Behandlingsvejledning med lægemiddelrekmmandatin fr medicinsk behandling af metastatisk kastratinsresistent prstatacancer, mcrpc Medicinrådet har gdkendt lægemiddelrekmmandatinen den 7. juni 2017. Medicinrådet har ikke taget stilling til det kliniske grundlag udarbejdet af RADS, men alene gdkendt, at lægemiddelrekmmandatinen er udarbejdet på baggrund af en behandlingsvejledning, sm tidligere er gdkendt af RADS. Rekmmandatiner udarbejdet på baggrund af RADS-behandlingsvejledninger viser en priritering baseret alene på lægemiddelpris g ikke ttalmkstninger. Gældende fra 7. juni 2017 Versin: 2.4 Offentliggjrt: Juni 2017 Fagudvalg under Rådet fr Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin, RADS, er interne, rådgivende arbejdsgrupper, der refererer til Rådet. Fagudvalgene udarbejder frslag til baggrundsntater g behandlingsvejledninger fr anvendelse af medicin inden fr specifikke behandlingsmråder. Dkumenterne frelægges RADS, sm træffer beslutning m indhldet af de endelige baggrundsntater g frpligtende behandlingsvejledninger. Målgruppe Udarbejdet af Relevante afdelinger Lægemiddelkmitéer Sygehusapteker Andre relevante interessenter Fagudvalget fr [sm i indstillingen] under Rådet fr Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin Frmål Frmålet med RADS behandlingsvejledninger er at sikre natinal knsensus m behandling med lægemidler; herunder at definere hvilke lægemidler, der anses fr ligestillede. Knklusin vedr. lægemidlerne i rækkefølge sm en knsekvens af udbud P1: Patienter med perfrmance status 0-1, asymptmatisk / mild symptmatisk, uden viscerale metastaser Anvend sm 1. linje, 1. valg Xtandi til min. 80 % af ppulatinen Anvend sm 1. linje, 2. valg Zytiga til max. 20 % af ppulatinen Anvend sm 2. linje Dcetaxel til min. 80 % af ppulatinen
Anvend sm 3. linje g efterfølgende linje til min. 80 % af ppulatinen Overvej sm 3. linje g efterfølgende linje til max. 20 % af ppulatinen Jevtana eller Radium 223 # Se specielle frudsætninger nedenfr Den ikke tidligere anvendte af Xtandi eller Zytiga P2: Patienter med perfrmance status 0-1, asymptmatisk / mild symptmatisk, med viscerale metastaser Anvend sm 1. linje Xtandi til min. 80 % af ppulatinen Anvend sm 2. linje Dcetaxel til min. 80 % af ppulatinen Anvend sm 3. g efterfølgende linje Jevtana til min. 80 % af ppulatinen Overvej sm 3. linje g efterfølgende linje Se specielle frudsætninger nedenfr til max. 20 % af ppulatinen Zytiga P3: Patienter med perfrmance status 0-1, symptmatisk, uden viscerale metastaser P5: Patienter med perfrmance status 0-1 g med < 12 måneders respns på ADT Anvend sm 1. linje Dcetaxel til min. 80 % af ppulatinen Anvend sm 2. linje Jevtana til min. 80 % af ppulatinen Anvend sm 3. linje g efterfølgende linje Se specielle frudsætninger nedenfr Xtandi, Zytiga eller Radium 223 # P4: Patienter med perfrmance status 0-1, symptmatisk, med viscerale metastaser Anvend sm 1. linje Dcetaxel til min. 80 % af ppulatinen Anvend sm 2. linje Jevtana til min. 80 % af ppulatinen Anvend sm 3. linje g efterfølgende linje Se specielle frudsætninger nedenfr Xtandi eller Zytiga P6: Patienter med perfrmance status 2, asymptmatisk / mildt symptmatisk Anvend sm 1. linje til ppulatinen Behandles efter behv med antiandrgener g / eller prednisln Anvend ikke Dcetaxel Jevtana Xtandi Zytiga Radium 223 # RADS Behandlingsvejledning med lægemiddelrekmmandatin fr medicinsk behandling af metastatisk kastratinsresistent prstatacancer, mcrpc Side 2 af 9
P7: Patienter med perfrmance status 2, symptmatiske knglemetastaser Anvend sm 1. linje til ppulatinen Radium 223 # Anvend ikke Dcetaxel Jevtana Xtandi Zytiga Xtandi, enzalutamid; primært til patienter uden neurlgiske udfaldssymptmer, herunder kramper. Zytiga, abiratern; primært til patienter uden kardivaskulære symptmer, g sm kan tlerere supplerende behandling med prednisln. Sm udgangspunkt anbefaler rådet ikke sekventiel brug af Zytiga, abiratern g Xtandi, enzalutamid i standardbehandling. Under specielle frudsætninger vil det dg være muligt at anvende disse lægemidler i en selekteret ppulatin. De specielle frudsætninger er Perfrmancestatus <2 Patienten er vurderet i MDT-knference Anvendelsen skal fregå prtklleret med halvårlig rapprtering til Medicinrådet Obligatrisk registrering i DAPROCA database Patienten skal indgå i et mnitreringsprgram, sm følger PSA hver 2.-4. uge. Ved prgressin skal der sepneres umiddelbart # Radium 223 kan indgå på alle stadier af mcrpc ved symptmgivende knglemetastaser hs patienter, sm ikke samtidigt har viscerale metastaser. Kriterier fr igangsætning af behandling Alle mcrpc patienter i perfrmance < 2 med bikemisk (PSA), klinisk eller radilgisk prgressin efter standard hrmnbehandling kan vurderes med henblik på behandling, medmindre denne er kntraindiceret på grund af kmrbiditet. Mnitrering af effekten Baseline før pstart af behandling fr mcrpc Billeddiagnstik Kngleskintigrafi (+/- SPECT/CT) til knglemetastaser (kan gså udføres med eller erstattes af NaF PET eller axial DW-MRI). CT med kntrast af thrax g abdmen til påvisning af lymfeknuder g viscerale metastaser. Bikemi PSA Alkalisk fsfatase LDH Klinik RADS Behandlingsvejledning med lægemiddelrekmmandatin fr medicinsk behandling af metastatisk kastratinsresistent prstatacancer, mcrpc Side 3 af 9
Perfrmance status Opfølgning under terapi (inkl. hyppighed af kntrl) Billeddiagnstik Hver 2.-4. måned eller ved klinisk eller bikemisk tegn på prgressin (PCWG2 kriterier) [26] Bikemi PSA dag 0 g efter 4 uger til vurdering af effekt ved anvendelse af abiratern* eller enzalutamid*, uanset hvr i patientens sygdmsfrløb lægemidlet anvendes [23](se i øvrigt punkt 15) Ved anden 1. linjebehandling måles PSA hver 4. uge de første 3 måneder, dernæst efter hver 3. serie. Ved efterfølgende behandlingslinjer måles PSA hver 4. uge. Andre bimarkører til mnitrering af effekt er alkalisk fsfatase g LDH. Klinik Perfrmance status g symptmer hver 3.-12. uge afhængig af sygdmsbyrde g frløb. Bivirkninger, se punkt 7.1 Ved enhver mistanke m manglende behandlingseffekt intensiveres mnitrering* PSA kan dg ikke alene anvendes til afgørelse af, m pt. skal frtsætte med behandlingen. PCWG2 guidelines angiver, at der ved PSA stigning samtidig skal være enten klinisk eller radilgisk prgressin (CT-scanning eller knglescintigrafi). Ved enhver mistanke m manglende behandlingseffekt anbefales intensivering af mnitrering. Effekten på PSA ved behandling med dcetaxel g cabazitaxel indtræder ver længere tid, hvrfr samme hurtige påvirkning af PSA ikke kan frventes fr disse kemterapeutika. Man kan se stigning af PSA inden fr 12 uger pga. flare fænmen. RADS Behandlingsvejledning med lægemiddelrekmmandatin fr medicinsk behandling af metastatisk kastratinsresistent prstatacancer, mcrpc Side 4 af 9
* Den primære effekt af enzalutamid g abiratern kan vurderes ved måling af PSA hver 2. uge i p til 8 uger. I den kliniske hverdag (lav evidens) ses fte tre frskellige scenarier (2-6 uger) [27], [28]: 1. Hurtig PSA- fald fra baseline, hvr PSA frbliver lavt 2. Mindre PSA- fald med hurtig efterfølgende stigning 3. Hurtigt PSA fald med efterfølgende langsm stigning I sidstnævnte gruppe stiger PSA langsmt md baseline uden radilgisk eller klinisk prgressin. Patienten har det klinisk gdt g skal frtsætte med behandlingen. Tiden mellem PSA-prgressin g radilgisk prgressin (tumr prgressin) er henhldsvis 5,4 måneder g 8,5 måneder i COU-302 g PREVAIL [15][18] Selvm PSA ikke er et surrgat endepunkt fr OS, kan måling af PSA-værdier tidligt i frløbet af behandling med abiratern g enzalutamid give et indtryk af behandlingseffekten. Registrering i DAPROCA database Følgende relevante parametre bør registreres i DAPROCAs database i frbindelse med de regelmæssige kntrller, med henblik på psamling af viden m sekventiel behandling i praksis Patient ID Dat fr initiering Lægemiddel Abiratern Enzalutamid Behandlingslinje (1, 2, 3) Perfrmance status (0, 1, 2) PSA værdi Effekt (bikemisk/klinisk/billeddiagnstisk) Prgressin (bikemisk/klinisk/billeddiagnstisk) Dat sepnering Definitin af prgressin Billeddiagnst ik Kngler Kngleskintigrafi: 2 nye verificerede læsiner (PCWG2 kriterier) [26] Lymfeknuder g bløddele RECIST ud fra CT/MR skanning Bikemi PSA stigning i henhld til. PCWG2 kriterier [26] Alkalisk fsfatase stigning Klinik Frværring i perfrmance status Tumrrelateret symptm-prgressin RADS Behandlingsvejledning med lægemiddelrekmmandatin fr medicinsk behandling af metastatisk kastratinsresistent prstatacancer, mcrpc Side 5 af 9
Kriterier fr skift af behandling Billeddiagnstisk prgressin +/- PSA-prgressin Klinisk prgressin +/- PSA-prgressin Intlerable bivirkninger +/- PSA-prgressin Kriterier fr sepnering af behandling Billeddiagnstisk eller klinisk prgressin Intlerable bivirkninger Kmrbiditet Patientønske Grundlag fr udarbejdelse af lægemiddelrekmmandatin Dsering er fast, uanset hvr i sygdmsudviklingen patienten behandles Lægemiddel Dsis Enzalutamid Kapsel 40 mg 4 X 1 dagligt til prgressin Abiratern Tablet 500 mg 2 X 1 dagligt til prgressin Dcetaxel Infusin 75 mg/m 2 hver 21. dag, sædvanligvis under 10 cykli Cabazitaxel Infusin 25 mg /m 2 hver 21. dag, sædvanligvis under 10 cykli Radium-223 Infusin af 50 kbq / kg hver 28. dag maksimalt 6 gange Fagudvalget vurderer, at det gennemsnitlige verfladeareal er 2 m 2. RADS Behandlingsvejledning med lægemiddelrekmmandatin fr medicinsk behandling af metastatisk kastratinsresistent prstatacancer, mcrpc Side 6 af 9
RADS Behandlingsvejledning med lægemiddelrekmmandatin fr medicinsk behandling af metastatisk kastratinsresistent prstatacancer, mcrpc Side 7 af 9
Algritme 2 RADS Behandlingsvejledning med lægemiddelrekmmandatin fr medicinsk behandling af metastatisk kastratinsresistent prstatacancer, mcrpc Side 8 af 9
Fagudvalgets sammensætning Inge Mejhlm, frmand, verlæge, Dansk Selskab fr Klinisk Onklgi g Organisatinen af Lægevidenskabelige Selskaber Mette Me Kempel, verlæge, Regin Nrdjylland Niels Harving, verlæge, Regin Nrdjylland Lise Bentzen, verlæge, prfessr, ph.d., Regin Midtjylland Michael Brre, verlæge, prfessr dr.med., ph.d., Regin Midtjylland Niels Svlgaard, verlæge, Regin Syddanmark Steinbjørn Hansen, verlæge ph.d., Regin Syddanmark Claus Dahl, ledende verlæge, Regin Sjælland Niels Hlländer, verlæge, Regin Sjælland Gedske Daugaard, prfessr, verlæge, dr.med., Regin Hvedstaden Henrik Jakbsen, verlæge, Regin Hvedstaden Lars Jelstrup Petersen, verlæge, prfessr, dr.med., Dansk Selskab fr Klinisk Fysilgi g Nuklearmedicin. Jens Peter Kampmann, verlæge, dr.med., Dansk Selskab fr Klinisk Farmaklgi Anette Nørkær Pedersen, afdelingsleder, farmaceut, Dansk Selskab fr Sygehusapteksledelse Ahmed Zedan, faglig sekretær, udpeget af frmanden Ændringslg Versin: Dat: Ændring: 1.0 2013.11.12 RADS vejledning publiceret. 2.0 2015.11 Ny vurdering, med ny psætning ift. versin 1. Algritme pdateret i henhld til ny registrering g dkumentatin, således at enzalutamid er et muligt 1. valg. Endvidere er 2. g 3. linje tilsvarende tilpasset. Radium 223 er medtaget i behandlingsvejledningen. 2.1 2015.12 Præciseret anvendelsen af Radium-223, herunder at Radium-223 ikke kan anvendes til patienter sm har viscerale metastaser (side 3 samt anbefalingerne P2 g P4 side 2). 2.2 2016.01 Rækkefølge af Xtandi g Zytiga angivet sm en knsekvens af udbud. 2.3 2016.11 Rækkefølge af Xtandi g Zytiga ændret sm en knsekvens af udbud. 2.4 2017.06 Dsering fr abiratern er ændret fra tablet 250 mg 4 x 1 dagligt til tablet 500 mg 2 x 1 dagligt (s. 6). Ændringen skyldes, at den markedsførte styrke af abiratern ændres fra 250 mg til 500 mg. RADS Behandlingsvejledning med lægemiddelrekmmandatin fr medicinsk behandling af metastatisk kastratinsresistent prstatacancer, mcrpc Side 9 af 9