Børns mad, mellemmåltider og hovedmåltider - i et folkesundhedsperspektiv

DET SUNDHEDSVIDENSKABELIGE FAKULTET KØBENHAVNS UNIVERSITET Ph.d.-afhandling Ida Husby Børns mad, mellemmåltider og hovedmåltider - i et folkesundhedsperspektiv Enheden for Epidemiologisk Kostforskning Institut for Sygdomsforebyggelse Institut for Human Ernæring, Det Biovidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet 2008

Ph.d.-afhandling ved Ida Husby Enheden for epidemiologisk kostforskning Institut for Sygdomsforebyggelse Øster Søgade 18 1357 København K Titel: Børns mad, mellemmåltider og hovedmåltider i et folkesundhedsperspektiv. English title: Children s food, meals and snacks - a public health perspective. Vejledere: Forskningsleder, professor, ph.d. Berit Lilienthal Heitmann (hovedvejleder) Enheden for Epidemiologisk Kostforskning, Institut for Sygdomsforebyggelse, Region Hovedstaden. Lektor, ph.d. Katherine O Doherty Jensen Gruppen for Fødevaresociologi, Institut for Human Ernæring, Det Biovidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet. Bedømmere: Lektor, dr.med., ph.d. Lone Smith Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet. Professor, ph.d. Pia Haudrup Christensen Warwich Institute of Education, University of Warwich, UK. Centerleder, professor ph.d. Bjarne Ibsen Center for forskning i Idræt, Sundhed og Civilsamfund, Institut for Idræt og Biomekanik, Syddansk Universitet. Offentligt forsvar tirsdag den 2. december 2008 kl. 14.00 i Medicinsk Museion, Bredgade 62, København.

Forord Denne ph.d.-afhandling er indleveret til det Sundhedsvidenskabelige Fakultet ved Københavns Universitet. Arbejdet med afhandlingen er gennemført i perioden 2004-2008, hvor jeg har været ansat ved Enheden for Epidemiologiske Kostforskning ved Institut for Sygdomsforebyggelse. I det ene år var jeg gæsteforsker ved Den Fødevaresociologiske Gruppe ved Institut for Human Ernæring, Det Biovidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet. Mit udgangspunkt for dette ph.d.-projekt var næsten 20 års erfaring inden for feltet folkesundhed og ernæring, hvor jeg har arbejdet med at designe og gennemføre programmer, kampagner og politikker på nationalt, regionalt og lokalt niveau i bl.a. Fødevarestyrelsen, Sundhedsstyrelsen og Kræftens Bekæmpelse. I 2004 fik jeg et prækvalificeringsstipendium af Sundhedsministeriet og senere slog Forskningsrådet for Sundhed og Sygdom tre ph.d.-stipendier op med det formål at bygge bro mellem forskere og praktikere inden for forebyggelsesområdet. Jeg fik et af disse og dermed mulighed for at studere feltet fra en anden vinkel. Jeg er taknemmelig for, at Sundhedsministeriet og Forskningsrådet har givet mig mulighed for at udforske området og dermed være med til at bygge bro. Jeg vil her gerne takke mine vejledere Berit L. Heitmann og Katherine O Doherty Jensen for at have inviteret mig ind på deres institutter og for at have delt deres viden med mig. Jeg vil også takke mine medforfattere Birgit Marie Nielsen, Kirsten Schroll Bjørnsbo, Sisse Fagt, Tue Christensen og Turf B. Jakobsen for godt samarbejde. Desuden en særlig tak til Michael Gamborg, som både er medforfatter på et af afhandlingens arbejder, og som tålmodigt har diskuteret de statistiske analyser med mig. Studierne i ph.d.-afhandlingen har taget udgangspunkt i et interventionsprojekt i Ballerup og Tårnby kommuner (CoSCIS). Jeg vil takke børn, forældre og nøglepersoner i de to kommuner, som har deltaget i studierne, ligesom der skal lyde en stor tak til forskergruppen bag projektet: Henriette Hasselstrøm, Karsten Froberg, Lars Bo Andersen, Stig Eiberg Hansen og Vivian Grønfeldt samt Per Kølle fra Ballerup Kommune. Det har været en stor glæde at kunne diskutere store og små problemer og faglige udfordringer som ph.d.-studerende med kolleger på de to forskningsinstitutioner og i faglige netværk. Jeg vil sige særlig tak til Aileen Robertson, Anna Paldam Folker, Cécile Knai, Gerda Engholm, Ingelise Andersen, Jennifer Baker, Majken Karoline Jensen, Marianne Steding-Jessen, Marianne Uhre Jakobsen, Peter Dalum, Sara Korzen, Sofia Iqbal Kring og Tomas Ellegaard for gode diskussioner, kritik og støtte. Sidst vil jeg sige tak til min mand Jens og min datter Karen for deres aldrig svigtende opbakning. Udover finansieringen fra Forskningsrådet for Sundhed og Sygdom og Sundhedsministeriet har jeg modtaget støtte fra Hjerteforeningen, Wedell-Wedellsborgs Fond samt Region Hovedstaden. Ida Husby, oktober 2008.

1. BAGGRUND OG FORMÅL...3 1.1. MÅLTIDSMØNSTRE KOSTVANER OG ERNÆRING...4 1.1.2. Mellemmåltider og ernæring forekomst og sammenhænge...5 1.1.3. Måltidsmønster og hverdagsliv...7 1.2. RATIONALE OG FORMÅL...8 1.3. AFHANDLINGENS PRAKTISKE UDGANGSPUNKT...9 1.4. DISPONERING AF AFHANDLINGEN...10 2. TEORETISK UDGANGSPUNKT...11 2.1. PUBLIC HEALTH NUTRITION OG FOKUS PÅ HANDLING...11 2.1.1. Arenaer for sundhedsfremme familie og skole...12 2.2. EVIDENSBASERET SUNDHEDSFREMME OG FOREBYGGELSE...14 2.2.1. Skabelse af evidens og grundlag for interventioner...14 2.3. TEORETISK PERSPEKTIV FOR ANALYSER AF MAD OG MÅLTIDER...16 2.4. FRA FORSKNING TIL PRAKSIS; PLANLÆGNING, IMPLEMENTERING OG EVALUERING...18 2.5. IMPLIKATIONER AF TEORETISK UDGANGSPUNKT...20 3. MATERIALE OG METODE...21 3.1. INTERVENTIONSSTUDIET I BALLERUP OG TÅRNBY (COSCIS)...21 3.2. FORSKNINGSPROJEKTET OG DETS DESIGN...22 3.2.1. Data vedrørende antropometri, fysisk aktivitet og socioøkonomisk position...22 3.3. KOSTDATA...23 3.3.1. Proces i forbindelse med dataindsamling og -håndtering...24 3.3.2. Statistisk analyse...25 3.4. DE KVALITATIVE STUDIER I AFHANDLINGEN...26 3.4.1. Fotobaserede interviews...26 3.4.2. Implementeringsstudie omhandlende skolekantiner...28 4. RESULTATER...30 4.1. ARTIKEL I: MEAL PATTERNS ARE ASSOCIATED WITH NUTRITIONAL QUALITY OF FOOD INTAKE IN DANISH CHILDREN...30 4.1.1. Bortfaldsanalyse...31 4.1.2. Misrapportering af kostdata...31 4.2. ARTIKEL II: MEALS AND SNACKS FROM THE CHILD S PERSPECTIVE. THE CONTRIBUTION OF QUALITATIVE METHODS TO THE DEVELOPMENT OF DIETARY INTERVENTIONS...32 4.3. ARTIKEL III: AN EVALUATION OF A SCHOOL MEALS INTERVENTION...32 5. DISKUSSION...34 5.1. METODOLOGISKE OVERVEJELSER...34 5.1.1. Interventionsstudiet om skolekantiner som en del af CoSCIS...34 5.1.2. Kostundersøgelsemetodik og datakvalitet...36 5.1.3. De kvalitative studier og forskningsproces...40 5.2. HOVEDRESULTATER...43 5.2.1. Måltidsmønster, mad og ernæring...43 5.2.2. Måltider, mad og sociale betydninger...45 5.2.3. Skolemåltider...47 5.3. OPSAMLING PÅ DISKUSSION...50 1

6. IMPLIKATIONER FOR FORSKNING OG PRAKSIS...51 6.1. IMPLIKATIONER FOR FREMTIDIG FORSKNING OM ERNÆRING OG FOLKESUNDHED...51 6.2. IMPLIKATIONER FOR FREMTIDIG PRAKSIS INDEN FOR FOLKESUNDHED OG ERNÆRING...52 7. RESUMÉ...53 8. ENGLISH SUMMARY...55 9. REFERENCER...57 Artikel I Artikel II Artikel III Bilag A. Interview-guide til studie med fotobaserede interviews, Artikel II Bilag B. Interview-guide til studie om implementering af skolekantiner, Artikel III Bilag C. Tabel med udvikling i antropometriske mål samt udvalgte næringsstoffer, Artikel III Liste over forkortelser BMI CoSCIS E % EI RCT TEE WHO Body mass index Copenhagen School Child Intervention Study Energiprocent Energiindtag Randomiseret kontrolleret forsøg Totalt energiforbrug Verdenssundhedsorganisationen 2

1. Baggrund og formål Der er i Danmark politisk, samfunds- og forskningsmæssig interesse for praktisk sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme og dermed, hvordan man kan forandre de forhold, der har betydning for at kunne leve sundt. Blandt tegnene på denne øgede interesse for forebyggelse og sundhedsfremme kan nævnes, at der i 2007 blev etableret et Sundheds- og Forebyggelsesministerium (1), i forbindelse med en strukturreform er ansvaret for den primære forebyggelse placeret i kommunerne og dermed tættere på borgernes hverdag (2), og mellem politisk/administrative enheder og forskningsinstitutioner etableres samarbejder om, hvordan det videnskabelige grundlag for indsats, herunder monitorering, kan styrkes. Internationalt har folkesundhedsområdet også bevæget sig i retning af at forbedre det videnskabelige grundlag for indsats, og der er enighed om, at forebyggelse og sundhedsfremme skal bygge på evidens og dermed på et solidt kendskab til viden om forekomst af og determinanter for sundhed og sygdom samt på viden om interventionsmetoder og deres effekter (3-5). Udgangspunktet for denne ph.d.-afhandling er en interesse for, hvordan man kan skabe og understøtte forandringsprocesser, der kan fremme sunde kostvaner hos børn og dermed både fremme sundhed og forebygge sygdom. På engelsk benævnes dette faglige felt Public Health Nutrition, og det er ligesom folkesundhedsvidenskaben tværvidenskabeligt og omhandler processer vedrørende mobilisering af lokale, nationale og internationale ressourcer for at fremme sundhed og forebygge sygdom i samfund og blandt populationer (6). Public Health Nutrition har fokus på sundhedsfremme og primær forebyggelse. Virkemidler til at skabe forandringer er politikker, ændringer af rammer/vilkår og oplysning/uddannelse (7;8). Ernæringsepidemiologien og fødevaresociologien som henholdsvis søger at forstå relationen mellem kosten og sundhed og sygdom (9) og afdække sociale relationer og strukturer i relation til mad og måltider, herunder hvordan mennesker forstår deres praksis omkring mad og måltider (10;11), er blandt de fag, som sammen med bl.a. ernæringsvidenskab, fødevareteknologi, gastronomi, antropologi, psykologi og pædagogik bidrager til Public Health Nutrition. Som forsker med et Public Health Nutritionperspektiv har mit fokus været at koble viden om populationers ernæringsstatus sammen med deres hverdagspraksis. I afhandlingen udforskes derfor sammenhænge mellem næringsstoffer, levnedsmidler og måltider i forbindelse med hverdagspraksis. Kosten spiller en central rolle for befolkningens sundhed, herunder udviklingen af folkesygdomme som kræft, hjertekarsygdomme samt overvægt, og derfor udgør kosten et vigtigt element i folkesundhedsstrategier (12-15). En sund, varieret kost med rigeligt frugt og grønt, fuldkornsprodukter, fisk samt en begrænsning i indtaget af sukker og mættet fedt har en generel forebyggende effekt i forhold til flere af disse folkesygdomme. Den sunde kost ses sammen med fysisk aktivitet som væsentlige elementer i en sund livsstil (14;16), som det også fremgår af officielle anbefalinger (14;15;17). Inden for de senere årtier er der internationalt sket væsentlige ændringer i børns kostvaner. Indtaget af sukkerholdige levnedsmidler som slik og sukkersødede læskedrikke er øget (18-21), mens indtaget af frugt og især grønt samt andre fiberholdige produkter stadig ligger under anbefalingerne (22). Danske børn og unges kostvaner er også i forandring, idet indtaget af slik og sodavand var ca. 40% højere i en national repræsentativ tværsnitsundersøgelse fra 2001 i forhold til en tilsvarende i 1995. Ifølge den nationale kostundersøgelse fra 2001 fik 13% af børnene mere end 20% af deres energiindtag fra tilsat raffineret sukker (23;24), mens den officielle anbefaling lyder på maks. 10% 3

af energien (17;25). Også i Danmark ses en stigning i børns indtag af frugt og grønt, men stadig er der langt til anbefalingen, som i Danmark er på 300-500 gram om dagen for børn i alderen mellem fire og 10 år (26). Børns sundhedsvaner og -status har betydning for deres sundhed senere i livet, ligesom der er fundet en tracking af kostvaner fra barndommen til senere i livet (27;28). Der er også fundet sammenhænge mellem børns vægtstatus og dødelighed af hjerte-karsygdomme senere i livet (29). I denne afhandling har jeg valgt at afgrænse mig til at studere måltider og måltidsmønstre i relation til udvalgte fødevarer og næringsstoffer: de energigivende næringsstoffer, udvalgte mikronæringsstoffer, sukker og kostfibre samt fødevarerne sukkersødede læskedrikke, slik, frugt og grønt. Begrundelse for disse valg er, at netop disse næringsstoffer og fødevarer ses som væsentlige markører for den sundhedsmæssige kvalitet af børns kostvaner. Læskedrikke som sodavand er fundet som determinant for udvikling af fedme (30), og de sundhedsmæssige konsekvenser af høje sukkerindtag er dokumenteret (31-36). Indtag af frugt og grønt indgår i forebyggelsen af flere sygdomme herunder især hjerte-karsygdomme (15;37-39). Det er belyst, hvordan flere determinanter har betydning for indtag af sukker og sodavand, herunder tilgængelighed, holdninger og forældres indtag (40-43). Tilsvarende for indtag af frugt og grønt er afdækket determinanter som tilgængelighed, præferencer, forældre som rollemodeller, opdragelsesstil, familiemåltider og socioøkonomisk position (44). 1.1. Måltidsmønstre kostvaner og ernæring I det følgende vil fokus være på børn og unges måltider og måltidsmønstre for at studere, hvorvidt der findes associationer, som kan bidrage til at forklare, hvordan kostvaner udmønter sig i indtag af særlige fødevarer og dermed kostens ernæringsmæssige kvalitet. Megen forskning om børns kostvaner omhandler næringsstoffer og fødevarer som determinanter for sundhed/sygdom samt hvilke determinanter, der har betydning for indtag. Studier tyder på, at måltidsmønstre, og dermed hvordan spisning ved måltider og mellemmåltider er organiseret i løbet af dagen, er associeret til sundhed/sygdom, ernæringsmæssig kvalitet af kosten samt til andre faktorer som socioøkonomisk position og TV-vaner. Således har nogle forskere studeret sammenhængen mellem børn og unges måltidsmønster og outcome-mål som caries (45) og fedme (46-48). Andre har fokuseret på sammenhængen mellem måltidsmønster og kostens ernæringsmæssige kvalitet herunder indtag af forskellige fødevaregrupper. Der er flere studier på voksne populationer om denne sammenhæng, hvor nogle har fundet sammenhænge (49-51), mens andre ikke har (52;53). Fra litteraturen inden for dette område er der til gengæld ikke mange studier, der omhandler børn og teenagere. Der er endvidere uklarhed om, hvad der karakteriserer associationer mellem måltidsmønstre og ernæring, ligesom definitioner og operationaliseringer af begreber er inkonsistente (54). Måltidsmønster operationaliseres ofte i forhold til hovedmåltider (meals) og mellemmåltider (snacks) enten i forhold til antallet af disse spisesituationer eller i forhold til, hvor meget af energien de respektivt bidrager med. I de fleste studier dækker snacks det, man på dansk kalder mellemmåltider, eller det der spises mellem hovedmåltiderne, mens det i andre studier omfatter særlige levnedsmidler som kager, is, dessert, slik, chips og sodavand. I de fleste studier indgår både mad og drikkevarer i måltidsmønstret, mens nogle kun inkluderer mad. Nogle enkelte studier definerer måltider ud fra, at de skal have et vist energiindhold, eller ud fra, at spisesituationen skal strække sig over et defineret tidsrum. I det følgende anvendes en operationalisering, hvor 4

mellemmåltider (snacks) ses som andel af det samlede energiindtag. Hvor der anvendes andre definitioner ekspliciteres disse. Formålet med følgende litteraturgennemgang omfattende studier omhandlende børn og unges måltidsmønster og ernæring er at skabe et overblik over litteraturen og have særlig fokus på 1) omfanget af mellemmåltider i relation til hovedmåltider, 2) hvad der spises ved mellemmåltider, 3) eventuelle konsekvenser for den ernæringsmæssige kvalitet af kosten, 4) hvorvidt socioøkonomisk position og fedmegrad er fundet associeret, og 5) hvordan børn oplever deres måltider i et sundhedsmæssigt perspektiv. 1.1.2. Mellemmåltider og ernæring forekomst og sammenhænge I to nationale, repræsentative studier fra USA i perioden 1977-1996, med henholdsvis børn i alderen 2-18 år og unge i alderen 19-29 år, fandtes signifikante stigninger i snacking (det spiste mellem måltiderne). Jahns et al. (55) operationaliserede snacking med selvrapporterede data, hvor snackingsituationer bestod af alt snack food spist i løbet af en 15-minutters periode. De fandt, at prævalensen af snacking blev højere for alle aldersgrupper blandt børnene (n=21.236), om end antallet af mellemmåltider (snacking occasions) faldt. Den ernæringsmæssige kvalitet af maden mellem hovedmåltiderne var kendetegnet ved et lavere kalciumindhold samt højere energitæthed og fedt E%. For de unge (n=8.493) sås tilsvarende en stigning i prævalensen, hvor stigningen i bidraget fra snacks til totalenergien øgedes fra 20-23 E%. Både energibidraget fra det enkelte mellemmåltid steg, og antallet af mellemmåltider steg (56). I endnu et amerikansk studie om trends i energiindtag og måltider i perioden 1977-1996 fandt man for børn og teenagere ved mellemmåltider en stigning i indtaget af desserter, saltede produkter og sodavand, men også et fald i indtag af fedtfattige mælkeprodukter (57). I et ældre, skotsk studie fandt man, at 15-årige (n=1.009) spiste 5.5 gange om dagen, hvor 2.8 var mellemmåltider. Over 40% af disse teenagere rapporterede, at de spiste chips, slik og kiks mindst en gang om dagen, hvilket var væsentlig flere end blandt 35-årige i samme studie (58). Forskelligt fra disse studier så man i det amerikanske The Bogalusa Heart Study et fald i andelen af 10-årige (n=1.584), der spiste mellemmåltider, ligesom antallet af måltider (eating episodes) faldt fra 6.6 til 5.2. Der sås til gengæld en stigning i aftenmåltider tilberedt udenfor hjemmet (59). I et ældre, amerikansk studie om mellemmåltider (hvor drikkevarer ikke var inkluderet) sås, at børn og unge (n=290) spiste væsentligt flere mellemmåltider end voksne og særligt flere om eftermiddagen (60). I et studie omhandlende 7-8 årige børn i Skotland (n=136) fandt Ruxton et al., at snacks bidrog med 26% af børnenes energiindtag (61). Der var ingen signifikante forskelle i antropometri og kun få forskelle i energi- og næringsstofindtag mellem børn afhængigt af deres energiindtag fra snacks. Socioøkonomisk position indgik i studiet, og man fandt, at børn af forældre med manuelt arbejde fik mere mad fra snacks end andre. Blandt unge i Norden fandt Samuelson, at måltidsvaner var karakteriseret ved, at morgenmad og frokost blev skippet, og at mellemmåltider var udbredte, idet de bidrog med 25-35% af det samlede energiindtag (62). Sodavand, kager, chips og is var populære ved mellemmåltiderne for disse teenagere. I et fransk studie byggende på tre surveys omhandlende trends i forhold til bl.a. kostvaner blandt 9-11 årige (n=1.000) fandt man et traditionelt fransk måltidsmønster med tre hovedmåltider og et mellemmåltid om eftermiddagen: sidstnævnte bestod af kiks, kager og brød med smør og dertil vand, frugtjuice, sodavand eller mælk (63). Af de tre surveys fremgik, at henholdsvis 88%, 86% og 86% af børnene spiste dette eftermiddagsmåltid. 5

Siega-Riz et al. studerede 11-18 årige amerikaneres (n=1.319) måltidsmønstre i relation til kostens kvalitet og kategoriserede måltidsmønstre efter, hvorvidt måltidsmønstret bestod af to eller tre daglige måltider og evt. et mellemmåltid eller kun et måltid og/eller evt. mellemmåltider (46). Her fandt de, at det at være sort, ældre teenager, fra en husstand med kun én forældre var prædiktivt for et uregelmæssigt måltidsmønster, og at kostens kvalitet f.eks. i forhold til fibre og indtag af frugt og grønt var signifikant tættere på anbefalingerne i gruppen med regelmæssigt måltidsmønster. I et engelsk tværsnitstudie med flere aldersgrupper herunder 13-14 årige (n=33) fandt Summerbell et al. i 1995 (64), at især drenge fik meget af deres energi fra mellemmåltider (29% af det totale energiindtag). Mellemmåltiderne for disse teenagere havde et højere indhold af sukker og kulhydrater samt mindre indhold af protein og fedt end de tre hovedmåltider. Mellemmåltiderne indeholdt meget chokolade og chips i forhold til andre aldersgrupper i studiet, mens mælk bidrog med en mindre del af mellemmåltiderne hos teenagerne. I et studie fra Göteborg fandt Sjöberg et al. (65) forskelle i den ernæringsmæssige kvalitet af kosten blandt to grupper 15-16 årige teenagere (n=1.245), som var opdelt i forhold til, om de havde et regelmæssigt morgenmadsindtag (hver morgen før skole) eller et uregelmæssigt (sprang morgenmad over en eller flere gange om ugen). Gruppen med det uregelmæssige morgenmadsindtag (12% af drengene og 24% af pigerne) havde signifikant lavere indtag af kostfibre, kalcium og zink; og derudover havde pigerne også signifikant højere indtag af sukker. Derudover havde gruppen også et mere uregelmæssigt indtag af frokost og aftensmad og et signifikant højere energiindtag. Savige et al. (66) havde fokus på konteksten for at spise mellemmåltider og mellemmåltiders betydning for at skippe måltider. De fandt, at australske teenagere (n=3.250) konsumerede mad eller drikke mellem måltiderne og særligt efter skoletid. Det var særligt de teenagere, som ofte spiste på vej til og fra skole, i løbet af hele dagen eller om natten, som var tilbøjelige til også at skippe måltider. Med en spørgeskemaundersøgelse og korte gruppe-interviews blandt 7-8 årige børn fra Skotland og England (n=84) om snacking behaviour (som omhandlede indtag af særlige fødevarer) og holdninger til smag og sundhed fandt Bower & Sandall, at børnene i højere grad kunne lide slik, chokolade og chips end frugt og snacks med cerealier (67). Smagspræferencer havde størst betydning for valg af snacks. Køn og socioøkonomisk position havde minimal indflydelse på sammenhængene, ligesom det konkluderedes, at måltidsmønster havde lille effekt på snacking, men at et tilberedt måltid til frokost måtte kunne reducere frekvensen af snacking. Haapalahti et al. fandt i et tværsnitsstudie med 10-11 årige finske børn (n=404) en sammenhæng, hvor de børn, der ikke regelmæssigt spiste familieaftensmåltider, spiste mere slik og fast food og oftere havde adfærdsproblemer (68). Studiet viste også, at det at komme fra en familie med høj socioøkonomisk position og at spise sammen var associeret til sundere kostvalg. Flere andre studier omhandler specifikke måltider, f.eks. morgenmaden og dens betydning for kognition eller som markør af sundhedsadfærd (45;69-73). Inden for de senere år er der kommet en del studier omhandlende familieaftensmåltidet som determinant for sunde kostvaner samt om andre sammenhænge ved det at sidde og spise aftensmad sammen med familien (74-80). Men denne tilgang til at studere måltidsmønstre har det ikke været muligt at studere med de til denne afhandlings til rådighed data. 6

Sammenfattende for denne litteraturgennemgang kan trækkes frem, at mellemmåltider eller snacks udgjorde en væsentlig og formodentligt stigende andel af børn og unges energiindtag. Men definitioner og operationaliseringer af begreber er forskellige, ligesom resultater omhandlende sammenhænge mellem måltidsmønstre og kostens ernæringsmæssige kvalitet var ligesom for studier af voksne populationer ikke konsistente. Sukkerholdige fødevarer synes at dominere mellemmåltiderne. Derudover viste det sig, at det at spise mange mellemmåltider og have et uregelmæssigt måltidsmønster i forhold til hovedmåltider har konsekvenser for kostens ernæringsmæssige kvalitet og for at skippe hovedmåltider. På baggrund af denne gennemgang vurderer jeg, at der er behov for at studere mellemmåltider i relation til børns måltidsmønstre for at afdække, hvordan mellemmåltider blandt børn (og ikke unge, som har mere indflydelse på deres kost) er associeret til indtag af næringsstoffer og særlige levnedsmidler, samt hvad der kendetegner måltider og mellemmåltider. 1.1.3. Måltidsmønster og hverdagsliv Den sociologiske forskning i måltider omhandler informanters forståelser af måltider og dermed måltidet som en social kontekst for spisning. I den kvalitative forskning om mad og måltider er der studier, som omhandler børn og unge i relation til ernæring og sundhed. Men sjældent omhandler de egentlige måltidsmønstre og sammenhængen til ernæring. Også her omhandler de fleste studier voksne. Ofte citerede studier af Douglas (10), Murcott (11;81;82), Charles & Kerr (83) og DeVault (84) har således fokus på hele familien eller specifikt på kvinden og i mindre omfang børn og unge. Flere andre, også danske studier af familiemåltider, udforsker familiens måltider, herunder faktorer som kontrol, roller og betydninger (85-87). Nyere studier af familiemåltidet, f.eks. Fulkerson et al. studerede, hvordan forældre oplevede familiemåltider (88;89). I det følgende præsenteres kvalitative studier om børns mad og måltider med en ernærings- eller sundhedsfaglig vinkel. Gun Roos fandt i et kvalitativt studie om måltidsmønstre blandt 9-11-årige børn (n=24) i Kentucky, at børnene vurderede deres tre hovedmåltider som vigtige, men at mellemmåltiderne også var det, måske fordi børnene her havde mere kontrol (90). De fleste piger kunne lide sund mad og var optagede af deres udseende, mens drengene kunne lide junk food og fokuserede på fysisk præstation i relation til sport. Børnene syntes ikke at føle sig ansvarlige for deres egen sundhed, og for hvad de spiste. Det var forældrene, der kontrollerede dette. I fokusgrupper med engelske og nordirske 11-12-årige børn (n=106) fandt McKinley et al. ligesom Roos, at pigerne fokuserede på deres udseende, mens drengene syntes at være mere optagede af sport (91). Børnene nævnte, at de oftest spiste snacks i skolens frikvarterer, og når de kom hjem fra skole. De rapporterede også et højere indtag af snacking i løbet af weekenden primært som et resultat af kedsomhed. Børnene fandt ikke, at sund mad smagte godt, mens junk food var mere appellerende. At spise sundt blev opfattet som svært, ikke-attraktivt og ikke-efterstræbelsesværdig. I et dansk feltstudie med observationer og interview i sportshaller fandt Sylow, hvordan børn oplevede deres mellemmåltider som et sted for fællesskab, hvor f.eks. pomfritter og slik deltes, mens sund mad blev betragtet som tilhørende familiens og de voksnes mad (92). De fleste andre kvalitative studier om børn og mad omhandler i højere grad måltider, f.eks. familiemåltider eller enkelte fødevaregrupper, f.eks. slik. Således beskrev Charles & Kerr, hvordan mødre brugte søde levnedsmidler til at berolige og trøste deres børn (83). Mens franske mødre i et 7

ældre studie udtrykte, at det ikke var så nemt at forbyde slik, blot fordi det ikke er sundt, men fordi sukker blev opfattet som en kilde til ubalance eller et symptom på konflikt mellem barn og forældre (93). James havde taget børnenes perspektiv, da hun i et feltstudie i Nordøstengland studerede, hvordan børn spiste og oplevede slik og chokolade (94). Slik var ikke bare noget børnene spiste, men en slags antitese i forhold til de voksnes rigtige mad, som de voksne kontrollerede. Slik var for børnene vigtigere end måltider og forbundet med slang, fantasi, pris og kontrol, mens slik for voksne blev forbundet med struktur, regler, tid og f.eks. afslutning på aftensmåltidet. Som en opsummering af disse kvalitative studier om børns måltider var det gennemgående, at børnene oplevede en forskel mellem hovedmåltider og mellemmåltider. Mellemmåltiderne var i modsætning til hovedmåltiderne et domæne, hvor børnene havde kontrol og identificerede et fællesskab med deres egen madkultur. Det var her, de kunne spise slik og junk food. De kvalitative studier illustrerede således også, hvordan forskellige måltider blev forbundet med forskellige fødevarer af forskellig ernæringsmæssig kvalitet. Sund mad og sundhed blev af børn opfattet som forældrenes ansvar, mens forældre fandt, at den usunde mad var et område for konflikt. Der var dog ingen belysning af, hvorvidt der var forskelle i oplevelsen af mad og måltider i forhold til, hvorvidt børnene havde henholdsvis sunde og usunde kostvaner. Derudover er flere af studierne af ældre dato, og det kan forventes, at øget tilgængelighed af slik og sodavand (95) har ændret oplevelserne af forbrug og kontrol. 1.2. Rationale og formål Måltidsmønste er forskellige i forskellige kulturer og ændrer sig over tid (96). I litteraturen er afdækket en lang række determinanter for sunde kostvaner, som f.eks. tilgængelighed af sund kost, viden, præferencer, socioøkonomisk position og praktiske færdigheder (31;44). Disse dokumenterede determinanter for etablering af kostvaner må udgøre grundlag for udvikling af interventioner. Antagelsen i denne afhandling er, at måltider både måltidsmønster og forståelsen af måltider - ligeledes kan bidrage til udvikling af kulturelt kompetente interventioner. Men det kræver, at feltet udsættes for systematisk forskning både kvalitativt og kvantitativt. Interventioner om at fremme sunde kostvaner i skoler omhandler typisk undervisningens curriculum og tilgængelighed af sund mad, men endnu har man ikke udviklet metoder og programmer, der kan vise konsistente resultater i forhold til effekten på børnenes kostvaner (97). Denne ph.d.-afhandling bygger på tre delstudier, som hver for sig kan betragtes som et bidrag til det omfattende arbejde at udvikle evidens- og teoribaserede interventioner. Med et epidemiologisk design har det været et formål i et tværsnitstudie at afdække børnenes måltidsmønstre, herunder særligt børns indtag af mellemmåltider, og hvorvidt måltidsmønster associerer til ernæringsmæssig kvalitet af kosten, herunder om køn, fysisk aktivitet, fedmegrad og social position påvirker denne sammenhæng. Formålet hermed var både at kvantificere sammenhænge og at studere, hvorvidt særlige faktorer havde særlig betydning for sammenhængen og for sunde kostvaner. Derudover har det været et formål for afhandlingen at studere, hvordan sammenhængen mellem måltider og mad opleves fra barnets perspektiv. Det overordnede formål med næste studie var at bidrage til at skabe en forståelse af en praksis, som interventioner med det formål at fremme sunde 8

kostvaner blandt børn kan tage udgangspunkt i. Til dette studie valgtes et kvalitativt komparativt design, hvor det studeredes, hvordan 10-11 årige drenge og piger med henholdsvis sundere og mindre sunde kostvaner oplevede deres mad og måltider. Endeligt var det et formål at studere en skolemadsintervention for at få indsigt i, hvordan nøglepersoner i skole og forvaltning i en kommune udviklede og implementerede en skolemadsintervention, samt hvorvidt børnenes kostvaner havde ændret sig i forhold til børnenes kostvaner i en sammenligningskommune. I dette delstudie fokuseredes også på maden og på måltidet, og hvordan disse konkret blev håndteret i interventionen. Til dette studie anvendtes et kombineret design med både kvantitative og kvalitative metoder. Forskningsspørgsmål: Det overordnede formål med afhandlingen er at bidrage til forståelsen af, hvordan kan man skabe forandringer og fremme sunde kostvaner blandt børn under inddragelse af kvantitativ og kvalitativ viden. Forskningsspørgsmålene er som følger: 1) Er der en sammenhæng mellem måltidsmønster (forholdet mellem mellemmåltider og hovedmåltider) og ernæringsmæssig kvalitet blandt 6-7-årige danske børn? (artikel I) 2) Er associationen mellem hovedmåltider og mellemmåltider og ernæringsmæssig kvalitet påvirket af socioøkonomiske forhold og fedmegrad? (artikel I) 3) Er der forskelle i forhold til, hvordan børn med henholdsvis sundere og mindre sunde kostvaner oplever deres mad og måltider? (artikel II) 4) Hvordan er en skolemadsintervention implementeret, og hvordan opleves processen ud fra et stakeholder-perspektiv, samt hvilke resultater har interventionen nået i relation til børnenes kostvaner? (artikel III) 1.3. Afhandlingens praktiske udgangspunkt Denne afhandling bygger på et interventionsprojekt gennemført på skolerne i to kommuner nær København. Ballerup Kommune var interventionskommune, mens Tårnby agerede kontrolkommune. Baggrunden for interventionsprojektet var, at Ballerup Kommune havde besluttet at igangsætte en indsats for at fremme sundheden blandt kommunens børn. Rationalet var, at ved at fremme fysisk aktivitet og sund kost, kunne kommunen i en samlet og flerstrenget indsats fremme børnenes sundhed samt kognitive kompetencer. For at studere om en sådan kommunal indsats kan have betydning for børnenes sundhedsstatus, herunder både biologiske markører for hjertekarsygdomme og fedme samt for børnenes læring og sociale kompetencer, etableredes en kontakt mellem kommunen og en forskergruppe med epidemiologisk ekspertise inden for fysisk aktivitet og kost. Efterfølgende stod kommunen for udvikling og implementering af interventionen, og forskergruppen for evaluerings- og forskningsdesign (98). Interventionsprojektet i Ballerup, også benævnt Copenhagen School Child Intervention Study, CoSCIS, danner datagrundlaget for afhandlingens delstudier med både baseline og follow-up data. Derudover er informanter og datakilder til afhandlingens kvalitative studier identificeret med udgangspunkt i interventionsprojektet. 9

1.4. Disponering af afhandlingen I denne afhandling præsenteres i kapitel 2 det teoretiske grundlag og udfordringer i relation til afhandlingens områder: folkesundhed og ernæring, mad og måltider. Afhandlingen har ikke til formål at udvikle teori eller teste særlige teorier, men den bygger på eksisterende teori som her ekspliciteres. Dernæst præsenteres i kapitel 3 materialer og metoder for afhandlingens delstudier. I kapitel 4 opsummeres resultaterne af de tre studier, mens kapitel 5 indeholder diskussion af resultater og metodologi for at munde ud i en række udfordringer for Public Health Nutrition feltet. Endelig konkluderes og perspektiveres afhandlingens resultater i kapitel 6. Afhandlingen bygger på følgende tre artikler, som er vedlagt bagest i afhandlingen: Artikel I Artikel II Artikel III Husby I, Gamborg M, Nielsen BM, O Doherty Jensen K, Fagt S, Christensen AT, Heitmann BL. Meal patterns are associated with nutritional quality of food intake in Danish children. Under udarbejdelse. Husby I, Heitmann BL, O Doherty Jensen K. Meals and Snacks from the Child s Perspective: The Contribution of Qualitative Methods to the Development of Dietary Interventions. Publiceret online i Public Health Nutrition, 1. august 2008. Husby I, Jakobsen TB, Bjørnsbo KS, Heitmann BL, O Doherty Jensen K. An evaluation of a school meals intervention. Submitted til Health Education Research. 10

2. Teoretisk udgangspunkt Formålet med dette kapitel er at præsentere og diskutere det teoretiske udgangspunkt for afhandlingen og dens artikler. Gennem de senere årtier har det inden for sundhedsfremme og forebyggelse været centralt at tage udgangspunkt i arenaer (på engelsk settings) og dermed de steder, hvor folk tilbringer deres hverdag. Denne tilgang vil diskuteres i relation til børn og børns mad og måltider. Inden for den sociologiske og antropologiske litteratur om mad og måltider anskues både maden og de sociale relationer ved måltidet for at kunne etablere forståelser af praksis; denne teoretiske tilgang vil diskuteres. Ligesom inden for det biomedicinske område (og andre områder i samfundet) er krav til evidens og dokumentation centrale for interventioner på folkesundhedsområdet. Dette afstedkommer udfordringer både til interventionsudvikling og til evaluering og forskning. 2.1. Public Health Nutrition og fokus på handling Udgangspunktet for afhandlingen er ernæring og folkesundhed og dermed et ønske om at bidrage til at fremme sundhed og forebygge sygdom med fokus på ernæring. Folkesundhed defineres som the science and art of promoting health, preventing disease, and prolonging life through the organized efforts of society (99) og Public Health Nutrition er således det felt, der vedrører fremme af sunde kostvaner, og hvor initiativer tages på samfundsniveau for at beskytte og fremme sundheden hos grupper af mennesker. Public Health Nutrition omhandler f.eks. en forståelse for og opmærksomhed på karakteren og omfanget af, grunde til og konsekvenser af ernæringsproblemer i samfundet, herunder ernæringsepidemiologi, kostanbefalinger, interventioner, programmer, ernæringskommunikation og politikker (100). Dette kan ses i kontrast til den kliniske ernæring, som er interventioner eller behandling målrettet diagnosticerede syge mennesker, nemlig den kliniske behandling på individ-niveau. Public Health Nutrition er ligesom resten af folkesundhedsområdet kendetegnet ved en udvikling væk fra udelukkende at fokusere på det enkelte menneskes adfærd til at inddrage miljømæssige faktorer og have fokus på determinanter for sygdom og sundhed. I Ottawa Charteret fra 1986 markerede WHO dette skift ved at have et socio-økologisk folkesundhedsperspektiv og slå fast, at health promotion is the process of enabling people to increase control over their health and its determinants, and thereby improve their health (101). Sundhed blev set som en ressource for dagligdagen og ikke som formålet. Derudover blev det pointeret i charteret, at sundhed var et positivt koncept, som understregede betydningen af sociale og personlige ressourcer samt fysisk formåen. Et vigtigt aspekt ved charteret var, at det fokuserede på empowerment og dermed den proces, hvor folk opnår større kontrol over beslutninger og handlinger, som har betydning for deres sundhed (102). Understøttende miljøer (f.eks. settings) og handlinger på samfundsniveau var blandt de centrale elementer i, hvad der blev kaldt New Public Health. I senere dokumenter har WHO fulgt linien fra Ottawa Charteret og fokuseret på sundhedspolitikker (103), understøttende miljøer (104), determinanter for sundhed og social ulighed samt Investment in Health (105). I det seneste af WHO s folkesundhedsdeklarationer The Bangkok Charter for Health Promoting in a Globalized World fra 2005 (106) fokuseres på behovet for at udvikle og implementere effektive interventioner både globalt og lokalt. Med begrebet capacity building, som defineret af WHO (107), påpeges vigtigheden af the development of knowledge, skills, commitment, structures, systems and leadership to enable effective health promotion, at praktikerne har viden og færdigheder, at 11

organisationer er udviklet til at fremme sundhed, og at der etableres samarbejder (partnerskaber) i kommunerne. Udgangspunktet for alle disse dokumenter om sundhedsfremme er, at sundhed ses som bestemt af et komplekst samspil af miljøfaktorer, organisatoriske og personlige faktorer. Dette samspil skal der tages udgangspunkt i, når der skal handles og igangsættes interventioner, besluttes politikker, og når disse skal forankres i sociale miljøer. Midlerne er både strukturelle forandringer og kommunikation (oplysning og undervisning), og tiltag må bygge på tværfaglig viden om sundhed/sygdom, determinanter for helbred samt involvere borgerne og deres oplevelser af deres praksis og risiko. I det europæiske charter om at bekæmpe fedme fra 2006 efterlyste WHO således også i tråd hermed handling og synlige fremskridt, især i forhold til børn og unge (108). I sidstnævnte charter fremhæves principper om at bygge på et fælles ansvar mellem individer og samfund, at handling skal udvikles i respekt for den kulturelle kontekst i de enkelte lande og regioner, samt at man skal anerkende glæden ved at spise sundt og være fysisk aktiv. Denne udvikling på folkesundhedsområdet har følgelig også betydning for måden at anskue, hvordan sunde kostvaner kan fremmes. Som det fremgår, er det ikke tilstrækkeligt at forske i og kommunikere om biomedicinske og ernæringsepidemiologiske sammenhænge mellem risikofaktorer og sygdom, f.eks. om mættet fedt og hjertekar-sygdom. Man må tage udgangspunkt i borgernes hverdag og dermed også inddrage forhold, der påvirker kostvaner. Dette lægger op til at inddrage flere videnskabsgrene, f.eks. sociologien, der kan bidrage f.eks. med forklaring på, hvordan sociale systemer etableres og reproduceres, og hvordan individer agerer i og oplever disse; socialepidemiologien, som kan med bidrage f.eks. med at forklare sundhedskonsekvenser af social stratifikation og bidrage til at afdække sociale determinanter for sygdom; psykologien kan f.eks. bidrage med at forklare individuel sundhedsadfærd. Men der må endnu flere videnskabelige tilgange til at for at kaste lys over både individuelle og samfundsmæssige forhold, som influerer på helbred og adfærd for at give forklaringer og til at udvikle metoder, hvor borgerne aktivt involveres i at fremme deres sundhed. Når det drejer sig om at skabe forandringer - at gennemføre interventioner - må også indgå bidrag fra f.eks. økonomi, organisationssociologi, arkitektur og pædagogik. Denne tværfaglige tilgang lægger også op til en bredde i anvendte metoder, herunder både kvantitativ og kvalitativ forskning. 2.1.1. Arenaer for sundhedsfremme familie og skole Gennemgående for de officielle WHO-dokumenter, og specielt Ottawa Charteret, som præciserede de grundlæggende principper for folkesundhedsarbejdet, var som nævnt i kapitel 2.1 at betragte sundhed som noget, der påvirkes af både individuelle og miljømæssige faktorer, og at disse forskelligartede determinanter for sundhed skal afdækkes for at etablere et grundlag for handling. I forlængelse af at fokusere på de miljømæssige forhold var de understøttende miljøer eller en setting-tilgang central, når viden om determinanter skal omsættes til handling. Understøttende miljøer eller arenaer kan betragtes som åbne systemer, som er karakteriseret af et sted eller en social kontekst, i hvilken folk har dagligdags-aktiviteter, og hvor miljømæssige, organisatoriske og personlige faktorer spiller sammen om at påvirke sundhed og velvære. Som Dooris påpegede, kendetegnes arena-tilgangen ved at handle om, hvordan man kan integrere et ønske og en forpligtelse for sundhed i de kulturer, strukturer, processer og rutiner, som er i de pågældende miljøer (109). Arena-tilgangen har været konceptualiseret på forskellige måder. I et review afdækkede Whitelaw et al. (110) fem forskellige tilgange: 1) En passiv model, hvor arenaen benyttes som en naturlig kanal for traditionel sundhedsoplysning; 2) en aktiv model, hvor 12

sundhedsproblemet også opfattes som et individuelt anliggende, men hvor emne-fokuserede tiltag angribes ved at inddrage flere elementer, som er i den pågældende setting; 3) en vehicle model, hvor man med en horisontal tilgang ved at påvirke sundhedsfaktorer også udvikler den pågældende setting. Midlerne er bl.a. politikker og organisatoriske tiltag; 4) igen en model, der anskuer settingen som en organisation, men denne gang med mere fokus på at udvikle individer og særlige grupper. Denne organiske model angiver, at sundhedsproblemerne overvejende skal findes i et bredere system, men at løsningerne ligger i hverdagens processer og praksisser. Således peges på at etablere en sundhedsfremmende kultur og etos, og at dette nås ved at arbejde med et bottom-up perspektiv, hvor participation og aktion er nøglebegreber; 5) Sidst beskrives en comprehensive eller sammenhængende participatorisk model, hvor settingen ses som hævet over den enkelte, og hvor målet er at skabe direkte og mærkbare ændringer i setting-struktur og kultur. I denne model, som lægger sig op af Investment for health -strategien, som blev lanceret i WHO s Jakarta deklaration (105) (jf. kapitel 2.1) understreges behovet for politikker (policies) og strategier, herunder fokus på ledernes rolle. Skolen har i mange år været betragtet som en central arena for sundhedsundervisning og senere også bredere for at fremme sundhed. Gennem de sidste årtier er sundhedsfremmende skoler og sunde skoler blevet søgt realiseret i mange lande, bl.a. på foranledning af nationale og internationale netværk (f.eks. European Network of Health Promoting Schools). I Danmark er skoler også blevet udset til at varetage opgaver om at fremme sundhed, f.eks. at fremme sunde kostvaner og fysisk aktivitet samt forebygge mobning, rygning og alkoholindtag (111;112). For nogle tiltag f.eks. rygning har formålet været at forebygge og påvirke børnenes adfærd, mens andre tiltag har været målrettet at bistå skolens væsentlige opgave, læring, ved at fremhæve, at f.eks. fysisk aktivitet fremmer kognitive kompetencer. Både undervisningen og skolen som et fysisk miljø har været inkluderet i både forskning og handling (97;113). Når arenatilgangen nævnes her, er det både for at fremhæve, hvordan den internationale diskussion om sundhedsfremme angiver retninger samt har sat sig spor i en dansk kontekst, men også for at fremhæve, at der er konsensus om, at sundhedsfremme, herunder fremme af sunde kostvaner blandt børn skal tage udgangspunkt i børnenes hverdagsliv. Af relevante arenaer for danske skolebørn kan fremhæves skolen, skolefritidsordninger og andre institutioner samt hjemmet, som kan betragtes som en mindre formel arena. Det var ikke kun inden for folkesundhedsforskningen, at der skete et skift fra en top-down tilgang til en bottom-up, hvor udgangspunktet tages i hverdagslivets arenaer. I børneforskningen ses et tilsvarende skift, hvor børns udvikling studeres der, hvor børnene er i deres hverdagsliv og ikke f.eks. i faste udviklingsfaser. Den tyske børneforsker Bronfenbrenner (114) beskrev, hvordan flere sociale systemer havde indflydelse på børns udvikling; han inkluderede familie, skole, venner og medier, politikker mv. I en nordisk sammenhæng har børneforskere diskuteret, hvordan familie og institutioner i en dobbeltsocialisering - udgjorde vigtige komplementære funktioner i forhold til barnets udvikling (115). Med børneforskerens perspektiv fremhævede Sommer (115), at der stilles øgede krav til børn om at kunne aflæse kulturelle koder og lære at forstå meningen med det, man foretager sig i hverdagen. Men samtidig styrkes børnenes kompetencer hertil, da børn befinder sig på flere arenaer. I de dagligdags aktiviteter (som også inkluderer måltider og spisning) i familien og i institutioner udvikles vitale psykologiske og sociale kompetencer, der er forudsætningen for at kunne indgå i ægte gensidigt samvær med andre mennesker. Det ses som en af de vigtigste voksenopgaver at organisere referencerammer eller orienteringspunkter, inden for hvilke handlinger sammen med børn kan opleves meningsfulde. Christensen foreslår, at der i forskning bør fokuseres 13

på familien som ramme for sundhedsfremme, idet familien spiller en væsentlig rolle for at fremme børns sundhed og øge børns evne og kapaciteter til at kunne agere i forhold til sundhed (116). Med forskellige perspektiver fremhæves således skole/institution og hjem som centrale arenaer for børns udvikling. Med ønsket om at fremme sunde kostvaner blandt børn, vil det være vigtigt at fastholde og anerkende, at den enkelte arena er karakteriseret ved særlige sociale, kulturelle, fysiske og funktionelle forhold samt mål for udvikling, kulturel integration, sociale kompetencer, omsorg, læring med videre. Den enkelte arena må studeres og dens karakteristika forstås, inden en dialog om sundhedsfremme og forebyggelse kan etableres. Ud fra et folkesundhedsperspektiv kan fremhæves yderligere fordele ved at arbejde ud fra et arenaperspektiv, herunder: at det angiver en ramme for interventioner, det lægger op til lokalt ejerskab og samarbejde samt til at sammentænke forskellige sundhedstemaer. Men trods denne oplevede ekstra værdi og vedvarende international opmærksomhed i forhold til at arbejde med en arenatilgang, har metoden en relativt begrænset evidens-base (109). 2.2. Evidensbaseret sundhedsfremme og forebyggelse Dokumenterne fra bl.a. WHO kan kategoriseres som politiske statements, som bygger på empirisk viden, teori og politiske vurderinger. Dokumenterne angiver både politiske retningslinier men også politiske visioner. Eksempelvis har anbefalingen fra WHO siden 1986 været at udarbejde sundhedspolitikker (healthy public policies) samt at arbejde med et setting-perspektiv, men der er få studier, der har dokumenteret effekten i forhold til mål som helbred (109). Nogle enkelte nyere studier har dokumenteret en sammenhæng til adfærd (117;118). Det er i dag en klar udfordring for sundhedsfremme og forebyggelse, ligesom inden for det biomedicinske paradigme, at udvikle politikker og interventioner henholdsvis behandling på grundlag af evidens. Baggrunden er ganske oplagt et ønske om at forbedre intervention og behandling ved systematisk at bygge på forskningsbaseret viden og dermed nå bedre resultater. Endvidere vil en sådan praksis reducere borgernes risici for at blive udsat for unødig belastning. 2.2.1. Skabelse af evidens og grundlag for interventioner Evidens kan oversættes med resultater fra systematiske forskningsoversigter. Evidens-baseret forebyggelse handler om, at viden udviklet ved empirisk og konceptuel forskning skal danne grundlag for indsats. Dette indebærer, at der foreligger systematisk forskningsbaseret viden om 1) kausale sammenhænge mellem en risikofaktor og sundhed/sygdom, 2) at effekten af tiltag er dokumenteret (efficacy evalueringer), 3) ligesom implementering af tiltag under virkelige og ikke kontrollerede vilkår ligeledes er dokumenteret (efficiency eller effectiveness evaluering). Alle tre typer viden må indgå i systematiske forskningsoversigter, som konkret danner grundlag for udvikling af intervention (119). I litteraturoversigter kategoriseres studier efter et evidens-hierarki, hvor det randomiserede kontrollerede forsøg (RCT) er øverst og en gylden standard (herunder systematiske reviews og metaanalyser foretaget på baggrund af RCT). Disse er i hierarkiet efterfulgt af quasieksperimentelle studier, kontrollerede observationer, observationer og ekspertudtalelser. Begrundelsen for at have RCT øverst i dette hierarki er, at selektion- og information-bias minimeres, og at confounding bortelimineres. I CONSORT-statement (120) illustreres, hvordan RCT præsenteres, og hvordan særligt den interne validitet er dokumenteret. RCT anses som meget 14

velegnet til studier, hvor man ønsker at manipulere på en enkelt eller et begrænset antal variable. I folkesundhedsinterventioner er der ofte tale om komplekse sammenhænge, og der er en række metodiske problemer. Det kan være vanskeligt at gennemføre en tilfældig udvælgelse, det kan være uetisk at tilbageholde viden om sundhed, og det kan være svært at modvirke forurening til kontrolgruppen samt vanskeligt at leve op til principperne i folkesundhedsvidenskaben med participation og aktiv involvering af målgruppen i udvikling af interventioner. I parallellen til CONSORTstatement, TREND-statement om ikke-randomiserede designs (121), peges således på, at f.eks. gruppe-randomiserede (cluster), quasi-eksperimentelle, non-randomiserede eller naturlige eksperimenter kan indgå i evidensbasen. Netop fordi folkesundhedsinterventioner skal virke under komplekse og ukontrollerede vilkår, er det centralt, at designet af interventionerne bygger på et solidt grundlag, og at det forholder sig til deres kontekst, samt at der er skabt et solidt grundlag for tolkning af resultater (122). Dette indebærer bl.a., at stabiliteten af programmet skal evalueres, at kvaliteten af implementeringen skal fremgå, samt at det teoretiske grundlag for og målene for interventionen skal ekspliciteres. I selve evalueringen må også både tilsigtede og utilsigtede effekter indgå, ligesom effektiviteten af interventionen. Dette fører over til en anden central faktor for interventioner og evidens: i den kliniske medicin, herunder afprøvning af lægemidler, gennemgår nye produkter en produktudvikling med flere stadier, før de underkastes RTC. Tilsvarende for folkesundhedsområdet må interventioner designes, udvikles, pilottestes og først derefter underkastes en afprøvning for at studere, om den har effekt. Med reference til Sabatier nævner Whitelaw et al. (110), at folkesundhedsinterventioner ideelt bør udvikles og testes over en periode på 10-15 år. Videnskabelig inferens kan inden for forebyggelsesforskningen kan kategoriseres på tre niveauer: 1) sandsynlighed (probability), som baseres på strikt RCT, 2) plausabilitet (plausability), som baseres på evalueringer, som er designet til at bidrage med kausale statements ved at bruge et observationelt design med en sammenligningsgruppe, og 3) tilstrækkelighed (adequacy), som demonstrerer trends i proces-indikatorer, i impact-indikatorer eller viser en substantiel udvikling, der kan angive, at interventionen har haft en effekt (119). Viktora et al. fremhæver videre, at evidens-baserede folkesundhedsinterventioner må bygge på flere typer evidens og på flere typer design gerne i kombination. Det anses ikke som tilstrækkeligt at afdække effekten af en intervention under ideelle og kontrollerede vilkår (efficacy). Effektiviteten af en intervention, som man kan forvente under virkelige eller normale vilkår skal også afdækkes (efficiency eller effectiveness). I en artikel fra 1986 diskuterede Flay og Pihl (123), hvordan forskningsbaseret udvikling af sundhedsfremmeprogrammer må inkludere grundige evalueringer bestående af flere faser, hvor efficacy og effectiveness-studier er centrale. I gængs evalueringslitteratur skelnes også mellem disse forskellige evalueringsformer, hvor f.eks. Chen fremhæver, at de to evalueringsformer metodisk kan ligge tæt op ad hinanden, idet der ofte er et ønske om at leve op til videnskabelige krav også i efficiency-evalueringer (124). Ikke-randomiserede designs kan således bidrage væsentligt til en evidensbaseret praksis af f.eks. effekten og effektiviteten af interventioner. I folkesundhedsinterventionsforskning er det da sammenhænge ikke er biologiske men sociale, kulturelle, politiske mv. - derudover vigtigere også at fokusere på den eksterne validitet (125) og på, hvorvidt forskningsevidensen kan føres over på andre populationer (122). Green & Glasgow diskuterer den eksterne validitet og fremhæver vigtigheden af at dokumentere interventioner teoretisk og have fokus på at eksplicitere centrale elementer og principper (125). Når udviklede programmer og interventioner implementeres af 15

andre, vil der være en tendens til, at lokale aktører altid vil sætte deres eget præg på dem, og derfor er det vigtigt, at den konceptuelle ramme, herunder teori og principper er ekspliciteret. 2.3. Teoretisk perspektiv for analyser af mad og måltider Det sundhedsfaglige udgangspunkt for denne afhandling er ernæring og kostens betydning for sundhed, samt hvordan sunde kostvaner kan fremmes blandt børn i alderen 6-11 år. Fokus kunne have været rettet mod kosten som determinant for sundhed/sygdom, men her bygges videre på litteraturen herom samt på officielle anbefalinger (17). Derimod er fokus på spisningens sociale kontekst, måltidet, som betydningsfuld for kostvaner, samt i høj grad hvordan mad og måltider opleves i en hverdagskontekst. I kapitel 1 præsenterede og diskuterede jeg litteraturen om måltidsmønstre i relation til ernæringsmæssig kvalitet og konkluderede, at mellemmåltider udgjorde en væsentlig andel af børns energiindtag, at associationen mellem måltidsmønster og kostens ernæringsmæssige kvalitet ikke var konsistent, men at sukkerholdige levnedsmidler dominerede mellemmåltiderne, og at socioøkonomisk position i nogle studier var positivt associeret til ernæringsmæssig kvalitet. Jeg kom også kort ind på litteratur vedrørende børns oplevelser af deres mad og måltider herunder kontrol, sundhed og fællesskaber (kapitel 1.1.3). I dette afsnit er målet at redegøre for det teoretiske perspektiv for, hvordan måltider i børnenes hverdagsliv analyseres og dermed uddybe og diskutere det teoretiske udgangspunkt for afhandlingen. Måltidet kan ses som den sociale og kulturelle kontekst for spisning af mad. Mäkelä (96) fremhævede tre dimensioner ved måltider: 1) måltidsformat, 2) måltidsmønstre og 3) en dimension, som angår den sociale organisation af spisning, herunder hvor, med hvem folk spiser, og hvem der har tilberedt maden. Måltidsformatet omfatter kompositionen af maden i et måltid og typen af eating event. Allerede i 1974 definerede Douglas & Nicod (10) eating events med termerne spisesituation (food event), struktureret situation (structured event), måltid eller hovedmåltid (meal) samt snacks eller mellemmåder. De skrev: A food event is an occasion when food is eaten, without prejudice as to whether it constitutes a meal or not. A structured event is a social occasion, which is organised according to rules prescribing time, place and sequence of actions. If food is eaten as part of a structured event, then we have a meal. A snack is an unstructured food event, in which one or more self-contained food items may be served. Unstructured means that there are no rules to prescribe which items should appear together, and no strict order of sequence when more than one item appears. Snacks may be sweet or savoury, separable from, but capable of accompanying, a drink. The meal, by contrast, has no self-contained food items, and is strongly rule-bound as to permitted combinations and sequences. Douglas beskriver i den ofte citerede artikel Deciphering a meal (126) forskelle mellem forskellige spisesituationer. To meget forskelligartede spisesituationer er måltider og drinks, men begge kan være sociale events. Måltiderne består af faste levnedsmidler akkompagneret af flydende, og det modsatte er gældende for drinks. Måltiderne har beskrivende navne, kræver oftest et spiseredskab og et bord, hvor der er system i, hvordan man er placeret, ligesom der er restriktioner for, hvornår man rejser sig og for alternativ beskæftigelse. Derudover inkorporeres en række kontraster i måltidet: koldt og varmt, mildt og krydret, flydende og mindre flydende samt forskellige teksturer. For drinks behøves ikke spiseredskaber, der er ingen faste strukturer for sammensætningen af levnedsmidler, her må alt gerne være f.eks. sødt. Benævnelserne af drinks kan være en cocktail, kaffe eller te. Udover at disse drinks også kan betegnes som 16