Mål med mening Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling Jacob Anhøj, overlæge, DIT Diagnostisk Center, Rigshospitalet 2014
Indhold Om at se på data Kvalitetsudviklerens fornemmelse for variation Seriediagrammet kvalitetsudviklerens schweizerkniv Den gode indikator Jacob Anhøj (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 2 / 30
Tre syn på data Formål Forskning Forbedring Kontrol Skabe ny viden Implementere eksisterende viden Dokumentere, bedømme og sammenligne Hypotese Statisk Dynamisk Ingen hypotese Variation Kontrollér Studér Justér Stikprøve Stor Lille Ingen stikprøve Målehyppighed Statistiske metoder En eller få målinger Komparative metoder Dage, uger, måneder Statistisk processtyring [Solberg 1997: The Three Faces of Performance Measurement] Kvartaler, år Deskriptive metoder Jacob Anhøj (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 3 / 30
Det store billede: Jurans trilogi Kvalitetsplanlægning Kvalitetskontrol Kvalitetsforbedring [Juran, J. M. (1989). The Quality Trilogy: A Universal Approach to Managing for Quality.] Jacob Anhøj (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 4 / 30
Science of Improvement ifølge WHO The science of improvement has its origins in the work of W. Edwards Deming [...]. He described the following four components of knowledge that underpin improvement: appreciation of a system; understanding of variation; the theory of knowledge; and psychology. W. Edwards Deming (1900 1993) [WHO: Safety Curriculum, 2011, p178] [www.deming.org/theman/theories/profoundknowledge] Jacob Anhøj (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 5 / 30
Statisk og dynamisk statistik 1 Eksempel: Hospitalserhvervede urinvejsinfektioner Hospitalserhvervede urinvejsinfektioner Procent 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 A B Hospital Jacob Anhøj (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 6 / 30
Statisk og dynamisk statistik 2 Eksempel: Hospitalserhvervede urinvejsinfektioner UVI: Hospital A Procent UVI 1.4 2.0 2.6 2.03 2010 01 2010 06 2010 11 2011 04 2011 09 2012 02 2012 07 2012 12 UVI: Hospital B Procent UVI 1.0 1.2 1.4 1.23 2010 01 2010 06 2010 11 2011 04 2011 09 2012 02 2012 07 2012 12 Jacob Anhøj (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 7 / 30
Alt er proces Proces: Forbundne aktiviteter som har til formål at frembringe et produkt eller en ydelse. Processer varierer Tilfældig (almindelig) variation findes i alle processer Ikke-tilfældig (særlig) variation kan skyldes tilsigtede forbedringer eller utilsigtede forværringer Jacob Anhøj (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 8 / 30
Seriediagram Hjertestopkald Antal hjertetopkald 5 10 15 20 11 2010 08 2011 02 2011 08 2012 02 2012 08 2013 02 Måned Jacob Anhøj (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 9 / 30
Signaler om ikke-tilfældig variation i seriediagrammer Skiftsignal: Usædvanlig mange konsekutive datapunkter på samme side af medianen Krydssignal: Usædvanlig få krydsninger af medianen Andre: Fx cykliske mønstre og oplagt afvigende enkeltmålinger [Anhøj 2013: Noter om seriediagrammet] Jacob Anhøj (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 10 / 30
Øvelse: Analyse af seriediagram Tæl antal brugbare observationer, antal kryds og længste serie Hjertestopkald Antal hjertetopkald 5 10 15 20 11 2010 08 2011 02 2011 08 2012 02 2012 08 2013 02 Måned Jacob Anhøj (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 11 / 30
Øvelse: Analyse af seriediagram Tæl antal brugbare observationer, antal kryds og længste serie Hjertestopkald Antal hjertetopkald 5 10 15 20 11 2010 08 2011 02 2011 08 2012 02 2012 08 2013 02 Måned Obs. (usefull) = 35 (30) Longest run (max) = 4 (8) Crossings (min) = 13 (10) Jacob Anhøj (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 12 / 30
Bakteriæmi Hospitalserhvervede bakteriæmitilfælde, RH Antal 20 25 30 35 40 45 31 2012 01 01 2012 05 01 2012 09 01 2013 01 01 2013 05 01 Måned Obs. (usefull) = 18 (18) Longest run (max) = 3 (7) Crossings (min) = 12 (5) Jacob Anhøj (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 13 / 30
Basisobservationer Procent indlæggelsesdøgn med komplette observationer 50 60 70 80 90 100 Basisobservationer Start MAS 2010 10 2011 04 2011 10 2012 04 2012 10 2013 04 Måned 96.5 Obs. (usefull) = 36 (36) Longest run (max) = 14 (8) Crossings (min) = 5 (13) Jacob Anhøj (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 14 / 30
Hjertestopkald Hjertestopkald 80% komplians på basisobservationer Antal hjertetopkald 0 2 4 6 8 10 12 5 2011 01 2011 07 2012 01 2012 07 2013 01 2013 07 Måned Obs. (usefull) = 34 (31) Longest run (max) = 6 (8) Crossings (min) = 9 (11) Jacob Anhøj (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 15 / 30
Respiratorrelaterede lungeinfektioner Dage mellem VAP, RH 4131 (jan 2010 jul 2013) Dage 0 20 40 60 80 30 1 3 5 7 9 11 14 17 20 23 26 29 32 35 VAP nr. Obs. (usefull) = 36 (37) Longest run (max) = 5 (8) Crossings (min) = 19 (13) Jacob Anhøj (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 16 / 30
Sepsis Svær sepsis og septisk chok Antal 2 4 6 8 10 4 2010 11 2011 05 2011 11 2012 05 2012 11 2013 05 Måned Obs. (usefull) = 35 (28) Longest run (max) = 7 (8) Crossings (min) = 7 (9) Jacob Anhøj (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 17 / 30
Ventetider Brystkræft: Gennemsnitlig tid i henvisningsperiode (OF1) Dage 4 6 8 10 12 6.1 2013 07 01 2013 08 12 2013 09 23 2013 11 04 2013 12 16 Uge Obs. (usefull) = 25 (24) Longest run (max) = 6 (8) Crossings (min) = 7 (8) Jacob Anhøj (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 18 / 30
Postoperativ mortalitet 1 Postoperativ mortalitet før og efter sikker kirurgi tjekliste Procent 0.5 1.0 1.5 2.0 1.1 2010 01 01 2010 09 01 2011 05 01 2012 01 01 2012 09 01 Måned Obs. (usefull) = 24 (24) Longest run (max) = 5 (8) Crossings (min) = 12 (8) Jacob Anhøj (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 19 / 30
Postoperativ mortalitet 2 Postoperativ mortalitet før og efter sikker kirurgi tjekliste Procent 0.5 1.0 1.5 2.0 Calibration Data New Data 1.1 2010 01 01 2010 09 01 2011 05 01 2012 01 01 2012 09 01 Måned Obs. (usefull) = 35 (35) Longest run (max) = 9 (8) Crossings (min) = 15 (12) Jacob Anhøj (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 20 / 30
Postoperativ mortalitet 3 Postoperativ mortalitet før og efter sikker kirurgi tjekliste Procent 0.5 1.0 1.5 2.0 0.7 2010 01 01 2010 09 01 2011 05 01 2012 01 01 2012 09 01 Måned Obs. (usefull) = 35 (34) Longest run (max) = 5 (8) Crossings (min) = 19 (12) Jacob Anhøj (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 21 / 30
Bakteriæmier i gitterlayout Hospitalserhvervede bakteriæmier per 10.000 sengedage 2010 2011 2012 2013 2014 Herlev Hospital Hvidovre Hospital 20 15 10 5 0 Antal bakteriæmier per 10.000 sengedage 20 15 10 5 0 20 Gentofte Hospital Bornholms Hospital Amager Hospital Glostrup Hospital Frederiksberg Hospital Bispebjerg Hospital 20 15 10 5 0 15 10 5 0 2010 2011 2012 2013 2014 Måned Jacob Anhøj (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 22 / 30
Det store overblik Scoretavle, Hobbitrup Sygehus 2010 2011 2012 2013 2014 0.6 0.7 0.8 0.9 Sikker kirurgi MAT kald 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 Tryksårsscreening Patientskader 0.95 0.96 0.97 0.98 0.99 1.00 Uniformsetikette Sepsis Indikator 20 30 40 0 10 20 30 40 50 60 2 4 6 8 10 Håndhygiejne Hjertestopkald HSMR 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 2 4 6 8 90 95 100 105 110 115 2010 2011 2012 2013 2014 Periode 2010 2011 2012 2013 2014 Jacob Anhøj (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 23 / 30
Vælg dine kampe Forbedringsstrategien afhænger af variationstypen Tilfældig variation: Tilfreds? Tilfreds: Overvåg processen Utilfreds: Ny proces Ikke-tilfældig variation: Hvorfor? Ønsket variation: Implementér årsagen Uønsket variation: Eliminér årsagen Jacob Anhøj (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 24 / 30
Når tal taler eller noget om at bruge data til at skabe forbedringer Mål lokalt Mål nu Mål småt Mål hyppigt Mål processer Fjern nævneren Den gode: I dag fik 2 af vores patienter ikke målt vitalværdier. Den onde: I sidste måned fik over 90% af vores patienter målt vitalværdier. Den grusomme: Sidste år var der 3,8 uventede hjertestop per 10.000 sengedage på jeres afdeling Jacob Anhøj (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 25 / 30
Øvelse: Den gode indikator Vælg en indikator fra dit (kliniske) forbedringsprojekt og beskriv den så præcist som muligt med disse oplysninger: Indikatornavn Indikatortype (resultat, proces, ligevægt) Dataelementer (tæller, nævner) Dataindsamling (hvem, hvad, hvor, hvornår, hvordan?) Datakilder ( papir og blyant eller elektroniske data) Databehandling (aggregering, beregning af dataelementer) Jacob Anhøj (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 26 / 30
Tip til praktisk dataindsamling og -behandling Begynd med den gode indikator Saml så vidt muligt data dagligt, fx tæller og nævner fra en lille stikprøve på 3 5 patienter eller procedurer Aggreger data ugentligt, fx ved at summere tæller og nævner fra ugens stikprøver Indsæt ugens tal som en ny prik på seriediagrammet, og genberegn medianen Lås medianen, når du har mindst 20 målepunkter, som kun viser tilfældig variation Dataaggrering og graf kan automatiseres med et regneark Jacob Anhøj (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 27 / 30
Konklusioner Nosce te forsker, udvikler eller bogholder? Alt er proces processer varierer Variation i data til forbedring skal studeres med serie- og (eventuelt) kontroldiagrammer primitive sammenligninger og før-efter-målinger duer ikke. Forbedringer viser sig ved ikke-tilfældig variation i den ønskede retning. Forbedringsstrategien afhænger af variationstypen Jacob Anhøj (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 28 / 30
Evaluering På en skala fra 1 til 5, hvor 5 er størst, angiv dit udbytte af dette oplæg. Giv desuden gerne dine kommentarer: ris, ros og forslag til forbedringer. Jacob Anhøj (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 29 / 30
Dilbert on numbers Jacob Anhøj (Rigshospitalet) Mål med mening 2014 30 / 30