Bærerskab, patienten som smittekilde! Den dagkirurgiske patient Regionalt hygiejnemøde for hygiejnesygeplejersker 4. marts 2015 PHØNIX Fremtidens hus for læring og udvikling i Odense Jens Kjølseth Møller Overlæge, professor dr.med. Sygehus Lillebælt, Vejle Jens.kjoelseth.moeller@rsyd.dk
Dagsorden Betydningen af kolonisering og bærerskab Hvad driver kolonisering og bærerskab? Skal vi bekymre os? Hvordan forebygges kolonisering og bærerskab?
Normalflora Balance mellem 10 13 humane celler 10 14 normalflora celler! Inficeret: en dyrkningspositiv person, som udviser tegn og symptomer på infektion Koloniseret: en dyrkningspositiv person, som er uden tegn og symptomer på infektion JKM/2014
Hudensforsvarsmekanismer Physical Barrier Dry Acidic Sloughing Afstødning cells af celler! Toxic Lipids (Sebum) Lysozyme Normal Microbiota Skin Associated Lymphoid Tissue (SALT) (specific defense) IgG, IgA (specific defense) JKM/2014
Kolonisering immunologi? JKM/2014 A: immuntolerance og undertrykkelse af immunrespons tillader bærertilstand. B: antimikrobielle peptider (hbd-3) fremmer fjernelse af bakterier og hindrer kolonisation.
Protein A hos S. aureus Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus JKM/2014
JKM/2014
Smittekilde/smitteveje Forebygge infektion Endogen smitte Exogen smitte JKM / 2004
Staphylococcus aureus kolonisering 40 hæmodialysepttpåmed. Afd. Fredericia i 2013: 10 (25% S. aureus næsebærere) Standard tal fra litteraturen: Gruppe Bærerskab i % Hæmodialyse-patienter 50 CAPD-patienter Type 1 diabetes IV-narkomaner Normal befolkning 20
Hvor kommer Staphylococcus aureus fra? Autogen infektion: - fra patienten selv Exogen infektion (krydsinfektion): - fra andre patienter ved direkte kontaktsmitte eller ved indirekte kontakt via personale Fra miljøet: - fra støv
Epidemiologi Persistent carriers have higher S. aureus loads and a higher risk of acquiring S. aureus infection J Clin Microbiol 1999; 37:3133 Nasal carriers who are also perineal carriers have higher S. aureus loads and disperse more S. aureus ICHE 2002; 23:495
Påvisning af MRSA ved screening Collins et al. Næsebærerskab: persistent 20% (12-30%) intermittent 30% (16-70%) non-carriage 50% (16-69%) J Clin Microbiol 1999;37:3133
Dagsorden Betydningen af kolonisering og bærerskab Hvad driver kolonisering og bærerskab? Skal vi bekymre os? Hvordan forebygges kolonisering og bærerskab?
Faktorer af betydning for spredning af bakterier og kolonisation Overbelægning Hyppige kontakter Brug af antibiotika Huddefekter Kontaminerede overflader og fælles udstyr Renhed JKM/2014
Selektion af nye (ofte) resistente mikroorganismer Antibiotikabehandling af kroniske sår frarådes, fordi effekten er at bakteriefloraen blot ændres i stadig mere resistent retning! Hæmolytiske streptokokker Penicillin Stafylokokker Dikloxacillin Tarmbakterier (fx E. coli) Ampicillin / cefalosporin Pseudomonas aeruginosa Kinolon JKM/2014 Svampe
The associations between various risk factors and carriage of methicillin-resistant coagulase-negative staphylococci (MRCoNS) at the time of admission to hospital % Risk factors (A,B,C) --- -+- --+ +-- +-+ ++- +++ No. patients 53 6 26 25 39 9 18 A: Hospitalization during the year prior to admission B: Antibiotic therapy during the month prior to admission C: Underlying disease Jensen PB, Bak B, Møller JK. Microbial Ecology in Health and Disease 2000; 13: 100-4. JKM/2010
Number of swabs containing MRCoNSin relation to culture site Nurses at department of orthopedic surgery Culture Site No. positive % Anterior nares 50/84 60 Antecubital fossa 22/84 26 Interdigital spaces 12/84 14 Jensen PB, Bak B, Møller JK. Microbial Ecology in Health and Disease 2000; 13: 100-4. JKM/2010
Multiresistente bakterier = ESCAPE Enterococcus faecium (VRE) Staphylococcus aureus (MRSA) + MRSE Clostridium difficile (C. diff) Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa Enterobacteriaceae (ESBL/CRE)
Dagsorden Betydningen af kolonisering og bærerskab Hvad driver kolonisering og bærerskab? Skal vi bekymre os? Hvordan forebygges kolonisering og bærerskab?
Carriage of S. aureus as a Risk Factor for Infection Surgery - 50 infections in 628 carriers - 33 infections in 2962 noncarriers RR 7.1 (4.6-11) Clin Microb Rev 1997; 10:505 Hemodialysis - S. aureus most frequent infection at vascular site or bacteremia - Patients on hemodialysis have S. aureus carriage rate - Most S. aureus infections are endogeneous RR 1.8-4.7 if a carrier ICHE 1994; 15:78 & Am J Kidney Dis 1986; 2:281 CAPD - S. aureus leading cause of CAPD related infections - S. aureus nasal carriage is the major risk factor RR 1.8-14 Clin Microbiol Rev 1997; 10:505 & Perit Dial Int 1996; 16:352
Konsekvens af SSI (Prædiktion af øget mortalitet?) Crolla et al. PLoS ONE 2012; 7(9): e44599.
Incidensrater af SAB ANNUAL REPORT ON STAPHYLOCOCCUS AUREUS BACTERAEMIA CASES IN DENMARK 2012 Statens Serum Institut
Staphylococcus aureus bakteriæmi(sab) ANNUAL REPORT ON STAPHYLOCOCCUS AUREUS BACTERAEMIA CASES IN DENMARK 2012 Statens Serum Institut
Mortalitet i forbindelse med SAB Relation til alder ANNUAL REPORT ON STAPHYLOCOCCUS AUREUS BACTERAEMIA CASES IN DENMARK 2012 Statens Serum Institut
Grund til bekymring for MRB? Begrænser mulighederne for behandling Forlænger indlæggelsestiden og omkostningerne ved hospitalisering Øger antallet og varigheden af overflytninger til intensiv afsnit Leder til højere mortalitet
ESBL og forsinket effektiv behandling
ESBL og mortalitet
Sidsel Böcher, PhD 2009 MRSA og mortalitet
Dagsorden Betydningen af kolonisering og bærerskab Hvad driver kolonisering og bærerskab? Skal vi bekymre os? Hvordan forebygges kolonisering og bærerskab?
US Approach to Strategies in the Battle against HAI, 2006 J Hosp Infect 2007; 65:3 No single intervention prevents any HAI; rather a bundle approach, using a package of multiple interventions based on evidence provided by the infection control community and implemented by a multidisciplinary team is the model for successful HAI prevention Benchmarking is inadequate and a culture of zero tolerance is required A culture of accountability and administrative support is required
Effects of bundles in surgery Crolla et al. PLoS ONE 2012; 7(9): e44599.
Reduction of Surgical Site Infections after implementation of a bundle of care Crolla et al.
Impact of Rapid Molecular Screening for MRSA in Surgical Wards British J Surg 2008; 95:381 In 2006, nasal swabs were obtained before surgery for all patients undergoing elective and emergency procedures by PCR MRSA-positive patients were started on mupiricin nasal ointment and CHG body wash Overall 4.5% were MRSA-positive MRSA bacteremia fell by 38.5% (P<0.001) MRSA SSIs fell 12.7% ( P=0.031)
Eradikation af MRSA Kolonisation Intranasal mupirocin Klorhexidin vask Systemisk antibiotika Kombinationsterapi 1. Kur: lokalbehandling i 5 dage 2. Kur: lokalbehandling i 10 dage? 3. Kur: lokalbehandling + systemisk antibiotika?
Eradikation af S.aureus hos næsebærere Randomiseret, Dobbeltblinded Placebo kontrolleret Klinisk studie (Hollandsk studie) Bode et al. N Engl J Med. 2010 Jan 7;362(1):9-17
Eradikation af MRSA Sidsel Böcher, PhD 2009
General Comments Short-term eradication generally successful, but most patients become recolonized later with same strain Arch Intern Med 1994; 154:1505 Most regiments seem to last up to 90 days; therefore decolonization rather than eradication is a better term Clin Infect Dis 2007; 44:186 Recolonization rates at 1 year approach 50% for healthy HCW and 75% for patients on PD Cochrane Database Syst Rev 2003;4 J Kidney Dis 1993; 22:708 Recolonization rate at 4 months in patients on HD was 56% and recolonization rate was 71% in HIV-positive patients ASAIO J 1995; 41:127 J Infect Dis 1999; 180:896
Undgå Infektion Diagnostik Behandling JKM/2015