, Champion GD, Donnelly N, Cole AS. The role of parental presence in the context of children's medical procedures: a systematic review. Child Care Health Dev 2005; 31(2):233-243. Polkki T, Pietila AM, Vehvilainen-Julkunen K, Laukkala H, Ryhanen P. Parental views on participation in their child's pain relief measures and recommendations to health care providers. J Pediatr Nurs 2002; 17(4):270-278. Salmon K. Preparing Young Children for Medical Procedures: Taking Account of Memory. J Pediatr Psychol 2005;jsj072. Salmon K, McGuigan F, Pereira JK. Brief Report: Optimizing Children's Memory and Management of an Invasive Medical Procedure: The Influence of Procedural Narration and Distraction. J Pediatr Psychol 2006; 31(5):522-527. Simons J, Franck L, Roberson E. Parent involvement in children's pain care: views of parents and nurses. J Adv Nurs 2001; 36(4):591-599. Thastum M, Herlin T, Kristensen OS, Zachariae R. Relationship of pain coping strategies and pain specific beliefs to pain experience in children with juvenile idiopathic arthritis. Clinical end Experimental Rheumatology 22[4], 540. 2004. Ref Type: Abstract Thastum M. Smerter hos børn. In: Friis-Hasché E, Elsass P, Nielsen T, editors. Klinisk sundhedspsykologi. København: Munksgaard Danmark, 2004: 345-352. Von Baeyer CL, Marche TA, Rocha EM, Salmon K. Children's memory for pain: overview and implications for practice. J Pain 2004; 5(5):241-249.