Hjerterytme-forstyrrelser og ICD-behandling Helen Høgh Petersen overlæge, Ph.D Hjertecentret Rigshospitalet
Kardinal symptomer ved hjertesygdom Brystsmerter Dyspnø Hoste / hæmoptyse Ødemer Træthed Palpitationer Besvimelse / nærbesvimelse Pludselig død / hjertestop
Hjerterytmeforstyrrelse = ARYTMI, defineres som afvigelse fra den normale hjerterytme Takykardi = hurtig rytmeforstyrrelse > 100 Bradykardi = langsom rytmeforstyrrelse < 50
Arytmi-symptomer Palpitationer: en abnorm og oftest ubehagelig fornemmelse af eget hjerteslag Besvimelse / synkope: defineres som forbigående bevidsthedstab forårsaget af global cerebral hypo-perfusion. Karakteriseres ved: pludseligt onset kort varighed spontan og komplet recovery Hjertestop
Synkoper Reflex synkope Ortostatisk synkope Kardiel synkope Arytmi Bradykardi / blok Takykardi Strukturel Valvulær Iskæmisk Hypertrofisk kardiomyopati Tumor Perikardie-exudat Lungeemboli mm
Hjertets ledningssystem sinusknuden AV-knuden His bundt højre ledningsgren venstre ledningsgren posteriore fasikel anteriore fasikel
Impulsudbredelse i hjertet PQ 0,12-0,22 s QRS < 0,12 s
Inddeling af takykardi SVT VT
Ventikulær takykardi
Ventrikulær takykardi
Ventrikulære ekstrasystoler 2 VES i løb multifokale VES
Årsager til ventrikulær takykardi Strukturel hjertesygdom Iskæmisk hjertesydom Kardiomyopati (dilateret, hypertrofisk, ARVC) Kongenit hjertesygdom Mitralprolaps Myokarditis Primær elektrisk sygdom Brugada Lang / kort QT Fascikel VT mm Proarytmi
Udløsende faktorer til takykardi Hjertesvigt Myokardie iskæmi Anæmi Infektion Respiratorisk insufficiens Thyreotoksikose Medicin overdosering / forgiftning Elektrolytforstyrrelser
Behandling af VT Korrektion af eventuel udløsende faktorer Medikamentel Ablation ICD
ICD Implantable Cardioverter- Defibrillator
Michel Mirowski
Even in this age of erosion of ethical constraints, it is unlikely that VF will be induced deliberately to ascertain performance. Skarp kritik fra den videnskabelige verden There is a serious question whether an indication can be spelled out for the use of an implanted standby defibrillator That the heart will be injured (by the electrical discharge) is certain; the only uncertainty is its extent
Dyremodel
ICD Koncept Skal kunne differentiere mellem sinusrytme (+ andre SVT) og ventrikulær takykardi / ventrikelflimren Skal kunne give eller tilbageholde terapi som påkrævet
HISTORIE 1966 Ideen opstår 1970 Første implanterbare prototype (895g) 1976 Første implantation på forsøgsdyr 1980 Første humane implantation (USA) 1985 FDA approval (AID ), market release 1988 Først programmerbare device godkendt 1989 Første danske implantation
Første implantebare defibrillator til human brug Futura Publishing Company Implantable Cardioverter Defibrillator Therapy Paris - An International Symposium 21-22/10/1994 pv 20/09/2000
Tidlige modeller Store devices placeret under abdominal musklerne Sternum split for at anlægge shock electroder Høj-risiko procedure Non-programmerbare devices Kun høj-energi shock Kort device-levetid (1-2 år) Indikationen var 2 overlevede hjertestop
I dag Små devices placeret subcutant i pectoral regionen Transvenøs elektrode Procedure i lokal anæstesi, udskrivelse indenfor 24 timer Lav risiko, få komplikationer Programmerbar device Terminering af takykardi med pacing og shock Lang device levetid (8-10 år) Mere end 55.000 implantationer/år
ICD udvikling ICDs 1980 Today Size/weight 200 cc, 280 g 30 cc, 11 mm, 80 g Implant method Thoracic surgery Pectoral single incision Hospital Stay 14-24 days 1-2 days Operation duration 2-6 hours 30-45 min Anesthesia General Local Battery life 2 years 9 years Mortality, perioperative 9% <1% Complications Significant Virtually none
Komplikationer til ICD-behandling Procedure relaterede / tidlige postoperative komplikationer: Blødningskomplikation / lommehæmatom forekommer relativt hyppigt Hæmothorax ses sjældent. Øget risiko ved antikoagulationsbehandling Pneumothorax Elektrode displacering Infektion. Myokardieperforation evt. med hæmoperikardium/tamponade Luftemboli Sene komplikationer: Infektion Erosion. In-appropriate shocks Electrical storm (mulitiple shock inden for en kort periode. Leadfracture/ Tromboemboliske komplikationer Psykologiske problemer/ kroniske smerter fra DCS NBV 2010
Devices
ICD-elektroder
Aflæsning af ICD Hver 3.-6. måned og efter events
Fjern-follow-up vs fjern-monitorering Manuel aflæsning hjemmefra: Kan erstatte en del in-clinic FU Let adgang til ekstra FU Bekvemt for patienten Trådløs monitorering hjemmefra: Giver desuden hurtig notifikation ved opståen af device problemer og visse kliniske tilstande
ICD implantationer i Danmark 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 Replacement First implant 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 Ref: The Danish ICD Register
IDC ens funktioner Sensing /detektion Defibrillering Cardioversion Anti-takykardi-pacing (ATP) Bradykardi-pacing
Sensing-detection
Defibrillering A V A V
Anti-takykardi-pacing (ATP) A V A V
Follow-up
ICD-indikationer Sekundær profylaktisk indikation: Patienter med maligne arytmier (symptomatisk VT/VF) eller patienter som har overlevet hjertestop, uden reversible årsager og uden andre behandlingsmuligheder (RF ablation) Primær profylaktisk indikation: Patienter med risiko for maligne arytmier (symptomatisk VT/VF)
Primær profylaktisk indikation Iskæmisk hjerte sygdom: EF 35% og NYHA II-III Dilateret kardiomyopati (non-iskæmisk) DANISH-studiet Overvejes ved: ARVC Hypertrofisk kardiomyopati Brugada Lang QT Venteliste til HTx Mekanisk hjerte
MADIT II Inclusion MI > 1 month or CABG/PCI >3 months and EF 30% Patients 1232 patients randomised (3:2) to 490 conventional therapy 742 ICD Primary end point Total mortality Mean follow-up 20 months (premature)
MADIT II: Survival Results 1.0 Probability of Survival 0.9 0.8 0.7 0.6 P = 0.007 Conventional ICD 0 1 2 3 4 Year No. At Risk Defibrillator 742 502 (0.91) 274 (0.84) 110 (0.78) Conventional 490 329 (0.90) 170 (0.78) 65 (0.69) Moss et al: N Engl J Med 2002;346:877-83
Number of Patients Needed to Treat to Save One Life Study Risk Reduction Relativ Mortality Comparison Group Mortality Treatment Group Number Needed to Treat to Save One Life* MADIT I 54% 39% 16% 4 2.4 yrs MADIT II 31% 31% 22% 11 3 yrs
ICD population i Danmark 2009 1376 førstegangs implantationer (270 pr. mill) 6211 patienter i behandling 80% mænd Ref: The Danish ICD Register
Fysisk aktivitet Vores anbefalinger til ICD-patienten Den første måned efter implantationen anbefales det at undgå at løfte mere end 4 kg med den arm/ skulder hvor ICD-enheden er implanteret. Du må gerne bruge din arm, men skal undgå yderstillinger med armen, eksempelvis: tennis, golf, havegravning, sneskovling, hænge med strakte arme i en ribbe (pragmatisk anbefaling). Bortset fra disse begrænsninger kan du genoptage dine normale aktiviteter få dage efter udskrivelsen, så snart du er smertefri og føler dig frisk til det. Du må gerne dyrke sport. Der er dog enkelte undtagelser: Kampsport (f.eks. boksning) og anden kontaktsport hvor der er risiko for voldsomme slag mod området over ICD-enheden frarådes. Dykning med iltflasker frarådes ligeledes.
Håndtering af ICD-patienten Cicatricen/lommen Patienten instrueres i at observere. Altid lomme-kontrol ved den implanterende afdeling. Kontakt til pacemaker ambulatorium ved mindste mistanke om infektion eller hæmatom. Påvirkning udefra: Visse fysioterapetiske behandling skal undgås (TNS) Sikkerhedssele, tyverialarmer, lufthavnsalarmer er ikke skadelige
Bilkørsel og ICD Fra RH s informationspjece Inden udskrivelsen vil lægen gøre dig opmærksom på om der er særlige forholdsregler for dig omkring bevarelse af kørekort. Som hovedregel har eventuelle begrænsninger i din mulighed for at bevare almindeligt kørekort (kategori 1 kørekort) ikke direkte relation til om du har fået en ICD-enhed, men afhænger af din hjertesygdom. Især af vil eventuelle rytmeforstyrrelser med alvorlige symptomer medføre begrænsninger i en periode. For kategori 2 kørekort (erhvervskørekort) kan implantation af ICD-enhed dog medføre begrænsninger.
Psykiske reaktioner Fra RH s informationspjece Det er normalt, at der opstår følelsesmæssige reaktioner efter indlæggelsen, ofte også hos den nærmeste familie. Nogle føler angst eller utryghed - andre at humøret svinger. En god hjælp i en sådan situation er at tale med andre - familien, vennerne - om de følelser, du har. For nogle kan det være en støtte at tale med en psykolog. Dette kan for arrangeres ved at din praktiserende læge henviser til dette.
Fysisk træning Nationale anbefalinger Kapitel 29. Hjerterehabilitering
Håndtering af ICD-patienten Patienten skal opereres Elektrokoagulation nær ICD en vil kunne give anledning til unødvendig terapi pgr. fejl-sensing. Magnet tapes over ICD så al terapi mod takykardi inaktiveres. Patienten skal være monitoreret imens. Patient ønskes MR scannet Generelt frarådes MR scanning af ICD patienter pgr. risiko for opvarmning af myokardievæv, der har kontakt med elektrodecoil. Patienten dør ICD enheden skal udtages. Ansvaret for udtagning påhviler lægen der underskriver dødsattest.
Efter stød fra ICD en Patienten har fået et stød og har det godt Korrekt terapi er overvejende sandsynlig. Patienten skal kontakte sit ICD ambulatorium førstkommende hverdag mhp aflæsning af hændelsen. Patienten får gentagne stød Overvej muligheden for: Malign arytmi der hurtigt recidiverer (obs elektrolytderangement, pågående myokardieiskæmi, proarytmi) Utilsigtet terapi (f.ex. atrieflimren med hurtig ventrikelaktion). Hvis der er tale om inappropriate therapy lægges magnet over ICD hvorved al antitakykardi terapi inaktiveres. Patienten skal indlægges akut på nærmeste lokal sygehus.
Magnet på ICD en Når en kraftig magnet lægges over ICD en Inaktiveres al takykarditerapi (dvs. både shock terapi og anti-takykardi pacing). Bradykardi pacefunktionen påvirkes ikke Når magneten fjernes Er ICD en programmeret fuldstændig som før magnetpålægning. Der er ikke behov for ekstra kontrol af ICD en efter der har været pålagt magnet.
TAK