Ernæringsterapi. - mål og midler

Ernæringsterapi - mål og midler

Indholdsfortegnelse Indledning Baggrund s. 3 Mål for ernæringsterapi s. 4 Vejledning (flow-chart) s. 5 Identifikation af risikopatienter Identifikation af risikopatienter s. 6 Vurdering af risikograd s. 7 Beregning af energi- og proteinbehov hos voksne patienter s. 8 Korrektion af energi- og proteinbehov ved feber eller adipositas s. 9 Behandlingsstrategi Behandlingsstrategi for risikopatienter (flow-chart) s. 10 Opfølgning og monitorering Monitorering og vurdering af ernæringsterapi s. 11 Målrettet ernæringsindsats Implementering af målrettet ernæringsindsats s. 12 BMI-tabel s. 15 Bilag 1. Sondeernæring s. 16 Hvilke ernæringsprodukter til hvilke patienter? s. 16 Hvilken teknik? s. 17 2. Parenteral ernæring s. 18 Hvilke ernæringsprodukter til hvilke patienter? s. 18 Hvilken teknik? s. 19 3. Problemløsning ved sondeernæring s. 20 4. Problemløsning ved parenteral ernæring s. 21 Referenceliste s. 22

Baggrund Sundhedsstyrelsen udgav i april 2003 Vejledning til sundhedspersonale - Screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko. Der er fra flere andre sider sat fokus på implementering af en målrettet ernæringsindsats, f.eks. har Den Gode Medicinske Afdeling opsat standarder og indikatorer for ernæringsindsatsen samt gennemført målinger på landets sygehuse, Det Nationale Indikatorprojekt (NIP) har medtaget indikatorer vedr. ernæring og Netværk af Forebyggende Sygehuse i Danmark udgav i april 2003 Ernæringsrigtigt sygehus - definition og strategi for implementering og Dansk Selskab for Klinisk Ernæring har siden 1990 holdt årsmøder med det formål at implementere screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko. Kontrollerede kliniske undersøgelser har vist, at målrettet ernæringsbehandling har en positiv effekt på det kliniske forløb. Ernæringsterapi bør derfor være en integreret del af den kirurgiske og medicinske behandling. Målrettet ernæringsterapi kan: Reducere mortalitet Undersøgelser har påvist større overlevelse ved målrettet ernæringsterapi. Nedsætte morbiditet Der er færre komplikationer til grundsygdommen - især færre infektioner. Afkorte indlæggelsestid Patienter mobiliseres hurtigere, formentlig pga. af forbedret muskelfunktion. Det er således dokumenteret, at tidlig identifikation og relevant behandling er afgørende for patienter i ernæringsmæssige risikogrupper. I dette hæfte har vi taget udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens vejledning samt i arbejdsgruppens kliniske erfaringer. Ønsket har været at anvise metoder, der kan gøre det lettere for sygehuspersonalet at implementere en målrettet ernæringsterapi. Hæftet er et praktisk værktøj, der indeholder en metode til at identificere patienter, hvor det skønnes særligt påkrævet med målrettet ernæringsindsats. Endvidere opstilles behandlingsstrategier samt forslag til, hvordan ernæringsterapien kan monitoreres. Hæftet fokuserer primært på enteral og parenteral ernæring. Med hensyn til kostens betydning for underernæring henvises til Anbefalinger for den danske institutionskost samt Sundhedsstyrelsens vejledning. 3

Mål for ernæringsterapi Det overordnede ideelle mål for ernæringsterapi er at: Alle patienter skal have dækket deres behov for ernæring under indlæggelse For at leve op til det overordnede mål har vi formuleret en række delmål: Alle patienter skal vurderes mhp. ernæringsmæssig risiko ved indlæggelsen Alle patienter i risikogruppe skal have en målrettet ernæringsterapi Alle patienter skal have vurderet behovet for målrettet ernæringsterapi mindst én gang ugentligt Oplysninger om patienternes ernæringsmæssige risiko, ernæringsplan, herunder monitorering, skal fremgå af journalen 4

Vejledning Nej Primær screening (inden 24 timer) BMI < 20,5? Nyligt vægttab? Nedsat kostindtag? Svær sygdom? Ja til blot ét spørgsmål Identifikation af risikopatient (side 6 og 7) Ikke risikopatient (Grønne patienter) Risikopatient (Gule og røde patienter) Behandlingsplan Målsætning for behandling og beregning af energibehov (side 8) Behandlingsstrategi (side 10) Iværksættelse af behandling (bilag 1 og 2, side 16 og 18) Vurdering af resultat (side 11) Hvis patienten skal igennem belastende behandling (f.eks operation), således at patienten bliver risikopatient inden for den kommende uge, påbegyndes behandlingsplan. Hvis patienten ikke skal igennem belastende behandling, skal patienten screenes igen efter 1 uge. Alle data og planer indføres i patientens journal Løbende justering af ernæringsresultater ift. opnåede resultater 5

6 Identifikation af risikopatienter Ernæringsmæssig risiko vurderes på grundlag af ernæringstilstand og stress-metabolisme (aktuel sygdom). Indhent oplysninger om aktuel vægt og højde, nyligt vægttab, kostindtagelse i seneste uge + aktuel sygdom/ klinisk tilstand. Find grad (1-3) for hhv. ernæringstilstand og stress-metabolisme. Læg de to tal sammen. Hvis de to tal tilsammen giver mindre end 3, er det en grøn patient. Grønne patienter vurderes én gang om ugen under indlæggelsen eller ved ændret stress-metabolisme, som et led i en forebyggende indsats. Hvis de to tal tilsammen giver 3 eller mere, er det en gul eller rød patient, og målrettet ernæringsterapi iværksættes. Hvis patienten er 70 år lægges tallet 1 til den samlede score. Score 5-7 RØD patient Score 3-4 GUL patient Score 1-2 GRØN patient

Vurdering af risikograd Ernæringstilstand Stress-metabolisme (eksempler) Grad 0 Normal ernæringstilstand Grad 0 Ikke syg Grad Vægttab mellem 5% og 10% inden for de sidste 3 mdr. 2 1 og/eller Kostindtagelse mellem 3 4-1 2 af det skønnede behov i 1 uge Grad Vægttab mellem 10% og 15% inden for de sidste 3 mdr. 2 og/eller BMI 18.5-20.5 (se BMI-tabel på side 15) og/eller Kostindtagelse mellem 1 2-1 4 af det skønnede behov i 1 uge Grad Kroniske medicinske sygdomme 1 Geriatriske ptt. med langvarig sygdom 2, levercirrhose 3, nyreinsufficiens, KOL 4,5, cancer patienter, IDDM. Mindre kirurgiske indgreb Collum femoris fraktur 6,7, kolecystektomi, laparoskopiske operationer Grad Medicinske sygdomme 2 Svær pneumoni, postop. ATIN 8, svære inflamm. tarmsygdomme med feber Større kirurgiske indgreb Kolektomi 9-16 gastrektomi 9-16 hepatektomi 9-16, ileus, anastomoselækager, gentagne operationer 7 Grad Vægttab > 15% inden for de sidste 3 mdr. 3 og/eller BMI < 18.5 og/eller Kostindtagelse mindre end 1 4 af det skønnede behov i 1 uge Grad Medicinske sygdomme 3 Større apoplexier 17, svære infektioner (sepsis), intensivpatienter (APACHE score > 10) 18, 19, knoglemarvstransplantationer 20 Kirurgiske sygdomme Kranietraumer 21,22, > 50% forbrænding 23, svær akut pancreatitis

8 Beregning af energi- og proteinbehov hos voksne patienter Angivet i kcal, (kj) og g protein. Tal er afrundet. Aktuelle vægt (kg) Vedligeholdelse af ernæringstilstand Opbygning af ernæringstilstand Sengeliggende Oppegående Sengeliggende Oppegående Aktuelle vægt (kg) 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 2.150 (9.000) 95 1.900 (8.000) 85 1.675 (7.000) 75 1.450 (6.000) 65 1.200 (5.000) 55 2.400 (10.000) 105 2.150 (9.000) 95 1.900 (8.000) 85 1.675 (7.000) 75 1.435 (6.000) 65 2.600 (11.000) 115 2.400(10.000) 105 2.150 (9.000) 95 1.900 (8.000) 85 1.675 (7.000) 75 3.100 (13.000) 135 2.600 (11.000) 115 2.400 (10.000) 105 2.150 (9.000) 95 1.900 (8.000) 85 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40

Korrektion af energi- og proteinbehov ved feber eller adipositas Ved 3 dages feber med vægtvedligeholdelse: 38 1,2 x energi 1,2 x protein 39 1,3 x energi 1,3 x protein 40 1,4 x energi 1,4 x protein Hvis patienterne har feber tages udgangspunkt i vægtvedligeholdelse. Patienter med feber er ikke i stand til at opbygge ernæringstilstanden og vil dermed få tilført for meget energi, som er en belastning for kroppen. Ved adipositas (BMI >30): Sengeliggende: Energi: aktuel vægt x 85 kj = Protein: aktuel vægt x 0,9 g = Oppegående: Energi: aktuel vægt x 100 kj = Protein: aktuel vægt x 1,1 g = 9

Behandlingsstrategi for risikopatienter Gule og røde patienter JA Kan patienten ernæres oralt/enteralt? NEJ Giv kost til småtspisende og evt. energi/protein drikke Giv parenteral ernæring Er energi indtag = skønnet behov? JA NEJ Fortsæt med kost til småtspisende og evt. energi/protein drikke Supplér med sondeernæring Er energi indtag = skønnet behov? JA NEJ Fortsæt med sondeernæring Supplér sondeernæring med parenteral ernæring Gul patient: Daglig registrering af energi- og proteinindtag. Relevant ernæringsterapi justeres med 2-3 dages mellemrum Rød patient: Energi- og proteinindtag vurderes dagligt 10

Monitorering og vurdering af ernæringsterapi Mål Inden ernæringsterapien iværksættes, skal målet med behandlingen være klart. Er målet at vedligeholde patientens ernæringstilstand eller at forbedre patientens ernæringstilstand Monitorering Uanset hvad målet for patientens ernæringsterapi er, vil opfølgning være den samme. Følgende indikatorer skal fremgå i den enkelte patients journal: Højde, vægt, BMI Beregnet energi- og proteinbehov Aktuelt energi- og proteinindtag (per os, enteralt og parenteralt) kostregistreringsskema Energi- og proteinbalancen (indtag beregnet behov) Væskebalance (obs. ascites og ødemer) Vurdering På baggrund af ovenstående indikatorer skal der, for røde patienter dagligt og for gule patienter hver 2.-3. dag, foretages vurdering af, hvorvidt patienten når det fastsatte mål, eller om der skal justeres i ernæringsplanen. Grønne patienter skal vurderes én gang om ugen mhp. risikograd. Vurdering af specifikke problemer Som minimum 1 gang ugentligt: Hgb, Na, K, p-creatinin, p-carbamid, Mg, fosfat og BS Hos patienter i parenteral ernæring desuden basisk fosfatase og ALAT Hos svært underernærede patienter tages Mg og fosfat dagligt de 3 første dage. 11

Implementering af målrettet ernæringsindsats Gode råd i forbindelse med implementering af målrettet ernæringsindsats på afdelingen. Følgende råd er baseret på implementeringsprojekter, hvor nedenstående punkter har vist sig essentielle for en succesfuld implementering. Afdelingerne har implementeret enten en tidligere udgave af Ernæringsterapi mål og midler eller vejledningen fra Sundhedsstyrelsen Screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko. Ledelsesopbakningen. Det er vigtigt, at ledelsen påtager sig ansvaret for, at afdelingen implementerer en målrettet ernæringsterapi og at afdelingen lever op til kvalitetsmålene. Det er f.eks. ledelsens opgave at sikre, at der er kontinuitet i de forskellige faggrupper skaffe de nødvendige diætist ressourcer opfordre personalet til at deltage i den tværfaglige undervisning i ernæring sikre, at der sker en løbende kvalitetsvurdering af, om man når målene Det skal være en fælles beslutning mellem plejegruppen og lægerne om at ville arbejde med at optimere ernæringen i afdelingen. Lægegruppen skal involveres fra start, og de skal tage ansvar for processen. Afdelingen skal have et klart billede af formål og hvilke resultater man kan forvente at opnå. Alt personale skal inddrages fra start, herunder er information og erkendelsen af egen barriere i afdelingen meget vigtigt. En forudsætning for succesfuld implementering er, at alle medarbejdere føler et medansvar for at optimere ernæringsterapien. Ildsjæle er vigtige i opstartsfasen. Det er vigtigt, at der er en ildsjæl både i plejegruppen og i lægegruppen (helst en afdelingslæge eller overlæge) 12

Implementering af målrettet ernæringsindsats (forts.) Klar ansvarsplacering mellem faggrupper. Det er vigtigt, at der er udarbejdet en klar og tydelig plan/instruks for ansvarsplacering - hvem gør hvad og hvornår. Det er formentlig ikke så vigtigt, hvordan opgaverne er fordelt mellem plejegruppen og lægegruppen - men det vigtige er, at opgaverne er fordelt og at ingen er i tvivl om deres rolle. Undervisning nødvendig. Implementeringen kræver, at personalet har den fornødne viden om betydningen af optimal ernæring. Ligeledes er det nødvendigt, at personalet ser ernæringsark, kostregistreringsskema og kostberegningsprogram som hjælpeværktøjer og ikke som unødvendigt papirarbejde. Kosten skal opfylde kravene til sygehuskost og skal leveres hensigtsmæssigt til afdelingen. Kosten er vigtig - hvis der ikke er gode tilbud, er det svært at motivere personalet til at gå aktivt ind i ernæringen. Diætist ressourcer nødvendige. Afdelingerne bør have tilknyttet en diætist. Diætisten skal indgå som en del af teamet og have et velbeskrevet ansvarsområde. På afdelinger med mange risikopatienter er det en fordel, at diætisten deltager i konferencer/ rapport 2-3 gange om ugen. Løbende kvalitetsvurdering. Det er vigtigt, at personalets engagement fastholdes, og at der løbende i afdelingen foretages målinger af, i hvilket omfang afdelingen lever op til de fastsatte mål - f.eks. ved journalaudit. 13

Implementering af målrettet ernæringsindsats (forts.) Eksempler på hjælpeværktøjer i forbindelse med implementering af målrettet ernæringsindsats på afdelingen. Følgende er udarbejdet af fem forskellige afdelinger i forbindelse med implementering af målrettet ernæringsindsats. Alt materialet er samlet i en inspirationspakke, der kan rekvireres hos Fresenius Kabi: Et ernæringsark til journalen som kan bruges af alle afdelinger og specialer Ernæringsark til sygeplejekardex Skriftlige retningslinier for risikoscreening og ernæringsterapi i afdelingen, herunder retningslinier for enteral og parenteral ernæring Skriftlige retningslinier for ansvarsplacering Skriftlige retningslinier for diætistens rolle, herunder hvornår diætisten skal involveres i patientforløbene Patientinformationsfolder om vigtigheden af optimal ernæring og om sygehusets kosttilbud Kostregistreringsskema Et elektronisk kostberegningsprogram til udregning af patienternes energi- og proteinindtag baseret på sygehusets kosttilbud Implementeringsplaner, herunder beskrivelse af ansvarsplacering og undervisningsprogrammer 14

Højde BMI-tabel Vægt (kg) BMI = Højde 2 (m) Grad 3 Grad 2 Grad 0-1 1,92 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 19 20 20 21 21 22 22 23 23 24 24 1,90 8 9 9 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 16 16 17 17 18 18 19 19 20 20 21 22 22 23 23 24 24 25 1,88 8 9 10 10 11 11 12 12 13 14 14 15 15 16 16 17 18 18 19 19 20 20 21 22 22 23 23 24 24 25 25 1,86 9 9 10 10 11 12 12 13 13 14 14 15 16 16 17 17 18 18 19 20 20 21 21 22 23 23 24 24 25 25 26 1,84 9 9 10 11 11 12 12 13 14 14 15 15 16 17 17 18 18 19 19 20 21 21 22 22 23 24 24 25 25 26 27 1,82 9 10 10 11 11 12 13 13 14 14 15 16 16 17 18 18 19 19 20 21 21 22 22 23 24 24 25 25 26 27 27 1,80 9 10 10 11 12 12 13 14 14 15 15 16 17 17 18 19 19 20 20 21 22 22 23 23 24 25 25 26 27 27 28 1,78 9 10 11 11 12 13 13 14 15 15 16 16 17 18 18 19 20 20 21 21 22 23 23 24 25 25 26 27 27 28 28 1,76 10 10 11 12 12 13 14 14 15 15 16 17 17 18 19 19 20 21 21 22 23 23 24 25 25 26 26 27 28 28 29 1,74 10 11 11 12 13 13 14 15 15 16 17 17 18 18 19 20 20 21 22 22 23 24 24 25 26 26 27 28 28 29 30 1,72 10 11 11 12 13 14 14 15 16 16 17 18 18 19 20 20 21 22 22 23 24 24 25 26 26 27 28 28 29 30 30 1,70 10 11 12 12 13 14 15 15 16 17 17 18 19 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 26 27 28 28 29 30 30 31 1,68 11 11 12 13 13 14 15 16 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 23 23 25 26 26 27 28 28 29 30 30 31 32 1,66 11 12 12 13 14 15 15 16 17 17 18 19 20 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 30 31 32 33 1,64 11 12 13 13 14 15 16 16 17 18 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 30 31 32 33 33 1,62 11 12 13 14 14 15 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 34 34 1,60 12 13 13 14 15 16 16 17 18 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 30 30 31 32 33 34 34 35 1,58 12 13 14 14 15 16 17 18 18 19 20 21 22 22 23 24 25 26 26 27 28 29 30 30 31 32 33 34 34 35 36 1,56 12 13 14 15 16 16 17 18 19 20 21 21 22 23 24 25 25 26 27 28 29 30 30 31 32 33 34 35 35 36 37 1,54 13 13 14 15 16 17 18 19 19 20 21 22 23 24 24 25 26 27 28 29 30 30 31 32 33 34 35 35 36 37 38 1,52 13 14 15 16 16 17 18 19 20 21 22 23 23 24 25 25 26 27 28 29 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 15 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 Kilo

Bilag 1 Sondeernæring Hvilke ernæringsprodukter til hvilke patienter? Sondeernæring Hvilke ernæringsprodukter til hvilke patienter? Standardprodukter Standardprodukter kan anvendes af langt de fleste patienter. Standardprodukter indeholder typisk 100 kcal (420 kj) pr. 100 ml og ca. 4 g protein pr. 100 ml. Der tilføres sondeernæring svarende til det beregnede energibehov. Produkter til specielle patienter Oligurisk nyreinsufficiens: Energi- og proteinrige produkter som indeholder ca. 150 kcal og 6 g protein pr. 100 ml. Leverinsufficiens: Standardprodukt eller energi- og proteinrige produkter ved væskerestriktion. Tarminsufficiens: Overvej Peptid/MCT-produkt til patienter med steatorrhoea på grund af malabsorption eller pancreasinsufficiens. Kritisk syge patienter (ICU-patienter): Standardprodukt eller energi- og proteinrige produkter ved væskerestriktion. Diabetespatienter: Ernæres med standardprodukter. Præparater beriget med glutamin kan overvejes til visse patientgrupper. NB: Sædvanligvis dækker sondeernæring ikke patienternes totale væskebehov. I øvrigt henvises til afsnittet om perorale og enterale ernæringspræparater i Lægemiddelkataloget. 16

Sondeernæring Hvilken teknik? Valg af sonde Sondeernæring af kortere varighed: Nasogastrisk eller nasoenteral sonde. Sondeernæring af længere varighed: Normal ventrikeltømning: Perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG) Kompromiteret ventrikeltømning: PEGJ eller kirurgisk anlæggelse af føde-jejunostomi. Kontrollér beliggenheden af nasogastriske sonder ved luftinsufflation, aspiration af ventrikelindhold eller ved røntgen gennemlysning (bevidstløse patienter). I øvrigt henvises til Sundhedsstyrelsens vejledning om kontrol af beliggenhed af nasogastriske sonder (www.sst.dk). Infusionsteknik Opstart ved kontinuerlig infusion: Dag 1: 500 ml > 10 timer Dag 2: 1000 ml > 15-20 timer Dag 3: 1500 ml > 15-20 timer Dag 4: Patientens fulde behov Opstart ved bolusindgift: Dag 1: 5 x 100 ml Dag 2: 8 x 125 ml Dag 3: 8 x 200 ml Dag 4: Patientens dagsbehov fordelt på 8-10 måltider Lejring af patienten: For at mindske risikoen for aspiration kan man elevere hovedgærdet 30-45 under infusion og indtil 2 timer efter infusion. 17

Bilag 2 Parenteral ernæring Hvilke ernæringsprodukter til hvilke patienter? Standardprodukter Standardprodukter kan anvendes af langt de fleste patienter. Standardprodukter kan enten Fås i færdigblandede poser som central administration eller som perifer administration. Husk at tilsætte mineraler og vitaminer. eller i særlige tilfælde Sammensættes af f.eks. 500 ml fedtemulsion 20%, 1000 ml aminosyreopløsning 85 g/l, 1000 ml glukose 20% (evt. 1000 ml glukosekaliumfosfat). Produkterne gives samtidig eller blandes i storpose på apoteket. Blandingen er på 2.150 kcal. Husk at tilsætte mineraler og vitaminer. Produkter til specielle patienter Oligurisk nyreinsufficiens: Energitilførsel bør bestå af glukose 50% og fedtemulsion 20%. Fedtemulsion bør svare til ca. 1/3 af energibehovet. Aminosyretilførsel 1g/kg/døgn. Mineraltilførsel justeres afhængig af gastrointestinalt tab. Leverinsufficiens: Mængden af fedtemulsion bør svare til 30-50% af samlet energibehov. Aminosyretilførsel 1g/kg/døgn. Tarminsufficiens: Supplerende parenteral ernæring er oftest påkrævet til patienter med <50 cm tyndtarm og bevaret colon, og til patienter med <100 cm tyndtarm og jejunostomi. Supplement af mineraler til patienter med 100-200 cm tyndtarm og ileostomi. Kritisk syge patienter (ICU-patienter): Fedtemulsion sv.t. 30-50 % af samlet energibehov. Aminosyretilførsel 1-1,5g/kg/ døgn, evt. højere. Supplement ved glutamin bør overvejes. Præparater indeholdende glutamin, N3 fedtsyrer kan overvejes til visse patientgrupper. Der henvises i øvrigt til afsnittet om parenteral ernæring i Lægemiddelkataloget. 18

Parenteral ernæring Hvilken teknik? Valg af kateter Parenteral ernæring af kortere varighed (< 1uge): Adgang via perifer vene, hvis infusionsvæskerne har osmolalitet < ca. 1100 mosmol/kg. Adgang via CVK, hvis infusionsvæskerne har osmolalitet > ca. 1100 mosmol/kg. Parenteral ernæring > 1 uge: CVK. Parenteral ernæring af længere varighed (> 1 måned): CVK tunneleres. Aseptisk teknik Anvendes altid ved manipulation af kateter og infusionsvæsker. Kateterstuds og tilkoblingsstuds desinficeres med 0.5 % klorhexidinsprit. Evt. lægges en steril forbinding over indgangsporten til kateteret. Infusionsteknik Man kan vælge at give kontinuerlig infusion eller cyklisk infusion. Cyklisk infusion gives over minimum 10 timer. Det anbefales generelt ikke at lade andre produkter/væsker løbe sammen med parenteral ernæring. Opstart af parenteral ernæring: Dag 1 Dag 2 Dag 3 50-75 % af 75 % af 100 % af skønnet behov skønnet behov skønnet behov Dosis gives i de første døgn over 20-24 timer. 19

20Problemløsning Bilag 3 ved sondeernæring Problem Ingen tilsigtet stigning i vægt efter 1 uges behandling. Stor vægtstigning, ødemer, feber takykardi, dyspnoe, konfusion. Temperaturstigning. Kvalme, mavesmerter, aspiration. Diarré. Mulig årsag Aktiv grundsygdom, infektion, øget behov for energi, dehydrering. Hjerteinkompensation, væske overload, for høj glucose-tilførsel, refeeding syndrome. Gastroenteritis. Sondedisplacering eller ventrikelretention. For hurtig eller for stor tilførsel af sondeernæring. Intervention Relevante US mhp. infektion, evt. øge energi/proteintilførsel med 25 %. Skift til koncentreret præparat. Diuretika. Hvis samtidig diarré: dyrkning for patogene tarmbakterier. Overvej hygiejne ved sondeernæring: Brug kun færdigblandede præparater. Brug éngangshandsker. Kom ikke postevand i beholderen. Korrekt sondeplacering i duodenum/jejunum (kontrolleres hver gang sonden tages i brug). Kontinuerlig infusion med korrekt flow. Eleveret hovedgærde. Kontrollér for evt. ventrikelretention - ved mistanke start forsigtigt. Kontinuerlig infusion. Gradvis øgning af dosis af sondeernæring ved tarmatrofi (længere tids faste). Benyt isoosmolære, laktosefattige sterile opløsninger. Skift fra bolus til kontinuerlig infusion. Overvej om antibiotika kan seponeres. Hvis samtidig temperaturstigning: se ovenfor. Diarré uden gastroenteritis afhjælpes med stoppemidler.

Bilag 4 Problemløsning ved parenteral ernæring Problem Mulig årsag Intervention Ingen tilsigtet stigning i vægt efter 1 uges behandling. Aktiv grundsygdom, infektion, øget energibehov. Relevante US mhp. infektion. Evt. øge energi/protein-tilførsel parenteralt. Stor vægtstigning (> 1 kg/uge), ødemer, feber, takykardi, dyspnoe, konfusion. Hjerteinkompensation, væske overload, for høj glucose-tilførsel, refeeding syndrome. Reducere parenteral tilførsel af NaCl, evt reducere glucose-tilførsel. Ved ødemer evt. diuretika kortvarigt. Temperaturstigning. Kateter-relaterede infektioner. Bloddyrkning. I.v. antibiotika (f.eks. cefalosporin og aminoglykosid). Ofte udskiftning af kateter. Stigning i p-creatinin og p-carbamid, faldende diureser. Stigning i leverparametre, alkalisk fosfatase og transaminaser. Dehydrering. Stort output fra stomi eller andre tab. For høj protein-tilførsel (stigende s-carbamid). Længerevarende parenteral ernæring med for høj energi-tilførsel. Overveje andre årsager, pancreatit, galdesten, infektioner, hepatit. Justering af væske/elektrolytbehov. Evt. reduktion i aminosyre-tilførsel i.v. Fortsætte parenteral ernæring. Justere energitilførsel. Ved fortsat stigning UL af hepar og galdeveje, hepatitis serologi. Vena cava superior syndrom, halsvenestase, ødem af overekstremitet(er), hovedpine. Trombose af vena subclavia som komplikation til centralt venekateter. UL og flebografi ved klinisk mistanke. AK-behandling i 3 måneder, eller så længe pt. har centralt venekateter. Evt. trombolyse. Udskiftning af kateter. 21 Forhøjet blodsukker. Insulinresistens. Infusion af store mængder glucose. Evt. reducere glucose-tilførsel. Evt. øge insulin-tilførsel.

Referenceliste 1. Rasmussen HH et al. Clinical nutrition in Danish hospitals: a questionnairebased investigation among doctors and nurses. Clinical Nutrition 1999; 18: 153-58. 2. Unosson M et al. Effects of dietary supplement on functional condition and clinical outcome measured with a modified Norton scale. Clinical Nutrition 1992; 11: 134-39. 3. Cabre E et al. Effect of total enteral nutrition on the short-term outcome of severely malnourished cirrhotics. A randomised controlled trial. Gastroenterology 1990; 98(3):715-20. 4. Schols AM et al. Physiologic effects of nutritional support and anabolic steroids in patientswith chronic obstructive pulmonary disease. A placebo-controlled randomised trial. American Journal of Respiratory And Critical Care Medicine 1995; 152 (4 Pt 1): 1268-74. 5. Efthimiou J et al. The effect of supplementary oral nutrition in poorly nourished patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1988; 137(5): 1075-82. 6. Bastow MD et al. Benefits of supplementary tube feeding after fractured neck of femur: a randomised controlled trial. British Medical Journal 1983; 287(6405): 1589-92. 7. Delmi M et al. Dietary supplementation in elderly patients with fractured neck of the femur. Lancet 1990; 335(8696): 1013-16. 8. Abel RM et al. Improved survival from acute renal failure after treatment with intravenous essential L-amino acids and glucose. Results of a prospective, double-blind study. New England Journal of Medicine 1973; 288(14): 695-99. 9. Moore EE et al. Benefits of immediate jejunostomy feeding after major abdominal trauma. A prospective, randomised study. Journal of Trauma 1986; 26(10): 874-81. 10. Beier-Holgersen R et al. Influence of postoperative enteral nutrition on postsurgical infections. Gut 1996; 39(96): 833-35. 11. Fan ST et al. Perioperative nutritional support in patients undergoing hepatectomy for hepatocellular carcinoma. New England Journal of Medicine 1994; 331(23): 1547-52. 12. Rana SK et al. Short term benefits of postoperative oral dietary supplements in surgical patients. Clinical Nutrition 1992; 11:337-44. 13. Keele AM et al. Two phase randomised controlled clinical trial of postoperative oral dietary supplements in surgical patients. Gut 1997; 40(3): 393-99. 14. von Meyenfeldt MF et al. Perioperative nutritional support: a randomised clinical trial. Clinical Nutrition 1992; 11:180-186. 15. Foschi D et al. Hyperalimentation of jaundiced patients on percutaneous transhepatic biliary drainage. British Journal of Surgery 1986; 73(9): 716-19. 16. Bellantone R et al. Preoperative parenteral nutrition in malnourished high-risk surgical patients. Nutrition 1990; 6(2):168-70. 17. Norton B, Homer WM, Donelly M, Long R, Holmes G. A randomized prospective comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding after acute dysphagic stroke (see comments). BMJ 1996; 312(7022): 13-16. 18. Griffiths RD et al. Six-Month Outcome of Critically Ill Patients Given Glutamine-Supplemented Parenteral Nutrition. Nutrition 1997; 13: 295-302. 19. Beale RJ, Bryg DJ, Bihari DJ. Immunonutrition in the critically ill: a systematic review of clinical outcome. Critical Care Medicine 1999; 27(12): 2799-2805. 20. Weisdorf SA et al. Positive effect of prophylactic total parenteral nutrition on longterm outcome of bone marrow transplantation.transplantation 1987; 43(6): 833-38. 21. Grahm TW et al. The benefits of early jejunal hyperalimentation in the head-injured patient. Neurosurgery 1998; 25(5): 729-35. 22. Rapp RP et al. The favourable effect of early parenteral feeding on survival in headinjured patients. J Neurosurg 1983; 58(6): 906-12. 23. Alexander JW, B.G. M, J.D S, Ogle CK, Bozian RC, Fischer JE et al. Beneficial effects of aggressive protein feeding in severely burned children. Ann Surg 1980; 192: 505-517. 24. Sundhedsstyrelsens vejledning om screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko, 2003. 25. Johansen N et al. Effect of nutritional support on clinical outcome in patients at nutritional risk. Clin Nutr (in press). 26. Kondrup J et al. Nutritional Risk Screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr 2003; 22(3): 321-36. 27. Kondrup J et al. Incidence of nutritional risk and causes of inadequate nutritional care in hospitals. Clin Nutr 2002; 21(6): 461-8. 28. Rasmussen HH et al. Prevalence of patients at nutritional risk in Danish hospitals (in press). 29. Rasmussen HH et al. A New Method for Implementation of Nutritional Therapy in Hospitals (kan rekvireres)

Udarbejdet af: Overlæge dr.med. Karin Ladefoged Overlæge dr.med. Michael Staun Overlæge Ph.D Henrik Højgaard Rasmussen Professor, overlæge dr.med. Jens Kondrup Sygeplejerske Anne Wengler Sygeplejerske Hanne Kristensen ISBN nr. 87-987558-0-3 4. udgave, juni 2006 Design: Trio Design Produktion: Victor Print A/S Sponsoreret af Fresenius Kabi Pris kr. 25,00